Karcinomatóza je komplikací primárního nádorového onemocnění.

Pokud se během metastázování primárního nádoru rakovinné buňky přesunou do tkání jiných orgánů a hrozí jejich poškozením, pak karcinomatóza znamená rozvoj maligních nádorů – metastatických karcinomů nebo adenokarcinomů – po rozšíření z primárního ložiska. Onkologové tento termín obecně používají pro jakýkoli typ sekundárních rakovinných nádorů v jakékoli lokalizaci.

V MKN-10 je tento patologický stav definován jako diseminovaný maligní novotvar (nespecifikovaný) s kódem C80.0.

Epidemiologie

Podle některých odhadů je peritoneální karcinomatóza zjištěna u 5–8 % pacientů s rakovinou tlustého střeva a konečníku – adenokarcinomem konečníku, což je jedno z nejčastějších onkologických onemocnění na světě (ročně diagnostikováno u 1,4 milionu lidí). V době diagnózy je peritoneální karcinomatóza pozorována u téměř 10 % pacientů s kolorektálním karcinomem a u přibližně 70 % pacientů s karcinomem vaječníků.

Podle statistik představuje plicní lymfogenní karcinomatóza 6–8 % případů sekundárního (metastatického) karcinomu plic. [ 1 ]

Leptomeningeální karcinomatóza představuje 1–5 % solidních nádorů, 5–15 % hematologických malignit a 1–2 % primárních nádorů mozku.

Příčiny karcinomatóza

Vznik karcinomatózy nemá jinou příčinu než přítomnost primárního maligního nádoru a jeho metastáz. To znamená, že takový stav je možný pouze u pacientů s rakovinou a představuje diseminaci rakoviny a její progresi. [ 2 ]

Při rozlišování typů karcinomatózy podle způsobu šíření nádorových buněk specialisté upozorňují na lymfogenní karcinomatózu (prostřednictvím lymfatických cév a lymfatického drenážního systému), která se vyvíjí s metastázami v lymfatických uzlinách, non-Hodgkinův lymfom, rakovinu vaječníků nebo neuroendokrinní nádory.

U pacientů s leukémií, stejně jako se zhoubnými nádory mléčné žlázy a plic, může dojít k hematogennímu šíření metastáz s poškozením mozku, respektive břišních orgánů.

A s implantačním šířením – přímou invazí rakovinných buněk z nádorů střeva, žaludku, slinivky břišní, dělohy nebo vaječníků – se může karcinomatóza vyvinout v plicích, pobřišnici a játrech.

Sekundární maligní nádory se také dělí podle lokalizace. Karcinomáta plic se vyskytuje při metastázách nádorů mléčné žlázy, dělohy nebo vaječníků; rakovina ledvin, rakovina slinivky břišní nebo štítné žlázy, rakovina prostaty.

U maligních novotvarů plic, mléčných žláz, žaludku, stejně jako u jakéhokoli nádoru schopného metastázovat do plic a mediastinální oblasti, se může vyvinout karcinomatóza pleury a pleurální dutiny. [ 3 ]

Karcinomatóza dutiny břišní (cavum peritonei) je důsledkem metastáz do dutiny břišní. Šíření rakoviny gastrointestinálního traktu nebo ženského reprodukčního systému způsobuje karcinomatózu pobřišnice (peritoneum). Odborníci poznamenávají, že peritoneální karcinomatóza je nejčastěji způsobena metastázami maligních novotvarů žaludku, slinivky břišní, vaječníků a kolorektálního karcinomu, stejně jako primárních extraabdominálních nádorů - mléčných žláz, plic, maligního melanomu kůže, vysoce maligních lymfomů.

V případě onkologického onemocnění jakéhokoli orgánu břišní a dutiny břišní lze detekovat karcinomatózu omenta, jejíž vývoj probíhá lymfogenní cestou - lymfatickým systémem velkého omenta - a vede k infiltraci měkkých tkání do tuku.

Primární rakovina žaludku je diagnostikována velmi často, ale karcinomatóza žaludku – s metastázami do tohoto orgánu z dlaždicobuněčného karcinomu jícnu, karcinomu ledvin, lobulárního karcinomu prsu nebo rakoviny vaječníků – je vzácným stavem.

V případě metastáz ve střevě, které se mohou šířit z většiny nádorů břišních orgánů, se pozoruje střevní karcinomatóza a v případě rakoviny tlustého střeva nebo konečníku se pozoruje karcinomatóza tlustého střeva (části tlustého střeva).

Karcinomáta jater je etiologicky spojena s melanomem, nádory plic, vaječníků, žaludku a střev, slinivky břišní a prostaty.

Ve většině případů je karcinomatóza vaječníků důsledkem metastáz nádorů dělohy, mléčné žlázy, gastrointestinálního traktu a močového měchýře.

Pozdní a vzácnou komplikací maligních nádorů prsu, plic a melanomu, které metastázují do mozku krví nebo mozkomíšním mokem, je karcinomatóza mozkových plen nebo leptomeningeální karcinomatóza (leptomeningy jsou pavučinová a měkká membrána mozku).

Rizikové faktory

Nespornými rizikovými faktory pro rozvoj karcinomatózy jsou: přítomnost primárního nádoru s vysokým stupněm malignity, pozdní stádia primárního nádoru (T3 a T4), metastázy do lymfatických uzlin a viscerální metastázy.

Riziko vzniku diseminovaných maligních novotvarů v břišní dutině nebo břišní stěně u rakoviny tlustého střeva ve stadiu T3 tedy nepřesahuje 10 % a ve stadiu T4 je to 50 %.

Zvýšené riziko karcinomatózy existuje také v případech neradikální resekce primárního nádoru a leptomeningeální karcinomatózy v případech chirurgického odstranění nádoru bez radioterapie celého mozku.

Patogeneze

Patologicky změněné nádorové buňky se vyznačují narušením vnitřní struktury a metabolických procesů (s převahou anabolismu), jakož i potlačením buněčné imunity s transformací T-lymfocytů, které začínají působit jako toxiny v tkáních obklopujících rakovinné buňky. Kromě toho se pod vlivem rakovinných buněk aktivuje růst fibroblastů, adipocytů, endoteliálních, mezoteliálních a kmenových buněk - se ztrátou jejich normálních vlastností a funkcí. [ 4 ]

Obzvláště důležité v mechanismu onkologického procesu je narušení fyziologického buněčného cyklu v nádorové tkáni, což vede k nekontrolované proliferaci mutantních buněk jak v primárním ložisku, tak i při jejich šíření mimo něj.

Patogeneze sekundárních maligních nádorů různých lokalizací při karcinomatóze je způsobena deskvamací - schopností primárních nádorových buněk exfoliovat, jejich šířením lymfatickými cévami, krví, peritoneálním a mozkomíšním mokem a přímou invazí, jakož i adhezí (intermolekulárním spojením) zdravých buněk k rakovinným buňkám, které se rychle množí, což vede k nodulárním lézím povrchových tkání orgánů.

Symptomy karcinomatóza

Hlavní příznaky závisí na tom, kde se karcinomatóza vyvíjí a jak rozsáhlé je poškození orgánů.

První příznaky plicní karcinomatózy se tedy mohou projevit jako dušnost a hemoptýza; peritoneální karcinomatóza - její abnormální zvětšení a otok horní části břicha; diseminovaný maligní novotvar žaludku se často projevuje periodickými bolestmi břicha a jater - žloutenkou.

Nejčastějšími příznaky peritoneální karcinomatózy jsou ascites (který se vyvíjí v důsledku zablokování lymfatické drenáže maligním novotvarem nebo uvolnění tekutiny do břišní dutiny), nevolnost, kachexie (celkové vyčerpání s výrazným úbytkem hmotnosti) a střevní obstrukce (v důsledku zhutnění střevní stěny a stlačení konečníku). U uzlíkových útvarů na střevních stěnách (někdy až o velikosti několika centimetrů) je možná akutní nebo nudná bolest. [ 5 ]

Karcinomatóza postihuje vaječníky a u pacientů může způsobovat nepohodlí, bolest, dušnost, nadýmání a anorexii.

U meningeální karcinomatózy jsou příznaky způsobeny poškozením nervů procházejících subarachnoidálním prostorem, přímou invazí nádoru do mozku nebo míchy, poruchami mozkového oběhu a obstrukcí odtoku mozkomíšního moku. Klinický obraz je značně variabilní a může zahrnovat bolesti hlavy, zvracení, potíže s polykáním, zmatenost a progresivní neurologickou dysfunkci.

Komplikace a důsledky

Klíčovými důsledky karcinomatózy jakékoli lokalizace jsou snížené přežití pacientů. U více než poloviny pacientů s rakovinou žaludku tak progrese onemocnění vede k peritoneální karcinomatóze, jejíž průměrné přežití při absenci léčby nepřesahuje tři měsíce a po chemoterapii deset měsíců.

Bez vhodné léčby vede leptomeningeální karcinomatóza k úmrtí během jednoho až jednoho a půl měsíce, ale chemoterapie může prodloužit život na tři až šest měsíců.

Nejčastějšími komplikacemi peritoneální karcinomatózy jsou: porucha motility gastrointestinálního traktu, portální hypertenze, obstrukce tenkého střeva, splenomegalie, jaterní encefalopatie, střevní obstrukce, tvorba střevní píštěle, peritonitida. [ 6 ]

Všichni pacienti s rakovinou mají několikanásobně zvýšené riziko tromboembolie při karcinomatóze, protože tvorba krevních sraženin v žilách u rakoviny je způsobena vlivem nádorů na systém homeostázy a srážení krve.

Diagnostika karcinomatóza

V případě karcinomatózy je cílem diagnostiky ověřit povahu onemocnění a posoudit jeho závažnost.

Vyžadují se krevní testy na stanovení nádorových markerů a hladiny kreatininu v séru; analýza nitrobřišní tekutiny (v případě ascitu) – na počet neutrofilů; analýza mozkomíšního moku – na přítomnost maligních buněk a hladinu bílkovin a glukózy; obecný rozbor moči. Pro výběr léčebné metody je nutná biopsie a histologické vyšetření vzorku tkáně.

Vizualizaci patologického stavu postižených orgánů zajišťuje instrumentální diagnostika: rentgen, ultrazvuk, CT, MRI (při podezření na poškození mozkových plen - MRI s kontrastním zesílením). [ 7 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnóza se provádí s primárními mnohočetnými maligními nádory; peritoneální karcinomatóza - s tuberkulózou, která ji napodobuje, stejně jako s lymfomatózou, pseudomyxomem a primárním mezoteliomem peritonea. Plicní karcinomatóza by měla být odlišena od virové a lymfocytární intersticiální pneumonie, radiační pneumonitidy a plicní sarkoidózy.

Více se dočtete v publikacích:

• Diagnostika rakoviny
• Screening rakoviny

Léčba karcinomatóza

Léčba diseminovaných maligních novotvarů se provádí stejnými metodami jako léčba primárních maligních nádorů, ale v mnoha případech je v podstatě paliativní.

Chirurgická léčba spočívá v co nejkompletnějším odstranění rakovinného nádoru – kompletní cytoredukční operaci. [ 8 ]

Poté je předepsána radioterapie (pokud je přítomen významný objem nádorové tkáně) a chemoterapie: buď intravenózní chemoterapie, nebo intrathekální (s podáváním léků do mozkomíšního moku epidurálními injekcemi). Pacienti s peritoneální karcinomatózou mohou podstoupit hypertermickou intraoperační peritoneální (intraperitoneální) chemoterapii (HIPEC). Jaké léky lze v tomto případě použít, si podrobně přečtěte v materiálech:

• Protirakovinné léky
• Chemoterapeutické léky

Je také možné předepsat léky ze skupiny antimetabolitů, například methotrexát, který potlačuje proliferaci rakovinných buněk. A v cílené farmakoterapii se používají protinádorové léky ze skupiny monoklonálních protilátek, jako je ipilimumab, pembrolizumab, bevacizumab (Avastin), trastuzumab (Herticad), rituximab (Rituxan) atd.

Prevence

Onkologové se domnívají, že hlavní prevencí sekundárních rakovinných nádorů je včasná detekce primárních maligních nádorů a jejich okamžitá léčba. Jako příklad uvádějí situaci s diagnózou jednoho z nejnebezpečnějších typů onkologie u žen - rakoviny vaječníků, která je ve více než 70 % případů detekována pouze ve stádiu III-IV.

Předpověď

Při analýze míry přežití pacientů s karcinomatózou odborníci tvrdí: prognóza je špatná. [ 9 ] Protože v mnoha případech neexistuje žádná skutečná naděje na vyléčení.