Normální menstruační cyklus

Menstruační cyklus je pravidelně se opakující individuální cyklická změna v reprodukčním systému a těle jako celku.

Menstruační cyklus je extrémně složitý proces, jeho regulaci zajišťuje neuroendokrinní systém. Nejvýraznější změny se vyskytují na pěti úrovních reprodukčního systému: v děloze, vaječnících, přední hypofýze, hypotalamu (zejména v obloukovitých jádrech mediobazálního hypotalamu) a v extrahypothalamických strukturách centrálního nervového systému. Funkce každé úrovně je regulována vyšší úrovní mechanismem pozitivní nebo negativní zpětné vazby.

Děložní tkáně jsou cílovými tkáněmi pro pohlavní steroidní hormony. Buňky děložní tkáně obsahují jaderné a cytoplazmatické hormonální receptory, přičemž ty druhé mají striktní specificitu pro estradiol, progesteron nebo testosteron.

V první polovině menstruačního cyklu, který v závislosti na jeho celkové délce trvá (14±3) dny, je endometrium pod převládajícím vlivem estrogenů, které zajišťují normální proliferativní změny v žlázách, stromatu a cévách funkční vrstvy. Druhá polovina děložního cyklu je pod gestagenním vlivem a trvá (14±2) dny. Fáze deskvamace neboli odmítnutí funkční vrstvy endometria nastává v důsledku poklesu titru obou pohlavních hormonů a trvá 3 až 6 dní.

Biosyntéza pohlavních steroidů probíhá ve vaječnících. Nyní bylo zjištěno, že estradiol se produkuje hlavně v buňkách granulosy; progesteron - v buňkách žlutého tělíska; androgeny - v buňkách theky a ovariálním stromatu. Pohlavní orgány ovlivňují nejen cílový orgán - dělohu, ale také centrální části reprodukčního systému: hypofýzu, hypotalamus a další části centrálního nervového systému.

Funkce vaječníků je zase pod regulačním vlivem přední hypofýzy, která produkuje gonadotropní hormony: folikuly stimulující hormon (FSH), lutropin (luteinizační hormon, LH) a prolaktin (luteotropní hormon, LTH). FSH a LH jsou glukoproteiny, prolaktin je polypeptid. Funkce těchto hormonů jsou extrémně široké a komplexní. FSH zejména stimuluje růst a zrání folikulu, zvyšuje počet LH receptorů v granulose a spolu s LH stimuluje syntézu estrogenů a indukuje ovulaci. Tvorba žlutého tělíska probíhá pod vlivem LH. Prolaktin se podílí na syntéze progesteronu žlutým tělískem. Výzkum v posledních letech ukázal, že sekrece LH a FSH probíhá pulzujícím způsobem, jehož rytmus závisí na funkční aktivitě hypofyzární zóny hypotalamu. Nervové buňky obloukovitých jader mediobazálního hypotalamu vylučují gonadotropin uvolňující hormon (GnRH) v oběhovém režimu, což zajišťuje odpovídající rytmus uvolňování LH: častější - v první fázi menstruačního cyklu a méně časté - ve druhé fázi. Amplituda uvolňování gonadotropních hormonů je určena především hladinou estradiolu.

Funkce obloukovitých jader není autonomní; je do značné míry určena působením neurotransmiterů (biogenních aminů a endogenních opiátů), jejichž prostřednictvím vyšší struktury centrálního nervového systému uplatňují svůj vliv.

Menstruační cyklus je tedy složitý vícečlánkový proces, jehož vnějším projevem je pravidelně se vyskytující krvácení spojené s odmítnutím funkční vrstvy endometria a podstatou je ovulace folikulu a uvolnění zralého vajíčka připraveného k oplodnění. Dysfunkce jakékoli úrovně reprodukčního systému může být doprovázena děložním krvácením na pozadí anovulace (častěji) nebo se zachovanou ovulací (méně často).

Věkové hranice menstruačních funkcí tvoří menarche a menopauza. Ta druhá, spolu s nástupem sexuální aktivity a jakýmkoli těhotenstvím, normálně ukončeným nebo přerušeným, patří k tzv. kritickým obdobím vývoje ženského těla. Vzhledem ke zvýšené zátěži ženského těla v těchto okamžicích dochází k častým poruchám a selhání mechanismů regulace nejdůležitějších orgánů a systémů, což vede ke vzniku nebo zhoršení dříve skrytých poruch v jejich práci, rozvoji závažných somatických, endokrinních, gynekologických, duševních a infekčních onemocnění.

Cyklické změny endometria během menstruačního cyklu

První den menstruačního krvácení se považuje za první den menstruačního cyklu. Po menstruaci obsahuje bazální vrstva endometria primordiální žlázy a velmi tenkou vrstvu stromálních buněk - 1-2 mm. Pod vlivem estrogenů začíná rychlý růst žláz a stromatu v důsledku mitotického dělení buněk. Na konci proliferativní fáze, před ovulací, je tloušťka endometria 12-14 mm. Ultrazvuk jasně ukazuje linearitu endometria a často určuje průtok krve pomocí Dopplera.

48–72 hodin po ovulaci zvýšené hladiny progesteronu transformují proliferativní fázi vývoje endometria do fáze sekreční.

V sekreční fázi cyklu tvoří endometriální žlázy charakteristické vakuoly obsahující glykogen. 6.–7. den po ovulaci je sekreční aktivita endometriálních žláz maximální. Tato aktivita pokračuje až do 10.–12. dne po ovulaci a poté prudce klesá. Znalost přesného času ovulace umožňuje pomocí biopsie endometria určit, zda je vývoj sekreční fáze endometria normální či nikoli, což má velký význam při diagnostice některých forem neplodnosti a potratů.

Tradičně se tato studie prováděla 10.–12. den po ovulaci (25.–26. den menstruačního cyklu). Pro stanovení diagnózy – insuficience luteální fáze – lze v tyto dny cyklu provést biopsii endometria. Výzkum v posledních letech ukázal, že informativnější je provést biopsii 6.–8. den po ovulaci – v době implantace. V době implantace dochází v endometriu k velmi velkým změnám ve srovnání s jinými dny cyklu. To je způsobeno vznikem tzv. „implantačního okna“. Mezi změny patří: exprese specifických glykoproteinů, adhezních molekul, různých cytokinů a enzymů.

Mimořádně zajímavé údaje získal G. Nikas (2000) ve studii povrchové morfologie endometria pomocí rastrovací elektronové mikroskopie. Autor provedl postupné biopsie endometria v 48hodinových intervalech u stejných pacientek v přirozeném cyklu, po superovulaci a v cyklu cyklické hormonální terapie. V proliferativní fázi cyklu se povrch endometriálních buněk mění, je buď protáhlý, nebo polygonální s minimálním protažením, mezibuněčné mezery jsou sotva rozeznatelné a mikroklky řasinkových buněk jsou vzácné. Do konce proliferativní fáze se počet klků zvyšuje. V sekreční fázi dochází ke změnám na povrchu buněk doslova po hodinách. 15.–16. den cyklu dochází k vyčnívání povrchu buněk v centrální části, 17. den tyto výčnělky zachycují celý vršek buňky a mikroklky se zvětšují, stávají se dlouhými a tlustými. 18. – 19. den cyklu se mikroklky zmenšují splynutím nebo mizením, buňky se zdají být pokryty tenkou membránou vyčnívající nad vrcholy buněk. 20. den cyklu klky prakticky mizí, vrcholy buněk dosahují maximálního vystoupání, mezery mezi buňkami se zvětšují (jev v anglické literatuře nazývaný „pinopod“) – vrchol vývoje sekrečního endometria. Toto období se nazývá „implantační okno“. 21. den se vystoupání zmenšuje a na povrchu buněk se objevují malé klky. Membrány se zvrásňují, buňky začínají ubývat. 22. den se počet klků zvyšuje. Do 24. dne vypadají buňky kopulovitě s mnoha krátkými klky. 26. den začínají degenerativní změny, které končí menstruačním krvácením 28. den cyklu.

Předpokládá se, že vznik a vývoj „implantačního okna“ probíhá časově synchronně s vývojem embrya v početí během normálního menstruačního cyklu. V případě neplodnosti a časné ztráty těhotenství může vývoj „implantačního okna“ „předbíhat“ nebo „zaostávat“ za vývojem embrya, což může vést k poruchám implantace a ukončení těhotenství.

Úloha prostaglandinů v reprodukčním systému

Podle mnoha výzkumníků hrají prostaglandiny zásadní roli v lidské reprodukční funkci. Prostaglandiny se tvoří z volné kyseliny arachidonové hydrolýzou a existují dva způsoby jejich vzniku - lipoxygenázová dráha (tvorba leukotrienů) a cyklooxygenázová dráha - tvorba samotných prostaglandinů.

První pravé prostaglandiny PgG2 a PgH, jejichž poločas rozpadu je asi 5 minut, jsou podobné matkám, z nichž se následně vytvoří celá rodina prostaglandinů. Největší význam ze všech prostaglandinů v reprodukčním systému se připisuje prostaglandinům E a F20, pravděpodobně i PgD2.

Podle Moncady S. není tromboxan na rozdíl od prostacyklinu pravým prostaglandinem, ale jsou to antagonisté: účinek jednoho je namířen proti účinku druhého, ale za normálních okolností by mezi nimi měla být rovnováha.

Tromboxan A2 je silný vazokonstriktor, Rd12 je vazodilatátor. Tromboxan je syntetizován v krevních destičkách, plicích, slezině, zatímco prostacyklin je syntetizován v srdci, žaludku a cévách. Prostacyklin je také syntetizován v plicích normálně a pod vlivem stimulace tromboxan.

Tromboxan A2 je stimulátor adheze a agregace krevních destiček. Prostacyklin syntetizovaný v endotelu inhibuje adhezi a agregaci krevních destiček a zabraňuje tak tvorbě trombů. Při poškození cév se rovnováha naruší a dochází k trombóze poškozené oblasti, ale zaznamenává se určitá hladina prostacyklinu. Prostaglandiny se metabolizují v plicích, ledvinách a játrech. Prostaglandiny E a FM se metabolizují převážně v plicích. Vzhledem ke krátkému poločasu rozpadu prostaglandinů působí v místě vzniku autokrinně/parakrinně.

Podle Olsona DM jsou glukokortikoidy inhibitory syntézy prostaglandinů. Způsobují syntézu lipokortinových proteinů (neboli anexinů), které blokují působení fosfolipáz.

Aspirin a indomethacin jsou inhibitory syntézy prostaglandinů. Inhibice se provádí prostřednictvím enzymů cyklooxygenázy. Zvláštností aspirinu je jeho dlouhodobý účinek na krevní destičky, na jejich životnost (8-10 dní). V malých dávkách aspirin blokuje syntézu tromboxanu pouze v krevních destičkách a ve velkých dávkách tvorbu prostacyklinu v cévní stěně.

Prostaglandin F2alfa se podílí na regresi žlutého tělíska, pokud nedošlo k otěhotnění. Mechanismus luteolýzy probíhá dvěma způsoby: první způsob je rychlý - působení proti LH v důsledku ztráty LH receptorů v žlutém tělísku vaječníku, k tomu dochází pouze v intaktních buňkách a je výsledkem působení mediátorů, které blokují LH receptory, a aktivace adenylátcyklázy. Pomalá reakce - v důsledku nepřímého působení prolaktinu na LH receptory.

Existují důkazy o roli estrogenů - zvýšení estrogenů vede ke snížení progesteronu a zvýšení prostaglandinu F.

Mimo těhotenství obsahuje endometrium určitou hladinu prostaglandinů, které se podílejí na odmítnutí endometria během menstruace. Během těhotenství v důsledku zvýšeného obsahu progesteronu produkují endometriální buňky sekreční složku, která po implantaci snižuje syntézu prostaglandinů, a tím pomáhá udržet těhotenství.

Prostaglandiny hrají důležitou roli v udržování fetálního oběhu udržováním vazodilatace ductus arteriosus. Po porodu existují mechanismy, pravděpodobně v plicích, které vedou k uzavření ductus arteriosus po porodu. Pokud k uzavření nedojde, použití inhibitoru syntézy prostaglandinů indomethacinu podporuje uzavření ductus u více než 40 % předčasně narozených dětí. Prostaglandiny hrají klíčovou roli v změkčení děložního čípku a vyvolání porodu.

Jaké parametry charakterizují normální menstruační cyklus?

Především:

• načasování menstruace (včasná, předčasná, pozdní);
• pravidelnost (cyklus se počítá od 1. dne následující menstruace do začátku další);
• délka cyklu, která u většiny zdravých žen trvá 21–35 dní;
• délka krvácení, která se obvykle pohybuje od 3 do 7 dnů;
• objem menstruační krevní ztráty - 60-150 ml;
• bolestivá menstruace;
• datum poslední menstruace.

Jakákoli odchylka v jednom či druhém směru u kteréhokoli z parametrů může naznačovat rozvíjející se poruchu. Zároveň jsou tyto parametry pouze vnější, kvantitativní stránkou menstruačního cyklu a ne vždy charakterizují stránku kvalitativní - schopnost dosáhnout a udržet těhotenství. Podobné parametry menstruačního cyklu lze nalézt jak u žen schopných otěhotnění, tak u neplodných. Vnitřní, skryté parametry menstruačního cyklu, odrážející jeho kvalitativní stránku a odhalené především pomocí speciálních vyšetřovacích metod, jsou: přítomnost ovulace a v důsledku toho i 2. fáze cyklu a její úplnost.

Normální menstruační cyklus je tedy pravidelný, ovulační a tedy dvoufázový s plnou druhou fází.

[ 1 ], [ 2 ]

Výzkum menstruační funkce

Při vyšetřování gynekologických pacientek, zejména těch s různými formami poruch menstruačního cyklu, je nutné věnovat pozornost těm faktorům, které mohou ovlivnit rozvoj a projevy menstruační dysfunkce.

1. Stáří.
2. Obecná anamnéza: pracovní podmínky, pracovní rizika, dědičnost, somatický a duševní vývoj, prodělané nemoci a operace.
3. Gynekologická anamnéza. Menstruační funkce: menarche, délka nástupu, pravidelnost, délka cyklu a menstruace, objem krevní ztráty, bolestivý syndrom, datum poslední menstruace. Reprodukční funkce: počet těhotenství (porody, potraty, spontánní potraty, mimoděložní těhotenství), komplikace během nich a po nich. Gynekologická onemocnění a operace.
4. Lékařská anamnéza: kdy začaly menstruační nepravidelnosti, jaké jsou, zda bylo provedeno vyšetření a léčba.
5. Objektivní vyšetření: výška, tělesná hmotnost, postava, genetické stigmata (vrozené vady, pterygoidní rýhy na krku, mateřská znaménka atd.), stav kardiovaskulárního a dýchacího systému, palpace břicha. Charakter ochlupení. Palpace štítné žlázy, mléčných žláz (velikost, tvar, konzistence, přítomnost a charakter výtoku z bradavek).
6. Gynekologické vyšetření: stavba genitálií, klitoris; u panen měření délky pochvy děložní sondou a rektální vyšetření; vaginální vyšetření (stav sliznice a charakter výtoku, tvar děložního čípku, příznak „zornice“, velikost a stav dělohy, přívěsků a vaječníků).

Funkční diagnostické testy ovariální aktivity

Bazální (rektální) termometrie (RT). U dvoufázového cyklu teplota stoupá nad 37,0 °C ve druhé polovině cyklu, zatímco u jednofázového cyklu je monotónně nízká.

Kritéria pro normální menstruační cyklus:

• Dvoufázová povaha během celého menstruačního cyklu.
• V 1. fázi je rektální teplota nižší než 37,0 °C.
• Během ovulace může jeho hladina klesnout o 0,2–0,3 °C.
• Ovulace je striktně uprostřed cyklu nebo o 1-2 dny později.
• Rychlý vzestup rektální teploty po ovulaci nad 37,0 °C (během 1–3 dnů).
• Teplotní rozdíl mezi fázemi cyklu je až 0,4–0,6 °C.
• Doba trvání 2. fáze není delší než 14 dní (v cyklu 28-30 dní).
• Doba trvání vzestupu rektální teploty nad 37,0 °C ve 2. fázi je nejméně 9 dní (v 28-30denním cyklu).
• Prudký pokles rektální teploty pod 37,0 °C v předvečer menstruace.

Pokud primární analýza rektální teploty umožňuje posoudit stupeň poruchy menstruačního cyklu (celý cyklus - insuficience 2. fáze - insuficience 1. a 2. fáze - anovulační cyklus), pak může vzorec změn v grafu rektální teploty během hormonální terapie sloužit k dynamickému sledování účinnosti léčby a výběru optimální dávky a načasování užívání léku.

Vyšetření cervikálního hlenu. V dynamice menstruačního cyklu se zkoumají parametry, jako je povaha příznaku „kapradiny“, fenomén napětí cervikálního hlenu, příznak „zornice“, kvantitativně hodnocené formou cervikálního indexu (cervikální číslo). Tyto příznaky jsou nejvýraznější uprostřed cyklu, v předvečer ovulace.

Kolpocytodiagnostika je cytologické vyšetření vaginálních stěrů. Dynamika změn kolpocytotických indexů odráží celkové kolísání hladiny ovariálních hormonů v těle během cyklu. Metoda umožňuje posoudit hladinu estrogenu, gestagenu a v některých případech i saturaci organismu androgeny.

Histologické vyšetření endometria (získaného biopsií endometria, samostatnou diagnostickou kyretáží cervikálního kanálu a děložní dutiny) se provádí při zachovaném cyklu 1. den menstruace; při amenoree - v kterýkoli den, při dysfunkčním krvácení - lepší na začátku krvácení (endometrium je zachováno).

Stanovení hladin hormonů v krevním séru. Krev se odebírá ze žíly ráno, nalačno. Stanovení hladin luteinizačního (LH) a folikulostimulačního (FSH) hormonu je nezbytné v případě amenorey nebo dlouhého zpoždění menstruace pro diferenciální diagnostiku centrálních a ovariálních forem poruch cyklu. Pokud je cyklus zachován, provádí se toto vyšetření 3.–6. den menstruačního cyklu.

Stanovení hladiny prolaktinu (PRL) je nezbytné k vyloučení často se vyskytující hyperprolaktinemické ovariální insuficience. Pokud je cyklus zachován, doporučuje se odběr krve v době jeho největšího vzestupu, po fázi květu žlutého tělíska, - 25.-27. den cyklu (na konci vzestupu rektální teploty ve 2. fázi); při oligo- a amenoree - na pozadí dlouhého zpoždění. Pokud je zjištěna hyperprolaktinémie, je pro vyloučení hypotyreózní geneze dalším krokem stanovení hormonálních parametrů štítné žlázy - TSH (tyreostimulační hormon), T3 (trijodtyronin), T4 (tyroxin), protilátek proti tyreoglobulinu (AT na TG) a tyreoidální peroxidáze (AT na TPO). Krev na tyto hormony se odebírá v kterýkoli den cyklu.

Hladiny estradiolu (E1) se stanovují v 1. i 2. fázi cyklu, aby se posoudil stupeň saturace estrogenem před léčbou stimulanty ovulace nebo aby se vyloučil hyperestrogenismus. Pro posouzení adekvátnosti 2. fáze cyklu je nutné znovu změřit hladinu progesteronu v 19.–21. a 24.–26. dni cyklu.

Hladiny testosteronu (T), kortizolu (K), adrenokortikotropního hormonu (ACTH), DHEA (dehydroepiandrosteronu) a Al (androstendionu) se obvykle vyšetřují 5.–7. den cyklu v rámci diferenciální diagnostiky různých forem hyperandrogenismu.

Mezi další hormonální testy pro posouzení úrovně poškození systému regulace sexuálních funkcí patří funkční testy s hormony (gestageny, estrogeny a gestageny, stimulanty ovulace, LH-RH, TRH, dexamethason atd.).

Mezi moderní metody doplňkového laboratorního testování pacientek s různými poruchami menstruačního cyklu patří:

Rentgenové vyšetření lebky - při poruchách menstruačního cyklu za účelem vyloučení nádoru hypofýzy.

Počítačová a magnetická rezonance - pro diagnostiku mikroadenomů hypofýzy, detekci nádorů vaječníků a nadledvin.

Vyšetření zorného pole (ve dvou barvách) - k vyloučení supraselárního růstu nádoru hypofýzy.

Stanovení karyotypu - v případě primární amenorey k vyloučení genetických abnormalit.

Instrumentální výzkumné metody

Ultrazvuk pánevních orgánů 5.–7. den cyklu umožňuje stanovit velikost a strukturu dělohy, velikost vaječníků, identifikovat počáteční stádia vývoje děložních myomů, rozlišit skutečné nádory vaječníků od jejich cystické zvětšení. Metoda umožňuje sledovat růst folikulů, přítomnost a načasování ovulace. Studie na konci cyklu umožňuje diagnostikovat hyperplastické změny endometria (tloušťka větší než 10–12 mm).

Ultrazvuk štítné žlázy umožňuje posoudit velikost štítné žlázy, přítomnost nodulárních a cystických útvarů a identifikovat příznaky charakteristické pro chronickou tyreoiditidu. Přítomnost uzlíků a cyst je indikací k punkční biopsii. Otázka další léčebné taktiky se rozhoduje společně s endokrinologem.

Vyšetření mléčných žláz je povinnou metodou vyšetření pacientek s poruchami menstruačního cyklu. Klinické vyšetření zahrnuje inspekci a palpaci žláz, regionálních lymfatických uzlin, kontrolu laktorey a ultrazvuk. Mamografie se provádí u žen starších 35 let, mladších žen - pouze podle indikací, pokud jsou ultrazvukem zjištěny nodulární nebo cystické změny v žlázách. Vyšetření se provádí 5.-7. den při zachovaném cyklu, při amenoree - v kterýkoli den. Aktivita laktorey je výraznější ke konci cyklu.

Hysterosalpingografie (HSG) je indikována k vyloučení malformací dělohy, srůstů dělohy, nádorových uzlin a hypoplazie dělohy. Provádí se v první polovině zachovaného cyklu při absenci známek infekce, změn v krevních testech, moči a vaginálních stěrech.

Endoskopické vyšetřovací metody

Laparoskopie je indikována při poruchách menstruačního cyklu, zejména v kombinaci s neplodností, při podezření na organické změny v pánevních orgánech nebo v případě neúčinnosti dlouhodobé hormonální terapie, a také při nutnosti provedení biopsie vaječníků.

Hysteroskopie je indikována při poruchách menstruačního cyklu, neplodnosti, menoragii a metroragii a při podezření na intrauterinní patologii na základě ultrazvuku a hysterosalpingografie (HSG).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]