Tuberkulóza močového měchýře

Problém extrapulmonární tuberkulózy vždy zůstal na "sekundárních rolích". Pravidelně (velmi vzácně) publikovala monografie věnovaná jedné nebo jiné konkrétní problematice. Avšak tuberkulóza močového měchýře je mnohostranná a je stále relevantní, do značné míry kvůli složitosti diagnózy, především v důsledku absence patognomických symptomů.

Tuberkulóza je smrtelným nepřítelem a je nutné ji "osobně znát", aby byla schopná rozpoznat tuto zákeřnou chorobu dobře a včas.

Epidemiologie

V roce 1960, odborníci, kteří navrhli úplné vymýcení tuberkulózy v blízké budoucnosti, ale v roce 1993 byli nuceni vyhlásit sloganem „tuberkulóze - globální hrozbu“. Zároveň uznává, tuberkulóza globální problém a způsobuje hrůzné nemocnosti a úmrtnosti fakta (každé 4 sekundy jeden člověk onemocní tuberkulózou, a každých 10 sekund - na ni zemře, u žen ve věku 15 až 44 let, tuberkulóza je příčinou úmrtí u 9%, v zatímco vojenské operace odnést životy žen, pouze 4%, syndrom získaného selhání imunity - 3% a onemocnění kardiovaskulárního systému - ve 3% případů), WHO považuje za nebezpečné pouze plicní tuberkulóza, mimoplicní lokalizací se nevěnoval žádnou pozornost. Tuberkulóza dýchacího systému je jistě více zřejmá a nebezpečná pro život pacienta a pro zdraví ostatních. Tuberkulóza močového měchýře však v první řadě významně snižuje kvalitu života pacienta. Za druhé, i když v menší míře, ale nakažlivé. V posledních letech se stále častěji diagnostikuje multiorgánová, generalizovaná tuberkulóza, která vyžaduje zvláštní přístup, odlišný od standardního (jednotného).

78% všech pacientů s tuberkulózou žije v Rumunsku, pobaltských státech, SNS a Rusku.

Prudký pokles incidence byla v důsledku zavedení povinné očkování dětí proti tuberkulóze v 5-7-denní život, stejně jako vytvoření hlavních anti-TB léčiv (isoniazidu, rifampicinu, pyrazinamidu, protionamid, amino kyseliny salicylové, ethambutolu, streptomycin).

Incidence tuberkulózy respiračních orgánů a extrapulmonárních lokalizací se značně liší.

Tuberkulóza genitourinárního systému je druhou v celkové struktuře morbidity po selhání dýchání a je nejběžnější formou extrapulmonární tuberkulózy. V různých zemích je poměr přibližně stejný: v USA v roce 1999 bylo tuberkulózou 1460 nemocných, z nichž 17 (1,2%) mělo urothurickou tuberkulózu (Geng E. Et al., 2002). V roce 2006 bylo na Sibiři a na Dálném východě z 34 637 případů tuberkulózy zjištěno poškození izolovaného genitálního traktu u 313 (0,9%), ačkoli generalizované formy byly mnohokrát častější.

[1], [2],

Symptomy tuberkulóze genitourinálního systému

Tuberkulóza močového měchýře nemá žádné charakteristické klinické příznaky. Pokud je ovlivněn parenchym, pacienti se zpravidla nestěžují. Aktivní diagnostika onemocnění: průzkum osob z rizikových skupin s tuberkulózou na jiných místech nebo v kontaktu s nemocným! Jiné formy renální tuberculosis mohou být asymptomatické, fuzzy klinických příznaků, nebo se rychle (bez ohledu na stupeň poškození močových cest). Někdy papillitis jednoho šálku intenzity bolesti a dysurie opakoval hrubou hematurie a kolika způsobuje, že pacient navštívit lékaře dříve, někdy bilaterální kavernózní ledvin tuberkulóza projevuje jen menší bolest, kterou pacient toleruje roky. V tomto případě je nemoc zjištěna náhodou, během průzkumu z nějakého jiného důvodu.

A pro tuberkulózní papillita a kavernózní nefrotuberkuloza obvykle charakterizované subjektivním stížnosti: středně stálé tupé pulzující bolesti v bederní oblasti. Tento příznak je zaznamenán až u 70% pacientů. Zbývající klinické příznaky (dysurie, renální kolika ) jsou způsobeny vývinem komplikací. Těžká intoxikace a horečka jsou typické pro akutní průběh tuberkulózy močového měchýře (zaznamenané s jistou cyklicitou).

Diagnóza kavernózní a polykáverní tuberkulózy ledvin nepředstavuje žádné velké potíže. Úkolem lékaře je rozpoznat nefrotuberkulózu ve fázi tuberkulózy parenchymu nebo papillitidy, kdy je možné vyléčit pacienta bez velkých zbytkových změn.

Příznaky tuberkulózy močového měchýře prodělaly v posledních letech některé změny. Sedmkrát častěji se zaznamenává akutní nástup onemocnění, výrazně častěji dochází k častějšímu výskytu bolesti v bederní oblasti a výskytu krve v moči. Stejně jako předtím, s tuberkulózou genitourinálního systému, nemusí existovat žádné subjektivní symptomy.

Formuláře

Klasifikace tuberkulózy močového měchýře zahrnuje následující klinické formy:

• tuberkulóza renálního parenchymu (stupeň I, nedestruktivní forma);
• tuberkulární papilitida (stupeň II, omezená destruktivní forma;
• kavernózní nefrotuberkulóza (stupeň III, destruktivní forma);
• polykavernózní nefrotuberkulóza (stupeň IV, rozšířená destruktivní forma).

Komplikace tuberkulózy močového měchýře:

• tuberkulóza ureteru;
• tuberkulóza močového měchýře;
• tuberkulóza močové trubice;
• chronické selhání ledvin;
• píštěle bederní oblasti.

Mykobakteriurie se vždy vyskytuje při tuberkulóze ledvinového parenchymu a je možná u jiných forem nefrotuberkulózy. Při izolaci tuberkulózy mykobakterií v diagnóze, kromě její formy, označte "MBT +".

Tuberkulóza renálního parenchymu je minimální počáteční nedestruktivní forma nefrotuberkulózy (stupeň I), ve které je možné nejen klinické, ale i anatomické vyléčení. V tomto případě je struktura systému cup-and-pelvis obvyklá u urogramů; ničení a retence chybí. Při vyšetření moči u dětí se nemusejí objevit patologické změny, i když dospělí obvykle mají středně těžkou leukocyturu.

Mikobakteriuriya s zdravé ledviny nemůže - původcem tuberkulózy není filtrován přes glomerulů zdravé, takže detekce Mycobacterium tuberculosis v moči je vždy považován za příznaky choroby. Je nutné Bakteriologické ověření tuberkulóza parenchymu ledvin, pouze s jedním pozitivními výsledky kultivace moči, ale vyžaduje, aby alespoň dvě skutečnosti detekci Mycobacterium tuberculosis pomocí fluorescenční mikroskopie. Není možné rozlišovat strany léze tuberkulózou parenchymu, proto je tato nemoc vždy považována za bilaterální. Komplikace jsou velmi vzácné. Předpověď je příznivá.

Tuberkulózní papillitida (stupeň II, omezená destruktivní forma) může být jednostranná a oboustranná, jediná a násobná je komplikována, zpravidla tuberkulózou genitourinárního systému. Mycobacterium nelze vždy vyřešit. Doporučuje se konzervativní léčba s nižší etiopatogenetickou terapií, je možná tvorba ureterické striktury. Vyžadující rychlou korekci. Předpověď je příznivá.

Cavernózní nefrouberkulóza může být jednostranná a oboustranná: situace je možná, když je tuberkulární papillitida diagnostikována v jedné ledviny a v druhé jeskyni. Komplikace se objevují u více než poloviny pacientů. Zpravidla se kavernózní nefrotuberkuloze předepsat chirurgie, aby se dosáhlo úplné vyléčení není možné, ale použití metod komplexní léčby etiopatogenetických umožňuje několik poznámek k transformaci cyst ledvin dutinu v hygienicky nezávadné. Obvyklým výsledkem je tvorba tuberkulózní pyelonefritidy.

Polikavernozny tuberkulóza ledvin (IV stupeň difuzně destruktivní forma) naznačuje přítomnost několika dutin, což vede k výraznému zhoršení funkce orgánů. Jako extrémní variantu průběhu onemocnění je možná pionefroza s tvorbou píštělí. Je však možné samo-hojení, tzv. Autoamplaci ledviny - imbibaci dutin vápenatými solemi a úplné zničení močovodu. Komplikace se vyvíjejí téměř vždy, pravděpodobně vznik tuberkulózního zaměření v kontralaterální ledvině. Léčení se zpravidla dosahuje prováděním operace nesoucí orgány.

Tuberkulóza močovodu se obvykle vyskytuje ve spodní třetině (s postižením vesikoureterální anastomózy). Mnohé ureterální léze s "jasnými" deformacemi jsou možné, tvorba striktury, což vede k rychlé smrti ledvin (dokonce i u omezené nefrotuberkulózy).

Tuberkulóza močového měchýře - jeden z nejvážnějších komplikací nefrotuberkuloza, způsobit, že pacient největší utrpení, výrazně snižuje kvalitu života a obtížně léčitelné. Specifický postup je distribuován do dolních močových cest v 10-45.6% pacientů s tuberkulózou urogenitální systém, s hospodářství cílené diagnostické postupy, včetně biopsie stěny močového měchýře, zvyšuje frekvenci detekce komplikací až 80%.

Formy tuberkulózní cystitidy:

• tuberkulární infiltrace:
• erozivní a ulcerativní;
• spastická cystitida (falešná mikroskopie a ve skutečnosti - GMF);
• pravé zvrásnění močového měchýře (až do úplného zničení).

Výše uvedené formy mohou být postupně převedeny na těžší jeden nebo obtékání mezistupně. Pokud se tuberkulo-infiltrační a erozivní-ulcerativní formy mohou konzervativně vyléčit, pak s opravdovým vráskem močového měchýře se provede chirurgický zákrok k vytvoření oficiálního močového měchýře. Spastic microcystis je hraniční stav, vysoce náchylný k transformaci na skutečnou mikroskopii, což znamená postižení pacienta.

V počáteční fázi se tuberkulóza močového měchýře projevuje v paraspecifických změnách sliznice v oblasti ústí nejvíce postižených ledvin. U tuberkulózní cystitidy již kapacita močového měchýře v počátečním stádiu onemocnění klesá. Cystoskopický obraz se vyznačuje velkým polymorfismem.

Možná několik možností pro vývoj tuberkulózy močového měchýře.

• Variant A - produktivní zánět s latentním klinickým obrazem. V počátečním stádiu na povrchu sliznice se objevily průsvitné vyrážky (tuberkulózy). Jejich lokalizace může být odlišná, ale častěji je vyrážka zjištěna na zadní nebo boční, naproti ústí nejvíce postižených ledvin, stěny. Rashes nejsou příliš odolné, takže biopsie stěny močového měchýře by měla být provedena okamžitě, když jsou detekovány. Přechod zánětu do intersticiální vrstvy v nepřítomnosti časné plnohodnotné léčby obvykle končí zakřivením močového měchýře v různých stupních.
• Variant B - obličejové vyrážky jsou obklopeny zónou hyperemie, vředy jsou možné. Při absenci léčby se patologické patky spojují až k úplnému poškození sliznice.
• Možnost B - vznik solitárního vředu s nerovnými, podříznutými okraji, obklopený zónou hyperemie s fuzzy konturami.
• Varianta D - exsudativní zánět vzniká, když celková sliznice léze močového měchýře ( „hořící močový měchýř“), vyznačující se tím bulózní edému, krvácení a výskyt kontaktu výrazný hyperemie prevenci identifikační ústa.

V počátečním stádiu tuberkulární uretritidy zůstávají vnější klouby normální, ale katétr narazí na překážku, když se pohybuje vpřed (obvykle 2-4 cm). Bubenní edém úst se následně rozvíjí. Jeho závažnost může být tak velká, že pokud je nutné katetrizovat ústa, je předběžně provedena transuretrální elektroresekce býka. Při vytváření vláknitého procesu se ústa deformuje, získá tvar tvaru lana a přestává se kontrasovat.

Přítomnost patologických prvků na sliznici a (nebo) dysurie je považována za indikaci pro provedení gipoplastických biopsií stěny močového měchýře zachycením submukózy. Proveďte patologickou a bakteriologickou studii biopsie. Pokud je celková léze sliznice močového měchýře, vyjádřeno kontaktní krvácení a umístění patologických prvků v bezprostřední blízkosti úst moče, je biopsie kontraindikována.

[3], [4], [5], [6], [7], [8]

Diagnostika tuberkulóze genitourinálního systému

Diagnóza tuberkulózy urogenitálního systému, stejně jako jakékoliv jiné choroby. Začít s kontrolou a průzkum pacienta. Od dob Hippokrata, je známo, že nemoc postihuje vzhled pacienta. Již první pohled by to mohlo vést k určitým myšlenkám. Tak, zkrácení končetin a hrb mohou ukazovat na přerušena v dětství tuberkulózy kostí a kloubů, i když tam může být důsledkem úrazu. Drsné hvězdicovité jizvy na krku opouštějí teprve po Poor léčbě tuberkulózní lymfadenitidy. Spolu s klasickým habitus phtisicus (bledost, Haggard tvář s horečným flush a šumivá očí) se setkají je další možnost - mladý muž vyčerpány, často s více tetování (je známo, že nejvíce virulentní tuberculosis výnosů z vězňů). Naproti tomu u pacientů s tuberkulózou močové a pohlavní soustavy dojem zcela zdravé; Ženy mají tendenci být mírně zvýšené dodávky plynu, Ruddy. Často, pacienti se nucené pozici - držet ruku na kříži (výjimka - akutní tuberkulózy urogenitálního systému).

Anketa

Při shromažďování anamnézy by měla být věnována zvláštní pozornost kontaktu pacienta s tuberkulózními pacienty u lidí nebo zvířat. Je nezbytné stanovit jeho trvání a intenzitu; k objasnění, zda pacient sám byl nemocen tuberkulózou. Zvláště znepokojující specifické poškození orgánů močového měchýře je skutečnost, že se v dětství vyskytla pokročilá tuberkulóza a / nebo diseminovaná plicní tuberkulóza.

Děti držet roční tuberkulin detekovat tuberkulózní infekce a určit označení pro posilovací vakcín pro prevenci tuberkulózy urogenitálního systému, které obsahují živé, oslabené Mycobacterium tuberculosis. Za tímto účelem se injekčně intradermálně (na předloktí) injektuje 0,1 ml purifikovaného tuberkulinu obsahujícího 2 tuberkulinové jednotky. Výsledky jsou vyhodnoceny po 24, 48 a 72 hodinách. Negativní výsledek je absence kožní reakce; pochybnost - tvorba ohnisek hyperémie o průměru až 5 mm; pozitivní test - výskyt hyperemie a papulí o průměru 5 až 17 mm, což naznačuje imunitu vůči tuberkulóze. Pokud se po zavedení vyčištěného tuberkulinu v předloktí byl tvořen průměr papule větší než 17 mm (hyperergic reakce) nebo negativní poprvé po došlo k pozitivní odpověď, pak se dítě považuje za pozitivní: podléhá dohledu v TB lékáren.

Hyperegická reakce nebo změna tuberkulinu u malého dítěte je důkazem epidemických problémů v rodině.

Proto je informace o přítomnosti dětí v ohnisku Mantouxovy reakce nebo hyperergického rozpadu považována za informačně významnou.

[9]

Laboratorní diagnostika tuberkulózy močového měchýře

Rutinní laboratorní studie jsou špatně informativní v diagnostice tuberkulózy močového měchýře. Když chabý formule krvi během parametry procesu zůstávají v normálním hodnotám, a s aktivními, rychle progresivní změny samozřejmě nastat, které jsou typické pro všechny zánětu: zvýšení ESR, leukocytóza, stab řadicí leukocytární vzorec.

Analýza moči pro tuberkulózu genitourinálního systému může být normální pouze v případě, že je postižený ledvinový parenchym u dětí. Pokud jde o specifickou vlastnost (i když je kombinována s nespecifickou pyelonefritidou), zvažte kyselou reakci moči (pH = 5,0-5,5). V řadě regionů Ruska, endemických pro urolitiázu, je kyselá reakce moči charakteristická pro populaci. Nicméně je to důležitý příznak a laboratoře by měly být povinny kvantifikovat reakci moči.

Téměř všichni pacienti s destruktivní formulářovou nephrotuberculosis poznámky pyurie (pyurie), i když v poslední době častěji pozorované u pacientů s renální tuberkulózou, vyznačující se tím monosimptomom hematurie (s normálními bílých krvinek v sedimentu moči). A.L. Shabad (1972) eritrotsiturii považován za jeden z předních příznaky tuberkulózy a ledvina se ukázal u 81% pacientů, i když někteří výzkumníci pevné tuto funkci pouze 3-5% pacientů nefrotuberkulozom.

Hematurie je nedílná součást triády hlavních urologických příznaků a nejvíce zřejmých a alarmujících mezi nimi. Při studiu moči podle Nechiporenka je normou detekce 2 000 erytrocytů v 1 ml moči. W. Hassen a MJ Droller (2000) v 9-18% zdravých dobrovolníků byly zaznamenány mikrohematurií a dospěl k závěru, že v normálním sedimentu moči mikroskopie může být považováno za ne více než tři detekci erytrocytů v zorném poli.

N. Sells a R. Sokh (2001) pozorovali 146 pacientů během dvou let po makrogematurie nejasné etiologie. Všechny byly pečlivě vyšetřeny, ale ani ultrazvuk, ani vylučovací urografie ani cystoskopie nezjistily žádné nemoci genitourinálního systému způsobující makromembru. 92 pacientů v budoucnu nebylo podáno žádné stížnosti z urogenitálního systému a nebyly provedeny žádné změny v moči. V jednom z nich, o 7 měsíců později, byly nalezeny pánevní kameny; pět pacientů podstoupilo TUR prostaty (tři pro její adenom a dva pro rakovinu). Patnáct lidí zemřelo během pozorovacího období, ale žádný z nich nezpůsobil urologické nebo onkologické onemocnění. Pouze 33 (22,6%) 146 pacientů mělo opakované epizody makrogematurie.

Prodává N. A R. Cox k závěru, že bezdůvodné hrubá hematurie není neobvyklé v urologické praxi a vyžaduje důkladné vyšetření pouze v případě, že dojde k opakovaně, což se stane, 20% z těchto pacientů.

Podle literatury je nefrotuberkulóza kombinována s urolitiázou ve 4 až 20% případů. Často kalcifikované oblasti kazuistiky v ledvinách jsou zaměněny za betony. Odchod kamene v anamnéze, nepřítomnost pyurie, opakovaná kolika, zvýšení obsahu solí v moči je více důkazem urolitiázy. V každém případě by však mělo být provedeno aktivní vyhledávání mykobakterie tuberkulózy v moči u těchto pacientů.

Až dosud zůstává otázka otevřená: co je primární. Na jedné straně, tuberkulózy urogenitálního systému, jako onemocnění, zjizvení a léčení pomocí kalcifikaci, podporuje průchod moči a poruchy metabolismu vápníku, čímž se vytvoří příznivé podmínky pro tvorbu kamenů. Na druhou stranu, urolitiáza, urodynamika výrazně narušují infikované osoby je nezbytným předpokladem pro vznik patogenních nefrotuberkuloza.

Podle některých zpráv byla u 4,6% případů pozorována kombinace urolitiázy a tuberkulózy ledvin. Hlavním klinickým příznakem u takových pacientů je bolest, která se vyskytuje častěji u kombinovaných lézí a méně výrazných u izolované nefrotuberkulózy. Tento příznak pro tuberkulózu urogenitálního systému a močových kamenů je společný původ: chronický nebo akutní retence moči prostor nad překážku (kámen, striktura, edém). Příčina bolesti může být určena pouze po analýze všech údajů o klinickém a radiologickém vyšetření.

Je třeba poznamenat, že kombinace urolitiázy a tuberkulózy ledvin významně zhoršuje průběh onemocnění. Pokud tedy u pacientů s izolovanou nefrobu- cerulózou došlo u 15,5% případů k chronické renální insuficienci, urolitiáza vedla ke zhoršení renálních funkcí u 61,5% pacientů. U takových pacientů často vzbuzovala intolerance na léky, intoxikace trvala delší dobu, účinnost léčby byla nižší. Mezi pacienty s doprovodnými nemocemi na 10,2% mělo předčasné relapsu tuberkulózy ledvin, zatímco kontingenty v relapsů kliniky stejného lokalizace byla pouze 4,8%.

To znamená, že diferenciální diagnóza mezi močových kamenů a nefrotuberkulozom obtížné vzhledem k podobnosti hlavních příznaků a vyžaduje lékaře konstanta na pozoru proti tuberkulóze u pacientů s urolitiázou. Pacienti s renální tuberkulózy v kombinaci s urolitiáze podléhají delší pozorování aktivních skupin v lékárně registru, protože mají vyšší riziko recidivy a zhoršení onemocnění.

Zvýšená bielkovina v moči pro nefrotuberkulózu není typická. Zpravidla je proteinurie při této nemoci falešná, tj. Je způsobena souběžnou pyurií a hematurií.

Funkční testy jater a ledvin jsou po dlouhou dobu charakterizovány normálními ukazateli. Chronické selhání ledvin se vyvíjí pouze každý třetí pacienta s nefrotuberkulozom, v pokročilém procesu, nebo ve spojení s konkrétním pyelonefritidy a (nebo) močových kamenů.

Hlavní věcí v diagnostice tuberkulózy močového měchýře je bakteriologický výzkum. Moč je vyšetřována prováděním očkování na různých živných médiích (Anikina, Finn-2, Levenshtein-Jensen, "Novaya"). Stejná část moči se podrobí luminiscenční mikroskopii. Taková taktika umožňuje stanovit načasování ztráty životaschopnosti mykobakterií tuberkulózy (když je v fluorescenční mikroskopii stále detekován patogen, ale nevede k růstu na médiu).

V nefrotuberkulóze je mykobakteririe slabá, přerušovaná a proto těžko rozpoznatelná. Proto je nutné provést nejméně 3 - 5 po sobě jdoucích bakteriologických studií (plodin) moči. Jejich plnění třikrát během jednoho dne zvyšuje očkování mykobakterií tuberkulózy o 2,4násobek.

Pozornost by měla být věnována potřebě sterilní sběru moči jako kontaminace vzorku nespecifické mikroflóry může vést k falešně negativním výsledkům. Dříve věřil, že Mycobacterium tuberculosis neumožňuje rozvoj přidruženého mikroflóry v moči, a tam byl dokonce znamením ledvin tuberkulózy - aseptických pyurie, tedy přítomnost hnisu v moči při absenci růstu nešpecifické mikroflóry. V současné době, a to až do 75% pacientů má specifické i nespecifické zánět TBC pánev a ledvin parenchymu, což také snižuje frekvenci identifikace Mycobacterium tuberculosis.

Kromě toho by měl uplynout co nejméně času mezi plotem moči a jeho výsevem (asi 40-60 minut). Nedodržování těchto pravidel výrazně snižuje účinnost bakteriologického výzkumu.

V poslední době rozšířené DNA diagnostika. V Indii, například. 85% pacientů s diagnózou tuberkulózy ledvin založené na detekci Mycobacterium tuberculosis v moči pomocí PCR. V Rusku, tato metoda je omezené použití vzhledem k jeho vysoké ceně a není vždy jasná korelace s výsledky plodin. Nicméně, obecně ověření Mycobacterium tuberculosis podle diagnózy DNA je velmi slibná, protože hypoteticky může umožnit výrazně snížit časovou rozpoznávání tuberkulóza urogenitální systém, a také okamžitě určit citlivost Mycobacterium tuberculosis k hlavním anti-TB léčivy.

Mikroskopie sedimentu moči, zabarveného společností Tsiol-Nielsen, neztratila svou hodnotu, i když citlivost této metody není vysoká.

Biologický vzorek (patogeny kontaminované morčaty) se v současné době nepoužívá.

Bakteriologické vyšetření moči, sekrece prostaty, semeno, které bylo přijato v okamžiku, kdy hlavní nebo zhoršení jakýchkoli doprovodných onemocnění, výrazně zvyšuje pravděpodobnost detekce Mycobacterium tuberculosis. Nicméně pacient chronické onemocnění opakovaně poskytnuto více antibiotika (včetně tetracykliny, fluorochinolony a aminoglykosidy), růst Mycobacterium tuberculosis nelze získat bez provokačního tuberkulinu nebo laserové.

Instrumentální diagnostika tuberkulózy močového měchýře

V posledních letech se ultrazvuková diagnostika stala běžnou a obecně dostupnou metodou výzkumu. Použití moderních skenerů vedlo k prudkému zvýšení frekvence detekce různých onemocnění, zejména nádorů a cyst ledvin. Někdy je obtížné rozlišit tvorbu dutiny a jeskyně ledviny. V tomto případě může být užitečný farmakologický test: intravenózní injekce 20 mg furosemidu přispívá ke snížení "nebo naopak ke zvýšení velikosti cystiny ledvin. Dutina se nemění kvůli tuhým stěnám.

Rentgenové vyšetření močového měchýře je jednou z nejdůležitějších metod diagnostiky jakéhokoli urologického onemocnění, včetně tuberkulózy močového měchýře.

Studium začíná přehledem rentgenových snímků, což umožňuje stanovit přítomnost nebo nepřítomnost stínu podezření kalkul, kalcifikace v ledvinách a mezenterických lymfatických uzlin a orientovat se na další taktikou (např, že je třeba provést další rentgenové snímky ve stoje).

Pro posouzení sekreční a vylučovací renální exkreční urografii použita intravenózní 20-40 ml PKB (yopromila) a pak provedení série snímků. V nepřítomnosti nebo snížení funkce sekreční, a v případě podezření evakuace porušení pracovat odložené obrázky 30, 60,90 min a o údajích - a později.

Močení lze odhadnout na struktuře pánve a misek, pro detekci přítomnosti nebo absence rozkladu nebo deformace a stanovení poměru stínu na obyčejný film a pyelocaliceal systému ledvin. Například, odstín, jednoznačně vykládán v přehledovém obrazu jako počtu v ledvinách se sníží, na vylučovací Mikční vypadá jako kalcifikované mezenterické lymfatické uzliny. V počátečních stádiích nefrotuberkulózy neexistují žádné charakteristické radiografické znaky. Zničení je jasnější, čím větší je poškození.

Moderní digitální rentgenové přístroje umožňují postprocesing, výběr optimálních fyzických a technických parametrů, rámování. Snapshoty se provádějí ne ve standardním čase, ale v okamžiku nejlepšího kontrastu systému pohár-pánve. Značná je možnost vyhodnocení urodynamiky v reálném čase: pouze za pomoci digitálního rentgenového přístroje lze zachytit reflux moči během vylučovací urografie. V době studia, je třeba také provádět více tomografické řezy, které neguje zvýšenou střevní pneumatization a poskytuje další informace o vztahu školství v parenchymu a ledvinné pánvičky systému.

CT umožňuje získat obraz bez součtového efektu, který významně zlepšuje kvalitu hodnocení struktury ledvin. S jeho pomocí můžete vizualizovat rentgenový negativní beton, měřit hustotu patologického ostření a. A tak provádět diferenciální diagnostiku mezi tvorbou tekutin nebo měkkých tkání. Tuberkulózní papillitida ve fázi kalcifikace u vylučovacích urogramů vypadá jako zhutnění deformované papilky, zatímco na počítačových tomografech je zobrazena jasněji.

Retrogradní pyelografie se doporučuje s fuzzy kontrastem systému pohár-pánve na vylučování urogramů (je velmi informativní pro tuberkulózu ledvin). Díky této metodě výzkumu je nejen možné, aby lépe vizualizovat horních močových cest a vytvoření dutiny, ale také k detekci obstrukce močovodu v důsledku vzniklého (nebo tváření) striktury, že je velmi důležité stanovit taktiku pacienta.

Mikční cystografie umožňuje stanovit kapacitu močového měchýře, přítomnost deformace a vezikoureterálním varu pod zpětným chladičem: k dispozici zatok kontrastní látky do dutiny prostaty, což dále potvrzuje ztráta genitálie. S ohledem na vysoký výskyt tuberkulózy kombinace ledvin a prostaty u mužů se všemi návrhy nefrotuberkulozom provádět urethrogram, která jasně lze vidět dutiny prostatu.

Radioizotopická diagnostika tuberkulózy močového měchýře

Radioizotop renografiya hraje roli pouze v opakované plnění během provokační zkoušky (Shapiro-Grund test), ve kterém je zhoršení indikátorů funkce ledvin ukazuje zintenzivnění tuberkulózní procesu, způsobené zavedením tuberkulinu. Doporučuje se také pro stanovení zbytkové funkce ledvin a taktiky léčby.

Ureteropyeloskopie a cystoskopie jsou indikovány u pacientů s perzistentní pyurií, hematurií nebo dyzurií. Pokud je zánět tuberkulózy omezen na poškození ledvin, aniž by se do močového ústrojí zapojil proces, může být sliznice močového měchýře naprosto normální. V počáteční fázi tuberkulární cystitidy může být kapacita močového měchýře dostatečná, ačkoli je zpravidla poznamenáno, že se sníží. Cystoskopický obraz tuberkulózy močového měchýře byl popsán výše.

V ostrém zánětu sliznice močového měchýře bulózní edém a kontaktní krvácení provádět žádné diagnosticky endovezikalnyh aktivity (např., Katetrizace močovodu otvor, je obtížné. V tomto případě se bezprostředně po přezkoumání cystoskopie a detekci těchto prvků by měly být vyráběny aseptické řešení prostřednictvím cystoskopu systému odvodnění, prázdný močového měchýře vstoupit 1-2 ml 0,1% epinefrinu solu v kombinaci s 5-10 ml 2% roztoku trimekain (lidokainu). Po 2-3 minutách expozice znovu Reflexion lnyayut močového měchýře aseptickou roztoku. Epinefrin způsobuje vazokonstrikce a snížení otoku sliznice, což značně usnadňuje identifikaci a kanylace ureterální otvor, a umožňuje zavedení lokálního anestetika větší množství roztoku a. Tak lépe narovnat stěnou močového měchýře.

Je třeba poznamenat, že výše uvedený způsob nelze použít v primární, dříve vyšetřených, protože předčasná ošetřujícího epinefrin a trimekain neumožňují získat pravdivé informace o objemové kapacity močového měchýře a stavu jejího sliznice.

Přítomnost patologických prvků na sliznici a (nebo) dysurie je považována za indikaci pro provedení gipoplastických biopsií stěny močového měchýře zachycením submukózy. Biopsie je zaměřena na patologický a bakteriologický výzkum (sejení). Při histologickém závěru jsou pozorovány paraspecifické záněty a při setí došlo k růstu mykobakterií tuberkulózy.

Uretroskopie neposkytuje další informace; Neexistuje žádný známý případ diagnostiky tuberkulózy močového měchýře tímto způsobem. Kromě toho existuje klinická pozorování, že u pacientů s biopsií provedených uretroskopii semeno nádor přetrvávající colliculitis a prostatitida, vyznačující se tím, patologicky určenou známek chronického zánětu. Nicméně později se zjistilo, že se jednalo o masky tuberkulózy prostaty.

Provokativní testy

Vzhledem k tomu, ověření diagnózy pomocí bakteriologického vyšetření je to možné, je nyní méně než polovina pacientů v současné klinické praxe v diferenciální diagnóze vzít v úvahu komplexní epidemiologie, klinický a anamnézu, laboratorní a radiologické údaje spolu s výsledky provokačních testů. Bylo vyvinuto několik metod, které umožňují rychleji a s vyšší přesností stanovit diagnózu tuberkulózy močových cest.

Indikace pro provokativní test:

• Epidemiologická anamnéza: kontaktu s nemocnými lidmi s tuberkulózou „zvířat, přítomnosti dětí v rodině nebo u zkoušek převýšení hyperergic reakčních tuberkulinových odložil starší tuberkulóze (zejména v dětském věku nebo šířených);
• prodloužený, náchylný k častým relapsům během pyelonefritidy s klinickými příznaky cystitidy;
• podezření na zničení kalicha podle vylučovací urografie;
• uchování pyurie (leukocyturia) po léčbě uroantiseptikami.

Kontraindikace k provokativnímu testu:

• zjevná destrukce vedoucí ke snížení nebo ztrátě funkce ledvin:
• masivní pyurie při absenci růstu banální flóry;
• výrazná intoxikace;
• horečka;
• závažná a mírná závažnost pacienta v důsledku očekávané nefropuberkulózy a interkurentního onemocnění;
• maligní tumor jakékoli lokalizace;
• macrogutheria.

Při diagnostice tuberkulózy močového měchýře se používají dva typy provokativních vzorků.

Tuberculin test Koch se subkutánní injekcí tuberkulinu

Stanovení počtu leukocytů v sedimentu moči nechyporenko provést CBC a termometrie provádí každé 2 hodiny. Pak se subkutánně do horní části paže se vloží třetí čištěný tuberkulin. Tuberkulin - Mycobacterium odpadní produkt - stimuluje aktivaci latentní tuberkulózní zánět. Některé práce jsou přítomné doporučení podávány tuberkulin co nejblíže k zamýšlenému lokusu tuberkulózní zánět :. Tuberkulóza plic - pod ostří na poškození ledvin - v bederní oblasti, atd však studie potvrdily, že specifická reakce nezávislá na místě injekce tuberkulinu, ale obvykle se používá standardní podkožní podání.

Zpočátku bylo pro subkutánní tuberkulinový test použito třetí ředění (1: 1000) tzv. Starého tuberkulinu Koch (Alt-tuberculin Koch). V souvislosti s nedostatečně vysokým vyčištěním tuberkulinu však došlo k obecným reakcím. Navíc složitost při přípravě řešení vyžadovala speciální školení pro zdravotní sestry a nevylučovala chybu při dávkování. Nyní používá purifikovaný tuberkulin Linnikova, který se uvolňuje v ampulované formě v roztoku připraveném k použití. Biologická aktivita 1 ml tohoto roztoku odpovídá 20 tuberkulinovým jednotkám.

Zpravidla se podává 50 tuberkulinových jednotek, aby provedli provokativní tuberkulinový test. Je možné podat injekci 20 tuberkulínových jednotek s anamnézou výrazné reakce nebo 100 jednotek tuberkulinu - bez odezvy na standardní diagnostiku tuberkulinu v minulosti. Do 48 hodin po zavedení tuberkulinu pokračuje termometrie každých 2 hodin a celkový krevní test a test Nechiporenko se opakují dvakrát. A také provádět bakteriologické vyšetření moči a ejakulátu. Při hodnocení tuberkulinu se berou v úvahu následující ukazatele:

• celková reakce: zhoršení zdraví, zvýšení tělesné teploty, zvýšená dysurie. Důležité změny jsou vzaty v úvahu při klinické analýze krve: při pozitivním tuberkulinovém vyšetření dochází nebo vzniká leukocytóza. Zvyšuje ESR, snižuje absolutní počet lymfocytů:
• reakce: je možné vznik hyperemie a infiltrace v místě zavádění tuberkulinu;
• fokální reakce: zpevnění nebo výskyt leukocytů, hematurie, mykobakteria.

Za přítomnosti ohniskové a alespoň dvou dalších reakcí - nazální a (nebo) obecné - je možné diagnostikovat tuberkulózu. Bakteriologické ověření diagnózy je možné mnohem později, někdy až po 3 měsících. Nicméně subkutánní injekce tuberkulinu zvyšuje výskyt mykobakterie tuberkulózy u urogenitální tuberkulózy o 4 až 15%.

Laserová provokace je kontraindikována při diferenciální diagnostice nádorového procesu.

Při přijetí po klinické vyšetření a indikace odhodlání petici náročné pacienta vykonávat obecnou krev a moč, ukázkovou nechyporenko, kultivace moči na M. Tuberculosis a fluorescenční mikroskopie stěr močovém sedimentu.

Poté se denní transkutánní lokální ozařování provádí pomocí infračerveného laseru, který generuje kontinuální záření s vlnovou délkou.

Možná kombinace laserové provokace s terapií ex juvantibus. Pokud má pacient nešpecifický zánět, pak laserová terapie provádí takové účinky, jako je zlepšení urodynamiky, zlepšení krevního zásobení ledvin, zvýšení koncentrace léků v těle, které. Z dlouhodobého hlediska pozitivně ovlivní výsledky léčby. Pokud by pacient měl tuberkulární zánět, aktivuje se na pozadí laserové terapie a bude stanoven kontrolními laboratorními testy.

Doba léčby ex juvantibusem prvního typu je deset dní. Pokud se po provedení komplexní zpracování nespecifické etiopatogenetických ukončena stížností bolesti v ledvinách a bušení srdce bolestivé močení, normalizované moči, diagnóza tuberkulózy urogenitálního systému může být odmítnuta. Tento pacient podléhá dozoru urologu obecné lékařské sítě. Při neúplném zlepšení laboratorních ukazatelů a uchování stížností se doporučuje pokračovat v průzkumu.

Terapie ex juvantibus druhého typu - jmenování 3-4 antituberkulózních léků úzkopásmového působení. Pro léčbu ex juvantibus druhého typu jsou vhodné pouze následující léky: isoniazid. Pyrazinamid, ethambutol, ethionamid (protionamid) a kyselina aminosalicylová.

Algoritmus pro diagnostiku tuberkulózy močových cest

Lékař celkový zdravotní stav by měl být podezřelý tuberkulóza urogenitální systém a chování doporučených v těchto případech minimální vyšetření a diagnóza - kompetence ftiziourologa (s výjimkou situací, patologické ověření diagnózy po biopsii nebo chirurgický zákrok, ale v této situaci, chtějí vidět TB instituce mikropřístroje patolog mají velký. Zkušenosti s diagnostikou tuberkulózy).

Tudíž konzultace s pacientem přijde ftiziourologu (nebo ve třech případech z pěti - pacient), zpravidla středního věku, s anamnézou dlouhodobého současného pyelonefritidou s častými exacerbacemi.

V první fázi se provádí důkladná prohlídka, rozhovor s pacientem a analýza dostupných lékařských záznamů. Možná několik možností pro další vývoj.

[10], [11], [12], [13]

První možnost

Tam pacient „stigma tuberkulózy“ - převrácený hvězdicovité jizvy na krku poté, co utrpěl tuberkulózní lymphadenitis; existují další náznaky onemocnění v anamnéze nebo na fluorogramu existují kapsy kalcifikace plicní tkáně a další; v analýzách - pyurie a (nebo) hematurie; na urograme - destruktivní změny. Tento pacient je obvykle zahájena kavernózního ledvin tuberkulózu a měl by okamžitě jmenovat komplexní patogenetickou léčbu a chemoterapii, proti němuž provést kompletní klinické laboratoře, bakteriologické a radiologické vyšetření ke stanovení objemu lézí.

[14], [15], [16], [17]

Druhá možnost

Stejný pacient, ale podle urogramů není funkce ledvin určena. Přiřazení etiopatogenetické léčby polykvariózní nefrouberkulózy, v dynamice provádí renologii radioizotopů. Pokud po 3 až 4 týdnech není funkce ledvin obnovena, provede se nefrektomie. Při pateromorfologickém ověření diagnózy pokračuje léčba, při absenci příznaků aktivní tuberkulózy se zánět pacienta provádí pod dohledem urology v místě bydliště.

Třetí možnost

Pacient byl v nemocnici dobrý antibakteriální úpravou, doplněna komplexní patogenetické terapie, ale je zachován v analýzách leukocyturie mírný (až třicet buněk v zorném poli). Urogramy - včasné kontrastování systému kalic-pánev, je podezření na zničení; možné zadržení. V tomto případě se pacientovi podá laserový test.

Pokud se na konci své stálé zisku leukocyturia a červených krvinek, pokles absolutního počtu lymfocytů v periferní krvi a bylo zjištěno, mikobakteriuriya pak diagnostikována tuberkulóza urogenitálního systému. Forma a stupeň lézí jsou stanoveny po podrobném radiografickém a instrumentálním vyšetření. Pokud nedojde k žádnému zlepšení v laboratorních výsledcích, je podávána ex juvantibusová terapie prvního typu. Po nástupu významného zlepšení během deseti dnů může být nefrotuberkulóza zamítnuta; je pacient převeden pod dohledem urologa nebo terapeuta v místě bydliště. Při zachování patologických změn v analýzách moči postupujte podle páté varianty.

Čtvrtá možnost

Pyuria se nachází u pacienta se středně závažnými radikálními změnami ledvin. Nedostatečná léčba chronické pyelonefritidy byla provedena v léčebně obecné sítě. V tomto případě předepište ex juvantibus terapii prvního typu, doplněnou současnou laserovou provokací.

Při vyjádřené pozitivní klinické a laboratorní dynamice je diagnostika odstraněna a pacient je převezen pod dohledem urology nebo terapeuta v rezidenci.

Pátá možnost

Při zachování pyurie se provádí subkutánní provokační test tuberkulinu. Pozitivní výsledek provokace, v kombinaci s historií klinického a dat pro diagnostiku tuberkulózy urogenitální systém a zahájit komplexní léčby: stupeň poškození bude určena v průběhu dalšího X-ray a instrumentálních studií.

Šestá možnost

Negativní výsledek testu Koch se považuje za indikaci léčby ex juvantibusu druhého typu. V tomto případě existují dva možné výsledky. Zlepšení stavu pacienta a sanace jeho moči svědčí o etiologii tuberkulózy a slouží jako základ pro stanovení vhodné diagnózy.

Sedmá možnost

Pokud po podání léků proti tuberkulóze po dobu 2 měsíců zůstane leucocyturia zachována. S největší pravděpodobností trpí pacient nespecifickou pyelonefritidou. Takový pacient podléhá podrobnému sledování urologem obecné lékařské sítě kontrolním vyšetřením, včetně močových kultur na mycobacterium tuberculosis každé 3 měsíce. Stejně jako s exacerbací základních nebo souběžných onemocnění.

Diferenciální diagnostika tuberkulózy genitourinárního systému tedy zahrnuje čtyři úrovně:

• laserová provokace;
• zkušební léčba prvního typu;
• provokativní tuberkulinový test;
• zkušební léčbu druhého typu.

Pro první úroveň výzkumu je zapotřebí 10-14 dní, dokončení druhé úrovně vyžaduje 2 týdny, třetí - 1 týden a čtvrtá úroveň trvá 2 měsíce. Obecně může diagnóza trvat asi 3 měsíce. Je zřejmé, že diagnóza tuberkulózy genitourinálního systému je časově náročný a časově náročný proces, který vyžaduje pečlivou práci s pacientem ve specializované instituci. Nicméně je zřejmé, že dříve, když se ftiziolog se stává pacientem, tím větší je pravděpodobnost příznivého výsledku.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika tuberkulózy močovodního systému je extrémně obtížná především v důsledku absence patognomických symptomů a charakteristického rentgenového vzoru. Moderní fhtisiourologie má vše potřebné k úplnému vyléčení pacienta s tuberkulózou genitourinárním systémem za předpokladu, že je detekován brzy. Hlavním problémem je, a to ani v diferenciální diagnostice onemocnění a při výběru pacientů s podezřením urotuberkuloz, protože někdy nejsou tam žádné předpoklady pro to nejsou k dispozici. Tuberkulóza močového měchýře může být asymptomatická, latentní, chronická a akutní pod maskou urologických onemocnění. Zvláště obtížné nefrotuberkuloza diagnóza v kombinaci s nespecifickým chronická pyelonefritida (pravděpodobnost - 75%), urolitiázy (až 20% případů), ledvin vývoj anomálie (20% případů), rakoviny ledvin.

Ověření diagnózy se provádí pomocí bakteriologického, patologického vyšetření a na základě klinicko-laboratorních, rentgenových a anamnestických údajů (včetně provokativních testů a testovací terapie).

[18], [19], [20], [21]

Léčba tuberkulóze genitourinálního systému

Získání zřetelné pozitivní dynamiky klinického obrazu a laboratorních indikátorů naznačuje tuberkulovou etiologii procesu a vyžaduje změnu léčebného režimu pro standard a celý komplex etiopatogenetických opatření.

Pro objasnění diagnózy je přípustné provést otevřenou nebo punkovanou biopsii ledvin, ale. Podle mnoha autorů. Riziko tohoto zásahu přesahuje možné přínosy. Absence funkce ledvin, potvrzená exkreční urografií a radioizotopovou renografií, je považována za indikaci nefrektomie.

Při podezření na tuberkulózní léze vhodné provést operaci v nemocnici ftiziourologicheskogo, s povinnou jmenování předoperační TB chemoterapií po dobu 2-3 týdnů a pokračování léčby po nefrektomie před výsledky vyšetření po porážce. Pokud je vyloučena tuberkulóza urogenitální systém, pacient přestane užívat lék: je převedena pod dohledem urolog kliniky. Pokud je diagnóza potvrzena, je pacientovi poskytnuta úplná léčba proti tuberkulóze.