Gonadotropní nedostatečnost

Gonadotropní selhání - forma anovulační neplodnost, vyznačující se tím, léze v centrální vazeb reprodukčního systému, což vede ke snížení sekrece gonadotropních hormonů.

Vylučování GnRH hypotalamem je klíčem k vytvoření a udržení normální funkce gonád.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiologie

Gonadotropní nedostatečnost se vyskytuje u 15-20% žen s amenoreou.

[6], [7], [8], [9],

Etapy

V závislosti na výsledcích hormonálního výzkumu se rozlišují následující stupně závažnosti gonadotropní insuficience:

• světlo (LH 3,0-5,0 IU / l, FSH 1,75-3,0 IU / l, estradiol 50-70 pmol / l);
• průměr (LH 1,5-3,0 IU / l, FSH 1,0-1,75 IU / l, estradiol 30-50 pmol / l);
• (LH <1,5 IU / L, FSH <1,0 IU / L, estradiol <30 pmol / l).

[10], [11], [12], [13], [14]

Formuláře

Rozlišujte následující formy gonadotropní nedostatečnosti:

• gipotalamiçeskaya;
• hypofýzy.

[15], [16]

Diagnostika gonadotropní nedostatečnost

Žádný účinek estrogenu v ženském těle způsobí, že charakteristické znaky fenotypu: eunuchoidní postava - vysoký, dlouhé končetiny, sporý tělo vlasy a ochlupení v podpaží, hypoplazie prsu, stydké pysky, zmenšení velikosti dělohy a vaječníků. Závažnost klinických symptomů je závislá na stupni gonadotropní nedostatečnost.

Klinicky je u pacientů s gonadotropní nedostatečností typická amenorea: primární u 70% případů, sekundární u 30% případů (typické pro hypotalamickou formu).

Zvláštní metody výzkumu

• Tato diagnóza je založena na výsledcích hormonálního výzkumu. Vyznačující se nízkým obsahem sérového LH (<5 IU / l), FSH (<3 U / L) a estradiol (<100 pmol / l) v normální koncentrace jiných hormonů.
• Ultrazvuk panvových orgánů (určení stupně hypoplasie dělohy a vaječníků).
• Lipidogram.
• Studium minerální hustoty kostí (k identifikaci a prevenci možných systémových abnormalit na pozadí prodloužené hypoestrogenie).
• Vyšetření spermogramu manžela a průchodnost vajíčkovodů u ženy za účelem vyloučení dalších faktorů neplodnosti.

[17], [18], [19], [20]

Diferenciální diagnostika

Pro diferenciální diagnostiku hypotalamu a hypofýzy Gonadotropní forem nedostatečnosti použitím vzorku s agonistou gonadotropin uvolňujícího hormonu (GnRH), (např., Triptorelin / ve 100 g jednorázová dávka). Vzorek se považuje za pozitivní v případě, v reakci na podávání léků (léky) po dobu 30-45 minut, studie zaznamenali nárůst koncentrace LH a FSH jsou menší než 3 krát. U negativního vzorku diagnostikována podvěsku formě selhání, pozitivním důkazu neporušené funkce hypofýzy a porážce hypotalamu struktur.

Léčba gonadotropní nedostatečnost

Léčba neplodnosti při gonadotropní insuficienci se provádí ve dvou fázích:

• 1. Etapa - přípravná;
• Druhým stupněm je indukce ovulace.

V přípravné fázi se provádí cyklickou hormonální substituční terapii, aby se vytvořila ženský fenotyp, zvýšení velikosti dělohy, endometriální proliferaci, aktivaci jednotky receptorů v cílových orgánech, čímž se zvyšuje účinnost po stimulaci ovulace. S výhodou je použití přírodních estrogenu (estradiolu, estradiol-valerátu) a gestagen (dydrogesteron, progesteron). Doba trvání přípravné léčby závisí na závažnosti hypogonadismu a je 3-12 měsíců.

Drogy podle výběru:

• Estradiol uvnitř 2 mg 1-2krát denně, kurz 15 dní nebo
• Estradiol valerát uvnitř 2 mg 1-2krát denně, kurz 15 dní
• dydrogesteron perorálně 10 mg 1-2krát denně, 10denní kurz nebo
• Progesteron uvnitř 100 mg 2-3krát denně nebo ve vagině 100 mg 2-3krát denně nebo v / 250mg jednou denně, průběh 10 dnů. Zavedení estrogenů začíná 3-5 denní menstruační reakcí.

Alternativní přípravky:

Schéma 1:

• Estradiol 2 mg jednou denně, tedy po 14 dnech
• estradiol / dydrogesteron 2 mg / 10 mg jednou denně, průběh trvá 14 dní.

Schéma 2:

• estradiol valerát uvnitř 2 mg jednou denně, kurz 70 dnů
• estradiol valerátu / medroxyprogesteronu uvnitř 2 mg / 20 mg jednou denně, kurz 14 dnů, poté
• Placebo 1 den za den, 7 denní kurz. Schéma 3:
• Estradiol valerát uvnitř 2 mg jednou denně, kurz 11 dní;
• Estradiol valerát / norgestrel uvnitř 2 mg / 500 mcg jednou denně, kurz 10 dní, poté přestávka po 7 dnech.

Po dokončení prvního stupně se provádí indukce ovulace, jehož hlavními principy jsou adekvátní výběr léčiva a jeho počáteční dávka a pečlivé klinické a laboratorní řízení stimulačního cyklu.

Léky volby v tomto stádiu jsou menotropiny.

• Menotropiny v / m 150-300 IU jednou denně ve stejnou dobu od 3. Do 5. Dne menstruační reakce. Počáteční dávka závisí na závažnosti gonadotropní nedostatečnosti. Přiměřenost dávky se odhaduje z dynamiky růstu folikulů (rychlostí 2 mm / den). Při pomalém růstu folikulů se dávka zvyšuje o 75 IU, přičemž příliš rychlý růst se sníží o 75 IU. Zavedení léku pokračuje až do vzniku zralých folikulů o průměru 18-20 mm, pak se gonadotropin jednou injektuje choriové IM 10 000 jednotek.

Po zavedení ovulace je podporována luteální fáze cyklu:

• dydrogesteron perorálně 10 mg 1-3krát denně, průběh 10-12 dní nebo
• progesteronu uvnitř 100 mg 2-3krát denně nebo v pošve pro 100 mg 2-3krát denně nebo v / 250mg jednou denně, průběh 10-12 dní.

Při absenci příznaků ovariální hyperstimulace je možné použít:

• gonadotropin chorionic v / m 1500-2500 jednotek 1 denně za 3,5 a 7 dní luteální fáze.

Pokud je první průběh neúčinný, opakované kurzy indukce ovulace se provádějí bez přítomnosti ovariálních cyst.

Alternativní schéma je použití indukce ovulace GnRH agonistů (účinná pouze v hypothalamu formě), která se zavádí do / z 3-5-tého dne menstrualnopodobnoe reakce po dobu 20-30 dnů v pulzujícím režimu (1 dávka po dobu 1 min, 89 min každé ) za pomoci speciálního přístroje. Pokud je první průběh neúčinný, opakované kurzy indukce ovulace se provádějí bez přítomnosti ovariálních cyst.

Použití s gonadotropní nedostatečností pro indukci ovulačních antiestrogens není vhodné.

Předpověď

Účinnost léčby závisí na stupni gonadotropní nedostatečnosti, stáří ženy a přiměřenosti přípravné léčby.

V hypofyzární formě gonadotropní nedostatečnosti vede indukce ovulace menotropiny k nástupu těhotenství u 70-90% žen.

V hypotalamické formě je indukce ovulace s menotropiny účinná u 70% žen, indukce pulzujícím podáním agonisty GnRH - u 70-80% žen.

[21], [22], [23],