Minimální změny v tubulech (lipoidní nefróza)

Minimální změny v glomerulech (lipoidní nefróza) nejsou detekovány světelnou mikroskopií a imunofluorescenčními studiemi. Pouze elektronová mikroskopie odhaluje fúzi stopkatých výběžků epiteliálních buněk (podocytů), což je považováno za hlavní příčinu proteinurie u této formy glomerulonefritidy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Příčiny minimální změny v tubulech (lipoidní nefróza).

Podle jedné z hypotéz patogeneze se minimální změny v glomerulech (lipoidní nefróza) vyvíjejí v důsledku faktoru, který zvyšuje permeabilitu glomerulární cévy, produkovaného T-lymfocyty.

Tato morfologická forma je častěji pozorována u dětí a u chlapců dvakrát častěji než u dívek, ale vyskytuje se i u dospělých, včetně starších osob. Podle pozorování A. Davisona (1996) u 317 pacientů s nefrotickým syndromem starších 60 let mělo 11 % minimální změny v glomerulech.

Často se onemocnění „minimální glomerulární změny (lipoidní nefróza)“ vyvíjí po infekci horních cest dýchacích, alergických reakcích (potravinová alergie, bodnutí hmyzem, léky, očkování) a často se kombinuje s atopickými onemocněními, alergickými poruchami (astma, ekzém, intolerance mléka, senná rýma). Někdy mu předcházejí jiné infekce. Role streptokoka nebyla prokázána, titry antistreptokokových protilátek jsou někdy nižší než u zdravých jedinců. Byly popsány ojedinělé případy asociace s neoplastickými onemocněními (lymfom, rakovina střev, rakovina plic atd.), ale jsou vzácnější než u membránové nefropatie. Jsou známy familiární případy, častěji u sourozenců, což naznačuje možnost genetické predispozice.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Symptomy minimální změny v tubulech (lipoidní nefróza).

Většina pacientů uvádí následující příznaky minimálních glomerulárních změn (lipoidní nefróza): nefrotický syndrom - s masivní proteinurií, těžkým edémem, anasarkou, těžkou hypoalbuminémií, hypovolemií, velmi těžkou lipidémií; u dětí se často vyvíjí ascites, někdy doprovázený bolestmi břicha. Při těžké hypovolemii se může rozvinout nefrotická krize s bolestmi břicha a erytémem kůže a kardiovaskulární šok s oběhovým selháním, studené končetiny.

U malých dětí jsou „minimální změny“ pozorovány v 80–90 % všech případů nefrotického syndromu, u dospívajících v 50 % a u dospělých v 10–20 %. U dítěte mladšího 10 let, které má nefrotický syndrom se selektivní proteinurií a bez hematurie, hypertenze, azotémie a bez snížených hladin komplementu, jsou „minimální změny“ tak pravděpodobné, že není nutné provádět biopsii ledvin.

Takový izolovaný nefrotický syndrom (v jeho „čisté“ formě) se však ne vždy vyskytuje: 20–25 % pacientů má středně těžkou erytrocyturii, 10 % dětí a 30–35 % dospělých má diastolickou hypertenzi. 47 % dospělých s minimálními glomerulárními změnami má arteriální hypertenzi, 33 % má přechodnou mikrohematurii, 96 % má hypertriglyceridemii, 41 % má přechodnou hyperurikemii; poměr mužů a žen je 1:1,4.

Ve vzácných případech se pozorují příznaky minimálních glomerulárních změn (lipoidní nefróza), jako je retence dusíkatých odpadních látek nebo dokonce akutní selhání ledvin, které může být podloženo těžkou hypovolemií, blokádou intranefronu proteinovými precipitáty, výraznou adhezí podocytů s uzavřením mezer v bazální membráně, těžkým intersticiálním edémem, hyperkoagulací.

ESR je prudce zrychlená. Během exacerbací je hladina IgG obvykle snížená, hladina IgE nebo IgM, fibrinogenu může být zvýšená. Hladina komplementu C3 je normální, někdy i zvýšená.

Právě v této formě je kortikosteroidní terapie nejúčinnější, často vede k vymizení otoků do 1 týdne. Následně může onemocnění nabývat recidivujícího průběhu s rozvojem závislosti na steroidech, ale chronické selhání ledvin se rozvíjí jen zřídka.

Mezi komplikace patří mezi nejzávažnější hypovolemický šok, nefrotické krize, trombózy, těžké infekce. V minulosti - před použitím antibiotik a glukokortikoidů - vedly tyto komplikace k úmrtí v prvních 5 letech onemocnění u více než 60 % dětí. V současné době je prognóza i přes možnost relapsů a komplikací poměrně příznivá: 5leté přežití je 95 % a vyšší.

Léčba minimální změny v tubulech (lipoidní nefróza).

Spontánní remise nefrotického syndromu u močových infekcí jsou možné, ale vyvíjejí se po delší době. Riziko komplikací dlouhodobého nefrotického syndromu, zejména kardiovaskulárních (časná ateroskleróza) a trombózy, se zvyšuje u dospělých a starších pacientů. Vzhledem k tomu, že tyto komplikace jsou nebezpečné, je obecně akceptována imunosupresivní terapie (kortikosteroidy, cytostatika, cyklosporin).

U nově diagnostikovaného nefrotického syndromu se doporučuje:

• prednisolon v dávce 1 mg/(kg x den) do dosažení úplné remise (proteinurie
• Během 8 týdnů se remise vyvine u 50 % pacientů, během 12–16 týdnů u 60–80 % pacientů. Pokud dojde k částečné remisi (proteinurie 0,3 g/den), léčba minimálních glomerulárních změn (lipoidní nefróza) pokračuje dalších 6 týdnů nebo déle, po kterých je možné přejít na užívání léku obden se snižováním dávky každý měsíc o 0,2–0,4 mg/kg po dobu 48 hodin. Recidivy se následně vyvinou u 20–40 % pacientů;
• Pokud nedojde k remisi, doporučuje se podávat prednisolon s neustálým snižováním dávky po dobu celkem 4–6 měsíců a teprve poté je pacient považován za rezistentního na kortikosteroidy.

U pacientů starších 65 let, kteří mají vysoké riziko nežádoucích účinků steroidní terapie a poměrně nízké riziko relapsu, se dávka snižuje a prednisolon se vysazuje rychleji. Pokud se v důsledku steroidní terapie objeví závažné komplikace, je třeba lék rychle vysadit.

U dětí se doporučuje prednisolon [60 mg/m2 ^tělesného povrchu, neboli 2–3 mg/(kg x den), maximálně 80–100 mg/den]. Tato dávka se podává do rozvoje remise (absence proteinurie po dobu alespoň 3 dnů), která se vyskytuje u 90 % pacientů během prvních 4 týdnů léčby, poté se prednisolon užívá obden.

V případech kontraindikací vysokých dávek kortikosteroidů (např. diabetes mellitus, kardiovaskulární patologie, těžká dyslipidémie, obliterující ateroskleróza periferních cév, duševní poruchy, osteoporóza atd.) se léčba minimálních glomerulárních změn (lipoidní nefróza) zahajuje cyklofosfamidem [2 mg/kg x den)] nebo chlorbutinem [0,15 mg/(kg x den)], což u močových infekcí může vést k remisi během 8-12 týdnů. Účinnost tohoto přístupu byla potvrzena jak u dospělých, tak u starších pacientů.

Léčba relapsů

• Léčba první relapsu nefrotického syndromu se provádí podle stejných pravidel jako na začátku onemocnění: prednisolon se předepisuje v dávce 1 mg/kg (denně) pro dospělé a 60 mg/m² ^/ den pro děti, dokud se nedosáhne remise. Poté se dávka postupně snižuje a pacient přechází na prednisolon obden (40 mg/m² ^po dobu 48 hodin pro děti a 0,75 mg/kg po dobu 48 hodin pro dospělé) a pokračuje další 4 týdny.
• V případě častých relapsů, závislosti na steroidech nebo výrazných vedlejších účinků glukokortikoidů (hyperkorticismus) se předepisují cytostatika (snížení dávky prednisolonu). Obvykle se alkylační cytostatika používají po dobu 12 týdnů (kratší doba než u jiných morfologických variant); v tomto případě asi 2/3 pacientů závislých na steroidech zůstává v remisi po dobu 2 let. Dlouhodobá léčba minimálních glomerulárních změn (lipoidní nefróza) cytostatiky zvyšuje nejen pravděpodobnost vzniku a trvání remise, ale také riziko závažných vedlejších účinků.
• V případě pokračujících relapsů se nedoporučuje opakované podávání cytostatik, protože jejich toxické účinky jsou kumulativní. Pokud se neobjeví výrazný hyperkorticismus, znovu se podávají kortikosteroidy: nejprve ve formě pulzů methylprednisolonu (10-15 mg/kg intravenózně po dobu 3 dnů po sobě), poté prednisolon perorálně [0,5 mg/kg x den] až do rozvoje remise. Tento režim snižuje riziko komplikací kortikosteroidní terapie. Pokud se rozvine hyperkorticismus, pak se po dosažení remise glukokortikoidy předepisuje cyklosporin v počáteční dávce 5 mg/kg x den. Pokud se remise udrží po dobu 6-12 měsíců, dávka cyklosporinu se pomalu snižuje (o 25 % každé 2 měsíce), aby se stanovila minimální udržovací dávka [obvykle ne méně než 2,5-3 mg/kg x den]]. V každém případě by měl být po 2 letech léčby cyklosporin vysazen z důvodu rizika nefrotoxicity.

Ve srovnání s dětmi reagují dospělí na glukokortikoidy pomaleji a v menším procentu případů. Kompletní remise nefrotického syndromu u 90 % dětí nastává během prvních 4 týdnů léčby, zatímco u dospělých pouze u 50–60 % během 8 týdnů a u 80 % během 16 týdnů léčby. To se vysvětluje rozdíly v léčebných režimech u dětí a dospělých, zejména vyššími (2–3krát vyššími na 1 kg tělesné hmotnosti) dávkami glukokortikoidů u dětí.

Zároveň je riziko relapsů u dospělých nižší než u dětí, což je pravděpodobně způsobeno delší počáteční dobou léčby. Bylo zjištěno, že čím delší je počáteční léčba minimálních glomerulárních změn (lipoidní nefrózy) glukokortikoidy, tím delší je remise.

Riziko vzniku selhání ledvin u dětí je minimální, ale u pacientů starších 60 let se chronické selhání ledvin vyvíjí ve 14 % případů.

V případě steroidní rezistence, která vznikla během první epizody nebo během relapsů, se používají cytostatika (po dobu 2-3 měsíců) nebo cyklosporin A - dle výše uvedeného schématu. Je třeba poznamenat, že u pacientů s morfologickou diagnózou IM, kteří nereagují na dostatečně dlouhodobou léčbu minimálních změn v glomerulech (lipoidní nefróza) vysokými dávkami prednisolonu, je při opakovaných biopsiích dříve či později zjištěna fokálně segmentální glomeruloskleróza, což vyžaduje speciální terapeutický přístup. Při léčbě pacientů s infekcemi močových cest je proto třeba mít na paměti následující ustanovení:

• Riziko komplikací nefrotického syndromu u dospělých a zejména starších pacientů je vyšší než u dětí.
• Standardní 6-8týdenní léčba prednisolonem vede k remisi pouze u poloviny dospělých pacientů s infarktem myokardu.
• Pokračující léčba po dobu 12–16 týdnů vede u většiny pacientů k remisi.
• Pokud existují kontraindikace pro steroidní terapii, léčba začíná cytostatiky.
• V případě často se opakujícího průběhu nebo závislosti na steroidech se používají cytostatika nebo cyklosporin.