^

Zdraví

A
A
A

Chronická hepatitida B

 
, Lékařský editor
Naposledy posuzováno: 20.11.2021
 
Fact-checked
х

Veškerý obsah iLive je lékařsky zkontrolován nebo zkontrolován, aby byla zajištěna co největší věcná přesnost.

Máme přísné pokyny pro získávání zdrojů a pouze odkaz na seriózní mediální stránky, akademické výzkumné instituce a, kdykoli je to možné, i klinicky ověřené studie. Všimněte si, že čísla v závorkách ([1], [2] atd.) Jsou odkazy na tyto studie, na které lze kliknout.

Pokud máte pocit, že některý z našich obsahů je nepřesný, neaktuální nebo jinak sporný, vyberte jej a stiskněte klávesu Ctrl + Enter.

Chronické hepatitidě B ne vždy předchází identifikovatelná akutní forma hepatitidy B. Nicméně, někdy ihned po akutní epizodě, dochází k chronizaci. V jiných případech, i přes náhlý nástup, podobný akutní nemoci, již dochází k chronické hepatitidě. Přibližně 10% dospělých pacientů s akutní hepatitidou B, HBsAg nezmizí ze séra po dobu 12 týdnů a stanou se chronickými nosiči. Novorozenci s hepatitidou B se stávají chronickými nosiči v 90% případů.

Hlavní způsoby přenosu viru hepatitidy B jsou parenterální (různé injekce, zejména intravenózní, krevní transfúze, náhražky a složky), sexuálně a od matky k plodu.

Akutní virová hepatitida B se projevuje anicterickými, ikterickými nebo fulminantními formami. Po vyřešení akutní virové hepatitidy B 4-6 týdnů po nástupu onemocnění, HBsAg zmizí ze séra.

Přechod procesu na chronickou virovou hepatitidu je doprovázen HBsAg-emei. Chronická virový hepatitida B (CVH-B) se může vyvinout do cirhózy jater (CP), proti které se může vyvinout rakovina jater.

Chronická hepatitida B - je výsledkem akutní hepatitidy B. Vzhledem k přetrvávání v těle viru hepatitidy B. Jsou rozděleny chronickou hepatitidou B v 2 hlavních variant principu infekce "divoký" (NVE-pozitivní chronickou B) nebo mutantní varianty HBV (NVE-negativní anti-NVE-pozitivní hepatitida B - pre-core / core-promotor mutantní varianty). Každá z těchto variant má nerovnoměrné rozdělení v různých oblastech, odlišné specifické biochemický profil a replikace HBV aktivity a jako odpověď na léčení interferonem nebo nukleosidových analogů. Pacient v časných stádiích chronické hepatitidy B může být detekován jako „divoký“ typ HBV, a NVeAg-negativní mutantní kmen. Vzhledem k tomu, trvání infekce působením imunitního systému je evoluce z „divokého“ kmene viru a procenta mutantní formy se postupně začíná převládat. A následně mutantní variant vysílá "divoký" typ viru. V tomto ohledu se předpokládá, že HBeAg negativní chronickou hepatitidou B - to je přirozený průběh chronické fáze HBV infekce, a ne samostatným nozologických formě. Rovněž se navrhuje rozlišit chronickou hepatitidu B s vysokou a nízkou replikační aktivitou. Pomocí PCR ukázala, pacientů s nízkou hladinou virémie a stanovit vztah mezi trvale vysokou virovou zátěží a negativních výsledků onemocnění - cirhózu karcinomu jater a hepatocelulárního. Trvale vysoká hladina virové zátěže v právě navrhovaná považovány jako kritérium pro podávání pacientovi s chronickou HBV infekci antivirovou terapii.

Nicméně, pouze výsledky morfologické studie jater hepatitidy může být diagnostikována konkrétní aktivitu a hodnotící krok na základě takových faktorů, jako je závažnost zánětu a fibrózy. Tak, každý pacient s detekovatelnými hladinami HBV by měly být považovány u pacientů s chronickou hepatitidou B a diagnostikována morfologicky Míra aktivity hepatitidy a fibrózy fázi ve spojení s dynamikou ALT a virové zátěže umožňuje lékař provést přesnou diagnózu a rozhodnout o vhodnosti nebo jinak začínajících antivirotika terapie v současné době.

Kritéria nositelsgva asymptomatická HBV je kombinací několika znaků: HBsAg přetrvávání po dobu delší než 6 měsíců, v nepřítomnosti sérologické markery replikace HBV (HBeAg, anti-NVcIgM), normální hladiny jaterních transamináz. Absence histologických změn v játrech, nebo vzoru chronické hepatitidy s minimálním nekro-zánětlivé aktivity [index histologické aktivity (HAI) 0-4], a na úrovni DNA HBV <10 5 kopií / ml.

Z hlediska morfologie jater „neaktivní nosič HBsAg» může být definována jako přetrvávající HBV infekci bez významných zánětlivého procesu v nekrotické játrech a fibrózy. Přes celkově příznivý výhled pro většinu těchto pacientů, stav „neaktivní virové nosiče“ není trvalý stav, jako jsou pacienti, kteří byli v „neaktivní nosič stavu HBsAg“ fáze, to je možné, reaktivace HBV infekce a znovu rozvoj zánětlivé nekrotického procesu v játrech . V této kategorii osob je také nevyloučil vznik cirhózy a vývoje hepatocelulárního karcinomu, což odůvodňuje potřebu celoživotní dynamické sledování této skupiny pacientů. Ve stejné době, 0,5% z „neaktivních nosičů HBsAg» každý rok je spontánní eliminace HBsAg, a většina z těchto pacientů následně zaznamenány v krvi anti-HBs.

Chronická infekce HBV je charakterizována širokou škálou klinických variant průběhu a výsledku onemocnění. Přidělit 4 fáze přirozený průběh HBV-chronické infekce, v závislosti na přítomnosti krve v HBeAg pacienta, a ALT zvýšit stupeň hladiny virémie: fázi imunitní tolerance, imunitní clearance fáze, imunitní kontrolní fáze a fáze reaktivace.

Nezávislé rizikové faktory pro vývoj hepatocelulárního karcinomu jsou mužské pohlaví pacienta, kouření, zneužívání alkoholu, zvýšené hladiny ALT, přítomnost HBeAg. Trvale vysoká úroveň DNA HBV (> 10 5 kopií / ml, nebo 20 000, ME).

trusted-source[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Chronická hepatitida B pozitivní HBe

Chronická hepatitida způsobena HBV infekce způsobené „divokým“ typem viru HBV, převládající hlavně v Evropě a Severní Americe, ale také v oblastech s vysokou nosnou HBsAg. Je charakterizována neustále zvýšenou aktivitou přenosu jater a vysokou úrovní viremie. V závislosti na věku v době infekce se tato varianta virové hepatitidy B liší. Děti infikovaná v děloze nebo perinatálně na 18-20 let, pozorována imunitní tolerance fáze - normální hladiny ALT, nepřítomnost klinických příznaků onemocnění, minimální histologických změn v játrech, ale přítomnost vysoké úrovni replikace HBV DNA a HBeAg-emiya. Po dosažení dospělosti někteří z těchto pacientů podstoupí spontánní clearance HBeAg. Imunitní clearance HBeAg může být bez příznaků nebo doprovázeny klinickými příznaky akutní hepatitidy B. V další remise onemocnění může dojít v přechodné fázi a chronické HBV infekce s nedetekovatelnou úroveň HBV DNA v HBsAg odolné pozadí EMII.

Avšak podstatná část nakažených v děloze nebo perinatálně následně vyvíjí HBeAg-pozitivní chronickou hepatitidou B s hladinami ALT v séru zvýšeny, a nedochází sérokonverze HBeAg / anti-HBe a vytvoří progresivní průběh hepatitidy s možným výsledkem v cirhózy . Pokud dojde k infekci v dětství, většina z HB Ag-pozitivních dětí mají zvýšené hladiny ALT v krevním séru, a HBeAg sérokonverzi na anti-NVE se obvykle objevuje ve věku 13-16 let mezi. U pacientů infikovaných v dospělosti (typické pro Evropě a Severní Americe), což je onemocnění charakterizované přítomností klinických příznaků, trvale zvýšené ALT aktivitu. Přítomnost HBeAg a HBV DNA v krvi, histologické chronická hepatitida. Mezi pacienty všech věkových kategorií s HBV infekce získané v dětství nebo v dospělých, frekvence spontánního vylučování z těla HBeAg je od 8 do 12% ročně. Frekvence spontánního clearance HBsAg je 0,5-2% za rok. Obecně platí, že počet pacientů s chronickou HBV infekcí 70-80% časem stát asymptomatických nosičů, a u 20-50% pacientů s chronickou HBV infekcí a progresi onemocnění se vyvíjí v průběhu 10-50 let, může tvořit cirhózu a hepatocelulární karcinom.

trusted-source[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Chronic HBeAg-negativní hepatitida B

Chronická hepatitida způsobená HBV mutantní varianty, vyznačující se tím, že se v krvi proti NVE, absence HBeAg a HBV nižších koncentracích v porovnání s B HBeAg negativní chronickou hepatitidou B HBcAg-virové pozitivnym nepatitom - nejběžnější forma v jižní Evropě a Asii, v severní Evropě a ve Spojených státech se vyskytuje u 10-40% osob s chronickou HBV infekcí. Ve Středomoří tohoto provedení infekce hepatitidy B, se obvykle vyskytuje v dětství, bez příznaků po dobu 3-4 let, což vede k cirhóze jater v průměru 45 let věku. U HBeAg-negativní chronické hepatitidy B je charakterizován trvale zvýšené nebo aktivity ACT a ALT (3-4 krát nad normální), pozorovanou u 3-40% pacientů, nebo kolísavý činnost ACT a ALT (45-65%) a méně časté dlouhodobé spontánní remisie (6-15%) případů. Denní HBeAg-negativní chronické hepatitidy B v neaktivní fázi, je non-replikační virové infekce nebo spontánní zotavení stěží splněny.

trusted-source[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Co je třeba zkoumat?

Léčba chronické hepatitidy typu B

Složky pojmu "odpověď na léčbu" jsou nyní definovány a standardizovány.

  • Biochemická odezva (rozumí se, že před léčbou měl pacient zvýšenou hladinu ALT) - normalizace indexů ALT na pozadí terapie.
  • Histologická odpověď - zlepšení histologické aktivity o 2 body (na stupnici IGA - histologický index aktivity - 0-18 bodů), aniž by byla obětována fibrózu nebo zlepšení tohoto parametru porovnáním jaterní biopsie před a po léčbě.
  • Virologická odpověď - snížení virové zátěže na nedetekovatelné hladiny v krvi (v závislosti na citlivosti použitého způsobu a testovacího systému) a vymizení HBeAg u pacienta s přítomností HBeAg v krvi před zahájením léčby.
  • Plnou odpovědí je přítomnost biochemických a virologických kritérií odezvy a zmizení HBeAg.

Také jsou zde tyto pojmy: odezva na léčbu v průběhu léčby, trvalá odpověď na léčbu (průběhu), odpověď na konci léčby (na konci plánovaného průběhu léčby), trvalé odezvy po ošetření šesti měsíců a trvalé odezvy po ošetření na 12. Měsíci.

Následující termíny se také používají při charakterizaci exacerbací:

  • virologické exacerbace (průlom) - vzhled nebo zvýšení virového zatížení HBV DNA přes 1xIg10 (desetinásobně zvětšení) po dosažení virologické odpovědi na antivirovou terapii pozadí;
  • virologické průlom (rebound) - zvýšení virové nálože HBV DNA je více než 20 000 IU / ml, nebo zvýšení virové zátěže hladin HBV DNA větší než před zahájením léčby byla registrována na pozadí probíhající antivirové terapie. Trvání léčby, a to i po dosažení konečného cíle léčení (výsledek fixace terapie konsolidace) v závislosti na variantě chronické hepatitidy B a typu přípravku je léčen.

Léčba chronické hepatitidy B se provádí s interferonovými přípravky nebo s nukleosidovými analogy.

Na Ukrajině pro léčbu chronické hepatitidy B jsou registrované 2. Typu interferonu přípravky (standardní interferon alfa, interferon alfa-pegilirovannyn 2) a 3 nukleosidových analogů: lamivudin, entekaviru a telbivudin.

Léčba interferonem

Léčba se standardním IFN se doporučuje u pacientů s chronickou hepatitidou B s nízkou virovou zátěží a zvýšené hladiny sérových transamináz (2 normy), protože vyšší virové zátěže a normální hodnoty ALT v průběhu léčby je neúčinný. Léčba pacientů NVE standardním interferonem-pozitivní chronickou hepatitidou B umožňuje dosáhnout sérokonverze HBeAg / Anti-HBe v 18-20% pacientů, odolný biochemická reakce je zaznamenána v 23-25% pacientů, a virologická odpověď na léčbu - 37% pacientů. U 8% pacientů, kteří reagovali na léčbu, je možné dosáhnout úplné odpovědi na léčbu (vymizení HBsAg). Při HBeg-negativní chronická hepatitida B, i když větší podíl odpovědi na léčbu, v průběhu léčby (60-70% virologické a biochemické reakce) rezistentní reakce registru pouze 20% pacientů, a ve většině případů zhoršení zaznamenáno po ukončení léčby. Léčba se provádí 16 týdnů v dávce 5 milionů IU denně nebo 10 milionů IU třikrát týdně subkutánně.

Pegylovaný interferon alfa-2 má stejné indikace jako standardní interferon, ale účinnost léčby je vyšší, pokud jde o míru sérokonverze (27-32%). Léčba se provádí 48 týdnů v dávce 180 mcg jednou týdně subkutánně.

Léčba lamivudinem

Pacienti HBe-pozitivní chronickou hepatitidou B se podaří dosáhnout sérokonverze HBeAg / anti-HBe v 16-18% případů při použití 100 mg účinné látky orálně jednou denně po celý rok a v 27% případů v aplikaci tohoto přípravku po dobu 2 let. Zlepšení histologického profilu jater bylo zaznamenáno bez ohledu na sérokonverzi u přibližně 50% pacientů. U pacientů s HBeAg-negativní chronické hepatitidy B v průběhu léčby s lamivudinem pro 48-52 týdnů virologické a biochemické reakce byla pozorována u 70% pacientů, ale po ukončení léčby u 90% pacientů zaznamenány návrat k virémie a zvýšené ALT. Zlepšení histologického vzoru jater je také zaznamenáno u více než poloviny pacientů po ročním průběhu léčby. Celková virologická odezva se zpravidla nezaznamenává. Kombinovaná léčba interferonem a lamivudinem neprokázala žádné výhody oproti monoterapii pegylovaným interferonem.

Významnou nevýhodou léčby lamivudinem je vysoká pravděpodobnost rezistence k léku (17-30% po 2 letech) v důsledku mutace viru. Léčba může být ukončena po 6 měsících po dosažení sérokonverze (6 měsíců konsolidované léčby). Léčba se provádí v dávce 100 mg denně per os. Lamivudin je charakterizován dobrým bezpečnostním profilem.

Léčba entekavirem

Entekavir nejefektivněji a rychle potlačuje replikaci HBV v průběhu 48 týdnů léčby (67 a 90% účinnosti při NVE-pozitivních a NVE-negativní chronické hepatitidy B, v tomto pořadí), a s více než 70% účinnost tvorby biochemické remise při které a jiných forem chronické hepatitidy B . účinek rychlému poklesu virové zátěže byl zaznamenán včetně pacientů s původně vysokou replikační aktivitě. Histologická odpověď zaznamenána v 70-72% pacientů s NVE NVE-pozitivní a negativní chronickou hepatitidou B po 48 týdnech léčby. Sérokonverze NVE / anti-NVE rokem terapie nepřesahuje 21%, ale zvyšuje se s rostoucí dobou léčby (11% pacientů pokračovat v léčbě na další rok). Významnou výhodou entekaviru je nízká pravděpodobnost vývoje rezistence na léčbu (méně než 1% po 5 letech léčby). Optimální doba trvání léčby není stanovena. Léčba entekavir se provádí v dávce 0,5 mg denně per os. Doba trvání konsolidační terapie NVE-pozitivní virové hepatitidy B doporučuje po dobu alespoň 6 měsíců. U pacientů s pokročilou nebo refrakterní rezistentní k léčbě lamivudinem se provádí v dávce 1,0 mg denně po dobu alespoň 6 měsíců. Entecavir je charakterizován dobrým bezpečnostním profilem.

Léčba telbivudinem

Telbivudin vyznačující účinné inhibice replikace HBV po 48 týdnech léčby (60 a 88% účinnosti v HBe-pozitivním a HBe-negativní chronické hepatitidy B, v tomto pořadí, a s více než 70% účinnost tvorby biochemické remisi během tohoto a jiných forem chronické virové hepatitidy B). Histologická odpověď se zaznamená v 65-67% pacientů s HBe-pozitivním a HBe-negativní chronické hepatitidy B. Frekvenci sérokonverze HBe, anti-HBe po roce léčby nepřekročí 23%. Riziko vzniku rezistence na telbivudin), mnohem menší než lamivudin, avšak vyšší než v léčbě entekaviru (8-17% po 2 letech léčby). Telbivudin je charakterizován dobrým bezpečnostním profilem. Léčba Telbivudin se provádí v dávce 600 mg denně per os. Trvání konsolidační terapie HBe pozitivním virem hepatitidy B doporučuje po dobu nejméně 6 měsíců.

Pacienti s chronickou hepatitidou B jsou schopni pracovat. Doporučuje se sledování infekčních onemocnění; polyklinik, specialista v hepatologickém centru. V případě enzymů: exacerbace nemoci doporučují osvobození od práce, se zvýšenou aktivitou ALT o více než 10 normách, doporučuje se hospitalizace. Pacienti s jaterní cirhózou mají omezenou schopnost pracovat bez dekompenzace a nejsou schopni pracovat, pokud se vyskytnou příznaky dekompenzace onemocnění.

Entekavir (Baraklyud) je nukleosidový analog guanosinu silný a selektivní účinek proti DNA polymeráze viru hepatitidy B. Je rychle a silně inhibuje replikaci viru na nedetekovatelné hladiny, jakož i nízkou hladinu rezistence.

Indikace pro použití. Léčba je indikována k léčbě dospělých pacientů s chronickou hepatitidou B, doprovázenou kompenzovanou funkcí jater, známkami aktivní replikace viru a zánětem jater.

V současné klinické účinnosti entekaviru instalovaného v šesti klinických studií fáze II-III, dalších dvanáct výzkumné fáze II-IV jsou plánovány pro studium účinnosti entekaviru v určité kategorie pacientů, a také pro stanovení účinnosti srovnávací s jinými antivirotiky. Je třeba poznamenat, že většina klinických studií s entekavirem byla provedena za účasti ruských výzkumných center.

Podle výsledků registrace klinických studií, které se zúčastnilo celkem přibližně 1700 pacientů s chronickou hepatitidou B, entekavir prokázal maximální schopnost inhibovat replikaci viru hepatitidy B, a minimální riziko vývoje rezistence, a to zejména u pacientů, kteří byli dříve léčeni nukleosidovými analogy.

Baraklad je dobře snášen, má vysoký bezpečnostní profil, jako je lamivudin, je vhodný k užívání (jedna tableta denně). Na základ této přípravy je zahrnuta v současných doporučení pro léčbu pacientů s chronickou hepatitidou B jako první linie drogy (například doporučení Americké asociace pro studium onemocnění jater, 2007; doporučení Evropské asociace pro onemocnění jater, 2008).

Způsob podání a dávka. Baraklad by měl být podáván perorálně na prázdný žaludek (tj. Nejméně 2 hodiny po jídle a nejpozději 2 hodiny před příštím jídlem). Doporučená dávka přípravku Baraccluda je 0,5 mg jednou denně. Refrakterních na lamivudin pacientů (tj pacienti s anamnézou virémie virem hepatitidy B, pokračuje na pozadí léčbou lamivudinem, nebo u pacientů s prokázanou odolností vůči lamivudinu), se doporučuje, aby jmenovat entekavir 1 mg jednou denně.

Translation Disclaimer: For the convenience of users of the iLive portal this article has been translated into the current language, but has not yet been verified by a native speaker who has the necessary qualifications for this. In this regard, we warn you that the translation of this article may be incorrect, may contain lexical, syntactic and grammatical errors.

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.