Komplikace hysteroskopie

Komplikace hysteroskopie, jejich léčba a prevence

Samozřejmě, větší počet komplikací vzniká při chirurgické hysteroskopii, složitých a zdlouhavých endoskopických operacích. Závažné komplikace jsou vzácné, ale je třeba na ně pamatovat a včas jim předcházet a eliminovat je.

Popsané komplikace lze rozdělit do následujících skupin:

1. Chirurgické komplikace.
2. Anestetické komplikace.
3. Komplikace spojené s expanzí děložní dutiny.
4. Vzduchová embolie.
5. Komplikace způsobené dlouhodobým pobytem pacienta v nucené poloze.

Chirurgické komplikace

Chirurgické komplikace během hysteroskopie jsou možné jak během operace, tak v pooperačním období.

Intraoperační komplikace

1. Perforace dělohy je nejčastější komplikací diagnostické i chirurgické hysteroskopie. K perforaci může dojít během dilatace cervikálního kanálu nebo během jakýchkoli chirurgických zákroků v dutině děložní.

Predisponující faktory

• Výrazná retroverze dělohy.
• Zavedení hysteroskopu bez dobré viditelnosti.
• Diseminovaný karcinom endometria.
• Starší věk pacienta, který způsobuje změny tkání související s věkem (atrofie děložního čípku, ztráta elasticity tkání).

Endoskopista musí okamžitě identifikovat perforaci dělohy. Příznaky perforace:

• Dilatátor se zavádí do hloubky přesahující očekávanou délku děložní dutiny.
• Nedochází k odtoku vstříknuté tekutiny nebo není možné udržet tlak v děložní dutině.
• Mohou být viditelné střevní kličky nebo pánevní pobřišnice.
• Pokud se hysteroskop nachází v parametriu (nepenetrující perforace širokých vazů), endoskopista vidí velmi zajímavý obraz: tenké nitě, podobné jemnému závoji.
• V případě nepenetrující perforace stěny dělohy je viditelný obraz obtížné správně interpretovat.

V případě perforace dělohy (nebo podezření na perforaci) se operace okamžitě zastaví. Taktika léčby pacientky v případě perforace dělohy závisí na velikosti perforačního otvoru, jeho umístění, mechanismu perforace a pravděpodobnosti poškození břišních orgánů.

Konzervativní léčba je indikována u malých perforačních otvorů a jistoty v nepřítomnosti poškození břišních orgánů, absence známek nitrobřišního krvácení nebo hematomů v parametriu. Do podbřišku se předepisuje nachlazení, léky na kontrakce dělohy, antibiotika. Provádí se dynamické pozorování.

Perforace laterální stěny dělohy je vzácná, ale může vést ke vzniku hematomu v širokém vazu. Pokud se hematom zvětší, je indikována laparotomie.

K závažným perforacím dochází při práci s resektorem, resektoskopem a laserem. Endoskopické nůžky zavedené chirurgickým kanálem hysteroskopu mohou zřídka poškodit sousední orgány; k tomu dochází častěji při práci s resektoskopem nebo laserem. Riziko perforace dělohy je nejvyšší při disekci intrauterinních srůstů III. stupně nebo vyššího. U takové patologie je obtížné rozpoznat anatomické orientační body, proto se doporučuje provést kontrolní laparoskopii. Četnost perforace dělohy při disekci intrauterinních srůstů, a to i s laparoskopickou kontrolou, je 2–3 na 100 operací.

Perforace během chirurgické hysteroskopie je snadno rozpoznatelná, protože nitroděložní tlak prudce klesá v důsledku tekutiny proudící do břišní dutiny a viditelnost se prudce zhoršuje. Pokud v tomto okamžiku nebyla elektroda aktivována, operace se okamžitě zastaví a při absenci známek nitrobřišního krvácení je předepsána konzervativní léčba. Pokud si chirurg není jistý, zda byla elektroda v době perforace aktivována, a existuje možnost poškození břišních orgánů, je indikována laparoskopie se sešitím perforačního otvoru a revizí břišních orgánů, v případě potřeby i laparotomie.

Prevence perforace dělohy

• Jemné rozšíření děložního čípku, možné použití laminárie.
• Zavedení hysteroskopu do děložní dutiny pod vizuální kontrolou.
• Správné technické provedení operace.
• S přihlédnutím k pravděpodobné tloušťce stěny dělohy v různých oblastech.
• Laparoskopická kontrola u složitých operací s rizikem perforace děložní stěny.

2. Krvácení během diagnostické a chirurgické hysteroskopie může být způsobeno traumatem děložního čípku kulovými kleštěmi, dilatátorem nebo krvácením v důsledku perforace dělohy.

Pokud se krvácení objeví bezprostředně po operaci, je třeba vyšetřit děložní čípek. Takové krvácení bývá zřídka silné a vyžaduje kompresi poškozené oblasti nebo sešití děložního čípku.

Krvácení během chirurgické hysteroskopie se vyskytuje v 0,2–1 % případů, nejčastěji při resekci endometria a laserové ablaci endometria kontaktní metodou.

Krvácení způsobené perforací dělohy se léčí v závislosti na povaze krvácení a perforace; konzervativní léčba je možná, ale někdy je nutná laparotomie.

Krvácení způsobené hlubokým poškozením myometria a traumatem velkých cév je nejčastější komplikací, která se nevyskytuje na pozadí perforace dělohy. Nejprve je nutné pokusit se o koagulaci krvácejících cév kulovou elektrodou nebo provést laserovou koagulaci. Pokud to nepomůže, lze do děložní dutiny zavést Foleyho katétr č. 8 a nafouknout jej. Je přípustné jej ponechat v děložní dutině 12 hodin (ne déle). Kromě toho se provádí hemostatická terapie. Pokud tento postup nepomůže (velmi vzácné), je nutné provést hysterektomii.

Hlavní opatření pro prevenci chirurgického krvácení jsou: je nutné vyhnout se hlubokému poškození myometria a dbát zvláštní opatrnosti při manipulaci s bočními stěnami dělohy a v oblasti vnitřního ústí, kde se nacházejí velké cévní svazky.

Pooperační komplikace. V pooperačním období se nejčastěji vyskytují následující komplikace:

• Pooperační krvácení.
• Infekční komplikace.
• Tvorba intrauterinních srůstů.
• Hematometra.
• Tepelné poškození vnitřních orgánů.

1. Pooperační krvácení se vyskytuje přibližně u 2,2 % případů (Loffler, 1994). Může se objevit 7.–10. den po ablaci endometria nebo resekci myomatózní uzliny s velkou intersticiální složkou.

Obvykle u takového krvácení postačuje konvenční hemostatická terapie.

2. Infekční komplikace se nejčastěji vyskytují 3.–4. den po operaci, ale mohou se vyvinout i následující den. Jejich frekvence je 0,2 %. Častěji dochází k exacerbaci chronického zánětu děložních přívěsků, zejména za přítomnosti saktosalpinxu. V případě infekčních komplikací se parenterálně podávají širokospektrální antibiotika s metronidazolem po dobu 5 dnů.

Prevence. Ženy s rizikem hnisavě-septických komplikací (časté zánětlivé procesy děložních přívěsků, pyometra, zbytky oplodněného vajíčka atd.) by měly být před operací a v pooperačním období předepsány krátkodobé cefalosporiny: 1 g intravenózně 30 minut před operací, poté 1 g intravenózně 2krát s intervalem 12 hodin po operaci.

Preventivní podávání antibiotik po hysteroskopické operaci u všech pacientek se nedoporučuje.

3. Intrauterinní srůsty se mohou tvořit po složitých hysteroskopických operacích, které vedou k vytvoření velkého povrchu rány. Nejčastěji se srůsty tvoří po laserové ablaci endometria.

Vznik nitroděložních srůstů může vést k sekundární neplodnosti. Kromě toho je rakovina endometria, která se vyvíjí v oblasti endometria skryté srůsty, velmi obtížné hysteroskopicky diagnostikovat.

Prevence tvorby nitroděložních srůstů po hysteroskopických operacích:

• Pokud je plánována resekce dvou myomatózních uzlin, operace se provádí ve dvou fázích s odstupem 2-3 měsíců, aby se zabránilo vzniku velkého povrchu rány.
• Po elektrochirurgické ablaci endometria se intrauterinní srůsty tvoří méně často než po laserové ablaci.
• Po disekci nitroděložních srůstů je vhodné zavést nitroděložní tělísko a předepsat cyklickou hormonální terapii.
• Po složitých hysteroskopických operacích se doporučuje provést kontrolní hysteroskopii po 6-8 týdnech, aby se vyloučily intrauterinní srůsty nebo jejich destrukce. V této době se tvoří jemné srůsty, které se snadno ničí.

4. Hematometra je vzácné onemocnění doprovázené cyklickou bolestí v podbřišku a falešnou amenoreou. Vzniká v důsledku traumatu endocervixu a rozvoje jeho stenózy. Diagnóza se stanoví ultrazvukem. Drenáž lze provést pod hysteroskopií nebo ultrazvukovou kontrolou. Po vyšetření je vhodné rozšířit cervikální kanál.

5. K tepelnému poškození vnitřních orgánů (střeva, močový měchýř) dochází nejčastěji při perforaci dělohy resektoskopickou smyčkou nebo světlovodem Nd-YAG laseru. Existují však případy, kdy byla stěna dělohy neporušená a v důsledku průchodu tepelné energie stěnou dělohy došlo ke koagulační nekróze střeva jak během resektoskopie (Kivinecks, 1992), tak i při použití Nd-YAG laseru (Perry, 1990).

Anestetické komplikace

Anestetické komplikace se nejčastěji vyvíjejí v důsledku alergických reakcí na podaná anestetika (až k rozvoji anafylaktického šoku). Proto je před operací nutné kompletní vyšetření pacienta a důkladný odběr anamnézy, zejména s ohledem na lékovou intoleranci. Během operace jsou možné i další anestetické komplikace, proto musí být operační sál vybaven anesteziologickým vybavením; operace se provádí za stálého sledování srdeční frekvence a krevního tlaku.

Komplikace spojené s dilatací dělohy

K rozšíření děložní dutiny se používá _{CO2 a tekutá média.}

Komplikace vyplývající z použití _CO2

1. Srdeční arytmie způsobená metabolickou acidózou.
2. Plynová embolie, někdy fatální.

Příznaky plynové embolie: prudký pokles krevního tlaku, cyanóza, auskultace odhaluje „hluk mlýnského kola“, přerušované dýchání.

Tyto komplikace léčí anesteziolog. Úspěšnost léčby závisí na době diagnózy a včasné léčbě komplikace, proto musí být operační sál vybaven vším potřebným k provedení resuscitačních opatření.

Prevence

1. Dodržování doporučených parametrů rychlosti přívodu plynu (50-60 ml/min) a tlaku v děložní dutině (40-50 mm Hg).
2. Pro přívod plynu do děložní dutiny je přípustné používat pouze zařízení uzpůsobená pro hysteroskopii (hysteroflator).

Komplikace vyplývající z použití tekutých médií

Komplikace a jejich příznaky závisí na typu a množství absorbované tekutiny.

• 1,5% glycin může způsobit následující komplikace:
  • Nevolnost a závratě.
  • Hyponatrémie.
  • Přetížení cévního řečiště tekutinami.
  • Přechodná hypertenze po hypotenzi, doprovázená zmateností a dezorientací.
  • Rozklad glycinu na amoniak (toxický produkt) vede k encefalopatii, kómatu a někdy i smrti.
• 3-5% sorbitol může způsobit následující komplikace:
  • Hypoglykémie u diabetických pacientů.
  • Hemolýza.
  • Přetížení cévního řečiště tekutinami s plicním edémem a srdečním selháním. Jednoduché solné roztoky mohou také vést k přetížení cévního řečiště tekutinami, ale v mírnější formě.
• Destilovaná voda. Při použití destilované vody k dilataci děložní dutiny může dojít k těžké hemolýze, proto je nejlepší ji nepoužívat.
• Kapalná média s vysokou molekulovou hmotností mohou způsobit následující stavy:
  • Anafylaktický šok.
  • Syndrom respirační tísně.
  • Plicní edém.
  • Koagulopatie.

Plicní komplikace při použití vysokomolekulárních dextranů jsou způsobeny zvýšením objemu plazmy vstupem dextranu do cévního řečiště (Lukacsko, 1985; Schinagl, 1990). Aby se této komplikaci předešlo, doporučuje se používat vysokomolekulární kapalná média v malém množství (ne více než 500 ml) a pro krátkodobé operace.

Zacházení

1. Hypoglykémie u žen s diabetem. Glukóza se podává intravenózně pod kontrolou hladiny glukózy v krvi.
2. Hemolýza. Infuzní terapie je indikována za pečlivého sledování funkce ledvin a jater.
3. Přetížení cévního řečiště tekutinami. Podávají se diuretika a léky na srdce, inhaluje se kyslík.
4. Hyponatrémie. Diuretika a hypertonický roztok se podávají intravenózně; je nutné sledovat hladiny elektrolytů v krvi.
5. Encefalopatie a kóma způsobené tvorbou amoniaku. Provádí se hemodialýza.
6. Anafylaktický šok. Podává se adrenalin, antihistaminika, glukokortikoidy, provádí se infuzní terapie a inhalace kyslíku.
7. Syndrom respirační tísně se léčí glukokortikoidy, inhalací kyslíku a někdy je nutná mechanická ventilace.

Prevence komplikací zahrnuje dodržování následujících pravidel:

1. Používejte rozšiřující prostředí vhodná pro plánovanou operaci.
2. Používejte zařízení, které umožňuje stanovit tlak v děložní dutině, dodávat tekutinu určitou rychlostí a současně ji odsávat.
3. Při použití tekutiny k rozšíření děložní dutiny udržujte nitroděložní tlak na nejnižší možné úrovni, aby byla zajištěna dobrá viditelnost (v průměru 75-80 mmHg).
4. Neustále zaznamenávejte množství podané a odebrané tekutiny, nedovolte deficit tekutiny větší než 1500 ml při použití nízkomolekulárních roztoků a 2000 ml při použití fyziologického roztoku.
5. Zabraňte hlubokému poškození myometria.
6. Snažte se operaci dokončit co nejrychleji.
7. Mnoho autorů doporučuje používat léky, které zmenšují myometrium během operace, a to jejich zavedením do děložního čípku.

Vzduchová embolie

Vzduchová embolie je vzácnou komplikací hysteroskopie (je možná i u kapalinové hysteroskopie). Vzduchová embolie může nastat, pokud se během zákroku děloha nachází nad úrovní srdce (když je pacientka v Trendelenburgově poloze) a pokud se do systému endomatové trubice dostane vzduch. Riziko této komplikace se zvyšuje, pokud pacientka dýchá spontánně. V tomto případě může být tlak vzduchu vyšší než žilní tlak, což vede k vniknutí vzduchu do cévního řečiště s embolií a možným fatálním následkem.

Aby se předešlo této závažné komplikaci, je nutné pečlivě zajistit, aby se do systému trubic pro přívod tekutiny nedostal vzduch, a operaci neprovádět s pacientem v poloze s hlavou skloněnou dolů, zejména pokud pacient spontánně dýchá.

Komplikace způsobené dlouhodobou nucenou polohou pacienta

Dlouhodobá nucená poloha pacienta může vést k následujícím komplikacím: poškození brachiálního plexu a zad, poškození měkkých tkání, trombóza hlubokých žil nohy.

Dlouhodobá nepříjemná poloha ramene a natažené paže může vést k poranění brachiálního plexu (někdy stačí 15 minut). Aby se předešlo poranění, měl by anesteziolog zajistit, aby pacientovo rameno a paže byly pohodlně fixovány. Dlouhodobá poloha se zdviženými dolními končetinami v křesle s držáky nohou v nesprávné poloze může také vést k parestézii v nohou. Pokud se vyskytnou takové komplikace, je nutná konzultace s neurologem.

Pacienti v anestezii nejsou dostatečně chráněni před trakčními poraněními páteře. Nešikovné tahání pacienta za nohy pro vytvoření potřebné polohy na operačním stole nebo roztahování nohou může vést k poškození (přetažení) páteřních vazů s výskytem chronické bolesti zad. Proto během operace dva asistenti současně roztahují nohy, uvádějí je do požadované polohy a fyziologicky je fixují.

Je popsáno poškození měkkých tkání způsobené pohyblivými kovovými částmi operačního stolu. Nejčastěji k těmto poškozením dochází při vyjímání pacienta ze stolu. Pokud jsou porušena bezpečnostní opatření, může dojít k popáleninám měkkých tkání i během elektrochirurgie. Proto je nutné pečlivě sledovat připojení elektrických vodičů, jejich neporušenost a správné umístění neutrální elektrody.

Dlouhodobý lokální tlak na lýtka na gynekologickém křesle může vést k trombóze hlubokých žil holeně. Pokud existuje podezření na takovou trombózu, je třeba být opatrný kvůli možné plicní embolii. Pokud se diagnóza potvrdí, je nutné okamžitě předepsat antikoagulancia, antibiotika a konzultovat cévního chirurga.

Neúčinnost léčby

Kritéria účinnosti léčby závisí na mnoha faktorech, včetně očekávání pacientky. Před operací musí být žena informována o všech možných výsledcích a důsledcích léčby. Účinnost léčby je určena následujícími faktory:

• Správný výběr pacientů.
• Pečlivý přístup k detailům operace.
• Rozhovor s pacientem o povaze navrhované operace a jejích možných důsledcích.

1. Před excizí děložní přepážky je třeba ženu informovat, že přibližně 15 % pacientek po takové operaci následně potratí v prvním trimestru těhotenství.
2. Po ablaci (resekci) endometria se ne u všech žen objeví amenorea, častěji se objevuje hypomenorea. U přibližně 15–20 % pacientek je operace neúčinná. Pokud si pacientka přeje, může být operována znovu.
3. U pacientek, které podstoupily hysteroskopickou myomektomii, menoragie přetrvává ve 20 % případů. Odstranění submukózní uzliny nezaručuje těhotenství u pacientky s neplodností.
4. Po disekci nitroděložních srůstů (zejména těch běžných) k otěhotnění nedojde u 60–80 % pacientek. Pokud k otěhotnění dojde, je možné vhození placenty.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]