Anovulační menstruační cyklus u žen

Při absenci ovulační fáze v menstruačním cyklu ženy je definována jako anovulační cyklus.

V ICD-10 má kód N97.0 neplodnost spojenou s anovulací u žen. A to je logické, protože samotná absence ovulace se nepovažuje za chorobu, ale za známku patologie ženského reprodukčního systému, ke které dochází při různých podmínkách a nemocech. 

Epidemiologie

Podle statistik může mít 15% žen v reprodukčním věku menstruační cyklus bez ovulace; 50% dospívajících dívek má anovulační cykly v prvních dvou letech po nástupu menstruace.

U mladých žen je 75-90% případů anovulace výsledkem syndromu polycystických vaječníků; více než 13% případů je způsobeno hyperprolaktinemií. V 7,5% případů je pozorována idiopatická chronická anovulace. [1]`  [2]` [3]

Téměř 30% případů neplodnosti je způsobeno anovulačním cyklem. [4]

Příčiny anovulační cyklus

Ovulační a anovulační cykly se zásadně liší: prvním je  normální menstruační cyklus  se střídáním všech fází (folikulární nebo folikulární, ovulační a luteální); druhý je abnormální, bez uvolňování zralého oocytu z folikulu, to znamená bez ovulace, bez tvorby a involuce žlutého tělíska a uvolňování luteinizačního hormonu z hypofýzy.

Je třeba mít na paměti, že anovulační cyklus může být nejen patologický, ale také fyziologický. Zejména k ní dochází během prvních dvou let po menarche u dívek; s prudkou změnou klimatického pásma pobytu nebo silným stresem; během laktace po porodu; po potratu nebo ukončení užívání antikoncepčních pilulek, stejně jako po 45 letech - kvůli kolísání hladin hormonů před menopauzou.

Hlavními příčinami patologického anovulačního cyklu jsou hormonální poruchy, které mohou být způsobeny:

• syndrom polycystických vaječníků  (PCOS);
• dysfunkce vaječníků v přítomnosti jejich chronického zánětu -  ooforitida ;
• d hyperanlrogenismus ;
• nadměrná produkce prolaktinu hypofýzou -  hyperprolaktinemie ;
• hyperestrogenismus  nebo naopak  nedostatek estrogenu ;
• dysfunkce hypotalamo-hypofyzárního systému -  gonadotropní nedostatečnost ;
• nerovnováha hormonů stimulujících štítnou žlázu (tyroxin a trijodtyronin) s hyper nebo hypotyreózou;
• dysfunkce kůry nadledvin (hypokorticismus), včetně jejího hormonálně aktivního nádoru -  androsteromu .

Kromě toho může překročení kvantitativní normy folikulů - multifolikulárních vaječníků také způsobit anovulační cyklus, protože  multifolikulární struktura vaječníků  zabraňuje zrání folikulů a navíc často vede k PCOS a související hormonální nerovnováze. [5]

Podrobněji v publikaci -  Příčiny, příznaky a diagnóza anovulace

V závislosti na etiologii a hormonálním stavu odborníci rozlišují normogonadotropní normoestrogenní, hypergonadotropní hypoestrogenní a hypogonadotropní hypoestrogenní typy anovulačního cyklu. [6]

Rizikové faktory

Mezi faktory, které významně zvyšují riziko cyklu bez ovulace, patří:

• dlouhodobé užívání perorálních kontraceptiv;
• dědičná nebo získaná inzulínová rezistence vedoucí k metabolickému syndromu - se zvýšenou produkcí adrenokortikotropního hormonu (ACTH) hypofýzou a hyperandrogenismem;
• nadváha nebo podváha;
• dopad častého stresu na hormonální pozadí;
• nadměrná fyzická aktivita (menstruační nepravidelnosti a amenorea jsou zahrnuty do tzv. Triády atletek);
• onemocnění dělohy (endometrióza, fibroidy atd.);
• nádorové formace vaječníků, štítné žlázy a příštítných tělísek, hypofýzy nebo hypotalamu;
• nedostatek adrenalinu.

Patogeneze

Ze všech výše uvedených důvodů, včetně syndromu polycystických vaječníků s poškozením jejich folikulárního aparátu, je patogeneze absence ovulace spojena se skutečností, že je narušena hormonální homeostáza - přirozená rovnováha pohlavních steroidů a gonadotropinů: estradiol a estron, androstendion a testosteron, luteotropin luteotropin a follit-lithropiruin - LH a FSH), progesteron, prolaktin, hormon uvolňující gonadotropin, které jsou produkovány vaječníky a žlutým tělem, kůrou nadledvin a systémem hypotalamus-hypofýza. [7]`  [8]` [9]

Podrobnější porozumění pozitivním a negativním vztahům pohlaví a gonadotropních hormonů pomůže publikacím:

• Menstruační funkce
• Hormonální regulace menstruačního cyklu
• Měsíční cyklické změny v ženském reprodukčním systému
• Porucha ovulace

Symptomy anovulační cyklus

U anovulace se první příznaky projevují  nepravidelnostmi v menstruačním cyklu , když je kratší než 21 dní nebo delší než 35 dnů, nebo se doba trvání cyklů mění z měsíce na měsíc. Přestože menstruace během anovulačního cyklu (kterou mnoho gynekologů považuje za menstruační krvácení) může být méně pravidelná a delší. Asi 20% žen nemá menstruaci, to znamená, že je pozorována  amenorea a ve 40% případů je pozorována vzácná a krátká menstruace (pokud se intervaly mezi menstruací zvýší o více než 35 dnů, je to definováno jako oligomenorea). [10]

Kromě toho jsou zaznamenány následující příznaky:

• ve druhé fázi se bazální teplota během anovulačního cyklu nezvyšuje;
• uprostřed cyklu jsou špinění;
• přírůstek hmotnosti a růst ochlupení na obličeji (často spojený s PCOS a hypokorticismem);
• během anovulačního cyklu může dojít k závažnému krvácení, které je spojeno s nedostatečnými hladinami FSH a LH a  nedostatkem progesteronu  - hormonů, které neutralizují účinek estradiolu na sliznici dělohy. Tento typ krvácení se nazývá průlom estrogenu nebo metroragie a lze jej zaměnit s menstruací.
• slizniční sekrece děložního čípku - cervikální hlen v anovulačním cyklu se může stát hojnějším a tekutějším po několik dní, což naznačuje zvýšení hladin estrogenu v očekávání ovulace, ale pak opět zesílí.

Pokud anovulační cyklus bolí také na hrudi, pak je to indikátor nízké hladiny progesteronu. U přibližně 20% žen s problémy s ovulací není citlivost prsů (mastodynie) pozorována.

Endometrium v anovulačním cyklu chronické povahy, zejména u žen s PCOS, však podléhá hyperplazii, tj. Přerůstání a zesílení - kvůli nedostatku inhibičního účinku progesteronu na stimulaci sliznice děložní dutiny estrogen.

Komplikace a důsledky

Mezi hlavní důsledky a komplikace cyklu bez ovulační fáze patří:

• neplodnost, protože po anovulačním cyklu nedojde k otěhotnění (ai při pokusu o otěhotnění pomocí IVF se používá vajíčko dárce);
• časná perimenopauza a menopauza;
• anémie;
• snížená hustota kostí;
• rakovinová degenerace endometria.

Diagnostika anovulační cyklus

Zdá se, že při absenci menstruace nebo nepravidelností v jejich periodicitě je diagnostika anovulačního cyklu velmi jednoduchá. To však neplatí ve všech případech. [11]

K diagnostice anovulačního cyklu provádějí ženy krevní testy na hladinu estrogenu, progesteronu, luteinizačních a folikuly stimulujících hormonů, prolaktinu, 17a-hydroxyprogesteronu, dihydrotestosteronu, ACTH, hormonů štítné žlázy, inzulínu. [12]

Provádí se instrumentální diagnostika:

• rentgenový paprsek dělohy a vaječníků ;
• Ultrazvuk pánevních orgánů a dělohy .

Při provádění transvaginálního ultrazvuku s vysokým rozlišením, anovulačního cyklu, jsou ultrazvukové příznaky určeny absencí vizualizace výčnělku v kortikální látce dominantního (preovulárního) folikulu pokrývajícího vaječník a vaskularizací jeho stěny (perifolikulární vaskulární perfuze). 

Úkolem, který  diferenciální diagnostika řeší na základě výsledků provedených  hormonálních testů, je určit hlavní příčinu anovulačních poruch. [13]

Léčba anovulační cyklus

S přihlédnutím k příčině anovulačního cyklu se také provádí jeho léčba.

Léky jsou často předepsány k vyvolání ovulace, včetně léků ze skupiny antagonistů estrogenu Clomiphene (Clomid, Clostilbegit) nebo Tamoxifen (Nolvadex) a inhibitoru aromatázového enzymu Letrozol (Femara).

S dysfunkcí hypotalamo-hypofyzárního systému podporuje vývoj folikulů a stimuluje ovulaci Follitropin alfa (injekčně) - 75-150 IU jednou denně (během prvních sedmi dnů cyklu). Tento lék je kontraindikován pro cysty a hypertrofii vaječníků, nádory hypotalamu, hypofýzy, dělohy nebo mléčných žláz. Jeho vedlejšími účinky jsou nevolnost, zvracení, bolesti břicha a kloubů, ascites a tvorba žilních krevních sraženin. [14]

Nedostatek FSH lze také doplnit injekčním přípravkem Puregon (follitropin beta).

Pro stimulaci syntézy hypofyzárních gonadotropinů (LH a FSH) a luteální fáze se používají analogy progesteronu Dydrogesteron (Dyufaston) a Utrozhestan s anovulačním cyklem s nedostatkem tohoto hormonu. Dávka je stanovena lékařem, například denní dávka Utrozhestanu je 200-400 mg, užívá se po dobu 10 dnů (od 17 do 26 dnů cyklu). Tento lék je kontraindikován při hluboké žilní trombóze, selhání jater, rakovině prsu. Mezi nežádoucí účinky patří bolest hlavy, poruchy spánku, horečka, noční hypergilroza, citlivost prsou, zvracení a poruchy střev. [15]`  [16]`  [17], [18]

V případě hyperprolaktinemie se bromokriptin (Parlodel) používá ke snížení produkce prolaktinu hypofýzou. Pokud je anovulační cyklus spojen se zvýšenou produkcí mužských hormonů nadledvinami, jsou předepsány kortikosteroidy. [19]

Bylinná terapie nebo bylinná medicína k udržení ovulace je nejčastěji zaměřena na obnovení hormonální rovnováhy. Za tímto účelem lze na doporučení lékaře použít trávu a semena plazivého tribulus; tráva a květiny červené jetel; Kořen Dioscorea (divoký jam); kořen a oddenky cimicifuga (Voronets racemose); lněný olej a olej ze semen pupalky dvouleté (prvosenka nebo pupalka). Zvláště pozoruhodné jsou semena, plody a listy stromovitého keře rodiny lamelární - obyčejný prutnyak (jiný název je posvátný vitex). Výtažky z těchto částí třtiny zvyšují aktivitu dopaminu v mozku, což vede ke snížení uvolňování prolaktinu, normalizaci rovnováhy progesteronu a estrogenu a ke zvýšení hladiny LH.

Přečtěte si také článek -  Léčba anovulace

Prevence

Anovulačnímu cyklu můžete zabránit v případě problémů s hmotností: pokud se zvýší index tělesné hmotnosti, musíte ztratit přebytek; s výrazným úbytkem hmotnosti - přibrat chybějící kilogramy. [20]

Pro zdraví žen musíte dodržovat zdravý životní styl a dobře se stravovat. Viz -  Výrobky k obnovení hormonálních hladin

Předpověď

Vzhledem k tomu, že je možné obnovit ovulaci pomocí vhodných léků, je  [21] prognóza anovulačního cyklu považována za příznivou v téměř 90% případů.