Extrapulmonální tuberkulóza: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Extrapulmonální tuberkulóza je název, který sjednocuje formy tuberkulózy různých lokalizací, s výjimkou tuberkulózy dýchacích cest, protože se liší nejen lokalizací procesu, ale také charakteristikami patogeneze, klinických projevů, diagnostiky a léčby. Výskyt tuberkulózy obecně v posledních desetiletích výrazně vzrostl a extrapulmonální tuberkulóza tvoří 17–19 % případů.

Tuberkulóza extrapulmonální lokalizace, kromě MKN-10, používá Klinickou klasifikaci tuberkulózy extrapulmonálních lokalizací. Ta plněji odráží klinické a morfologické aspekty problému, je základem pro volbu optimální metody léčby (s přihlédnutím k vedoucí roli chirurgické léčby mnoha forem tuberkulózy extrapulmonální lokalizace) a umožňuje registraci kombinovaných tuberkulózních lézí.

Podle lokalizace se tuberkulóza dělí na urogenitální, periferní lymfatické uzliny, kůži a podkožní tkáň, kosti a klouby, oči, mozkové pleny, břišní dutinu a další orgány. Podle prevalence se dělí na omezenou a generalizovanou formu. Podle morfologických projevů se rozlišuje granulační a destruktivní (kavernózní) tuberkulóza. Podle závažnosti se určují časné a pokročilé formy.

Oddíl 1 klinické klasifikace extrapulmonální tuberkulózy systematizuje obecné klasifikační znaky tuberkulózy různých orgánů a systémů:

• Etiologie.
• Prevalence:
  • lokální (omezená) tuberkulóza - přítomnost jedné léze v postiženém orgánu [u páteře - v jednom motorickém segmentu páteře (SMS)];
  • rozšířený proces - léze, ve které se nachází několik ložisek (zón) tuberkulózního zánětu v jednom orgánu (pro páteř - poškození dvou nebo více sousedních PDS);
  • mnohočetné poškození systému - poškození tuberkulózou několika orgánů jednoho systému (pro páteř - dva nebo více nesousedních PDS);
  • kombinovaná tuberkulóza - poškození dvou nebo více orgánů patřících do různých systémů.
• Aktivita se stanoví na základě kombinace klinických, radiologických, laboratorních a morfologických dat; proces se charakterizuje jako aktivní, neaktivní (klidový, stabilizovaný) nebo jako důsledek TVL.
  • Aktivní tuberkulóza:
    • typ průběhu: progresivní, remitující a chronický (recidivující nebo torpidní);
    • Fáze procesu charakterizují vývoj primárního ložiska morfologickými a funkčními poruchami postiženého orgánu; pokud se neshodují, je celkový ukazatel určen nejvyšším stádiem.
  • Neaktivní tuberkulóza (klidová, stabilizovaná); u pacientů s extrapulmonální tuberkulózou přetrvávají reziduální orgánově specifické změny při absenci klinických a laboratorních známek jejich aktivity; reziduální změny zahrnují jizvy a omezená malá kalcifikovaná ložiska nebo abscesy.
  • Důsledky extrapulmonální tuberkulózy se stanovují u jedinců s klinickým vyléčením specifického procesu za přítomnosti výrazných anatomických a funkčních poruch. Tuto diagnózu lze stanovit jak u osob, které podstoupily antituberkulózní léčbu, tak u pacientů s nově zjištěnými onemocněními, která lze na základě souhrnu údajů s vysokou pravděpodobností určit jako důsledek přenesené extrapulmonální tuberkulózy.
  • Komplikace extrapulmonální tuberkulózy se dělí na:
    • obecné (toxicko-alergické poškození orgánů, amyloidóza, sekundární imunodeficience atd.);
    • lokální, přímo související s poškozením konkrétního orgánu nebo systému.

Povaha bakteriálního vylučování a léková rezistence mykobakterií jsou určeny obecnými principy. Klinické vyléčení extrapulmonální tuberkulózy je potvrzeno eliminací všech příznaků aktivní tuberkulózy - klinických, radiačních a laboratorních - po hlavním průběhu komplexní léčby, včetně chirurgické léčby. Tato diagnóza je stanovena nejdříve 24 měsíců po zahájení léčby a v případě chirurgické léčby - 24 měsíců po operaci (u dětí - nejdříve 12 měsíců po operaci).

Oddíl 2 klinické klasifikace extrapulmonální tuberkulózy odráží klinické formy a charakteristiky tuberkulózního procesu v různých orgánech a systémech.

Umožňuje formulovat klinickou diagnózu s ohledem na etiologické znaky, rozšíření, lokalizaci procesu, povahu jeho průběhu a stadia, závažnost komplikací. To nejen systematizuje představy o extrapulmonální tuberkulóze, ale také hraje pozitivní roli při určování optimální léčebné taktiky pro tyto pacienty.

Tuberkulóza kostí a kloubů končetin

Tuberkulóza kostí a kloubů je chronické infekční onemocnění pohybového aparátu způsobené mykobakterií M. tuberculosis, charakterizované tvorbou specifického granulomu a postupnou destrukcí kostí, což vede k výrazným anatomickým a funkčním poruchám postižené části kostry.

Za posledních 10 let se podíl pacientů ve starších věkových kategoriích zvýšil 3,9krát. Aktivní formy specifického procesu v kloubech se staly o 34,2 % častějšími, ve 38,5 % případů je onemocnění doprovázeno specifickým poškozením jiných orgánů a systémů, včetně různých forem plicní tuberkulózy ve 23,7 % případů. Tuberkulózní artritida je komplikována kontrakturami v 83,0 % případů, paraartikulárními abscesy a píštělemi u 11,9 % pacientů. Doba diagnózy je v průměru 12,3 měsíce od okamžiku výskytu prvních příznaků onemocnění. Zvýšil se podíl progresivní artritidy, subtotální a totální formy poškození kloubů (33,3 % a 8,9 % případů). Celková léková rezistence patogenu na hlavní antibakteriální léky dosáhla 64,3 %. 72,6 % pacientů má souběžnou somatickou patologii.

Tuberkulóza kostí a kloubů je specifické zánětlivé onemocnění kostry, které se vyskytuje za podmínek hematogenního šíření tuberkulózního procesu.

V posledních desetiletích došlo k trvalému trendu směrem ke snížení výskytu této patologie a většina pacientů jsou starší a senilní lidé.

Osteoartikulární tuberkulóza představuje 3 % všech případů tuberkulózy. Hlavní lokalizací tuberkulózního procesu je páteř (více než 60 %). Invalidita pacientů je 100 %. Pojem osteoartikulární tuberkulóza nezahrnuje alergickou artritidu a polyartritidou způsobenou tuberkulózou jiných lokalizací.

V praxi se nejčastěji setkáváme s tuberkulózní spondylitidou, gonitidou a koxitidou. Jiné lokalizace procesu jsou také velmi vzácné. Ve většině případů se proces vyvíjí pomalu a nepostřehnutelně a je zjištěn při tvorbě kosterních deformací, abscesů, píštělí a neurologických poruch: Proces je kryt stávající plicní tuberkulózou.

V preartritické fázi procesu se zaznamenávají stížnosti na bolest v páteři nebo kloubu, omezený pohyb. Palpace odhaluje otok a bolestivost měkkých tkání, bolestivost a ztluštění kostních diafýz. Příznaky jsou přechodné, spontánně mizí, ale znovu se objevují. V této fázi se proces může zastavit, ale častěji přechází do další.

Artritická fáze je charakterizována triádou symptomů: bolestí, dysfunkcí postižené oblasti a svalovou atrofií. Onemocnění se rozvíjí postupně. Bolest, zpočátku difúzní, je lokalizována v postižené oblasti. Lehké poklepávání na tuberkulózní obratel způsobuje bolest; komprese křídel kyčelní kosti způsobuje bolest v postižených oblastech páteře nebo kyčelního kloubu (Erichsonův příznak).

Pohyblivost je zpočátku omezena svalovou rigiditou (páteř je charakterizována Korněvovým příznakem - "otěže"), poté, jak jsou kosti a chrupavky kloubu ničeny, v důsledku změn v kongruenci kloubních ploch. U spondylitidy se v důsledku klínovité deformace obratlů vytváří úhlová deformace, zpočátku určená palpací, poté ve formě "knoflíkového" výběžku výběžku, poté se objevují známky vývoje hrbolu, který na rozdíl od chondropatické (Kohlerova choroba; Scheuermann-May atd.) má klínovitý tvar. Ostatní klouby se ztlušťují v důsledku proliferace chrupavky. V kombinaci se svalovou atrofií získává kloub vřetenovitý tvar. Kožní řasa je ztluštěna (Aleksandrovův příznak) nejen nad kloubem, ale i podél končetiny. Chybí hyperémie - "studený zánět". U dětí se růst kostí zastavuje, končetina se zkracuje, svalová hypotrofie přechází v atrofii a vznikají tzv. "chlopně". Mohou se tvořit „studené“ abscesy (prověšení), někdy výrazně vzdálené od hlavního ložiska.

Postartritická fáze je charakterizována kombinací deformace skeletu a funkčních poruch.

Neurologické poruchy jsou obvykle spojeny s kompresí míchy v důsledku její deformace, což vyžaduje chirurgickou korekci. V této fázi mohou přetrvávat zbytková ložiska tuberkulózy, abscesy, které často způsobují recidivu procesu.

Diagnostika onemocnění je poměrně komplikovaná kvůli stíraným klinickým projevům, v počátečních obdobích se podobá klinickému obrazu běžných zánětlivých a degenerativních onemocnění, přítomnost aktivní tuberkulózy u pacienta nebo v anamnéze by měla být alarmující. Pacient je vyšetřen zcela nahý, identifikují se změny na kůži, poruchy držení těla, bolestivé body při palpaci, svalový tonus, Alexandrovovy a Korněvovy příznaky. Pohyby v kloubech a délka končetiny se určují pomocí centimetrové pásky a goniometru.

Hlavním cílem diagnostiky je identifikace procesu v preartritické fázi: rentgenové vyšetření nebo velkoformátová fluorografie postižené části skeletu, magnetická rezonance. V preartritické fázi se určují ložiska kostní osteoporózy, někdy s inkluzemi kostních sekvestrů, kalcifikacemi a narušením kostní architektury. V artritické fázi jsou rentgenové změny způsobeny přechodem procesu do kloubu: zúžení kloubní štěrbiny nebo meziobratlového prostoru (rozšiřuje se s výpotkem), destrukce kloubních konců kosti a obratlů, klínovitá deformace obratlů, restrukturalizace trámů podél linie silového zatížení (reparativní osteoporóza).

V postartritické fázi je obraz pestrý a kombinuje hrubou destrukci s regeneračními procesy. Kloubní léze jsou charakterizovány rozvojem posttuberkulózní artrózy: deformace kloubních ploch, někdy s úplnou destrukcí, tvorba fibrotické ankylózy ve zkříženém postavení končetiny. Kyfoskolióza se projevuje výraznou klínovitou deformací obratlů. Rozlití jsou detekována jako neurčité stíny. Hlavním cílem diagnostiky v této fázi je identifikace zbytkových ložisek.

Diferenciální diagnostika se provádí: s jinými zánětlivými a degenerativními onemocněními (s jasným zánětlivým obrazem procesu); primárními nádory a metastázami (provádí se punkční biopsie, která je v obou případech povinná); syfilis kostí a kloubů (pozitivní sérologický test na rentgenových snímcích - přítomnost syfilitické periostitidy a gummatózní ostitidy).

Léčba se provádí ve specializovaných zdravotnických zařízeních, ambulancích nebo sanatoriích. Tuberkulóza kůže a podkožní tkáně se rozvíjí hematogenním nebo lymfogenním šířením z jiných ložisek, častěji z lymfatických uzlin, ačkoli tato problematika dosud nebyla studována, protože souvislost s tuberkulózou jiných lokalizací nebyla vysledována. Existuje pouze předpoklad, že se jedná o exacerbaci chladných ložisek v bazální vrstvě vznikajících v důsledku neuroendokrinních poruch nebo přidání sekundárních infekcí. Je zaznamenáno několik forem tuberkulózy kůže a podkožní tkáně.

Tuberkulóza periferních lymfatických uzlin

Tuberkulóza periferních lymfatických uzlin představuje 43 % různých typů lymfadenopatií a tvoří 50 % výskytu extrapulmonální tuberkulózy. Relevance problému spočívá v tom, že v 31,6 % pozorování je zaznamenána kombinace tuberkulózy periferních lymfatických uzlin s jinými lokalizacemi specifického procesu, včetně tuberkulózy dýchacích orgánů a intratorakálních lymfatických uzlin.

Tuberkulózní lymfadenitida - tuberkulóza periferních lymfatických uzlin je samostatným onemocněním nebo se kombinuje s jinými formami tuberkulózy. Rozlišuje se lokální a generalizovaná forma. Lokálně jsou nejčastěji postiženy submandibulární a krční lymfatické uzliny - 70-80 %, méně často axilární a tříselné - 12-15 %. Generalizovaná forma je považována za postižení alespoň tří skupin lymfatických uzlin, tvoří 15-16 % případů.

Klinický obraz je určen zvětšením lymfatických uzlin až na 5-10 mm: jsou měkké, elastické, pohyblivé; mají vlnitý průběh; jejich zvětšení není spojeno s ORL patologií a onemocněními ústní dutiny; průběh je pomalý. Následně, v důsledku perifokální reakce charakteristické pro tuberkulózní lymfadenitidu, jsou do procesu zapojeny okolní tkáně a sousední lymfatické uzliny. Vznikají velké "balíčky", tzv. tumorovitá tuberkulóza. V centru se objevuje změkčení a fluktuace v důsledku rozpadu kaseózních mas. Kůže nad nimi je cyanotická, hyperemická, ztenčená, otevírá se píštělí s tvorbou vředu. Granulace kolem píštěle jsou bledé, výtok je "sýrový". Otvory píštělí a vředů mají charakteristické můstky, následně se při hojení tvoří drsné jizvy ve formě provazců a papil. Píštěle se na velmi krátkou dobu uzavírají, po které dochází k opětovnému relapsu.

Diferenciální diagnostika s nespecifickým zánětem, lymfogranulomatózou, metastázami nádoru, dermoidní cystou a syfilisou se provádí na základě biopsie; nejhorší výsledek dává punkce s cytologickým vyšetřením punkce.

Patogeneze tuberkulózy periferních lymfatických uzlin

Podle evolučně-patogenetické klasifikace existují 4 stádia tuberkulózy periferních lymfatických uzlin:

• Fáze I - počáteční proliferativní;
• Stupeň II - kaseózní:
• Fáze III - abscesování;
• Fáze IV - fistulózní (ulcerózní).

Komplikace tuberkulózy periferních lymfatických uzlin

Hlavními komplikacemi tuberkulózy periferních lymfatických uzlin jsou tvorba abscesů a píštělí (29,7 %), krvácení a generalizace procesu. Z pacientů sledovaných v klinice byly komplikované formy tuberkulózní lymfadenitidy zjištěny u 20,4 % pacientů, včetně abscesů u 17,4 % a píštělí u 3,0 %. Většina pacientů byla hospitalizována 3–4 měsíce po nástupu onemocnění.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Tuberkulóza mozkových plen

Tuberkulóza mozkových plen neboli tuberkulózní meningitida je nejzávažnější formou tuberkulózy. Pozoruhodným úspěchem medicíny 20. století byla úspěšná léčba tuberkulózní meningitidy, která byla před použitím streptomycinu naprosto smrtelná.

V období před zavedením antibakteriální terapie byla tuberkulózní meningitida převážně dětským onemocněním. Její podíl u dětí s nově diagnostikovanou tuberkulózou dosahoval 26–37 %. V současné době je to 0,86 % u dětí s nově diagnostikovanou tuberkulózou, 0,13 % u dospělých a celková incidence tuberkulózní meningitidy v letech 1997–2001 byla 0,05–0,02 na 100 000 obyvatel.

Snížení výskytu tuberkulózní meningitidy v naší zemi bylo dosaženo používáním BCG očkování a revakcinace u dětí a dospívajících, chemoprofylaxí u osob ohrožených tuberkulózou a úspěšností chemoterapie všech forem tuberkulózy u dětí i dospělých.

V současné době postihuje tuberkulózní meningitida především malé děti, které nejsou očkovány BCG, děti z rodinných kontaktů a děti z asociálních rodin. U dospělých postihuje tuberkulózní meningitida nejčastěji osoby vedoucí asociální životní styl, migranty a pacienty s progresivními formami plicní a extrapulmonální tuberkulózy. U těchto kategorií pacientů je pozorován nejzávažnější průběh onemocnění a nejhorší výsledky. Tuberkulózní meningitida často představuje velké obtíže při diagnostice, zejména u jedinců s nejasnou lokalizací tuberkulózy v jiných orgánech. Kromě toho pozdní léčba, atypický průběh meningitidy, její kombinace s progresivními formami plicní a extrapulmonální tuberkulózy a přítomnost rezistence mykobakterií na léky vedou ke snížení účinnosti léčby. Proto zlepšování metod diagnostiky a léčby tuberkulózní meningitidy a zlepšování protituberkulózní práce obecně zůstávají naléhavými úkoly ftizeologie.

Urogenitální tuberkulóza

Urogenitální tuberkulóza tvoří 37 % všech forem extrapulmonální tuberkulózy. V 80 % případů je kombinována s jinými formami tuberkulózy, nejčastěji plicní. U mužů jsou v polovině případů postiženy současně močové i pohlavní orgány; u žen je taková kombinace pozorována pouze v 5–12 % případů.

Nejčastěji jsou postiženy ledviny, muži ve věku 30-55 let onemocní o něco častěji než ženy. Rozlišují se následující formy: tuberkulóza ledvinového parenchymu, tuberkulózní papilitida, kavernózní tuberkulóza, fibro-kavernózní tuberkulóza ledvin, ledvinové kazeomy nebo tuberkulomy, tuberkulózní pyonefróza.

Klinické příznaky jsou skromné, často se projevují pouze detekcí mykobakterií v moči. Pouze někteří pacienti pociťují celkovou malátnost, subfebrilii, bolesti zad. Mezi nepřímé příznaky patří nepřiměřené zvýšení krevního tlaku, zvýšená bolest v bederní oblasti po nachlazení a tuberkulóza v anamnéze! Ultrazvukové vyšetření a vylučovací urografie umožňují odhalit změny v parenchymu a dutině ledvin poměrně brzy, před rozvojem fibrózy a hydronefrózy. Stejný obraz je však pozorován i u jiných renálních patologií. Pouze opakované testy moči na mykobakterie, odebrané za sterilních podmínek, mohou potvrdit diagnózu tuberkulózy močového systému. Ve všech případech je nutná konzultace s urologem, ideálně s ftizioterapeutem, protože často dochází ke kombinaci renální tuberkulózy s patologií jiných částí močového systému a genitálií.

V případě tuberkulózy mužských pohlavních orgánů je nejprve postižena prostata, poté nadvarle, varle, semenné váčky a chámovod. Při palpaci: prostata je hustá, hrudkovitá, jsou patrné oblasti prohlubní a změknutí. Následně se prostata zmenšuje, zplošťuje, rýha je vyhlazena, palpují se jednotlivé kalcifikace. Všechny tyto změny ve formě destrukce nebo kalcifikací jsou stanoveny ultrazvukem prostaty. Při vyšetření močového měchýře na přítomnost zbytkové moči je zjištěna dysurie. Při analýze prostatické šťávy se nacházejí kazeóza a tuberkulózní mykobakterie, ale je nutné provést opakovaná vyšetření.

Konvenční antituberkulózní léčba ftizeurologem obvykle končí impotencí a neplodností.

Tuberkulózní šankr

Jedná se o zhutnění, hnisání a otevření lymfatických uzlin s tvorbou píštěle; od tvrdého chancre u syfilisu se liší absencí zhutnění u báze a negativními sérologickými reakcemi. Tuberkulózní lupus je lokalizován na obličeji s tvorbou bulek (hustých uzlíků do 1 cm), které se vzájemně slučují a tvoří plochý infiltrát, často ulcerující nebo otevřený píštělí, odlišuje se od ateromu (dermoskopie: stisknutí podložním sklíčkem - na pozadí blednutí je viditelný infiltrát ve formě nažloutlého želé), furunkulu a karbunkulu (není pro ně charakteristická ostrá bolest). Kolikvativní tuberkulóza kůže: zpočátku se v tloušťce kůže objeví mírně bolestivý uzel o velikosti 1-3 cm, který se zvětšuje, otevírá se jednou nebo více píštělemi s oddělením kazeózy a tvorbou plochého vředu; odlišuje se od hidradenitidy a pyodermie (bez bolesti), rakoviny kůže (cytoskopie s otiskem nátěru). Verukózní tuberkulóza kůže se vyskytuje u pacientů s otevřenými formami plicní tuberkulózy s neustálým kontaktem sputa s kůží nebo u disektorů a veterinářů při propíchávání rukavic a kůže při práci s pacienty s tuberkulózou nebo zvířaty. Od bradavice se liší přítomností infiltračního okraje modravé barvy kolem něj a zánětlivého okraje modravě růžové barvy po obvodu. Miliární a miliárně-ulcerózní tuberkulóza kůže se vyznačuje vyrážkou na kůži nebo kolem přirozených otvorů papulí růžovo-modravé barvy, v jejichž středu se tvoří vředy pokryté krvavou krustou, může se tvořit nekróza.

Mezi diseminované formy patří akutní miliární tuberkulóza kůže, miliární tuberkulóza obličeje, tuberkulóza podobná rosacei, papulonekrotická tuberkulóza kůže, zhutněný erytém a skrofulózní lichen. Všechny tyto formy se vyznačují pomalým vývojem, chronickým průběhem, absencí akutních zánětlivých změn a výrazné bolesti, vlnovitým průběhem s remisemi a exacerbacemi na podzim a na jaře. Všichni pacienti s kožními formami tuberkulózy nebo s podezřením na ni by měli být odesláni k dermatologovi k diferenciální diagnostice a vyšetření.

Břišní tuberkulóza

Tuberkulóza střeva, pobřišnice a mezenteria je velmi vzácná - méně než 2-3 % všech extrapulmonálních forem tuberkulózy. Nejčastěji jsou postiženy lymfatické uzliny mezenteria a retroperitoneálního prostoru - až v 70 % případů, jimi začínají všechny břišní formy, méně často tuberkulóza trávicích orgánů - asi v 18 % a pobřišnice - až v 12 %. Onemocnění se pozoruje u dětí, ale převažují dospělí pacienti.

V gastrointestinálním traktu jsou nejčastěji postiženy: jícen ve formě mnohočetných vředů, které končí stenózou; žaludek s mnohočetnými mírně bolestivými vředy podél velké kurvatury a v pylorickém úseku, což vede k jeho stenóze; ileocekální úsek, někdy se zapojením červovitého appendixu, který je doprovázen rozvojem obrazu chronické enterokolitidy a chronické apendicitidy (obecně taková diagnóza naznačuje sekundární proces, který je nutné odlišit od tyflitidy nebo Meckelovy divertikulitidy); tenké střevo s mnohočetnými vředy sliznice a klinickým obrazem chronické enteritidy. Mezadenitida - poškození lymfatických cév a pobřišnice je doprovázeno kontaktním postižením vaječníků a dělohy fibrotickým zánětlivým procesem, který je jednou z příčin ženské neplodnosti. Nejsou zde žádné příznaky typické pro tuberkulózu; Klinický obraz zapadá do běžných zánětlivých onemocnění, ale vyznačuje se nízkou závažností projevů, dlouhým a přetrvávajícím průběhem procesu, poněkud připomínajícím onkologické procesy.

Diagnóza je založena na komplexním rentgenovém, endoskopickém, laboratorním vyšetření a bioptické cytologii, tuberkulinové diagnostice s Kochovou reakcí.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]