Endometritida

Endometritida je infekční zánět děložní sliznice, který, pokud není správně diagnostikován a léčen, může u žen způsobit závažné dlouhodobé komplikace. Diagnóza endometritidy může být obtížná a často je nedostatečně diagnostikována kvůli široké škále potenciálních klinických příznaků. Léčba vyžaduje přesné a rychlé rozpoznaní onemocnění, vhodná antibiotika a koordinaci mezi multidisciplinárními specialisty. [ 1 ]

Endometritida je zánět lokalizovaný v endometriu, vnitřní výstelce dělohy, nejčastěji infekční etiologie. [ 2 ] Infekce, která se šíří do vejcovodů, vaječníků nebo pánevní pobřišnice, se nazývá pánevní zánětlivé onemocnění (PID). [ 3 ] Endometritida se tradičně dělí na 2 typy: akutní a chronickou. Poporodní endometritida je podtypem akutní endometritidy spojené s těhotenstvím. [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologie

Akutní endometritida

Samotná incidence akutní endometritidy je náročná, protože se často vyskytuje v souvislosti s PID, jejíž incidence je přibližně 8 % ve Spojených státech (USA) a 32 % v rozvojových zemích.[ 6 ] Případy PID v USA jsou často spojeny s infekcemi Chlamydia trachomatis a Neisseria gonorrhoeae a představují 50 % těchto případů.[ 7 ]

Chronická endometritida

Vzhledem k obecně mírnému průběhu je skutečnou prevalenci chronické endometritidy obtížné odhadnout. Některé studie ukázaly, že u žen s opakovanými potraty je incidence téměř 30 %. Incidence se však liší i v rámci jedné studie v závislosti na menstruační fázi, ve které byla biopsie endometria provedena. [ 8 ], [ 9 ]

Poporodní endometritida

Poporodní endometritida je hlavní příčinou puerperální horečky v těhotenství.[ 10 ] Její incidence se pohybuje od 1 % do 3 % u pacientek bez rizikových faktorů po normálním spontánním vaginálním porodu a zvyšuje se na přibližně 5 % až 6 % za přítomnosti rizikových faktorů. [Císařský řez je významný rizikový faktor, spojený s 5–20násobně vyšším rizikem poporodní endometritidy ve srovnání se spontánním vaginálním porodem. Pokud k císařskému řezu dojde po prasknutí plodové vody, je riziko ještě vyšší.[ 11 ],[ 12 ] Vhodná antibiotická profylaxe může snížit riziko poporodní endometritidy, přičemž až u 20 % pacientek se onemocnění rozvine bez antibiotické profylaxe.[ 13 ] Pokud se neléčí, může mít poporodní endometritida úmrtnost až 17 %.[ 14 ]

Příčiny endometritida

Endometritida je primárně důsledkem vniknutí mikroorganismů z dolních genitálních cest (tj. děložního čípku a poševní klenby) do endometriální dutiny. Specifické patogeny, které nejčastěji infikují endometrium, se liší v závislosti na typu endometritidy a někdy je obtížné je identifikovat.

Akutní endometritida

U akutní endometritidy je více než 85 % infekčních etiologií způsobeno pohlavně přenosnými infekcemi (STI). Na rozdíl od chronické a poporodní endometritidy, jejichž kauzalita je spojena s více mikroorganismy, je primární mikrobiální etiologií akutní endometritidy Chlamydia trachomatis, následovaná Neisseria gonorrhoeae a bakteriemi asociovanými s BV.[ 15 ]

Mezi rizikové faktory akutní endometritidy patří věk 16 ]

Chronická endometritida

Etiologie chronické endometritidy je často neznámá. Některé studie prokázaly možný zánět endometria spojený s neinfekčními etiologiemi (např. nitroděložní antikoncepční tělíska, endometriální polypy, submukózní leiomyomy). Pokud je však původce identifikován, často se jedná o polymikrobiální infekci sestávající z organismů běžně se vyskytujících ve vaginální klenbě. Kromě toho může genitální tuberkulóza vést k chronické granulomatózní endometritidě, která se nejčastěji vyskytuje v rozvojových zemích.[5] Na rozdíl od akutní endometritidy nejsou Chlamydia trachomatis a Neisseria gonorrhoeae nejčastějšími příčinami.[5] Mezi hlavní identifikované původce patří:

• Streptokoky
• Enterococcus fecalis
• E. coli
• Klebsiella pneumonie
• Stafylokoky
• Mykoplazma
• Ureaplasma
• Gardnerella vaginalis
• Pseudomonas aeruginosa
• Druhy Saccharomyces cerevisiae a Candida [ 17 ]

Chronická endometritida je spojena s několika rizikovými faktory, včetně používání nitroděložních tělísek, anamnézy vícečetných těhotenství, předchozích potratů a abnormálního děložního krvácení. Tyto faktory jsou důležité pro pochopení potenciálních příčin a faktorů přispívajících k chronické endometritidě.

Poporodní endometritida

Během těhotenství chrání plodová voda děložní dutinu před infekcí a endometritida je vzácná. S rozšiřováním děložního hrdla a prasknutím obalů se zvyšuje riziko kolonizace děložní dutiny mikroorganismy z poševní klenby. Toto riziko se dále zvyšuje použitím nástrojů a zaváděním cizích těles do děložní dutiny. Bakterie také s větší pravděpodobností kolonizují děložní tkáň, která byla devitalizovaná nebo jinak poškozená. [ 18 ] Stejně jako intraamniotické infekce je i poporodní endometriální infekce polymikrobiální a zahrnuje aerobní i anaerobní bakterie, včetně:

• Grampozitivní koky: treptokoky skupin A a B, stafylokoky, enterokoky.
• Gramnegativní tyčinky: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus.
• Anaerobní mikroorganismy: Bacteroides, Peptostreptococcus, Peptococcus, Prevotella a Clostridium.
• Ostatní: Mycoplasma, Neisseria gonorrhoeae [ 19 ],

Chlamydia trachomatis je vzácnou příčinou poporodní endometritidy, ačkoli je často spojována s pozdním nástupem onemocnění.[ 20 ] Ačkoli jsou vzácné, závažné infekce způsobené Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Clostridium sordellii nebo Clostridium perfringens jsou spojeny se zvýšenou morbiditou a mortalitou.[ 21 ]

Poporodní endometritida je spojena s řadou rizikových faktorů, včetně císařského řezu, intrapartální intraamniotické infekce (známé jako chorioamnionitida), prodlouženého prasknutí plodových obalů nebo prodlouženého porodu, cizích těles v děloze (např. opakovaná vyšetření děložního čípku a invazivní zařízení pro monitorování plodu), manuálního odstranění placenty, operativního vaginálního porodu a některých mateřských faktorů, jako je HIV infekce, diabetes mellitus a obezita. Rozpoznání těchto rizikových faktorů je zásadní pro identifikaci a léčbu poporodní endometritidy, protože mohou přispívat k rozvoji tohoto onemocnění a vést preventivní opatření a léčebné strategie.[ 22 ]

Patogeneze

Akutní endometritida je důsledkem vzestupné infekce z děložního čípku a poševní klenby, nejčastěji způsobené bakterií Chlamydia trachomatis. Endocervikální infekce narušují bariérovou funkci endocervikálního kanálu, což umožňuje infekci vzestupně.

Naproti tomu chronická endometritida je charakterizována infekcí endometria mikroorganismy, které nemusí být nutně spojeny se současnou kolonizací děložního čípku nebo pochvy. Mikrobiální infekce vede k imunitní odpovědi a chronickému zánětu s významnými infiltráty plazmatických buněk stromatu endometria a rozvojem mikropolypů.[ 23 ] Dochází také ke zvýšení interleukinu-1b a tumor nekrotizujícího faktoru alfa, což zvyšuje syntézu estrogenů v žlázových buňkách endometria. Tato zvýšená syntéza estrogenů může být spojena s mikropolypy, které jsou často pozorovány při hysteroskopickém vyšetření u pacientek s diagnózou chronické endometritidy.

Při poporodní endometritidě umožňuje ruptura membrán bakteriální flóry z děložního čípku a pochvy vniknout do endometriální výstelky.[4] Tyto bakterie s větší pravděpodobností kolonizují děložní tkáň, která byla devitalizovaná, krvácející nebo jinak poškozená (například během císařského řezu). Tyto bakterie mohou také napadnout myometrium a způsobit zánět a infekci.

Symptomy endometritida

Klinická diagnóza akutní a poporodní endometritidy je založena na charakteristických příznacích a nálezech z vyšetření; chronická endometritida je často asymptomatická a obvykle vyžaduje histologické potvrzení. Klinická anamnéza a příznaky se mohou u různých typů endometritidy a diferenciálních diagnóz překrývat; některé klinické příznaky jsou však více spojeny s jedním typem endometritidy než s jinými. Proto je pro stanovení přesné diagnózy nezbytná důkladná anamnéza. Lékaři odebírající anamnézu by se měli také pokusit identifikovat běžné rizikové faktory pro PID (např. více sexuálních partnerů, anamnézu pohlavně přenosných infekcí) a důkazy o diferenciální diagnóze založené na důkladné porodnické a sexuální anamnéze.

Akutní endometritida

Mezi příznaky charakteristické pro akutní endometritidu patří náhlý nástup pánevní bolesti, dyspareunie a vaginální výtok, které se nejčastěji vyskytují u sexuálně aktivních jedinců, ačkoli pacientky mohou být i asymptomatické. V závislosti na závažnosti onemocnění mohou být přítomny i systémové příznaky, jako je horečka a malátnost, i když v mírnějších případech často chybí. Mezi další příznaky patří abnormální děložní krvácení (např. postkoitální, intermenstruační nebo silné menstruační krvácení), dyspareunie a dysurie.[ 24 ] U pacientek s PID se mohou vyskytnout příznaky sekundární k perihepatitidě (např. Fitz-Hugh-Curtisův syndrom), tuboovariální absces nebo salpingitida, včetně bolesti v pravém horním kvadrantu a bolesti v podbřišku.

Chronická endometritida

Pacientky s chronickou endometritidou mají často v anamnéze opakované potraty, opakované selhání implantace a neplodnost. Chronická endometritida je často asymptomatická. Pokud se příznaky objeví, obvykle jsou nespecifické, přičemž nejčastějšími stížnostmi jsou abnormální děložní krvácení, pánevní diskomfort a leucorrhoea.

Poporodní endometritida

Klíčovým klinickým rysem poporodní endometritidy je horečka po nedávném porodu nebo potratu. Onemocnění s časným nástupem se objevuje do 48 hodin po porodu a onemocnění s pozdním nástupem se objevuje až 6 týdnů po porodu. Mezi příznaky, které diagnózu podporují, patří citlivost dělohy, výrazná bolest v podbřišku, zapáchající hnisavé lochie a subinvoluce dělohy.[22] Mohou být přítomny i generalizované příznaky, jako je malátnost, bolest hlavy a zimnice.

Komplikace a důsledky

Akutní endometritida, zejména spojená s PID, může vést k neplodnosti, chronické pánevní bolesti a mimoděložnímu těhotenství. Kromě toho se ascendentní infekce může vyvinout v tuboovariální absces.[ 25 ] Mezi komplikace chronické endometritidy patří problémy s plodností (např. opakované potraty a opakované selhání implantace) a abnormální děložní krvácení. Přibližně 1 % až 4 % pacientek s poporodní endometritidou může mít komplikace, jako je sepse, abscesy, hematomy, septická pánevní tromboflebitida a nekrotizující fasciitida. Pokud infekce vedla k nahromadění tekutiny, může být nutný chirurgický zákrok.

Diagnostika endometritida

Studie 1, 2, 3, 5 se provádějí u všech pacientů, 4, 6 - pokud je to technicky proveditelné a existují-li pochybnosti o diagnóze.

1. Termometrie. V mírné formě tělesná teplota stoupá na 38–38,5 °C, v těžké formě je teplota nad 39 °C.
2. Klinický krevní test. V mírné formě je počet leukocytů 9–12×10 ⁹ /l, je zjištěn mírný neutrofilní posun doleva v počtu leukocytů; ESR je 30–55 mm/h. V těžké formě dosahuje počet leukocytů 10–30×10 ⁹ /l, je zjištěn neutrofilní posun doleva, toxická granularita leukocytů; ESR je 55–65 mm/h.
3. Ultrazvuk dělohy. Provádí se všem rodícím ženám po spontánním porodu nebo císařském řezu 3.–5. den. Zvětšuje se objem dělohy a její předozadní velikost. Zjišťuje se hustý fibrinózní povlak na stěnách dělohy, přítomnost plynu v její dutině a v oblasti ligatur.
4. Hysteroskopie. Existují 3 varianty endometritidy podle stupně intoxikace těla a lokálních projevů:
   • endometritida (bělavý povlak na stěnách dělohy v důsledku fibrinózního zánětu);
   • endometritida s nekrózou deciduální tkáně (endometriální struktury jsou černé, vláknité, mírně vyčnívající nad stěnu dělohy);
   • endometritida s retencí placentární tkáně, častější po porodu (hrudkovitá struktura s modravým odstínem ostře vymezuje a vyniká na pozadí stěn dělohy).

U řady pacientek je diagnostikován defekt tkáně ve formě výklenku nebo průchodu - známka částečné divergence stehů na děloze.

5. Bakteriologické vyšetření aspirátu z děložní dutiny se stanovením citlivosti na antibiotika. Převažují nesporulující anaeroby (82,7 %) a jejich asociace s aerobními mikroorganismy. Anaerobní flóra je vysoce citlivá na metronidazol, klindamycin, linkomycin, aerobní flóra na ampicilin, karbenicilin, gentamicin, cefalosporiny.
6. Stanovení acidobazické rovnováhy lochií. Endometritida je charakterizována pH < 7,0, pCO2 > 50 mm Hg, pO2 < 30 mm Hg. Změny těchto parametrů předcházejí klinickým projevům onemocnění.

Promítání

Aby se identifikovaly rodící ženy se subinvolucí dělohy, u kterých hrozí rozvoj poporodní endometritidy, provádí se ultrazvukové vyšetření 3.–5. den po porodu.

Diferenciální diagnostika

Kromě akutní endometritidy zahrnuje diferenciální diagnostika pánevní bolesti mimoděložní těhotenství, hemoragickou nebo rupturovanou ovariální cystu, torzi vaječníků, endometriózu, tuboovariální absces, akutní cystitidu, ledvinové kameny a gastrointestinální příčiny (např. apendicitidu, divertikulitidu, syndrom dráždivého tračníku).

Mezi běžné příznaky chronické endometritidy patří často abnormální děložní krvácení (AUB) nebo problémy s plodností. Diferenciální diagnóza nepravidelného krvácení je široká. Americká akademie porodníků a gynekologů (ACOG) doporučuje klasifikovat abnormální děložní krvácení podle systému PALM-COEIN, což je zkratka pro polypy, adenomyózu, leiomyomy, malignity, koagulopatii, ovulační dysfunkci, endometriální příčiny (např. akutní nebo chronická endometritida), iatrogenní (např. antikoagulancia, hormonální antikoncepce) a dosud neklasifikované příčiny.[ 26 ] Neplodnost má také široký diferenciální systém, který zahrnuje děložní faktory, vejcovody, ovulační nebo hormonální dysfunkci, chromozomální problémy a etiologii mužského faktoru.[ 27 ]

U pacientů s puerperální horečkou zahrnuje diferenciální diagnóza infekci v místě chirurgického zákroku, infekce močových cest, pyelonefritidu, mastitidu, pneumonii, sepsi, peritonitidu a septickou pánevní tromboflebitidu.

Léčba endometritida

Cílem léčby endometritidy je odstranění patogenu, zmírnění symptomů onemocnění, normalizace laboratorních parametrů a funkčních poruch a prevence komplikací onemocnění.

Akutní endometritida

CDC doporučuje několik různých antibiotických režimů.[ 28 ],[ 29 ] Následující perorální režimy se doporučují pro mírné až středně těžké případy, které lze léčit ambulantně.

• Možnost 1:
  • Ceftriaxon 500 mg intramuskulárně jednou.
  • + doxycyklin 100 mg perorálně dvakrát denně po dobu 14 dnů.
  • + metronidazol 500 mg perorálně dvakrát denně po dobu 14 dnů
• Možnost 2:
  • Cefoxitin 2 g intramuskulárně jednou s probenecidem 1 g perorálně jednou
  • + doxycyklin 100 mg perorálně dvakrát denně po dobu 14 dnů.
  • + metronidazol 500 mg perorálně dvakrát denně po dobu 14 dnů
• Možnost 3:
  • Jiné parenterální cefalosporiny třetí generace (např. ceftizoxim nebo cefotaxim)
  • + doxycyklin 100 mg perorálně dvakrát denně po dobu 14 dnů.
  • + metronidazol 500 mg perorálně dvakrát denně po dobu 14 dnů
• Alternativní léčebné režimy pro pacienty s těžkou alergií na cefalosporiny zahrnují:
  • Levofloxacin 500 mg perorálně jednou denně nebo moxifloxacin 400 mg perorálně jednou denně (doporučeno pro infekce M. genitalium) po dobu 14 dnů
  • + metronidazol 500 mg každých 8 hodin po dobu 14 dnů
  • Azithromycin 500 mg intravenózně jednou denně po dobu 1–2 dávek, poté 250 mg perorálně denně + metronidazol 500 mg perorálně dvakrát denně po dobu 12–14 dnů [28]

Indikace pro hospitalizaci v nemocnici jsou:

• Tuboovariální absces
• Selhání ambulantní léčby nebo neschopnost dodržovat či tolerovat ambulantní léčbu
• Těžké onemocnění, nevolnost, zvracení nebo teplota v ústech > 38,5 °C
• Nelze vyloučit potřebu chirurgického zákroku (např. zánět slepého střeva) .

Parenterální antibiotika se podávají v nemocnici, dokud se u pacientů neobjeví známky klinického zlepšení (např. snížení horečky a citlivost břicha), obvykle po dobu 24 až 48 hodin, poté lze přejít na perorální režim. Mezi doporučené parenterální režimy patří:

• Cefoxitin 2 g intravenózně každých 6 hodin nebo cefotetan 2 g intravenózně každých 12 hodin.
• + Doxycyklin 100 mg perorálně nebo intravenózně každých 12 hodin

Alternativní parenterální režimy:

• Ampicilin-sulbaktam 3 g intravenózně každých 6 hodin + doxycyklin 100 mg perorálně nebo intravenózně každých 12 hodin
• Klindamycin 900 mg intravenózně každých 8 hodin + gentamicin intravenózně nebo intramuskulárně 3–5 mg/kg každých 24 hodin

Chronická endometritida

Chronická endometritida se obvykle léčí doxycyklinem 100 mg perorálně dvakrát denně po dobu 14 dnů. U pacientek, u kterých léčba doxycyklinem selže, lze použít metronidazol 500 mg perorálně denně po dobu 14 dnů a ciprofloxacin 400 mg perorálně denně po dobu 14 dnů.

U chronické granulomatózní endometritidy se doporučuje antituberkulózní léčba, která zahrnuje:

• Isoniazid 300 mg denně
• + rifampicin 450–600 mg denně
• + ethambutol od 800 do 1200 mg denně
• + pyrazinamid 1200–1500 mg denně

Poporodní endometritida

Většině pacientek by měla být podávána intravenózní antibiotika, a to včetně těch se středně těžkým až těžkým průběhem onemocnění, podezřením na sepsi nebo endometritidou po císařském řezu. Cochraneův přehled antibiotických režimů pro poporodní endometritidu identifikoval následující režim klindamycinu a gentamicinu jako nejúčinnější:

• Gentamicin 5 mg/kg intravenózně každých 24 hodin (doporučeno) nebo 1,5 mg/kg intravenózně každých 8 hodin nebo + klindamycin 900 mg intravenózně každých 8 hodin
• Pokud je streptokok skupiny B pozitivní nebo se příznaky nezlepší do 48 hodin, přidejte některou z následujících možností:
  • Ampicilin 2 g intravenózně každých 6 hodin nebo
  • Ampicilin 2 g intravenózně, nasycovací dávka, poté 1 g každé 4–8 hodiny.
  • Ampicilin-sulbaktam 3 g intravenózně každých 6 hodin

U pacientek, u kterých se stav nezlepší do 72 hodin, by měli lékaři rozšířit diferenciální diagnózu o další infekce, jako je pneumonie, pyelonefritida a pánevní septická tromboflebitida. Intravenózní antibiotika by měla pokračovat, dokud pacientka nezůstane afebrilní po dobu alespoň 24 hodin, spolu s úlevou od bolesti a vymizením leukocytózy. Neexistují žádné podstatné důkazy o tom, že by pokračování v perorálních antibiotikách po klinickém zlepšení významně zlepšuje výsledky zaměřené na pacienta. [ 30 ] Perorální antibiotický režim lze pečlivě zvážit u pacientek s mírnými příznaky zjištěnými po propuštění z nemocnice (např. poporodní endometritida s pozdním nástupem).

Předpověď

Bez léčby je úmrtnost na poporodní endometritidu přibližně 17 %. V rozvinutých zemích je však prognóza při vhodné léčbě obvykle vynikající. Akutní endometritida sama o sobě má vynikající prognózu; často je však přítomna se salpingitidou, která významně zvyšuje riziko neplodnosti vejcovodů. Důkazy naznačují, že výsledky plodnosti se mohou po léčbě chronické endometritidy významně zlepšit. Například ve studii cyklů transferu čerstvých embryí 3. den byla míra živě narozených dětí u léčených pacientek významně vyšší ve srovnání s neléčenými pacientkami, přibližně 60 % až 65 % oproti 6 % až 15 %. Jiná studie zjistila, že u pacientek s opakovanými potraty a chronickou endometritidou se míra živě narozených dětí zvýšila ze 7 % před léčbou na 56 % po léčbě.[ 31 ]