Tuberkulóza a onemocnění jater

Poruchy funkce a struktury jater u pacientů s tuberkulózou mohou být důsledkem vlivu tuberkulózní intoxikace, hypoxémie, užívání antituberkulózních léků, souběžných onemocnění a tuberkulózních lézí hepatobiliárního systému.

Vliv tuberkulózní intoxikace ovlivňuje enzymatické, proteinosyntetické, koagulační a vylučovací funkce jater, způsobuje snížení objemového průtoku krve v orgánu a zpomalení rychlosti eliminace léků. Běžné formy tuberkulózy mohou být doprovázeny hepato- a splenomegalií. Obecně se u amyloidózy, která se vyvíjí na pozadí tuberkulózy, vyskytuje poškození jater v 70–85 % případů.

Na buněčné úrovni vede hypoxie k přepnutí dýchacího řetězce na kratší a energeticky výhodnější cestu oxidace kyseliny jantarové, inhibici monooxidázového systému, což vede k poškození struktury endoplazmatického retikula a narušení buněčného transportu.

Byla stanovena sekvence ztráty jaterních funkcí při hypoxii: syntéza proteinů; tvorba pigmentu; tvorba protrombinu; syntéza sacharidů; vylučování; tvorba močoviny; tvorba fibrinogenu; esterifikace cholesterolu; enzymatická funkce. Vylučovací funkce trpí jako první; absorpční funkce je narušena pouze u respiračního selhání III. stupně. Existuje také inverzní vztah: přidání jaterní patologie k plicnímu onemocnění zhoršuje poruchu ventilace a výměny plynů, která je způsobena poškozením buněk retikuloendoteliálního a kardiovaskulárního systému a zhoršenou funkcí hepatocytů.

Kombinace tuberkulózy s poškozením jater

Poškození jater je jednou z hlavních příčin lékové intolerance u tuberkulózy vzhledem k vedoucí roli tohoto orgánu v detoxikačním systému. Výskyt toxické lékové hepatitidy tvoří 4–16 % komplikací lékové terapie a zvyšuje se s délkou užívání léků. Léková hepatitida je charakterizována dyspepsií, syndromem bolesti břicha, hepatomegalií, někdy ikterem sliznic a bělimy, svěděním kůže; prodrom je méně častý. Převládají zánětlivé a cytolytické syndromy se středně těžkou cholestatickou poruchou. Laboratorní testy odhalují zvýšení hladiny transamináz, alkalické fosfatázy, cholinesteráz a méně často bilirubinu. Při užívání antituberkulózních léků se může vyvinout fulminantní hepatitida, jejíž mechanismus vývoje je imunoalergický a toxický. Rozvinuté jaterní dysfunkce přetrvávají 2–4 měsíce po vymizení klinických projevů. Byla zaznamenána souvislost mezi tolerancí léčby a věkem pacienta. U starších pacientů je nutné změnit léčebný režim z důvodu nežádoucích účinků a ve stáří snížit dávky léků. Údaje o hepatotoxicitě antituberkulózních léků jsou poměrně protichůdné, protože tato vlastnost je spojena nejen s chemickou strukturou léčiva, ale také s charakteristikami metabolických schopností jater každého pacienta, velikostí průtoku krve játry, úrovní vývoje portokaválních anastomóz, stupněm vazby léčiv na plazmatické proteiny atd.

Rostoucí výskyt kombinované patologie (tuberkulóza a chronická nespecifická plicní onemocnění, gastrointestinální onemocnění, hepatobiliární systém, diabetes mellitus) vede ke zvyšujícímu se výskytu poškození jater. V posledních desetiletích se výskyt kombinované plicní tuberkulózy a onemocnění jater zvýšil 23krát a tvořil 16–22 % nově diagnostikovaných pacientů s tuberkulózou a 38–42 % u chronických pacientů. U pacientů s ftiziopulmonálním onemocněním jsou nezávislá onemocnění jater diagnostikována v 1 % případů, sekundární hepatitida tvoří 10–15 % všech komplikací farmakoterapie. Struktura sekundární hepatitidy: 36–54 % – nespecifická reaktivní hepatitida, 16–28 % – léková, 3–8 % – specifická tuberkulóza, 2 % – alkoholická. Kombinace plicní tuberkulózy s onemocněním jater nevirové etiologie probíhá nepříznivě, s tendencí k progresi.

Při kombinaci virové hepatitidy B a tuberkulózy je ikterické období závažnější, dochází k zvětšení jater a odchylkám v biochemických parametrech, hemogramu, dochází ke zpomalení neutralizace a inaktivace hydrazidu kyseliny isonikotinové (IAH), zvyšuje se hepatotoxicita rifampicinu a pyrazinamidu, vleklý průběh hepatitidy se rozvíjí 3krát častěji. U pacientů s plicní tuberkulózou - nositelů markerů hepatitidy B - jsou hepatotoxické reakce na tuberkulostatika pozorovány v 85 % případů, onemocnění se vyznačuje akutnějším nástupem, výraznějším klinickým obrazem a nízkou účinností léčby. Vylučovací funkce jater je u těchto pacientů narušena ještě před zahájením léčby a během antituberkulózní terapie se nenormalizuje. Poškození hepatitidou C je nejtypičtější u pacientů s chronickou plicní tuberkulózou. Pozitivní reakce na protilátky proti hepatitidě C je považována za rizikový faktor pro rozvoj hepatotoxických reakcí při předepisování antituberkulózních léků.

Lidé s jaterní cirhózou mají zvýšené riziko vzniku tuberkulózy a pacienti s akutní tuberkulózou a jaterní cirhózou mají špatnou prognózu.

Při kombinaci plicní tuberkulózy a alkoholismu je možná špatná tolerance antituberkulózních léků (až 60 %) a poškození jater (až 80 %). Alkohol narušuje metabolismus lipidů, což způsobuje tukovou infiltraci jater, snižuje intenzitu metabolismu biologicky aktivních látek, inhibuje syntézu bílkovin v hepatocytech a jejich schopnost regenerace. Možný je přímý nekrobiotický účinek etanolu na játra. Tito pacienti se vyznačují toxickými, toxicko-alergickými a nealergickými reakcemi. S vysokou prevalencí toxikomanie a drogové závislosti lze předvídat nárůst problému hepatotoxických reakcí.

Výskyt tuberkulózy u pacientů s diabetes mellitus je 5krát vyšší než výskyt v běžné populaci. U pacientů s hyperglykémií, hyperlipidemií a ketoacidózou v kombinaci s tuberkulózní intoxikací punkční biopsie ve 100 % případů odhalí patologii ve formě proteinové a tukové dystrofie, zánětlivých a cirhotických změn. To brání účinné chemoterapii plicní tuberkulózy a je jedním z důvodů časté intolerance léčby. Kombinace plicní tuberkulózy a diabetes mellitus je diagnostikována 3krát častěji u pacientů s rozsáhlými destruktivními změnami v plicích než u lokálních forem tuberkulózy bez diseminace a destrukce.

Tuberkulóza jater může být jediným projevem onemocnění nebo součástí diseminovaného procesu. Morfologicky se rozlišují tři hlavní formy poškození jater: miliární diseminovaná, velkonodulární a tumorovitá tuberkulóza jater. Hlavní cestou poškození jater je hematogenní. U miliární tuberkulózy jsou játra téměř vždy postižena akutním granulomatózním zánětem; tuberkulóza jater vyžaduje standardní systémovou antituberkulózní terapii.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Léčba onemocnění jater u tuberkulózy

Prevence poškození jaterních funkcí u tuberkulózy a včasná korekce poruch jsou životně důležité, protože určují možnost adekvátní chemoterapie, manipulací a operací s použitím anestezie.

Proces lipidové peroxidace je u infiltrativních forem plicní tuberkulózy intenzivnější než u chronických rozšířených destruktivních forem. To diktuje zařazení léků s antioxidační a antihypoxickou aktivitou, chránících jaterní parenchym, do obvykle používaného komplexu terapeutických opatření. Mají protizánětlivé, antifibrotické a antitoxické vlastnosti, omezují tvorbu kolagenu a aktivují jeho resorpci. Pro snížení lipidové peroxidace a stabilizaci membrán hepatocytů se doporučují hepatoprotektory. Jako korektor oxidativní fosforylace se používají metabolity Krebsova cyklu. V případě výrazných toxických reakcí je indikováno zrušení specifické terapie a intravenózní kapková infuze inhibitorů proteáz. Glukokortikoidy snižují toxický účinek antibakteriálních léků a při zařazení do komplexní terapie spolehlivě snižují výskyt jaterní dysfunkce. Metody sorpční detoxikace a hyperbarické oxygenace našly široké uplatnění v případech jaterní dysfunkce.

Velký praktický význam má neléková korekce poškození jater u tuberkulózy. V tomto případě je nutné určit typ acetylace - čím rychlejší je její tempo, tím větší je škodlivý účinek metabolitů GINK. Volba parenterální cesty podání, intermitentní způsob podávání léku. Přerušení podávání léků skupiny GINK po dobu 1-2 dnů významně snižuje jeho hepatotoxicitu. Dystrofické změny v játrech jsou pozorovány méně často, pokud se celá denní dávka isoniazidu podává jednou denně, zejména parenterálně. Interakci léků lze korigovat změnou léčebných režimů. Při předepisování rifampicinu, pyrazinamidu a streptomycinu 2krát týdně se hepatotoxicita této kombinace snižuje. Při polychemoterapii s použitím 4 až 7 antituberkulózních léků jsou přijatelné různé režimy, ale za podmínky, že se neužívají více než 3-4 léky denně a je vyloučeno současné užívání rifampicinu a isoniazidu, prothionamidu, ethionamidu a pyrazinamidu.

Je třeba vzít v úvahu, že samotné gastro- a hepatoprotektory mohou ovlivňovat metabolismus léčiv. Zejména allochol urychluje metabolismus isoniazidu, čímž zvyšuje jeho hepatotoxicitu a snižuje terapeutický účinek, antacida obsahující hliník jsou schopna absorbovat isoniazid a fluorochinolony, čímž snižují jejich absorpci a koncentraci v krvi.

Stav jaterních funkcí u tuberkulózy tedy závisí na mnoha endogenních a exogenních faktorech, které musí ftiziatr při své práci zohlednit.