Tuberkulóza a chronická nespecifická plicní onemocnění

Ve své každodenní klinické práci se ftizeologové a pneumologové často setkávají s problémem vztahu mezi chronickými nespecifickými plicními onemocněními (CNLD) a tuberkulózou. Četnost CNLD u pacientů s plicní tuberkulózou se pohybuje od 12-15 do 90 % s tendencí ke zvyšování frekvence u destruktivních a chronických forem. Tato kapitola zkoumá dvě onemocnění: bronchiální astma a chronickou obstrukční plicní nemoc - v kombinaci s tuberkulózou dýchacích orgánů.

Tuberkulóza se často spojuje s chronickou tuberkulózou (paratuberkulózní proces), u jednoho pacienta se mohou vyskytnout dvě onemocnění současně (metatuberkulózní proces). Chronická tuberkulóza se někdy rozvíjí v důsledku tuberkulózy na pozadí zbytkových změn (posttuberkulózní proces). Chronická tuberkulóza přispívá k rozvoji obstrukčních poruch nebo je zhoršuje, zhoršuje poruchy mukociliární clearance a činí je difúzními. Použití systémových glukokortikoidů může vést k rozvoji nebo exacerbaci tuberkulózy.

Chronická obstrukční plicní nemoc je stav, kterému lze předcházet a který lze léčit, charakterizovaný obstrukcí dýchacích cest, která není plně reverzibilní. Obstrukce dýchacích cest, obvykle progresivní, je způsobena abnormální zánětlivou reakcí plic na vystavení škodlivým částicím nebo plynům, především tabákovému kouři. Ačkoli CHOPN postihuje plíce, onemocnění také způsobuje významnou systémovou dysfunkci.

Průběh tuberkulózy u pacientů s CHOPN je méně příznivý. Je nutné v první řadě vyšetřit sputum na přítomnost netuberkulózní mikroflóry a její rezistenci vůči antibiotikům a také stanovit funkci zevního dýchání (spirogram a křivka průtok-objem) s posouzením reverzibility bronchoobstrukčního syndromu (test-inhalace bronchodilatancia za přítomnosti obstrukce). Ve většině případů jsou pacienti s CHOPN kuřáci. Je známo, že tabákový kouř postihuje nejen člověka, ale i mykobakterie, zvyšuje jednak případy jejich mutací s tvorbou forem rezistentních vůči antibiotikům a jednak aktivuje jejich metabolismus a tendenci k reprodukci, tj. zvyšuje účinnost léčby vůči citlivým kmenům. S věkem se zvyšuje počet pacientů s plicní tuberkulózou v kombinaci s CHOPN.

Podle závažnosti se CHOPN dělí do čtyř stádií na základě klinických projevů a parametrů spirogramu.

Léčba chronických nespecifických plicních onemocnění u tuberkulózy

Základní terapií pro stabilní středně těžkou až těžkou CHOPN jsou krátkodobě (ipratropiumbromid) a dlouhodobě působící (tiotropiumbromid) anticholinergika; lze použít fixní kombinaci s β2 adrenergními agonisty (ipratropiumbromid s fenoterolem, ipratropiumbromid se salbutamolem). Způsob podávání (dávkovací inhalátor, inhalátor suchého prášku nebo nebulizér) volí lékař na základě dostupnosti léku, dovedností a schopností pacienta a individuální tolerance. Účinnost těchto léků byla prokázána u pacientů s tuberkulózou dýchacích cest s bronchoobstrukčním syndromem. Inhalační glukokortikoidy (IGCS) by měly být používány pouze při pozitivním testu (terapie IGCS testem pod spirometrickou kontrolou před a po léčbě). Při zvýšení FEV1 _o 12-15% (a ne méně než 200 ml) je vhodné použít ICS nebo fixní kombinace ICS a dlouhodobě působících β2 adrenergních agonistů (budesonid s formoterolem, flutikason se salmeterolem). Léky volby jsou teofyliny s pomalým uvolňováním, ale vzhledem k vysoké pravděpodobnosti nežádoucích účinků se upřednostňují inhalační léky. Metabolismus teofylinu je narušen rifamyciny. Systémové glukokortikoidy, doporučované pro CHOPN jako dvoutýdenní testovací terapie, se u tuberkulózy používají s opatrností a pouze na pozadí plnohodnotné komplexní etiotropní terapie. Mukolytika a mukoregulátory (ambroxol, acetylcystein) se předepisují pouze v přítomnosti obtížně oddělitelného sputa.

V případě exacerbace CHOPN se používají krátkodobě působící β2 adrenergní agonisté nebo kombinované léky (dávkovaný aerosolový inhalátor s inhalátorem nebo pomocí nebulizéru). Krátkodobá kúra systémových steroidů (například prednisolon s dávkou 30 mg denně perorálně po dobu 14 dnů) se podává pouze pacientům, kteří dodržují léčbu v plné komplexní formě a nemají žádné kontraindikace ke kortikosteroidní léčbě. V závažných případech se doporučuje neinvazivní umělá plicní ventilace, převoz pacienta na jednotku intenzivní péče a použití nízkoprůtokové kyslíkové terapie.

Antibakteriální terapie je pacientům s CHOPN předepisována při přítomnosti známek bakteriální infekce (zvýšené množství sputa, změna barvy sputa - žlutá nebo zelená, výskyt nebo zvýšení horečky). Léky volby jsou aminopeniciliny s inhibitory β-laktamázy, nové makrolidy (azithromycin, klarithromycin), „respirační“ fluorochinolony (levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin). Je třeba poznamenat, že mnoho fluorochinolonů je účinných proti Mycobacterium tuberculosis a lze je zařadit do léčebných režimů rezistentních forem tuberkulózy.

Bronchiální astma je chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest postihující mnoho buněk a buněčných elementů. Chronický zánět je spojen s bronchiální hyperreaktivitou, která vede k opakujícím se epizodám sípání, dušnosti, tlaku na hrudi a kašle, zejména v noci nebo brzy ráno. Obvykle je spojeno s difúzní, ale variabilní obstrukcí dýchacích cest, která je často reverzibilní, buď spontánně, nebo po léčbě. Pacienti s astmatem mají větší pravděpodobnost vzniku alergických reakcí na léky.

Podle federálních protokolů má bronchiální astma čtyři stupně závažnosti.

Krok 1 – léky „na vyžádání“.

Pacienti s krátkodobými denními příznaky vyskytujícími se čas od času (≤2 týdně během dne). Žádné noční příznaky.

• Rychle působící inhalační β2 adrenergní agonista pro úlevu od symptomů (
• Pokud se příznaky vyskytují častěji a/nebo se jejich závažnost periodicky zvyšuje, je indikována pravidelná kontinuální terapie (krok 2 nebo vyšší).

Krok 2. Jeden z léků kontinuální terapie + terapie

• Nízké dávky IKS jako počáteční chronická léčba v jakémkoli věku.
• Alternativní kontinuální terapie antagonisty leukotrienů, pokud pacienti nemohou/neochotní užívat inhalační kortikosteroidy (IKS).

Krok 3. Jeden nebo dva léky pro kontinuální terapii + léky „na vyžádání“.

• Pro dospělé - kombinace nízkých dávek inhalačního kortikoidního inhalátoru (ICS) s dlouhodobě působícím inhalačním agonistou β2 adrenergních receptorů v jednom inhalátoru (flutikason + salmeterol nebo budesonid + formoterol) nebo v samostatných inhalátorech.
• Dlouhodobě působící inhalační beta2 adrenergní agonista (salmeterol nebo formoterol) by neměl být používán v monoterapii.
• U dětí - zvyšte dávku ICS na průměrnou dávku.

Další úroveň 3 - možnosti pro dospělé.

• Zvyšte dávku ICS na střední.
• Nízké dávky ICS v kombinaci s antagonisty leukotrienů.
• Nízká dávka teofylinu s prodlouženým uvolňováním.

Krok 4. Dva (vždy) nebo více léků pro kontinuální terapii + lék „na vyžádání“.

• Střední nebo vysoké dávky inhalačních kortikoidních inhibitorů (ICS) v kombinaci s dlouhodobě působícím inhalačním agonistou β2 adrenergních receptorů.
• Střední nebo vysoké dávky ICS v kombinaci s antagonistou leukotrienů.
• Nízká dávka teofylinu s prodlouženým uvolňováním v kombinaci se středními nebo vysokými dávkami inhalačního kortikoidního kortikosteroidu (ICS) v kombinaci s dlouhodobě působícím inhalačním agonistou β2 adrenergních receptorů.

Krok 5. Další léky pro kontinuální terapii + terapii dle potřeby.

• Přidání perorálních glukokortikoidů k jiným lékům v chronické terapii může být účinné, ale jsou možné významné vedlejší účinky.
• Přidání anti-IgE terapie k jiným lékům kontinuální terapie zlepšuje kontrolu atopického bronchiálního astmatu v případech, kdy kontroly nebylo dosaženo.

Léčba bronchiálního astmatu u pacientů s tuberkulózou se provádí podle stejných principů, ale s ohledem na řadu zvláštností. Podávání systémových glukokortikoidů a ICS by mělo být nutně doprovázeno kontrolovaným příjmem antituberkulózních léků. Clearance theofylinových přípravků při užívání antituberkulózních léků (zejména rifampicinů) je nižší, poločas je delší, což vyžaduje snížení dávky léků ze skupiny theofylinu, zejména u starších pacientů.