Genitourinární tuberkulóza

Problém extrapulmonální tuberkulózy vždy zůstával v „vedlejších rolích“. Pravidelně (velmi zřídka) byly publikovány monografie věnované té či oné konkrétní problematice. Tuberkulóza urogenitálního systému je však mnohostranná a stále relevantní, do značné míry kvůli složitosti diagnostiky, způsobené především absencí patognomonické symptomy.

Tuberkulóza je smrtelný nepřítel a je potřeba ji „poznat od vidění“, umět tuto zákeřnou nemoc dobře a včas rozpoznat.

Epidemiologie

V roce 1960 experti WHO předpokládali úplnou eradikaci tuberkulózy v blízké budoucnosti, ale již v roce 1993 byli nuceni prohlásit heslo „Tuberkulóza je globálním nebezpečím“. Zároveň WHO uznala tuberkulózu za globální problém a odkázala na hrůzná fakta morbidity a mortality (každé 4 roky onemocní tuberkulózou jeden člověk a každých 10 let na ni zemře; u žen ve věku 15 až 44 let je tuberkulóza příčinou úmrtí v 9 %, zatímco vojenské akce berou životy žen pouze ve 4 %, syndrom získané imunodeficience - ve 3 % a kardiovaskulární onemocnění - ve 3 % případů), a proto považuje za nebezpečnou pouze plicní tuberkulózu, přičemž nevěnuje pozornost extrapulmonálním lokalizacím. Tuberkulóza dýchacích orgánů je samozřejmě více zjevná a nebezpečná pro život samotného pacienta i zdraví ostatních. Tuberkulóza urogenitálního systému však za prvé výrazně snižuje kvalitu života pacienta. Za druhé, i když v menší míře, je nakažlivá. V posledních letech je stále častěji diagnostikována polyorgánová, generalizovaná tuberkulóza, která vyžaduje speciální přístup, odlišný od standardního (unifikovaného).

78 % všech pacientů s tuberkulózou žije v Rumunsku, pobaltských zemích, SNS a Rusku.

Prudký pokles incidence byl způsoben zavedením povinného očkování proti tuberkulóze u dětí v 5. až 7. dni života a také vytvořením základních antituberkulózních léků (isoniazid, rifampicin, pyrazinamid, prothionamid, kyselina aminosalicylová, ethambutol, streptomycin).

Výskyt tuberkulózy dýchacích orgánů a extrapulmonálních lokalizací se výrazně liší.

Urogenitální tuberkulóza se v celkové incidenci řadí na druhé místo po respiračních onemocněních a je nejčastější formou extrapulmonální tuberkulózy. Přibližně stejný poměr je pozorován v různých zemích: v USA v roce 1999 onemocnělo tuberkulózou 1460 lidí, z nichž u 17 (1,2 %) byla diagnostikována urotuberkulóza (Geng E. a kol., 2002). V roce 2006 bylo na Sibiři a Dálném východě mezi 34 637 lidmi, kteří onemocněli tuberkulózou, zjištěno izolované urogenitální onemocnění u 313 (0,9 %), ačkoli generalizované formy se vyskytovaly mnohokrát častěji.

[ 1 ], [ 2 ]

Symptomy urogenitální tuberkulóza

Urogenitální tuberkulóza nemá žádné charakteristické klinické příznaky. Pokud je postižen parenchym, pacienti si obvykle nestěžují. Aktivní diagnostika onemocnění je nezbytná: vyšetření osob z rizikových skupin, které mají tuberkulózu jiných lokalizací nebo jsou v kontaktu s pacienty! Jiné formy renální tuberkulózy mohou být asymptomatické, s nejasnými klinickými příznaky nebo násilné (bez ohledu na stupeň poškození močových cest). Někdy papillitida jednoho kalichu s intenzitou bolesti a dysurie, opakovanou kolikou a makrohematurií nutí pacienta k včasné konzultaci s lékařem a někdy se bilaterální kavernózní renální tuberkulóza projevuje pouze mírnou bolestí, kterou pacient snáší roky. V tomto případě je onemocnění zjištěno náhodně, při vyšetření z jiného důvodu.

Tuberkulózní papillitida i kavernózní nefrotuberkulóza jsou obvykle charakterizovány jednou subjektivní stížností: středně silnou, konstantní tupou, bolestivou bolestí v bederní oblasti. Tento příznak zaznamenává až 70 % pacientů. Další klinické příznaky (dysurie, ledvinová kolika ) jsou způsobeny rozvojem komplikací. Pro akutní průběh tuberkulózy urogenitálního systému (registrované s určitou cykličností) je charakteristická těžká intoxikace a horečka.

Diagnostika kavernózní a polykavernózní tuberkulózy ledvin nepředstavuje žádné velké obtíže. Úkolem lékaře je rozpoznat nefrotuberkulózu ve stádiu parenchymální tuberkulózy nebo papilitidy, kdy lze pacienta vyléčit bez větších zbytkových změn.

Příznaky urogenitální tuberkulózy v posledních letech prošly určitými změnami. Akutní nástup onemocnění je registrován sedmkrát méně často, pacienti výrazně častěji uvádějí tupou stálou bolest v bederní oblasti a výskyt krve v moči. Stejně jako dříve se u urogenitální tuberkulózy nemusí vyskytovat žádné subjektivní příznaky.

Formuláře

Klasifikace tuberkulózy urogenitálního systému zahrnuje následující klinické formy:

• tuberkulóza ledvinového parenchymu (stadium I, nedestruktivní forma);
• tuberkulózní papillitida (stadium II, omezená destruktivní forma);
• kavernózní nefrotuberkulóza (stádium III, destruktivní forma);
• polykavernózní nefrotuberkulóza (stadium IV, rozšířená destruktivní forma).

Komplikace tuberkulózy urogenitálního systému:

• tuberkulóza močovodu;
• tuberkulóza močového měchýře;
• tuberkulóza močové trubice;
• chronické selhání ledvin;
• bederní píštěl.

Mykobakteriurie se vždy vyskytuje u tuberkulózy ledvinového parenchymu a je možná i u jiných forem nefrotuberkulózy. Pokud jsou mykobakterie tuberkulózy izolovány, je v diagnóze kromě její formy uvedeno i „MBT+“.

Tuberkulóza ledvinového parenchymu je minimální počáteční nedestruktivní forma nefrotuberkulózy (stadium I), u které je možné nejen klinické, ale i anatomické vyléčení. Současně je struktura ledvinové pánvičky a kalichů na urogramech normální; destrukce a retence chybí. V moči u dětí nemusí být žádné patologické změny, i když u dospělých je zpravidla detekována mírná leukocyturie.

Mykobakteriurie je u zdravých ledvin nemožná – původce tuberkulózy se nefiltruje přes zdravé glomeruly, takže detekce Mycobacterium tuberculosis v moči je vždy považována za příznak onemocnění. Bakteriologické ověření tuberkulózy ledvinového parenchymu je povinné a postačuje jeden pozitivní výsledek kultivace moči, ale jsou nutné alespoň dva důkazy o detekci Mycobacterium tuberculosis fluorescenční mikroskopií. U tuberkulózy parenchymu není možné rozlišit strany léze, proto se toto onemocnění vždy považuje za bilaterální. Komplikace se vyskytují extrémně zřídka. Prognóza je příznivá.

Tuberkulózní papillitida (stadium II, omezená destruktivní forma) může být jednostranná a oboustranná, jednoduchá a mnohočetná, zpravidla komplikovaná tuberkulózou urogenitálního systému. Mykobakteriurii nelze vždy zaznamenat. Doporučuje se konzervativní léčba; při nedostatečné etiopatogenetické terapii se může vyvinout striktura ureteru, vyžadující chirurgickou korekci. Prognóza je příznivá.

Kavernózní nefrotuberkulóza může být jednostranná nebo oboustranná: je možná situace, kdy je v jedné ledvině diagnostikována tuberkulózní papilitida a v druhé kaverna. Komplikace se vyskytnou u více než poloviny pacientů. U kavernózní nefrotuberkulózy je zpravidla předepsána chirurgická léčba. Úplné vyléčení je nemožné, ale použití komplexních etiopatogenetických léčebných metod umožňuje v některých případech transformovat ledvinovou dutinu na sanitovanou cystu. Obvyklým výsledkem je vznik posttuberkulózní pyelonefritidy.

Polykavernózní tuberkulóza ledvin (stadium IV, rozšířená destruktivní forma) zahrnuje přítomnost několika kavern, což vede k prudkému zhoršení funkce orgánů. Jako extrémní varianta onemocnění je možná pyonefróza s tvorbou píštěle. Současně je možná i samoléčba, tzv. autoamputace ledviny - imbibice kavern vápenatými solemi a úplná obliterace močovodu. Komplikace se téměř vždy vyvíjejí, pravděpodobná je tvorba tuberkulózní léze v kontralaterální ledvině. Vyléčení se zpravidla dosahuje provedením operace s odstraněním orgánu.

Tuberkulóza močovodu se obvykle rozvíjí v dolní třetině (s postižením vezikoureterální anastomózy). Možné jsou mnohočetné léze močovodu s „růžencovou“ deformací, tvorba striktur, což vede k rychlému odumření ledviny (i při omezené nefrotuberkulóze).

Tuberkulóza močového měchýře je jednou z nejzávažnějších komplikací nefrotuberkulózy, která pacientovi způsobuje největší utrpení, výrazně snižuje kvalitu jeho života a špatně reaguje na léčbu. Specifický proces se rozšiřuje do dolních močových cest u 10–45,6 % pacientů s tuberkulózou urogenitálního systému a cílená diagnostická opatření, včetně biopsie stěny močového měchýře, zvyšují frekvenci detekce komplikací na 80 %.

Formy tuberkulózní cystitidy:

• tuberkulózně-infiltrativní:
• erozivní a ulcerózní;
• spastická cystitida (falešná mikrocystida, ale ve skutečnosti - GMP);
• skutečné zmenšení močového měchýře (až do úplné obliterace).

Výše uvedené formy se mohou postupně vyvinout do závažnější formy nebo obcházet mezistupeň. Pokud lze tuberkulózně-infiltrativní a erozivně-ulcerózní formu léčit konzervativně, pak se při skutečném zvrásnění močového měchýře provádí chirurgický zákrok k vytvoření umělého močového měchýře. Spastická mikrocystida je hraniční stav, velmi náchylný k transformaci na skutečnou mikrocystidu, což znamená invaliditu pacienta.

V počátečním stádiu se tuberkulóza močového měchýře projevuje paraspecifickými změnami sliznice v oblasti ústí nejvíce postižené ledviny. U tuberkulózní cystitidy se kapacita močového měchýře již v počátečním stádiu onemocnění zpravidla snižuje. Cystoskopický obraz se vyznačuje velkým polymorfismem.

Existuje několik možných variant vývoje tuberkulózy močového měchýře.

• Varianta A - produktivní zánět s latentním klinickým obrazem. V počáteční fázi se na povrchu sliznice vizualizují prosovité vyrážky (tuberkulózy). Jejich lokalizace se může lišit, ale nejčastěji se vyrážka nachází na zadní nebo boční stěně naproti ústí nejvíce postižené ledviny. Vyrážka je extrémně nestabilní, proto by měla být po detekci ihned provedena biopsie stěny močového měchýře. Přechod zánětu do intersticiální vrstvy při absenci včasné plnohodnotné léčby obvykle končí zvrásněním močového měchýře různého stupně.
• Možnost B - vyrážky podobné prosu jsou obklopeny hyperemickou zónou, možné jsou ulcerace. Pokud se neléčí, patologická ložiska splývají, dokud není sliznice zcela poškozena.
• Možnost B - vznik solitérního vředu s nerovnými, podkopanými okraji, obklopeného hyperemickou zónou s nejasnými konturami.
• Varianta D - při exsudativním zánětu dochází k úplnému poškození sliznice močového měchýře („plamenný močový měchýř“), charakterizované bulózním edémem, výskytem kontaktních krvácení a těžkou hyperémií, která brání identifikaci ústí.

V počáteční fázi tuberkulózní uretritidy zůstávají ústí zvenčí normální, ale katétr při pohybu vpřed naráží na překážku (obvykle 2-4 cm). Později se vyvíjí bulózní edém ústí. Jeho závažnost může být tak velká, že pokud je nutná katetrizace ústí, provádí se nejprve transuretrální elektroresekce bul. Při vzniku fibrozního výběžku se ústí deformuje, získá trychtýřovitý tvar a přestane se stahovat.

Přítomnost patologických elementů na sliznici a/nebo dysurie je považována za indikaci k provedení klešťové biopsie stěny močového měchýře se zachycením submukózní vrstvy. Provádí se patomorfologické a bakteriologické vyšetření biopsie. Pokud je zjištěno úplné poškození sliznice močového měchýře, závažné kontaktní krvácení a umístění patologických elementů v bezprostřední blízkosti ústí močovodu, je biopsie kontraindikována.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnostika urogenitální tuberkulóza

Diagnóza urogenitální tuberkulózy, stejně jako u každého jiného onemocnění, začíná vyšetřením a výslechem pacienta. Již od dob Hippokrata je známo, že toto onemocnění zanechává stopy na vzhledu pacienta. První pohled na něj může vést k určitým myšlenkám. Zkrácení končetiny a hrb tak mohou naznačovat tuberkulózu kostí a kloubů prodělanou v dětství, i když mohou být i důsledkem úrazu. Hrubé hvězdicovité jizvy na krku zůstávají pouze po špatně léčené tuberkulózní lymfadenitidě. Spolu s klasickým habitus phtisicus (bledost, vyhublý obličej s horečnatým ruměncem a lesklýma očima) se setkáváme i s jinou variantou - mladý vyhublý muž, často s mnohočetným tetováním (je známo, že tuberkulóza je nejzhoubnější u vězňů). Naopak pacienti s urogenitální tuberkulózou působí dojmem absolutně zdravých; ženy jsou obvykle mírně podvyživené, zarudlé. Pacienti často zaujímají nucenou polohu - drží si ruku na spodní části zad (výjimkou je akutní tuberkulóza urogenitálního systému).

Přehled

Při shromažďování anamnézy je třeba věnovat zvláštní pozornost kontaktu pacienta s lidmi nebo zvířaty nemocnými tuberkulózou. Je nutné zjistit její trvání a intenzitu; objasnit, zda pacient sám tuberkulózu trpěl. Obzvláště alarmující v souvislosti se specifickým poškozením urogenitálního systému je tuberkulóza prodělaná v dětství a/nebo diseminovaná plicní tuberkulóza.

Děti podstupují každoroční tuberkulinovou diagnostiku k detekci tuberkulózní infekce a určení indikací k revakcinaci vakcínou Pro prevenci tuberkulózy urogenitálního systému obsahující živé oslabené mykobakterie tuberkulózy. Za tímto účelem se intradermálně (na předloktí) aplikuje 0,1 ml purifikovaného tuberkulinu obsahujícího 2 jednotky tuberkulinu. Výsledky se hodnotí po 24, 48 a 72 hodinách. Negativní výsledek je absence jakékoli kožní reakce; pochybný - tvorba ložiska hyperémie o průměru do 5 mm; pozitivní test je výskyt hyperémie a papuly o průměru 5 až 17 mm, což naznačuje imunitu vůči tuberkulóze. Pokud se po zavedení purifikovaného tuberkulinu na předloktí vytvoří papule o průměru větším než 17 mm (hyperergní reakce) nebo se pozitivní reakce objeví poprvé po negativní, pak se dítě považuje za nakažené: je podrobeno sledování v tuberkulózní ambulanci.

Hyperergická reakce nebo změna tuberkulinového testu u malého dítěte je důkazem epidemického problému v rodině.

Proto je otázka, zda se v rodině vyskytují děti s Mantouxovou reakční zvratem nebo hyperergickým testem, považována za informačně významnou.

[ 9 ]

Laboratorní diagnostika tuberkulózy urogenitálního systému

Rutinní laboratorní testy jsou při diagnostice urogenitální tuberkulózy málo užitečné. V případě torpidního průběhu procesu zůstávají hemogramové indexy v normálních hodnotách a v případě aktivního, rychle progredujícího procesu dochází ke změnám charakteristickým pro jakýkoli zánět: zvýšení sedimentace erytrocytů (ESR), leukocytóza a posun pásma v leukocytárním vzorci.

Analýza moči na tuberkulózu urogenitálního systému může být normální pouze v případě postižení parenchymu ledvin u dětí. Za relativně specifický příznak (i v kombinaci s nespecifickou pyelonefritidou) je považována kyselá reakce moči (pH = 5,0-5,5). V řadě regionů Ruska endemických pro urolitiázu je kyselá reakce moči typická pro populaci. Nicméně se jedná o důležitý příznak a laboratoře by měly být povinny kvantitativní stanovení reakce moči.

Téměř všichni pacienti s destruktivními formami nefrotuberkulózy mají pyurii (leukocyturii), ačkoli v poslední době jsou stále častěji pozorováni pacienti s renální tuberkulózou charakterizovanou monosymptomickou hematurií (s normálním obsahem leukocytů v močovém sedimentu). AL Shabad (1972) považoval erytrocyturii za jeden z hlavních příznaků renální tuberkulózy a zjistil ji u 81 % pacientů, ačkoli někteří výzkumníci zaznamenali tento příznak pouze u 3–5 % pacientů s nefrotuberkulózou.

Hematurie je součástí triády hlavních urologických symptomů a je z nich nejvýraznější a nejznepokojivější. Při vyšetření moči podle Nechiporenka je detekce 2 tisíc erytrocytů v 1 ml moči považována za normální. W. Hassen a MJ Droller (2000) zaznamenali mikrohematurii u 9-18 % zdravých dobrovolníků a dospěli k závěru, že při vyšetření mikroskopie močového sedimentu lze za normální považovat detekci maximálně tří erytrocytů v zorném poli.

H. Sells a R. Cox (2001) sledovali po dobu dvou let 146 pacientů po makrohematurii neznámé etiologie. Všichni byli pečlivě vyšetřeni, ale ani ultrazvuk, ani vylučovací urografie, ani cystoskopie neodhalily žádná onemocnění urogenitálního systému způsobující makrohematurii. 92 pacientů neuvádělo žádné další potíže z urogenitálního systému a v testech moči nebyly zjištěny žádné změny. U jednoho z nich byly po 7 měsících nalezeny kameny v ledvinové pánvičce; pět pacientů podstoupilo TUR prostaty (tři - kvůli jejímu adenomu a dva - kvůli rakovině). Během sledovaného období zemřelo patnáct osob, ale u žádného z nich nebyla příčinou úmrtí urologické nebo onkologické onemocnění. Pouze 33 (22,6 %) ze 146 pacientů mělo opakované epizody makrohematurie.

H. Sells a R. Soh dospěli k závěru, že bezpříčinná makrohematurie není v urologické praxi neobvyklá a vyžaduje hloubkové vyšetření pouze při jejím opětovném výskytu, což se stává u 20 % těchto pacientů.

Podle literatury je nefrotuberkulóza kombinována s urolitiázou v 4–20 % případů. Kalcifikované oblasti kazeózní ledviny jsou často zaměňovány za kameny. Pro urolitiázu spíše svědčí průchod kamenů v anamnéze, absence pyurie, opakované koliky a zvýšený obsah soli v moči. V každém případě by však u těchto pacientů mělo být provedeno aktivní vyhledávání mykobakterií tuberkulózy v moči.

Otázka, co bylo dříve, zůstává stále otevřená. Na jedné straně urogenitální tuberkulóza jako onemocnění, které se hojí jizvením a kalcifikací, přispívá k narušení průchodu moči a metabolismu vápníku, čímž vytváří příznivé podmínky pro tvorbu kamenů. Na druhé straně urolitiáza, která prudce narušuje urodynamiku u infikované osoby, slouží jako patogenetický předpoklad pro rozvoj nefrotuberkulózy.

Podle některých údajů je kombinace urolitiázy a renální tuberkulózy pozorována u 4,6 % případů. Hlavním klinickým příznakem u těchto pacientů je bolest, která se často vyskytuje u kombinovaných lézí a je méně výrazná u izolované nefrotuberkulózy. Tento příznak u tuberkulózy urogenitálního systému a urolitiázy má společný původ: chronickou nebo akutní retenci moči nad místem obstrukce (kámen, striktura, edém). Příčinu bolesti lze určit pouze po analýze všech údajů klinického a radiologického vyšetření.

Je třeba poznamenat, že kombinace urolitiázy a renální tuberkulózy významně zhoršuje průběh onemocnění. Pokud tedy u pacientů s izolovanou nefrotuberkulózou bylo chronické selhání ledvin zjištěno u 15,5 % pozorování, pak rozvoj urolitiázy vedl k renální dysfunkci u 61,5 % pacientů. U těchto pacientů se častěji rozvíjela léková intolerance, intoxikace trvala déle a účinnost léčby byla nižší. U pacientů s kombinovanými onemocněními se u 10,2 % rozvinula časná relaps renální tuberkulózy, zatímco u dispenzárních kontingentů byla míra relapsů stejné lokalizace pouze 4,8 %.

Diferenciální diagnostika urolitiázy a nefrotuberkulózy je tedy obtížná kvůli podobnosti hlavních symptomů a vyžaduje, aby lékař byl u pacientů s urolitiázou neustále ostražitý ohledně tuberkulózy. Pacienti s renální tuberkulózou v kombinaci s urolitiázou podléhají delšímu sledování v aktivních skupinách dispenzární registrace, protože mají vyšší riziko exacerbace a relapsu onemocnění.

Zvýšený obsah bílkovin v moči není pro nefrotuberkulózu typický. Proteinurie u tohoto onemocnění je zpravidla falešná, tj. způsobená souběžnou pyurií a hematurií.

Funkční testy jater a ledvin se dlouhodobě vyznačují normálními hodnotami. Chronické selhání ledvin se vyvíjí pouze u každého třetího pacienta s nefrotuberkulózou, a to v pokročilých případech nebo v kombinaci se specifickou pyelonefritidou a/nebo urolitiázou.

Hlavní metodou diagnostiky tuberkulózy urogenitálního systému zůstává bakteriologické vyšetření. Moč se vyšetřuje výsevem na různá živná média (Anikin, Finn-2, Levenshtein-Jensen, "Novaya"). Stejná část moči se podrobí fluorescenční mikroskopii. Tato taktika nám umožňuje stanovit dobu ztráty životaschopnosti mykobakterií tuberkulózy (kdy je patogen stále detekován fluorescenční mikroskopií, ale na médiu neroste).

U nefrotuberkulózy je mykobakteriurie skromná, intermitentní a proto obtížně detekovatelná. Proto je nutné provést alespoň 3–5 po sobě jdoucích bakteriologických vyšetření (kultur) moči. Jejich provedení třikrát během jednoho dne zvyšuje infekce mycobacterium tuberculosis 2,4krát.

Je nutné dbát na nutnost sterilního sběru moči, protože kontaminace vzorku nespecifickou mikroflórou může vést k falešně negativnímu výsledku. Dříve se věřilo, že Mycobacterium tuberculosis neumožňuje rozvoj interkurentní mikroflóry v moči, a dokonce se vyskytoval příznak renální tuberkulózy - aseptická pyurie, tj. přítomnost hnisu v moči bez růstu nespecifické mikroflóry. V současné době má až 75 % pacientů jak specifickou tuberkulózu, tak nespecifický zánět ledvinové pánvičky a parenchymu, což také snižuje četnost identifikace Mycobacterium tuberculosis.

Kromě toho by mezi odběrem moči a jejím výsevem mělo uplynout co nejkratší doba (asi 40-60 minut). Nedodržení těchto pravidel výrazně snižuje účinnost bakteriologického testování.

DNA diagnostika se v poslední době rozšířila. Například v Indii je 85 % pacientů s renální tuberkulózou diagnostikováno na základě detekce Mycobacterium tuberculosis v moči pomocí metody PCR. V Rusku má tato metoda omezené uplatnění kvůli své vysoké ceně a ne vždy jasné korelaci s výsledky kultivací. Obecně je však verifikace Mycobacterium tuberculosis pomocí DNA diagnostiky velmi slibná, protože hypoteticky může významně zkrátit dobu rozpoznání tuberkulózy urogenitálního systému a také okamžitě určit citlivost Mycobacterium tuberculosis na hlavní antituberkulózní léky.

Mikroskopie močového sedimentu barveného podle Ziehl-Neelsena neztratila na významu, i když citlivost této metody není vysoká.

Biologické testování (morčata jsou infikována patologickým materiálem) se v současnosti nepoužívá.

Bakteriologické vyšetření moči, sekretu prostaty a ejakulátu odebraného v době exacerbace hlavního nebo některého z doprovodných onemocnění výrazně zvyšuje pravděpodobnost detekce Mycobacterium tuberculosis. U pacienta s chronickým onemocněním, který opakovaně užíval mnoho antibiotik (včetně tetracyklinů, aminoglykosidů a fluorochinolonů), však nemusí být růst Mycobacterium tuberculosis dosažen bez provokace tuberkulinem nebo laserem.

Instrumentální diagnostika tuberkulózy urogenitálního systému

V posledních letech se ultrazvuková diagnostika stala běžnou a obecně dostupnou metodou vyšetření. Používání moderních skenerů vedlo k prudkému nárůstu frekvence detekce různých onemocnění, zejména nádorů a cyst ledvin. Někdy je obtížné rozlišit cystický útvar od ledvinové dutiny. V tomto případě může být užitečný farmakologický test: intravenózní podání 20 mg furosemidu podporuje zmenšení nebo naopak zvětšení velikosti ledvinové cysty. Dutina se díky tuhosti stěn nezmění.

Rentgenové vyšetření urogenitálního systému je jednou z nejdůležitějších metod diagnostiky jakéhokoli urologického onemocnění, včetně tuberkulózy urogenitálního systému.

Vyšetření začíná obecným rentgenovým snímkem, který umožňuje zjistit přítomnost nebo nepřítomnost stínů podezřelých z kamene, kalcifikaci v ledvinách nebo mezenterických lymfatických uzlinách a určit další taktiku (například nutnost provedení dalšího rentgenového snímku ve stojící poloze).

K posouzení sekreční a exkreční funkce ledvin se používá exkreční urografie s intravenózním podáním 20-40 ml RKB (iopromilu) a následnými sériemi snímků. Při absenci nebo snížení sekreční funkce, stejně jako při podezření na poruchu evakuace, se pořizují opožděné snímky po 30, 60-90 minutách, a v případě indikace i později.

Urogramy lze použít k vyhodnocení struktury ledvinové pánvičky a kalichů, k detekci přítomnosti nebo nepřítomnosti jejich destrukce nebo deformace a k určení vztahu mezi stínem na rentgenovém snímku a systémem ledvinové pánvičky a kalichu. Například stín, který je na rentgenovém snímku jasně interpretován jako kámen v prolapsované ledvině, vypadá na exkretorickém urogramu jako kalcifikovaná mezenterická lymfatická uzlina. V časných stádiích nefrotuberkulózy chybí charakteristické rentgenové znaky. Destrukce je vizualizována jasněji, čím větší je objem léze.

Moderní digitální rentgenové přístroje umožňují následné zpracování, výběr optimálních fyzikálních a technických parametrů a ořez. Snímky se pořizují nikoli ve standardních časech, ale v okamžiku nejlepšího kontrastu ledvinové pánvičky a kalichů. Za důležitou se považuje schopnost vyhodnotit urodynamiku v reálném čase: pouze s pomocí digitálního rentgenového přístroje lze během vylučovací urografie detekovat reflux moči do kalichu. V době vyšetření je také nutné provést několik tomografických řezů, které vyrovnávají zvýšenou pneumatizaci střeva a poskytují další informace o poměru útvaru v parenchymu a ledvinové pánvičce a kalichech.

CT umožňuje získat obraz bez sumačního efektu, což výrazně zlepšuje kvalitu posouzení struktury ledvin. S jeho pomocí je možné vizualizovat rentgenově průhledný kámen, měřit hustotu patologického ložiska a tím provádět diferenciální diagnostiku mezi tekutým a měkkotkáňovým útvarem. Tuberkulózní papillitida ve fázi kalcifikace na exkretorických urogramech vypadá jako zhutnění deformované papily, zatímco na CT je vizualizována jasněji.

Retrográdní pyelografie se doporučuje v případě nejasného kontrastu ledvinové pánvičky a kalichů na exkretorních urogramech (může být velmi informativní v případě renální tuberkulózy). Díky této metodě vyšetření je možné nejen lépe vizualizovat horní močové cesty a vytvořené dutiny, ale také odhalit obstrukci močovodu v důsledku vzniklé (nebo formující se) striktury, což je zásadně důležité pro určení taktiky léčby pacienta.

Mikční cystografie umožňuje určit kapacitu močového měchýře, přítomnost jeho deformace a vezikoureterálního refluxu: je možné, že kontrastní látka unikne do kavern prostaty, což navíc potvrdí poškození genitálií. Vzhledem k vysoké frekvenci kombinace tuberkulózy ledvin a prostaty se všem mužům s nefrotuberkulózou doporučuje podstoupit uretrografii, která jasně zobrazuje kavernózní prostatu.

Radioizotopová diagnostika tuberkulózy urogenitálního systému

Radioizotopová renografie hraje určitou roli pouze při opakovaném provedení provokačního testu (Shapiro-Grundův test), při kterém zhoršení funkčních ukazatelů ledvin naznačuje exacerbaci tuberkulózního procesu způsobenou zavedením tuberkulinu. Doporučuje se také pro stanovení zbytkové funkce ledvin a léčebné taktiky.

Ureteropyeloskopie a cystoskopie jsou indikovány u pacientů s přetrvávající pyurií, hematurií nebo dysurií. Pokud je tuberkulózní zánět omezen na poškození ledvin, bez postižení močových cest, může být sliznice močového měchýře zcela normální. V počáteční fázi tuberkulózní cystitidy může být kapacita močového měchýře dostatečná, i když je zpravidla zaznamenán její pokles. Cystoskopický obraz tuberkulózy močového měchýře byl popsán výše.

V případě závažného zánětu sliznice močového měchýře, bulózního edému a kontaktního krvácení může být obtížné provést jakékoli diagnostické endovezikální zákroky (například katetrizaci ústí močovodu). V tomto případě by měl být ihned po cystoskopii a detekci výše uvedených příznaků přes drenážní systém cystoskopu uvolněn aseptický roztok, do prázdného močového měchýře by mělo být vstříknuto 1-2 ml 0,1% roztoku adrenalinu v kombinaci s 5-10 ml 2% roztoku trimekainu (lidokainu). Po 2-3 minutách expozice se močový měchýř znovu naplní aseptickým roztokem. Adrenalin způsobuje vazokonstrikci a snížení edému sliznice, což výrazně usnadňuje identifikaci a katetrizaci ústí močovodu, a lokální anestezie umožňuje vstříknout větší množství roztoku a tím lépe narovnat stěny močového měchýře.

Je třeba poznamenat, že výše popsaná metoda nemůže být použita u primárních, dříve nevyšetřených pacientů, protože předčasné podání adrenalinu a trimekainu neumožní získat pravdivé informace o kapacitě močového měchýře a stavu jeho sliznice.

Přítomnost patologických elementů na sliznici a/nebo dysurie je považována za indikaci k provedení klešťové biopsie stěny močového měchýře se zachycením submukózní vrstvy. Biopsie se odesílá k patomorfologickému a bakteriologickému vyšetření (kultivaci). Existují pozorování, kdy histologický závěr indikoval paraspecifický zánět a kultivace odhalila růst Mycobacterium tuberculosis.

Uretroskopické vyšetření neposkytuje žádné další informace; není známý žádný případ diagnostiky urogenitální tuberkulózy touto metodou. Navíc existují klinická pozorování, kdy pacienti podstoupili uretroskopické vyšetření s biopsií semenného tuberkulu z důvodu přetrvávající prostatitidy a kolikulitidy, přičemž patomorfologicky byly zjištěny známky chronického zánětu. Později se však ukázalo, že se jednalo o masky tuberkulózy prostaty.

Provokativní testy

Vzhledem k tomu, že ověření diagnózy bakteriologickým vyšetřením je v současnosti možné u méně než poloviny pacientů, v moderní klinické praxi diferenciální diagnostika zohledňuje soubor epidemiologických, klinicko-anamnestických, laboratorních a radiologických údajů v kombinaci s výsledky provokačních testů. Bylo vyvinuto několik metod, které umožňují rychlejší a vysoce přesnou diagnostiku urogenitální tuberkulózy.

Indikace pro provedení provokačního testu:

• epidemiologická anamnéza: kontakt s lidmi a zvířaty nemocnými tuberkulózou, přítomnost dětí v rodině s virga nebo hyperergickou reakcí na tuberkulinové testy, předchozí tuberkulóza (zejména v dětství nebo diseminovaná);
• dlouhodobý průběh pyelonefritidy s klinickými příznaky cystitidy, náchylný k častým relapsům;
• podezření na destrukci kalichů dle vylučovací urografie;
• přetrvávající pyurie (leukocyturie) po léčbě uroantiseptiky.

Kontraindikace k provedení provokačního testu:

• zjevné poškození vedoucí ke snížení nebo ztrátě funkce ledvin:
• masivní pyurie při absenci růstu běžné flóry;
• těžká intoxikace;
• horečka;
• těžký a středně těžký stav pacienta, způsobený jak podezřením na nefrotuberkulózu, tak i interkurentním onemocněním;
• maligní nádor jakékoli lokalizace;
• makrohematurie.

Při diagnostice tuberkulózy urogenitálního systému se používají dva typy provokačních testů.

Kochův tuberkulinový test se subkutánní injekcí tuberkulinu

Počet leukocytů v močovém sedimentu se stanoví podle Nechiporenka, provede se obecný krevní test a termometrie každé 2 hodiny. Poté se do horní třetiny ramene subkutánně aplikuje čištěný tuberkulin. Tuberkulin je produktem životně důležité aktivity mykobakterií - vyvolává aktivaci latentního tuberkulózního zánětu. Některé studie doporučují injekční aplikaci tuberkulinu co nejblíže k podezřelému ložisku tuberkulózního zánětu: v případě plicní tuberkulózy - pod lopatku, v případě poškození ledvin - do bederní oblasti atd. Studie však potvrdily, že specifická reakce nezávisí na místě aplikace tuberkulinu, proto se obvykle používá standardní subkutánní injekce.

Zpočátku se k provedení subkutánního tuberkulinového testu používalo třetí ředění (1:1000) tzv. starého Kochova tuberkulinu (alt-Kochův tuberkulin). Vzhledem k nedostatečně vysoké čistotě tuberkulinu se však vyskytovaly obecné reakce. Složitost přípravy roztoku navíc vyžadovala speciální školení sester a nevylučovala chyby v dávkování. V současné době se používá čištěný Linnikovův tuberkulin, který se uvolňuje ve formě ampulí v roztoku připraveném k použití. Biologická aktivita 1 ml tohoto roztoku odpovídá 20 tuberkulinovým jednotkám.

K provedení provokačního tuberkulinového testu se zpravidla podává 50 tuberkulinových jednotek. Injekce 20 tuberkulinových jednotek je možná, pokud je v anamnéze výrazná reakce, nebo 100 tuberkulinových jednotek, pokud v minulosti nedošlo k žádné reakci na standardní tuberkulinovou diagnostiku. Po dobu 48 hodin po zavedení tuberkulinu pokračujte v termometrii každé 2 hodiny, dvakrát opakujte celkový krevní test a Nechiporenkovu zkoušku a proveďte také bakteriologické vyšetření moči a ejakulátu. Při hodnocení tuberkulinového testu se berou v úvahu následující ukazatele:

• Celková reakce: zhoršení zdravotního stavu, zvýšení tělesné teploty, zvýšení dysurie. Za důležité se považují změny v klinickém krevním testu: při pozitivním tuberkulinovém testu se zvyšuje nebo objevuje leukocytóza. Zvyšuje se sedimentace erytrocytů (ESR), snižuje se absolutní počet lymfocytů:
• reakce na injekci: v místě injekce tuberkulinu se může vytvořit hyperémie a infiltrát;
• fokální reakce: zvýšení nebo výskyt leukocyturie, hematurie, mykobakteriurie.

Za přítomnosti fokální a alespoň dvou dalších reakcí - prick a/nebo celkové - lze diagnostikovat tuberkulózu. Bakteriologické ověření diagnózy je možné mnohem později, někdy až po 3 měsících. Nicméně subkutánní podání tuberkulinu zvyšuje izolaci Mycobacterium tuberculosis u tuberkulózy urogenitálního systému o 4-15 %.

Laserová provokace je kontraindikována v diferenciální diagnostice s nádorovým procesem.

Po přijetí, po klinickém vyšetření a stanovení indikací k provokačnímu testu, pacient podstoupí obecné testy moči a krve, Nechiporenkovu zkoušku, kultivaci moči na Mycobacterium tuberculosis a fluorescenční mikroskopii nátěru močového sedimentu.

Poté se denně provádí transkutánní lokální ozařování infračerveným laserem generujícím kontinuální záření o vlnové délce 1,05 m.

Kombinace laserové provokace a ex juvantibus terapie je možná. Pokud má pacient nespecifický zánět, laserová terapie dosáhne takových účinků, jako je zlepšení urodynamiky, zlepšení prokrvení ledvin, zvýšení koncentrace léčivých látek v orgánu, což bude mít v konečném důsledku pozitivní vliv na výsledky léčby. Pokud měl pacient tuberkulózní zánět, bude na pozadí laserové terapie aktivován a bude zaznamenán kontrolními laboratorními testy.

Délka ex juvantibus terapie prvního typu je deset dní. Pokud po komplexní nespecifické etiopatogenetické léčbě ustanou stížnosti na bolest v oblasti ledvin a časté bolestivé močení a výsledky testů moči se vrátí k normálu, lze diagnózu tuberkulózy urogenitálního systému zamítnout. Takový pacient je podroben sledování urologem všeobecné lékařské sítě. Pokud se laboratorní parametry zcela nezlepší a stížnosti přetrvávají, doporučuje se pokračování ve vyšetření.

Ex juvantibus terapie druhého typu - podání 3-4 antituberkulózních léků s úzkým účinkem. Pro ex juvantibus terapii druhého typu jsou vhodné pouze následující léky: isoniazid, pyrazinamid, ethambutol, ethionamid (prothionamid) a kyselina aminosalicylová.

Algoritmus pro diagnostiku tuberkulózy močového systému

Praktický lékař by měl mít podezření na tuberkulózu urogenitálního systému a provést minimální vyšetření doporučené v takových případech a stanovení diagnózy je v kompetenci ftizeotourologa (s výjimkou případů patomorfologického ověření diagnózy po biopsii nebo chirurgickém zákroku, ale i v této situaci je nutné, aby mikropreparáty zkontroloval patolog protituberkulózního zařízení s rozsáhlými zkušenostmi s diagnostikou tuberkulózy).

Pacient (nebo ve třech případech z pěti pacientka) tedy přijde na konzultaci k ftiziologovi. Pacient je obvykle středního věku a má v anamnéze dlouhodobou pyelonefritidu s častými exacerbacemi.

První fáze zahrnuje důkladné vyšetření, výslech pacienta a analýzu dostupné lékařské dokumentace. Existuje několik možných variant dalšího vývoje.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

První možnost

Pacient má „stigma tuberkulózy“ – vtažené hvězdicovité jizvy na krku po prodělané tuberkulózní lymfadenitidě; v anamnéze jsou další náznaky onemocnění nebo fluorogram ukazuje ložiska kalcifikace plicní tkáně atd.; v testech – pyurie a/nebo hematurie; na urogramech – destruktivní změny. Tento pacient má zpravidla pokročilou kavernózní tuberkulózu ledvin a měl by mu být okamžitě předepsána komplexní chemoterapie a patogenetická léčba, na jejímž pozadí se provádí kompletní klinické, laboratorní, bakteriologické a radiologické vyšetření za účelem určení rozsahu léze.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Druhá možnost

Stejný pacient, ale dle dat urogramu není funkce ledvin stanovena. U polykavernózní nefrotuberkulózy je předepsána etiopatogenetická léčba a dynamicky se provádí radioizotopová renografie. Pokud se funkce ledvin neobnoví po 3-4 týdnech, provádí se nefrektomie. Pokud je diagnóza patomorfologicky ověřena, léčba pokračuje; pokud nejsou přítomny známky aktivního tuberkulózního zánětu, je pacient propuštěn pod dohled urologa v místě bydliště.

Třetí možnost

Pacientovi byla v lékařském zařízení poskytnuta dobrá antibakteriální léčba doplněná komplexem patogenetické terapie, ale v testech přetrvává mírná leukocyturie (až třicet buněk v zorném poli). Urogramy ukazují včasné kontrastování ledvinové pánvičky a kalichů, existuje podezření na destrukci; retence je možná. V tomto případě pacient podstupuje laserové vyšetření.

Pokud se po jejím ukončení zjistí zvýšení leukocyturie a erytrocyturie, snížení absolutního počtu lymfocytů v periferní krvi a mykobakteriurie, diagnostikuje se tuberkulóza urogenitálního systému. Forma a stupeň poškození se stanoví po podrobném rentgenovém a instrumentálním vyšetření. Pokud nedojde ke zlepšení výsledků laboratorních testů, provede se ex juvantibus terapie prvního typu. Pokud dojde k významnému zlepšení po deseti dnech, lze nefrotuberkulózu odmítnout; pacient je převeden na sledování k urologovi nebo terapeutovi v místě bydliště. Pokud přetrvávají patologické změny v testech moči, postupuje se podle páté možnosti.

Čtvrtá možnost

U pacienta se středně závažnými rentgenovými změnami ledvin byla zjištěna pyurie. V běžném lékařském zařízení byla provedena nedostatečná terapie chronické pyelonefritidy. V tomto případě je předepsána terapie ex juvantibus typu I, doplněná současnou laserovou provokací.

Pokud existuje výrazná pozitivní klinická a laboratorní dynamika, diagnóza se odstraní a pacient je převeden pod dohled urologa nebo terapeuta v místě bydliště.

Možnost pět

Pokud pyurie přetrvává, provádí se subkutánní tuberkulinový provokační test. Pozitivní výsledek provokace v kombinaci s klinickými a anamnestickými údaji umožňuje diagnostikovat tuberkulózu urogenitálního systému a zahájit komplexní léčbu: rozsah léze bude určen dalším rentgenovým a instrumentálním vyšetřením.

Možnost šest

Negativní výsledek Kochova testu je považován za indikaci k ex juvantibus terapii druhého typu. V tomto případě jsou možné dva výsledky. Zlepšení stavu pacienta a sanace jeho moči naznačují etiologii tuberkulózy a slouží jako základ pro stanovení odpovídající diagnózy.

Sedmá možnost

Pokud leukocyturie přetrvává 2 měsíce po užívání antituberkulózních léků, pak pacient s největší pravděpodobností trpí nespecifickou pyelonefritidou. Takový pacient je podroben pečlivému sledování urologem všeobecné lékařské sítě s kontrolním vyšetřením, včetně kultivace moči na Mycobacterium tuberculosis každé 3 měsíce, a také v případě exacerbace hlavního nebo doprovodného onemocnění.

Diferenciální diagnostika tuberkulózy urogenitálního systému tedy zahrnuje čtyři úrovně:

• laserová provokace;
• zkušební léčba prvního typu;
• tuberkulinový provokační test;
• zkušební léčba druhého typu.

První úroveň výzkumu trvá 10–14 dní, druhá úroveň 2 týdny, třetí 1 týden a čtvrtá úroveň 2 měsíce. Obecně může stanovení diagnózy trvat asi 3 měsíce. Diagnóza urogenitální tuberkulózy je samozřejmě pracný a zdlouhavý proces, který vyžaduje pečlivou práci s pacientem ve specializovaném zařízení. Zároveň je zřejmé, že čím dříve ftiziolog začne s pacientem pracovat, tím větší je šance na příznivý výsledek.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika urogenitální tuberkulózy je extrémně obtížná, a to především kvůli absenci patognomonické symptomy a charakteristického radiografického obrazu. Moderní ftizeurologie má vše potřebné k úplnému vyléčení pacienta s urogenitální tuberkulózou, pokud je odhalena včas. Hlavní problém nespočívá ani tak v diferenciální diagnostice onemocnění, jako ve výběru pacientů s podezřením na urotuberkulózu, protože pro to někdy neexistují žádné předpoklady. Urogenitální tuberkulóza může probíhat asymptomaticky, latentně, chronicky i akutně pod rouškou jakéhokoli urologického onemocnění. Diagnostika je obzvláště obtížná, pokud je nefrotuberkulóza kombinována s chronickou nespecifickou pyelonefritidou (pravděpodobnost - 75 %), urolitiázou (až 20 % pozorování), renálními malformacemi (až 20 % případů) a rakovinou ledvin.

Ověření diagnózy se provádí pomocí bakteriologického, patomorfologického vyšetření a na základě klinických, laboratorních, radiologických a anamnestických údajů (včetně provokačních testů a testovací terapie).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Léčba urogenitální tuberkulóza

Získání jasné pozitivní dynamiky klinického obrazu a laboratorních parametrů naznačuje tuberkulózní etiologii procesu a vyžaduje změnu léčebného režimu na standardní a provedení celé řady etiopatogenetických opatření.

Pro objasnění diagnózy je přípustné provést otevřenou nebo punkční biopsii ledviny, ale podle mnoha autorů riziko tohoto zákroku převyšuje možný přínos. Absence funkce ledvin, potvrzená vylučovací urografií a radioizotopovou renografií, je považována za indikaci k nefrektomii.

Pokud existuje podezření na tuberkulózu, je vhodné provést operaci ve ftiziurologické nemocnici s povinným předepsáním antituberkulózní polychemoterapie po dobu 2–3 týdnů jako předoperační přípravy a s pokračováním léčby po nefrektomii až do obdržení výsledků patomorfologického vyšetření. Pokud je vyloučena tuberkulóza urogenitálního systému, pacient přestane léky užívat a je převeden na pozorování urologa polikliniky. Pokud je diagnóza potvrzena, pacientovi je podána antituberkulózní léčba v plném rozsahu.