Mesangiokapilární (membránově-proliferační) glomerulonefritida

Mesangiokapilární (membranoproliferativní) glomerulonefritida - varianta glomerulonefritidy s progresivním průběhem je velmi vzácná.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiologie

Morfologicky vyznačující proliferace mesangiálních buněk, glomerulární vytváří lobulation ( „lobulární nefritida“), a zesílení stěn kapilár nebo dvouokruhové - vzhledem k průniku (vložení) mesangiálních buněk. Podle umístění a povaze elektron-denzní ložisek jsou tři (někdy čtyři) typ mesangiocapillary nefritida, které jsou stejné klinicky a mají mírně odlišné laboratorní údaje a výsledky transplantace. Nejčastěji existují typy I a II. Typ I imunitní ložiska lokalizován v endotelu a glomerulární mesangiální oblasti (klasické nebo subendoteliální mesangiocapillary glomerulonefritida), se speciální osmiophil elektron-denzní ložiska nejasného původu, jsou umístěny uvnitř bazální membrány typu II ( „hustý vklad onemocnění“).

Četnost ostatních typů glomerulonefritidy v 70. Letech byla 10-20%; v posledních letech v Evropě a Severní Americe se mesangiokapilární glomerulonefritida stala méně častou (5-6%).

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Příčiny mesangiokapilární (membránově-proliferační) glomerulonefritida

Příčiny mesangiokapilární glomerulonefritidy se dělí na virové a bakteriální infekce. Často mesangiocapillary typ glomerulonefritida I se vyvíjí v infikované HBV, ale v poslední době byla věnována zvláštní pozornost na vztah mesangiocapillary typu glomerulonefritida I s HCV. U 50-60% pacientů s mesangiokapilární glomerulonefritidou typu I infikovanými HCV jsou detekovány kryoglobuliny. Existují případy spojené s streptokokové infekce, infekční endokarditidy, a s rozvojem glomerulonefritida mesangiocapillary schistosomatózy, plicní tuberkulózy, malárie.

Spolu s idiopatickou formou mesangiocapillary glomerulonefritidy zjištěného při systémovém lupus erythematosus, smíšené kryoglobulinemie, Sjogrenův syndrom, ulcerativní kolitida, sarkoidóza, lymfomů a jiných nádorů.

Genetické faktory mohou hrát roli ve vývoji mesangiokapilární glomerulonefritidy. Rodinné případy onemocnění u sourozenců jsou popsány, stejně jako v několika generacích.

Charakteristika mezangiokapilární glomerulonefritidy je hypokomplexemie se sníženým obsahem C3 a / nebo C4 složek, což je zvláště často zjištěno u typu II. Gipokomplementemiya kvůli poruchou syntézy a katabolismu komplementu, jakož i za přítomnosti specifické sérového imunoglobulinu krve - C3 nefritického faktor namířené proti C3 konvertázy.

Mesangiokapilární glomerulonefritida (často typu II) se někdy kombinuje s částečnou lipodystrofií (onemocnění, ke které dochází také při hypocomplexémii).

Častěji jsou muži mladšího věku nemocní a také děti (věk mladší je u typu I). U starších pacientů je to vzácné.

[12]

Symptomy mesangiokapilární (membránově-proliferační) glomerulonefritida

Symptomy mesangiocapillary (membránoproliferativní) glomerulonefritida stejné pro všechny morfologických variantách: vyznačující hematurie (10-20% přechodné hrubého hematurie), proteinurie a nefrotický syndrom (často s prvky ostronefriticheskogo), snížená funkce ledvin. Mesangiocapillary glomerulonefritis je příčinou 10% případů nefrotického syndromu u dospělých a 5% dětí. Arteriální hypertenze  je často pozorována, někdy je těžká.

Kombinace nefrotického syndromu s hematurií a hypertenzí by měla vždy být alarmující, pokud jde o možnost mesangiokapilární nefritidy. Možná  anémie  (která je spojena s přítomností aktivovaného komplementu na povrchu erytrocytů). U typu II je popsán druh retinopatie (difúzní oboustranné symetrické léze žluté barvy).

Mesangiocapillary (Membranoproliferativní) glomerulonefritida často začíná s akutním nefritickým syndrom s náhlým rozvojem  hematurie, proteinurie, edém a hypertenze; v tomto případě mylně diagnostikuje akutní nefritidu. Téměř u 1/3 pacientů se onemocnění může projevit jako rychlé progresivní selhání ledvin s "polovičním měsícem" v biopsii ledvin.

Vzhledem k časté kombinaci mesangiokapilární glomerulonefritidy s infekcemi a systémovými nemocemi je nutno pečlivé hledání souběžné patologie.

Průběh procesu postupně postupuje, spontánní remisí jsou vzácné. Mesangiokapilární glomerulonefritida je jednou z nejnepříznivějších forem; v nepřítomnosti léčby se konečné selhání ledvin vyvíjí za 10 let téměř 50%, za 20 let - u 90% pacientů. Podle J.St. Cameron a kol. (1983), 10leté přežití pacientů s nefrotickým syndromem bylo 40%, pacienti bez nefrotického syndromu - 85%. Jako zvláštní rys toku mesangiocapillary glomerulonefritidy říkat „krok“, průběh a relativně náhlé zhoršení funkce ledvin u některých pacientů. Klinicky špatnými prognostickými příznaky jsou přítomnost nefrotického syndromu, diastolická hypertenze, snížená funkce ledvin a detekce sérologických příznaků infekce HCV a HBV. Úroveň komplementu nemá prognostickou hodnotu. Mesangiokapilární glomerulonefritida, zejména typ II, se často vyskytuje v transplantátu.

Léčba mesangiokapilární (membránově-proliferační) glomerulonefritida

Léčba mesangiokapilární glomerulonefritidy je stále nedostatečně rozvinutá. Řada navržených přístupů nemá dostatečné zdůvodnění a mnoho autorů se zdá být sporné. Nežádoucí prognostické příznaky - přítomnost nefrotického syndromu a poškození funkce ledvin od samého počátku onemocnění. U pacientů s nefrotickým syndromem není 10leté přežití ledvin vyšší než 50%.

Měl by být vědom možnosti sekundárních forem glomerulonefritida mesangiocapillary vyžadují další terapeutické přístupy: to mesangiocapillary glomerulonefritida v chronických infekcí (včetně HBV a HCV virové infekce), kryoglobulinémie, stejně jako různé formy plazmatických buněk dyskrazii. V těchto nemocí mohou být zobrazeny antibakteriální terapie, alfa interferon, plazmaferéza nebo chemoterapii.

U ostatních pacientů, pokud je potvrzena idiopatická mezangiokapilární glomerulonefritida, se doporučují následující přístupy.

Léčba mesangiokapilární glomerulonefritidy bez nefrotického syndromu

Pacienti s proteinurií méně než 3 g / den a normální CF v aktivní léčbě nepotřebují; s hypertenzí je důležitá přísná kontrola krevního tlaku, s výhodou inhibitory ACE; s vysokou proteinurií a sníženou CF, je možné použít prednisolon a cytostatiku nebo kombinaci aspirinu a dipyridamolu.

Léčba mesangiokapilární glomerulonefritidy s nefrotickým syndromem

Kortikosteroidy / kortikosteroidy a cytotoxické látky

Při prvním záchvatu nefrotického syndromu a normální funkce ledvin je možné začít s kortikosteroidy [1 mg / (kghsut) po dobu 2 měsíců]. V tomto případě jsou výsledky lepší u dětí, které mají největší zkušenost s prodlouženou léčbou steroidy.

V kombinaci s kortikosteroidy, cytotoxické drogy lepších výsledků. R. Faedda a kol. (1994), při léčbě 19 pacientů s glukokortikoidy (methylprednisolonu první impulsy, pak ústní prednisolonu) a cyklofosfamidu v průměru více než 10 let dobou sledování (7,5 let) hlášeny remise v 15 z 19 pacientů (40% pacientů došlo gonáda nedostatečnost); Někteří pacienti měli recidivám, jako nižší než kombinační terapie. V naší skupině 28 pacientů mesangiocapillary glomerulonefritida léčených cytostatiky (cyklofosfamid, azathioprin nebo hlorbutin) v kombinaci s prednisolonem, 10 let ledvin míra přežití byla 71%, výrazně vyšší než obvykle pozorován u neošetřených nefrotikov s mesangiocapillary glomerulonefritidy. V jiné studii, 9 kriticky nemocného mesangiocapillary glomerulonefritidy léčeni cyklofosfamidem impulsy, nejlepších výsledků (100% renální přežití po 7 let), fixovány v 4 pacientů s vysokým indexem morfologické aktivity (4>) obdrželi po dobu 6 měsíců při teplotě alespoň 6 g drogy. Ve stejné době, v 5 pacientů se stejným indexem aktivity, ale méně aktivní zpracuje (podána alespoň 6 g drogy), přežití ledvin byla nižší než 50%.

V této souvislosti, pokud jsou vyjádřeny nefrotický syndrom nebo nefrotický syndrom s klesající funkcí ledvin je lepší začít s kombinací kortikosteroidy a cytotoxickými léky (ten může být ve formě impulsů cyklofosfamidu).

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Cytotoxické léky, antikoagulancia a antiagregační činidla

V nekontrolovaných studií kombinace cytotoxických léčiv, antikoagulanty a inhibitory agregace trombocytů přineslo dobré výsledky. V kontrolované studie pro vyhodnocení vlivu cyklofosfamid, dipyridamol a warfarinu významný vliv na proteinurie a progresi renálního onemocnění je detekován. V jiné kontrolované studii u pacientů mesangiocapillary glomerulonefritidy I typ dipyridamol (225 mg / den) a aspirinu (975 mg / den) zpomalila rychlost progrese během prvních 4 let, ale do 10. Dne, se tyto rozdíly mezi léčenými a neléčenými pacienty vymazány (ledviny míra přežití 49 a 41%).

[20], [21], [22], [23]

Ciclosporin

Údaje o použití cyklosporinu v mesangiokapilární glomerulonefritidě jsou velmi omezené. V nekontrolovaných studiích cyklosporin [4-6 mg / (kg x 105)] kombinovaný s nízkými dávkami prednisalonu způsobil mírný pokles proteinurie. Vzhledem k potenciální nefrotoxicitě a zvýšené hypertenzi se však cyklosporin u pacientů s mezangiokapilární glomerulonefritidou v současné době široce nepoužívá.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]