Tuberkulózní keratitida

Tuberkulózní keratitida se může vyvinout v důsledku hematogenní metastázy Mycobacterium tuberculosis nebo jako tuberkulózno-alergické onemocnění.

Příznaky tuberkulózní keratitidy

Hematogenní tuberkulózní keratitida se projevuje ve třech formách: difúzní, fokální nebo sklerotizující keratitida. Příznaky těchto forem zánětu mají charakteristické rysy.

Difuzní keratitida je charakterizována hlubokou infiltrací v hlubokých vrstvách rohovky. Ve svých vnějších projevech se někdy může podobat syfilitické parenchymatózní keratitidě, ale biomikroskopie odhaluje příznaky charakteristické pro tuberkulózní keratitidu. Mezi difuzní infiltrací stromatu se vyskytují samostatná, poměrně velká nažloutlá ložiska, která se vzájemně nesplývají. Zánětlivý proces nepostihuje celou rohovku: nepostižené oblasti zůstávají ve středu nebo na periferii. Nově vytvořené cévy se objevují pozdě, po 2-4 měsících. Procházejí hlubokými vrstvami, ale kromě těchto cév se téměř vždy vyskytuje povrchová neovaskularizace. Postiženo je jedno oko. Průběh onemocnění je dlouhý, s periodickými exacerbacemi. Zánět končí tvorbou hrubého vaskularizovaného leukomu, jehož odstranění vyžaduje chirurgickou léčbu.

Hluboký infiltrát rohovky je fokální tuberkulózní zánětlivý proces. Jedno nebo více ložisek se nachází v nejhlubších vrstvách rohovky, v blízkosti Descemetovy membrány, v důsledku čehož se může shromažďovat do záhybů. Vaskularizace je nevýznamná. Nově vytvořené cévy prorůstají ve formě cesty k místu zánětu a mají neobvyklý vzhled pro hluboké cévy - větví se. Průběh onemocnění je dlouhý, mohou se vyskytnout relapsy. Fokální a difúzní hematogenní tuberkulózní keratitida je téměř vždy komplikována iridocyklitidou. Hojení fokální keratitidy je doprovázeno tvorbou leukomu.

Sklerotizující tuberkulózní keratitida se vyvíjí současně se zánětem bělimy. Zpočátku se v blízkosti limbu objevují malá ložiska infiltrace v hlubokých vrstvách stromatu. Subjektivní příznaky zánětu a neovaskularizace jsou slabě vyjádřeny. S odezněním ložisek první vlny se objevují nová ložiska blíže ke středu rohovky. Zánětlivý proces přetrvává několik let. Může se vyvíjet kruhově na všech stranách nebo pouze na jedné straně. Po zhojení ložisek nikdy nedochází k úplnému vyčištění rohovky. Zdá se, že bělima se plazí na rohovku. Vzhledem k značnému trvání onemocnění a chronickému podráždění cév a nervových zakončení marginální smyčkové sítě rohovky, anastomózující s cévami velkého arteriálního kruhu duhovky, je sklerotizující keratitida vždy doprovázena iritidou nebo iridocyklitidou, často komplikovanou sekundárním glaukomem. Sklerotizující keratitida se může vyskytnout nejen při tuberkulóze, ale také při syfilisu, revmatismu a dně.

Etiologická diagnostika jakékoli tuberkulózní metastatické keratitidy je obtížná. Ani detekce ložiskového tuberkulózního procesu v plicích není důkazem tuberkulózní povahy očního onemocnění, protože současný rozvoj ložiskového metastatického zánětu oka a plic je vzácný. Pozitivní tuberkulinové testy Pirquet a Mantoux naznačují infekci organismu, ale to neznamená, že keratitida má také tuberkulózní etiologii. Příčina zánětu v oku může být různá. S jistotou lze říci, že keratitida má tuberkulózní povahu, pouze pokud se v reakci na subkutánní podání malých dávek tuberkulinu po 72 hodinách objeví ložisková reakce v oku (v rohovce, duhovce nebo cévnatce). Taková diagnostika není zcela bezpečná, ale při absenci jiných metod pro stanovení etiologie keratitidy je velmi důležitá. Pouze etiologická terapie může pomoci zkrátit dobu léčby a zabránit relapsům onemocnění. Čím rychleji se zánětlivý proces v oku zastaví, tím méně komplikací vznikne v průběhu onemocnění a tím větší je naděje na zachování zraku.

Tuberkulózno-alergická (flyktenulární, skrofulózní) keratitida je běžnou formou tuberkulózních lézí rohovky u dětí i dospělých. Většina pacientů jsou děti a dospívající.

Charakteristickým znakem tuberkulózno-alergické keratitidy jsou malé (miliární) nebo větší jednotlivé (solitární) nodulární vyrážky na rohovce, nazývané flykteny, což znamená „bublina“. V současné době je známo, že flykteny jsou morfologicky ložiska infiltrace rohovky lymfocyty, plazmatickými a epiteloidními buňkami. Počet a hloubka flyktenů se může lišit. Šedavě průsvitné elevace se nejprve objevují na limbu, poté se nové uzlíky objevují jak na periferii, tak i ve středu rohovky.

Flyktenulární keratitida se vyvíjí na pozadí tuberkulózy plic nebo lymfatických uzlin. Výskyt specifických flyktenul na limbu potvrzuje diagnózu tuberkulózy. Morfologické vyšetření neodhalí Mycobacterium tuberculosis ve flyktenulách. Zánětlivý proces je alergická reakce na produkty rozpadu Mycobacterium tuberculosis cirkulující v krvi. Celkové oslabení organismu, nedostatek vitamínů, helmintióza mohou působit jako faktory přispívající k rozvoji zánětu.

Triáda subjektivních rohovkových symptomů (fotofobie, slzení, blefarospasmus) je ostře vyjádřena. Děti se schovávají v tmavém koutě, leží tváří dolů v polštáři a nemohou otevřít oči bez kapkové anestezie. Křečovité svírání očních víček a neustálé slzení způsobují otok a maceraci kůže očních víček a nosu. Takový klinický obraz je charakteristický pro skrofulózní keratitidu.

Objektivní vyšetření odhalí jasnou perikorneální nebo smíšenou injekci cév. Větve nově vytvořených povrchových cév se vždy přibližují k flykténám. Pod vlivem aktivní specifické a antialergické léčby se flyktény mohou rozplynout a zanechat v rohovce mírný zákal, prostoupený poloprázdnými cévami.

Onemocnění začíná akutně, poté obvykle probíhá vlekle, charakterizováno častými relapsy. Opakované ataky probíhají pomaleji a trvají déle. Ložiska infiltrace se rozpadají a mění se ve vředy. Za přítomnosti hojné neovaskularizace defekty epitelizují poměrně rychle - za 3-7 dní. V důsledku toho zůstávají hluboké jamky - fazety - které se velmi pomalu vyplňují pojivovou tkání.

V komplikovaných případech může nekróza stromatu rohovky dosáhnout nejhlubších vrstev. Jsou známy případy perforace rohovky s prolapsem duhovky. U oslabených osob se mohou rozpadající se flyktény slévat, což vede k tvorbě rozsáhlých nekrotických zón. Připojení plísňové nebo kokové infekce může vést k odumření oka.

V posledních letech se v důsledku nástupu steroidních léků vleklé formy onemocnění pozorují jen zřídka. Alergický tuberkulózní zánět rohovky se může projevit atypickými formami - fascikulární keratitidou nebo flyktenulárním pannem.

Fascikulární keratitida (fascikulární keratitida, „putující“ flykténa) začíná výskytem jedné flyktény na limbu, kombinované s výraznou perikorneální injekcí cév a triádou subjektivních symptomů. Po prorůstání nově vytvořených cév zánětlivá infiltrace postupně ustupuje na periferním okraji a zesiluje se v centrální části. Flykténa se pomalu posouvá směrem ke středu, následovaná svazkem nově vytvořených cév. Volný, vyvýšený, progresivní okraj infiltrátu nepodléhá hluboké ulceraci, ale průběh zánětlivého procesu je dlouhý, často recidivující. Infiltrát může dále postupovat, dokud „putující“ flykténa nedosáhne opačného okraje rohovky.

Flyktenulární pannus vzniká, když do rohovky prorůstá velké množství povrchových cév. Ty jsou přitahovány k zánětlivým uzlíkům a hustě pronikají celým povrchem rohovky, což způsobuje její tmavě červené zbarvení. Na rozdíl od trachomatózního pannusu cévy prorůstají ze všech stran, nejen shora. Stejně jako flyktenulární keratitida se pannus vyznačuje častou recidivou a tvorbou hrubého vaskularizovaného leukomu.

Léčba tuberkulózní keratitidy

Léčba tuberkulózní keratitidy spočívá ve výběru režimu obecné terapie tuberkulózy, který provádí ftiziatr. Ten určí racionální schéma kombinace léků první a druhé linie, délku léčebného cyklu, dobu opakovaného cyklu s přihlédnutím k imunitnímu stavu pacienta, dietě a potřebě klimatoterapie.

Cílem lokální léčby tuberkulózní keratitidy je potlačit zánětlivý proces v oku, zabránit tvorbě zadních synechií a zlepšit metabolismus v rohovkové tkáni. Jako instilace se předepisuje 3% roztok tubazidu, 5% roztok salyuzidu, komplex streptomycinu a chloridu vápenatého (50 000 IU v 1 ml destilované vody), hydrokortizon nebo dexamethason. Mydriatika se používají k prevenci nebo léčbě irity a iridocyklitidy. Četnost instilací se určuje v závislosti na stádiu zánětlivého procesu. Na noc se za víčko aplikuje 5-10% PAS mast nebo vitamínové masti, 20% aktoveginový gel. Dexazon se aplikuje pod spojivku, střídavě s 5% roztokem salyuzidu, obden nebo s jinou frekvencí během různých období léčby. Ve fázi jizvení se snižují dávky protizánětlivých léků, provádí se fyzioterapie, k rozpuštění srůstů se používají vitamínové přípravky a enzymy (trypsin, fibrinolysin).

Při léčbě tuberkulózně-alergické keratitidy má velký význam desenzibilizační terapie, dieta s omezenou konzumací sacharidů a kuchyňské soli a klimatoterapie.