Tuberkulóza a gastrointestinální onemocnění

Mezi chronickými nespecifickými onemocněními doprovázejícími plicní tuberkulózu zaujímají onemocnění trávicích orgánů jedno z ústředních míst. Nejčastěji se jedná o gastritidu, žaludeční a dvanáctníkový vřed a duodenitidu. Kombinace onemocnění vytváří nové komplexní chorobné stavy, které je obtížné diagnostikovat a léčit. Výskyt příznaků dysfunkce trávicích orgánů u pacientů s tuberkulózou během léčby je obvykle interpretován jako vedlejší účinek antituberkulózních léků, což způsobuje pozdní rozpoznání onemocnění gastrointestinálního traktu.

Příznaky onemocnění žaludku a dvanáctníku při tuberkulóze

Atrofická gastritida je spojena především s chronickými procesy v plicích pacientů středního a staršího věku. Projevují se silnou slabostí, ztrátou chuti k jídlu, astenoneurotickým syndromem. Časté je říhání, nevolnost a pocit plnosti v žaludku. Mladí lidé s nově diagnostikovanou plicní tuberkulózou a antrálními formami chronické gastritidy mají větší pravděpodobnost výskytu syndromů acidismu (pálení žáhy, kyselé říhání, nevolnost).

Klinické projevy chronické duodenitidy jsou podobné příznakům dvanáctníkového vředu. Bolest, která se objevuje 1-2 hodiny po jídle, může být doprovázena nevolností a říháním. Charakteristické jsou vegetativní poruchy.

Významné obtíže při léčbě pacientů s tuberkulózou způsobuje její kombinace s peptickým vředem. U většiny pacientů peptický vřed tuberkulóze předchází, ale u 1/3 z nich se vyvíjí na jejím pozadí.

Výskyt tuberkulózy u pacientů s peptickým vředem je způsoben výraznými neurohumorálními poruchami a metabolickými poruchami způsobenými častými exacerbacemi. Změny v procesech absorpce, metabolismu vitamínů, sekrečních a motorických funkcích gastrointestinálního traktu po resekci žaludku snižují odolnost organismu a vytvářejí předpoklady pro rozvoj sekundárního onemocnění.

Predisponujícími faktory pro vznik vředů u pacientů s plicní tuberkulózou jsou poruchy krevního oběhu v žaludku a dvanáctníku, rozvoj tkáňové hypoxie a hyperkapnie, snížená regenerační schopnost sliznice a nedostatek lokální imunity. Význam funkčních poruch gastrointestinálního traktu je nepopiratelný; dlouhodobé užívání antituberkulózních léků má také nežádoucí účinek.

Různé poruchy imunitní homeostázy hrají důležitou roli v patogenezi tuberkulózy, peptického vředu a jejich kombinace, zejména u pacientů s výraznými příznaky exacerbace onemocnění, dlouhodobým, recidivujícím průběhem. Významná četnost kombinovaných onemocnění je vysvětlena nejen patogenetickými faktory a nepříznivým účinkem léků na gastrointestinální trakt pacientů s tuberkulózou, ale také šířením zhoršujících sociálních a behaviorálních faktorů mezi nimi.

Nejnebezpečnějšími obdobími z hlediska rozvoje plicní tuberkulózy jsou prvních 5-10 let od vředu nebo období bezprostředně po jeho chirurgickém ošetření. Resekce žaludku podporuje aktivaci nebo rozvoj tuberkulózy ve 2-16 % případů.

Pořadí vývoje onemocnění určuje specifickou klinickou manifestaci a prognózu. Primární onemocnění se vyznačuje větší závažností symptomů. Kombinace ve všech případech zhoršuje průběh obou onemocnění.

Plicní tuberkulóza, vyskytující se v kombinaci s peptickým vředem, se i při včasné detekci vyznačuje tendencí k progresi, destrukci plicní tkáně a rozvojem fibrokavernózního procesu. Progrese je pomalá, ale přetrvávající. Rekonvalescence je charakterizována tvorbou výraznějších reziduálních změn. U pacientů se často stanovuje rezistence mykobakterií na léky a jejich špatná tolerance. Tuberkulóza je obzvláště nepříznivá při svém primárním výskytu, u starších osob, v případech lokalizace ulcerózní léze v žaludku, v kombinaci s jinými chronickými onemocněními. Pro tuberkulózu u osob, které podstoupily resekci žaludku, je typická tendence k rychlé progresi s výskytem mnohočetných destruktivních změn a bronchogenní diseminace.

Vředová choroba v kombinaci s tuberkulózou se vyskytuje ve dvou typech. Pokud se poprvé objeví v období exacerbace, je charakterizována závažnějším průběhem s výraznými klinickými projevy. Hlavním příznakem je bolest v epigastrické oblasti, která se vyznačuje intenzitou, periodicitou, rytmem a je spojena s příjmem potravy a lokalizací léze. Pro vředy kardiální a subkardiální části žaludku je typická časná bolest po jídle pod xiphoidním výběžkem s možným vyzařováním za hrudní kost do levé poloviny hrudníku. Časté jsou nevolnost a říhání.

Paroxysmální bolest v pravé polovině epigastria, doprovázená nevolností, je typická pro pylorický vřed. Bolest v pravé polovině epigastrické oblasti vyzařující do zad, do pravé poloviny hrudníku nebo pravého hypochondria je typická pro antrální a dvanáctníkový vřed. Bolest různé intenzity se objevuje 1-3 hodiny po jídle, nalačno, v noci. Na vrcholu bolesti je možné zvracení. Je zaznamenána výrazná sezónnost exacerbací. Palpace odhaluje rezistenci břišních svalů, bodovou citlivost v projekční zóně žaludku a dvanáctníku.

V případech tuberkulózy se peptický vřed vyznačuje málo symptomovým průběhem. Bolestivý syndrom a dyspeptické příznaky jsou často slabě vyjádřeny. Periodicita bolesti a její souvislost s příjmem potravy může chybět. Onemocnění se často projevuje příznaky rozvinutých komplikací: krvácení, penetrace, perforace, perivisceritida, pylorostenóza, malignita.

U pacientů s kombinací onemocnění se nejčastěji detekuje zvýšená sekreční funkce žaludku. V případech rozvoje vředové choroby na pozadí tuberkulózy v chronickém průběhu se však častěji pozoruje normální nebo snížený obsah kyseliny chlorovodíkové. Hypokinetický typ je nejcharakterističtější pro motorickou funkci žaludku.

Vředová choroba je obzvláště nepříznivá u starších lidí. Výrazné lokální trofické změny sliznice, zpomalení reparačních procesů způsobují obtíže s hojením vředových defektů a nízká symptomatologie onemocnění - jeho pozdní diagnózu.

V případech kombinované plicní tuberkulózy a peptického vředu se klinický obraz skládá ze symptomů obou onemocnění. Ve větší míře než v případě jejich izolovaného průběhu se však projevuje slabost, poruchy spánku a chuti k jídlu, vegetativní poruchy a úbytek hmotnosti. Častěji jsou do procesu zapojeny i další orgány a systémy.

Charakteristiky diagnostiky onemocnění žaludku a dvanáctníku u tuberkulózy

Pacienti s peptickým vředem a pacienti, kteří podstoupili resekci žaludku, jsou ohroženi tuberkulózou a podléhají pečlivému klinickému sledování s každoročním fluorografickým vyšetřením. Pokud se u nich objeví příznaky intoxikace nebo respirační potíže, je třeba vyšetřit sputum na Mycobacterium tuberculosis a provést rentgenové vyšetření plic.

Aby se u pacientů s tuberkulózou včas odhalila onemocnění gastrointestinálního traktu, pečlivě se analyzují anamnéza a údaje z objektivního vyšetření. Pokud existuje náznak dysfunkce trávicích orgánů nebo podezření na rozvoj patologického procesu v nich, provádí se cílené vyšetření.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Léčba tuberkulózy u onemocnění gastrointestinálního traktu

Pro účinnou léčbu pacientů s kombinovanými procesy je nutné v první řadě eliminovat exacerbaci gastrointestinálního onemocnění a zajistit možnost kontinuální, dlouhodobé a plnohodnotné antituberkulózní terapie. Toho lze dosáhnout dodržováním základních principů komplexní léčby:

• Gastroenterologická onemocnění spojená s tuberkulózou nejsou kontraindikací pro podávání antituberkulózních léků;
• léčba by měla brát v úvahu individuální charakteristiky pacienta, být komplexní a zahrnovat jak antituberkulózní léky, tak terapii gastrointestinálních onemocnění;
• léčebný režim je vyvíjen s ohledem na formu, stádium, fázi a prevalenci procesu, funkční stav orgánů a systémů, povahu absorpce a metabolismu léčiv, rezistenci na léky, přítomnost komplikací a dalších souběžných onemocnění;
• během období exacerbace onemocnění se léčba provádí v nemocničních podmínkách;
• V případě exacerbace gastrointestinálních onemocnění by měla být dána přednost parenterálnímu (intramuskulárnímu, intravenóznímu, intratracheálnímu, intrakavernóznímu, rektálnímu) podávání antituberkulózních léků. Závažné poruchy absorpčních procesů během exacerbace peptického vředu a resekce žaludku vyžadují použití parenterálních metod podávání antituberkulózních léků, což vede k vysokým koncentracím v krvi a ložiskách tuberkulózních lézí;
• je vhodné předepisovat léky, které současně mají pozitivní účinek na každé z kombinovaných onemocnění;
• Během remise gastroduodenálních onemocnění se provádí antituberkulózní terapie obecně uznávanými metodami, ambulantní léčba je možná;
• U pacientů v období exacerbace onemocnění je třeba se pokud možno vyhnout rozsáhlým chirurgickým zákrokům.

Antituberkulózní terapie se provádí v souladu se základními principy.

Nežádoucí účinky léků proti tuberkulóze se vyvíjejí hlavně při jejich užívání v období exacerbace gastrointestinálních onemocnění a při užívání léků, které dráždí sliznici.

Kanamycin, streptomycin a metazid mají nejméně vedlejších účinků na žaludek. Ethambutol způsobuje bolesti břicha a dyspeptické potíže ve 3 % případů: isoniazid a ftivazid ve 3–5 %. Rifampicin, thioacetazon v 6–10 %. Pyrazinamid ve 12 %.

Cíle léčby gastrointestinálních onemocnění:

• úleva od příznaků exacerbace onemocnění, potlačení aktivního zánětu žaludeční sliznice a dvanáctníku, hojení ulcerózních lézí;
• prevence exacerbací, komplikací a relapsů onemocnění.

Správně provedená terapie umožňuje zmírnit exacerbaci gastroduodenálního onemocnění během 1,5-2 měsíců. Základem komplexní terapie je:

• režim, který vytváří duševní a funkční klid;
• strava;
• léčebné a neléčebné metody;
• lázeňská léčba:
• dispenzární pozorování.

Během období exacerbace onemocnění je pacientovi předepsán polo-lůžkový klid po dobu 7-10 dnů; frakční jídla pětkrát denně, mechanicky, tepelně a chemicky šetrná. Strava se postupně rozšiřuje, ale i ve fázi remise je nutné dodržovat režim frakčního jídla s vyloučením kořeněných, uzených, smažených jídel a bohatých vývarů.

V případě rozvoje funkčních poruch postresekčního syndromu v pooperačním období by měla být terapeutická výživa fyziologicky kompletní, ale ne mechanicky šetřící. Je třeba se vyhýbat mléčným výrobkům, sladkostem a dráždivým potravinám.

Hlavní význam pro rozvoj gastroduodenitidy a peptického vředu se v současnosti připisuje infekci Helicobacter pylori. Zánět, který vzniká v důsledku působení těchto bakterií, snižuje odolnost žaludeční a dvanáctníkové sliznice a vytváří předpoklady pro zvýšení endogenních faktorů agrese (nadměrná tvorba kyseliny a pepsinu, zvýšení koncentrace vodíkových iontů s jejich reverzní difúzí). Důsledkem je porušení slizniční bariéry, krevního oběhu a antroduodenální kyselé bariéry. H. pylori je u gastritidy a peptického vředu detekován v 90–100 % případů. Mikroorganismus v lidském těle přetrvává dlouhodobě a způsobuje zánětlivé změny a za vhodných podmínek i recidivy vředového procesu.

Mezi predisponující faktory pro rozvoj onemocnění gastrointestinálního traktu patří:

• dědičnost;
• otrava jídlem;
• poruchy rytmu a kvality výživy;
• dlouhodobé užívání léků;
• neuroreflexní účinky na žaludek a dvanáctník z jiných orgánů a systémů;
• neuropsychické a fyzické přetížení.

Základem základní farmakoterapie jsou antacida a antisekretorické léky. Patří sem především antacida. Vyznačují se rychlým, ale velmi krátkodobým účinkem, proto se používají jako symptomatické látky (k úlevě od bolesti a dyspeptických potíží). Doporučují se nevstřebatelná antacida (hydroxid hořečnatý, fosforečnan hlinitý, gastal, gastropharm atd.). Mají také obalující, adsorpční a určitý reparativní účinek.

Používají se následující antisekreční léky: blokátory H2-receptorů _ranitidin (150 mg 2krát denně); famotidin (20 mg 2krát denně). Potlačují produkci kyseliny chlorovodíkové, pepsinu; zvyšují produkci žaludečního hlenu, sekreci bikarbonátu, zlepšují mikrocirkulaci ve sliznici a normalizují motilitu gastroduodenálního traktu.

Za nejúčinnější jsou v současnosti považovány inhibitory protonové pumpy: omeprazol (20-40 mg); pantoprazol (40-80 mg); lansoprazol (30 mg). Jejich antisekreční aktivita přetrvává po dobu 18 hodin, což umožňuje užívání léků jednou denně. Kromě antisekrečních účinků má tato skupina léků také určitý antibakteriální účinek, který zvyšuje aktivitu léků proti Helicobacteru.

„Anti-Helicobacter“ terapie je druhou složkou léčby. Eradikace H. pylori pomocí adekvátních antibakteriálních léků podporuje regresi zánětlivých a ulcerózních změn v gastrointestinální sliznici, obnovuje její ochranné vlastnosti a zabraňuje komplikacím a relapsům. Hlavní seznam léků s anti-Helicobacter účinkem zahrnuje metronidazol (500 mg 3krát denně); bismutitý tridraselný dicitrát (120 mg 4krát denně); klarithromycin (250-500 mg 2krát denně); amoxicilin (500 mg 3krát denně); tetracyklin (500 mg 4krát denně).

Doporučuje se použití 7denních možností trojité eradikační terapie se zařazením bismutito-tridraselného dicitrátu, metronidazolu a tetracyklinu (klasická trojitá terapie) a možností s jedním antisekretorickým lékem v kombinaci s antibiotikem a metronidazolem. Pokud je terapie nedostatečně účinná nebo je průběh onemocnění komplikovaný, používá se 7-10denní čtyřsložkový léčebný režim (antisekretorický lék, bismutito-tridraselný dicitrát, antibiotikum, metronidazol). Další léčba pokračuje jedním antisekretorickým lékem v poloviční dávce, dokud se ulcerózní léze nezjizví, exacerbace tuberkulózního procesu se neodstraní a není možné užívat antituberkulózní léky perorálně.

Léčebný režim gastroduodenálního onemocnění u pacienta s plicní tuberkulózou se stanoví v každém jednotlivém případě s přihlédnutím k lékové zátěži a závažnosti gastritidy nebo peptického vředu. V případě příznivého průběhu, krátkodobých a vzácných exacerbací, malých ulcerózních defektů se používají léky s menší antisekreční aktivitou. V případech výrazných klinických příznaků, velkých ulcerózních defektů a za přítomnosti komplikací je vhodné používat léky s dlouhodobým antisekrečním účinkem v kombinaci s nejúčinnějšími anti-Helicobacterovými látkami.

Účinnost léčby by měla být potvrzena endoskopickým vyšetřením s cílenou biopsií a stanovením eradikace H. pylori.

Zásadně odlišný přístup k léčbě chronické gastritidy se sekreční insuficiencí. V této formě se používá:

• látky substituční terapie (přírodní žaludeční šťáva, betain + pepsin atd.);
• léky, které stimulují sekreční funkci žaludku (inzulin, aminofylin, přípravky vápníku);
• léky ovlivňující metabolismus tkání, trofiku a regenerační procesy sliznice (nukleinát sodný, enzymy, vitamíny); v případech megaloblastické anémie - vitamíny B12 _, hydroxokobalamin, kyanokobalamin.

Léčba v sanatoriu je indikována pacientům s remisí nebo stavem slábnoucí exacerbace tuberkulózy a gastrointestinálních onemocnění.

Léčba je možná i u onemocnění žaludku a dvanáctníku, která jsou poprvé diagnostikována v sanatoriu, s nízkou symptomatologií, nekomplikovaným průběhem a malým vředovým defektem.

Léčba v sanatoriu je zaměřena na upevnění dříve dosažených výsledků, mobilizaci adaptačních schopností těla, zvýšení výkonnosti a dokončení přípravy pacienta na aktivní profesní činnost.

Během období dispenzárního pozorování před zahájením profylaktické antituberkulózní léčby je vhodné předepsat dietní režim, antacida a reparanty.