Porucha ovulace: příčiny, příznaky, diagnóza, léčba

Porucha ovulace je abnormální, nepravidelná nebo chybějící ovulace. Menstruace je často nepravidelná nebo chybí. Diagnóza je založena na anamnéze nebo může být potvrzena měřením hladin hormonů či ultrazvukem pánve. Léčbou poruchy ovulace je indukce ovulace klomifenem nebo jinými léky.

Chronická porucha ovulace u premenopauzálních žen je nejčastěji spojena se syndromem polycystických ovarií (PCOS), ale má i mnoho dalších příčin, jako je hyperprolaktinémie a hypotalamická dysfunkce (hypothalamická amenorea).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Příznaky poruch ovulace

Poruchy ovulace můžete mít podezření v případech, kdy je menstruace nepravidelná nebo chybí, nedochází k předchozímu otoku mléčných žláz, zvětšení břicha ani podrážděnosti.

Denní ranní měření bazální tělesné teploty může pomoci určit načasování ovulace. Tato metoda je však nepřesná a může se odchylovat až o 2 dny. Mezi přesnější metody patří domácí testy k detekci zvýšeného vylučování LH močí 24–36 hodin před ovulací, pánevní ultrazvuk k monitorování růstu průměru a prasknutí ovariálních folikulů a hladiny progesteronu v séru 3 ng/ml (9,75 nmol/l) nebo zvýšené hladiny metabolitu pregnandiol-glukuronidu v moči (měřeno, pokud možno, 1 týden před začátkem další menstruace); tyto hodnoty naznačují začátek ovulace.

V případě nepravidelné ovulace se zjišťují poruchy hypofýzy, hypotalamu nebo vaječníků (například PCOS).

Léčba poruch ovulace

Ovulaci lze vyvolat léky. V případě chronické anovulace v důsledku hyperprolaktinémie je typicky počáteční léčbou antiestrogen klomifen-citrát. Při absenci menstruace se děložní krvácení vyvolává medroxyprogesteron-acetátem v dávce 5–10 mg perorálně jednou denně po dobu 5–10 dnů. Klomifen se předepisuje v dávce 50 mg od pátého dne menstruačního cyklu po dobu 5 dnů. Ovulace je obvykle zaznamenána 5.–10. den (obvykle 7. den) po posledním dni užívání klomifenu; pokud dojde k ovulaci, další menstruace se zaznamená 35 dnů po předchozím menstruačním krvácení. Denní dávku klomifen-citrátu lze zvýšit o 50 mg každé 2 cykly s maximální dávkou 200 mg/dávku k vyvolání ovulace. Léčba může pokračovat dle potřeby po dobu 4 ovulačních cyklů.

Mezi nežádoucí účinky klomifenu patří vazomotorické návaly horka (10 %), nadýmání (6 %), citlivost prsou (2 %), nevolnost (3 %), zrakové příznaky (1–2 %) a bolesti hlavy (1–2 %). Vícečetné těhotenství (dvojčata) a syndrom hyperstimulace vaječníků se vyskytují v 5 % případů. Nejčastější jsou cysty na vaječnících. Předběžný názor na souvislost mezi užíváním klomifenu po dobu delší než 12 cyklů a rakovinou vaječníků nebyl potvrzen.

U pacientek s PCOS, z nichž většina má inzulínovou rezistenci, se před indukcí ovulace předepisují léky zvyšující citlivost na inzulín. Patří mezi ně metformin 750–1000 mg perorálně jednou denně (nebo 500–750 mg perorálně dvakrát denně), méně často thiazolidindiony (např. rosiglitazon, pioglitazon). Pokud je citlivost na inzulín neúčinná, lze přidat klomifen.

U pacientek s ovulační dysfunkcí, které nereagují na klomifen, lze podat přípravky lidského gonadotropinu (např. obsahující purifikovaný nebo rekombinantní FSH a variabilní množství LH). Tyto přípravky se podávají intramuskulárně nebo subkutánně; typicky obsahují 75 IU FSH, s aktivním LH nebo bez něj. Tyto přípravky se obvykle podávají jednou denně, počínaje 3–5 dní po indukovaném nebo spontánním krvácení; ideálně stimulují zrání 1–3 folikulů, detekovatelné ultrazvukem, po dobu 7–14 dnů. Ovulace se také indukuje hCG 5000–10 000 IU intramuskulárně po zrání folikulu; kritéria pro indukci ovulace se mohou lišit, ale nejtypičtějším kritériem je zvětšení alespoň jednoho folikulu na průměr větší než 16 mm. Indukce ovulace se však neprovádí u pacientek s vysokým rizikem vícečetného těhotenství nebo syndromu ovariální hyperstimulace. Mezi rizikové faktory patří přítomnost více než 3 folikulů o průměru větším než 16 mm a preovulační hladiny estradiolu v séru vyšší než 1500 pg/ml (u žen s několika malými ovariálními folikuly pravděpodobně vyšší než 1000 pg/ml).

Po léčbě gonadotropiny je 10–30 % úspěšných těhotenství vícečetných. Syndrom hyperstimulace vaječníků se vyskytuje u 10–20 % pacientek; vaječníky se významně zvětší s tekutinou v peritoneální dutině, což způsobuje potenciálně život ohrožující ascites a hypovolemii.

Základní poruchy vyžadují léčbu (např. hyperprolaktinémie). V přítomnosti hypotalamické amenorey se gonadorelin acetát (syntetický GnRH) podává intravenózní infuzí k vyvolání ovulace. Nejúčinnější jsou bolusové dávky 2,5-5,0 mcg (pulzní dávky) podávané pravidelně každých 60-90 minut. Gonadorelin acetát jen zřídka způsobuje vícečetná těhotenství.