Zhoubné nádory prsu

Nejčastějším maligním nádorem mléčné žlázy je rakovina prsu - toto je onemocnění, kterým se odlišují všechny benigní procesy v mléčné žláze.

Pokud existuje podezření na maligní proces, ultrazvuk mléčných žláz umožňuje vyhodnotit umístění, množství, velikost, tvar, echostrukturu, kontury, další akustické efekty, stav mlékovodů a okolních tkání, včetně kožních změn, a také přítomnost a povahu vaskularizace. Nejčastěji jsou léze mléčné žlázy detekovány v horním zevním kvadrantu. V tomto kvadrantu se nachází až 50 % všech karcinomů prsu. Taková frekvence lézí v této oblasti je zřejmě spojena s vysokou koncentrací terminálních mlékovodů.

Lokalizace maligních nádorů v ostatních kvadrantech je následující:

• dolní vnitřní kvadrant - 5 %;
• dolní vnější a horní vnitřní kvadrant - 15 %;
• dolní vnější kvadrant - 10 %;
• centrální umístění za dvorcem - 17 %.

Rakovina prsu může mít difúzní formu (edematózně-infiltrativní karcinom) a nodulární formu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Nodulární forma rakoviny prsu

Může mít podobu jednoho nebo více uzlů. Velikost nádoru souvisí s rychlostí růstu a dobou jejich detekce. Správné stanovení velikosti nádoru je důležité pro volbu léčebné taktiky. Každý ví o slabé korelaci mezi klinicky stanovenými rentgenovými mamografiemi a skutečnými histologickými velikostmi útvarů v mléčné žláze. Ultrazvuk mléčných žláz poskytuje lepší poměr velikostí maligních nádorů mléčné žlázy ve srovnání s daty rentgenové mamografie a jejich klinickým stanovením. Při porovnání velikosti nádoru s patomorfologickými daty je korelační koeficient podle některých údajů 0,77 pro palpaci, 0,79 pro rentgenovou mamografii a 0,91 pro ultrazvuk mléčných žláz. Podle jiných údajů - 0,79 pro klinické stanovení velikostí, 0,72 pro rentgenovou mamografii a 0,84 pro ultrazvuk mléčných žláz.

Během echografie se nádor měří ve třech projekcích. Nodulární formy rakoviny prsu jsou ve většině případů hypoechogenní útvary. Struktura echa může být různorodá a závisí na přítomnosti oblastí nekrózy, fibrózy, kalcifikací, nádorových cév. Za maligními nádory lze zjistit akustický stín.

Existuje specifičnost echografických obrazů dvou morfologických variant nodulární formy rakoviny prsu - dobře ohraničených nádorů s expanzivním růstovým vzorem a špatně ohraničených nádorů (skirózních nebo hvězdicových) s infiltrativním růstovým vzorem.

Tvar a kontury těchto nádorů se posuzují podle jejich růstového vzoru.

Při infiltrativním růstu má nádor často nepravidelný tvar, jeho kontury jsou nerovnoměrné v důsledku zapojení mnoha struktur mléčné žlázy do patologického procesu. Kontury nádoru se stávají ještě nerovnějšími v kombinaci s desmoplazií (sekundární fibrózou) okolních tkání. Desmoplazie je reakcí na procesy infiltrace okolních tkání nádorem a je charakterizována zvýšením echogenicity okolní tukové tkáně ve formě nerovnoměrného hyperechogenního okraje kolem nádoru a dalšími změnami způsobenými kontrakcí vláknitých vláken a stromatu.

Při expanzivním (posuvném) růstu mají nádory pravidelný kulatý nebo oválný tvar, dobře definované nebo mírně rozmazané kontury. Nádor odtlačuje okolní tkáně od sebe, což způsobuje jejich kompresi a deformaci, ale nikoli destrukci.

Při stisknutí senzoru na nádor s expanzivním růstovým vzorem je pozorována mírná změna jeho tvaru a příznak „posunutí“ nebo posunutí formace mezi okolními tkáněmi. Toto se nikdy nepozoruje při stlačení pevných infiltrujících mas.

Pomocí echografie je možné odlišit vlastní okraj nádoru od fibrózních reakcí (desmoplazie) okolních tkání. Palpací a rentgenovou mamografií je nemožné desmoplazii od nádoru odlišit. Na rentgenových snímcích vypadají desmoplazie jako součást maligního nádoru.

Mikrokalcifikace jsou spojeny s rakovinou prsu ve 42 % případů a jsou snadno detekovatelné rentgenovou mamografií. V literatuře se široce diskutují možnosti echografie při detekci mikrokalcifikací mléčných žláz. Pomocí ultrazvukového zařízení s vysokým rozlišením a správně zaostřenými senzory je možné detekovat drobné echogenní tečky uvnitř útvaru, které odpovídají mamografickému obrazu kalcifikací. Malé kalcifikace téměř vždy nevytvářejí akustický stín. Echograficky je obtížné mikrokalcifikace odlišit na pozadí echogenní žlázové tkáně nebo tkání s velkým počtem reflexních povrchů. Rentgenová mamografie detekuje kalcifikace mnohem lépe, proto se možnostem ultrazvukové metody v této záležitosti nepřikládá velký klinický význam. V současné době se role echografie omezuje na detekci struktur, které zahrnují kalcifikace, například mléčný vápník v mikrocystách, intraduktální kalcifikace, kalcifikace uvnitř útvarů.

Senzory vybavené vodní tryskou umožňují vizualizaci změn v kůži mléčné žlázy. Povrchově umístěné maligní nádory mléčné žlázy mohou způsobit nejen změny v podkožní tkáni, ale do procesu zapojit i kožní strukturu. Zapojení kůže do nádorového procesu se může projevit formou ztluštění, deformace a změny echogenicity kůže. Méně povrchově umístěné nádory mohou způsobit změny kůže v podobě narušení její normální orientace a kontrakce Cooperových vazů.

Distální oslabení bylo dlouho považováno za nejstálejší znak maligního nádoru. V pracích Kabayashiho a kol. (1987) však bylo prokázáno, že výskyt akustických efektů za nádory je způsoben přítomností a množstvím pojivové tkáně. Akustický stín je stanoven v 30–65 % případů.

Za maligním nádorem prsu se nemusí vyskytovat žádné další akustické efekty, nebo se může vyskytovat distální zesílení, jako u medulárního a mucinózního karcinomu. Distální zesílení lze pozorovat také za maligními nádory rostoucími v cystických dutinách, stejně jako za některými infiltrativními duktálními karcinomy.

Ultrazvuková kritéria neumožňují diferenciaci histologických typů rakoviny prsu.

Nodulární formy infiltrativního karcinomu prsu

Rakoviny, které vytvářejí hvězdicovitý vzor, bez ohledu na jejich formu (infiltrativní, duktální, lobulární), mají scirhózní strukturu. Nejčastěji v centru těchto nádorů převládají oblasti vláknitého, někdy hyalinizovaného stromatu. Po obvodu nádoru se nacházejí komplexy epiteliálních nádorových buněk. Méně často je zaznamenáno rovnoměrné rozložení parenchymu a stromatu v nádorovém uzlu.

Hranice nádoru jsou na echografickém vyšetření vždy nejasné kvůli výrazné infiltraci okolních tkání. Hvězdicovitý tvar je způsoben kompresí Cooperových vazů nádorem. Jedním z nejčastějších echografických znaků u scirrózních forem rakoviny jsou akustické stíny.

Bylo zjištěno, že převaha pojivové tkáně v nádoru přispívá k většímu útlumu ultrazvukových vln, v důsledku čehož se zhoršuje vizualizace tkání umístěných za nádorem. Scirrózní forma rakoviny se vyznačuje vysokým obsahem pojivové tkáně (až 75 %).

Jednou z variant invazivního neboli infiltrujícího maligního procesu v mléčných žlázách je infiltrativní duktální karcinom. Infiltrativní duktální karcinom může mít rozsáhlé intraduktální šíření, které nelze vždy zjistit během operace a následně může způsobit lokální relapsy. Z tohoto hlediska je velmi důležité, aby hranice chirurgického zákroku procházela mimo infiltraci nádorem. Morfologický závěr je rozhodující pro stanovení infiltrace vývodů nádorem. Rentgenová mamografie má dobré prognostické schopnosti při určování prevalence intraduktálních nádorů. Mikrokalcifikace dislokovatelné struktury, dobře diferencované při rentgenové mamografii, tento proces klasifikují jako podezřelý z malignity.

Barevné Dopplerovské mapování lze použít k odlišení cév od kanálků, protože oba mají vzhled tubulárních hypoechogenních struktur.

Nodulární formy rakoviny s expanzivním vzorem růstu (dobře ohraničené)

Mezi nodulární formy dobře ohraničených karcinomů patří medulární, mucinózní, papilární a některé duktální karcinomy a sarkomy (které tvoří malé procento karcinomů prsu). Ačkoli tyto nádory při svém růstu stlačují okolní tkáň, způsobují v ní jen malé nebo žádné fibrotické změny. Některé nádory vykazují distální zvýraznění. Sonografie nedokáže tyto dobře ohraničené karcinomy odlišit od benigních solidních lézí.

Medulární a mucinózní (koloidní) karcinomy mohou připomínat komplex cyst s hypoechogenním obsahem. Medulární karcinomy mají kulatý nebo lobulární tvar cysticko-solidní struktury, jsou dobře ohraničeny od okolních tkání a nemají kapsuli. S růstem medulárního karcinomu se tvoří anechoické zóny nekrózy s oblastmi organizovaného a čerstvého krvácení. Často je detekován anechoický okraj, který podle morfologického posouzení odpovídá zóně aktivního růstu nádoru. Distální zvýraznění je způsobeno převahou solidní složky nádoru s nižším obsahem (méně než 25 %) struktur pojivové tkáně. S rostoucí velikostí nádoru se může před útvarem objevit široký okraj se zvýšenou echogenitou. Při velkých velikostech je nádor fixován k přední hrudní stěně a může ulcerovat. Malý nádor klinicky připomíná fibroadenom. Medulární karcinomy jsou po menopauze extrémně vzácné.

Koloidní karcinomy jsou vzácné, pomalu rostoucí nádory, jejichž buňky produkují hlenový sekret. Tyto nádory se vyskytují ve věku 50-60 let. Na echografickém vyšetření může být jejich tvar kulatý nebo oválný, okraje - od dobré diferenciace až po rozmazané. Je možné určit kalcifikace. Sekundární změny nejsou typické. Hemoragické změny vnitřní struktury jsou atypické.

Kavitární neboli intrakavitární karcinom je vzácná forma maligního nádoru prsu. Histologicky se jedná o papilární karcinom vycházející ze stěny cysty. Ultrazvukové zobrazování může ukázat komplex cyst se ztluštělými stěnami nebo s pevnými výrůstky vyčnívajícími do dutiny cysty. Druhou variantou kavitární formy rakoviny je obraz cysty, jejíž stěna je zvenčí deformována v důsledku infiltrace ze strany nádoru rostoucího v blízkosti. V obou případech mohou mít cysty echogenní obsah. Cytologické vyšetření aspirátu poskytuje více informací, pokud je získán z oblasti obsahující pevnou složku, protože počet nádorových buněk v tekutém obsahu může být velmi malý. Kavitární forma, stejně jako solidní papilární karcinom, je častěji pozorována u starších žen. Pomocí echografie nelze tyto nádory dobře odlišit od jejich benigních protějšků.

Ačkoli se rakovina obvykle vyznačuje výskytem hypoechogenních lézí, ultrazvukové nálezy se mohou omezit na pouhé heterogenní architektonické poruchy bez zjevné masy.

Difúzní forma rakoviny prsu (edematózně-infiltrativní)

Edematózně-infiltrativní forma rakoviny je důsledkem infiltrace lymfatických cév mléčné žlázy nádorovými buňkami. Klinicky se edématózně-infiltrativní forma projevuje zarudnutím a ztluštěním kůže, která se stává podobnou citronové kůře. Echografie odhaluje ztluštění kůže, zvýšenou echogenicitu podkladové tukové tkáně a síť hypoechogenních tubulárních struktur rovnoběžných a kolmých ke kůži (rozšířené a infiltrované lymfatické cévy). Další echografické změny jsou charakterizovány zvýšenou echogenicitou parenchymu mléčné žlázy s neschopností diferencovat jeho složky. Distální akustické stíny mohou maskovat podkladové formace. Edématózně-infiltrativní forma rakoviny prsu nemá specifické echografické ani mamografické znaky, což neumožňuje její odlišení od jejího benigního analogu - difúzní formy mastitidy.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Jiné maligní procesy mléčných žláz

Metastázy do mléčné žlázy tvoří 1 až 6 % všech maligních procesů v mléčných žlázách. Primární ložisko nádoru může být lokalizováno v plicích, gastrointestinálním traktu, pánevních orgánech, močovém měchýři nebo kontralaterální mléčné žláze. Metastatické nádory v mléčné žláze mohou být jednotlivé, ale častěji mnohočetné. Mohou nebo nemusí být hmatné. Léze může být jednostranná nebo oboustranná, s postižením lymfatických uzlin nebo bez něj. Ultrazvuk mléčných žláz odhaluje útvar heterogenní struktury, hypoechogenní, zaobleného tvaru s poměrně hladkými a jasnými konturami. Vzhled hyperechogenní kapsuly (oblasti desmoplazie) je atypický.

Na rozdíl od primárních nádorů se metastázy obvykle nacházejí v podkoží. Metastázy mohou být prvním projevem onkologického onemocnění u pacientky bez primární léze nebo se v mléčné žláze nacházejí v pozdních stádiích onemocnění. V obou případech je k stanovení diagnózy nutná aspirační biopsie, protože mamografické a echografické nálezy nejsou specifické. Rentgenová mamografie odhaluje dobře ohraničené mnohočetné kulaté ztmavnutí, které se špatně odlišuje od cyst.

Melanomy, sarkomy, lymfomy, leukémie, myelomové onemocnění mohou také způsobit poškození mléčné žlázy. V literatuře existují popisy plazmocytomu mléčné žlázy.

Sarkom je extrémně vzácné postižení mléčných žláz. Nejčastěji vzniká z mezenchymálních elementů benigního nádoru, jako je například fylodní fibroadenom, nebo ze stromatu mléčné žlázy. Podle literatury tvoří liposarkom 0,001 až 0,03 % maligních nádorů mléčné žlázy. Byl popsán jediný případ osteogenního sarkomu mléčné žlázy. Mamografický a echografický obraz není specifický.

Dopplerografie onemocnění prsu

Echografie v kombinaci s Dopplerovou metodou dokáže detekovat nově vzniklé cévy nádoru. Barevné Dopplerovské mapování a výkonová Dopplerografie jsou považovány za slibný doplněk echografie pro diferenciaci prsní tkáně. Barevné Dopplerovské mapování kolem a uvnitř mnoha maligních nádorů umožňuje detekovat mnohem větší počet cév ve srovnání s benigními procesy. Podle Morishimy byla vaskularizace pomocí barevného Dopplerovského mapování detekována u 90 % z 50 nádorů, barevné signály byly lokalizovány na periferii v 33,3 % případů, centrálně v 17,8 % a chaoticky v 48,9 %. Poměr mezi plochou vaskularizace a velikostí formace byl menší než 10 % v 44,4 % případů, menší než 30 % ve 40 % případů a více než 30 % v 11,6 % případů. Průměrná velikost nádoru, u které byly detekovány barevné signály, byla 1,6 cm, zatímco při velikosti nádoru 1,1 cm nebyly detekovány žádné cévy. Při analýze 24 karcinomů prsu byl zohledněn počet vaskularizačních pólů, který v průměru činil 2,1 u maligních nádorů a 1,5 u benigních nádorů.

Při pokusu o rozlišení mezi benigními a maligními procesy pomocí pulzního Dopplerova ultrazvuku je třeba vzít v úvahu následující faktory:

• velké proliferující fibroadenomy u mladých žen jsou v 40 % případů dobře vaskularizované;
• malé nádory, stejně jako některé specifické typy nádorů jakékoli velikosti (například mukoidní karcinom), mohou být nevaskularizované;
• Detekce nádorových cév závisí na technických možnostech ultrazvukového přístroje zaznamenávat nízké rychlosti.

Ultrazvuková metoda umožňuje detekovat změny v lymfatických uzlinách při různých patologických procesech v mléčných žlázách, určit jejich velikost, tvar, strukturu a přítomnost hypoechogenního okraje. Detekované kulaté hypoechogenní útvary o průměru 5 mm mohou být výsledkem zánětu, reaktivní hyperplazie a metastáz. Kulatý tvar, ztráta hypoechogenního okraje a snížená echogenita obrazu lymfatické uzliny naznačují její infiltraci nádorovými buňkami.

Ultrazvuk prsu má vyšší citlivost při detekci axilárních lymfatických uzlin ve srovnání s palpací, klinickým vyšetřením a rentgenovou mamografií. Podle Madjara palpace poskytuje až 30 % falešně negativních výsledků a stejný počet falešně pozitivních výsledků při postižení lymfatických uzlin. Echografie detekovala 73 % metastáz rakoviny prsu do axilárních lymfatických uzlin, zatímco palpace pouze 32 %.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]