Maligní melanom kůže

Maligní melanom kůže (syn: melanoblastom, melanokarcinom, melanosarkom) je nádor vysokého stupně, který se skládá z atypických melanocytů.

Genetická předispozice k rozvoji melanomu je poznamenána - alespoň 10% všech případů melanomu je familiární.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Příčiny melanomová kůže

V současnosti není známá genetická vada, ale mnoho pacientů v těchto rodinách má rozdělení 9p21. Riziko vývoje melanomu u lidí s více (více než 50) normálními melanocytárními nervy se zvyšuje; s vrozenými nevi, obzvláště obřími; s více dysplastickými nevy. Jedním z nejdůležitějších provokujících faktorů je negativní vliv slunečního záření na pokožku. Velká pozornost je věnována celkové dávce slunečního záření, které bylo dosaženo během prvních 5 let života, a přítomnost popálenin v dětství v anamnéze. Relativní riziko rozvoje melanomu souvisí s kožním fototypem. Rizikovou skupinou jsou převážně bílí lidé se světlými nebo červenými vlasy, modré oči a četné pihy, které se nepohnou dobře a snadno se spálí.

Maligní melanom kůže se vyskytuje hlavně u dospělých, ale jsou popsány případy vrozeného melanomu a jeho výskytu v dětství; může se objevit na všech oblastech pokožky, včetně lůžka na nehty.

[8], [9], [10], [11], [12]

Symptomy melanomová kůže

Nádor je asymetrický, zpočátku plochý, mírně zvýšený, méně často klenutý, silně a nerovnoměrně pigmentovaný. S výjimkou amelanotických forem. Někdy dosahuje velmi velkých rozměrů, povrch se stává nerovnoměrný, roste pokřivený, jak roste, snadno traumatizuje, krvácí. Pigmentace je zesílena, barva se stává téměř černá a má namodralý nádech. Při spontánní fokální regresi nádoru jsou identifikovány oblasti depigmentace. Může dojít k vředu a rozpadu nádoru. Kolem ní se objevují malé, pigmentované děti.

Nejběžnějším povrchně se šířící melanom, je charakterizován poměrně dlouho existující skvrny nebo plaky hnědé s růžovo-šedé a černé skvrny, lokalizovaných misku na kůži zad, a to zejména u mužů a žen - především v dolních končetinách. Je možný variant pigmentu.

Lentigo-melanom obvykle nachází na obličeji, krku, zadních končetin, se vyvíjí ve stáří na pozadí dlouhodobě existující lentigo maligní (prekancerózní melanózu Dubreuil). Při nástupu invazivního růstu v nerovnoměrně pigmentovaném místě se objevují vzrůstající patche nebo jednotlivé uzliny. Je možný variant pigmentu. Akrální lentiginous melanom, melanom lokalizace a sliznic mají podobný histologický obraz a jiná charakteristika lokalizace - na sliznicích, kůže na dlaních, chodidlech, v nehtu Doge.

Uzlový melanom vyčnívá nad povrchem kůže ve formě exofytické, často symetrické, tvorby tmavě hnědé nebo černé barvy nebo ve tvaru polypu na stonku. Povrch nejprve hladký, lesklý, může být verrucous. Poměrně rychle se nádor zvětšuje, často ulceruje. Je lokalizován hlavně na zádech, hlavě, krku, ale může se také nacházet na jiných místech. Je možný variant pigmentu. Když je zjištěn uzlový melanom, měli bychom mít na paměti možnost metastáz z jiného primárního zaměření.

Desmoplastický neurotropní melanom se vyskytuje hlavně v oblasti hlavy a krku, obvykle má formu pigmentu. Zhutněné na bázi plaku nebo husté nádorové formace, někdy proti malignímu lentigu. Je charakterizováno vysokým rizikem opakování.

Maligní modrý nevus je maligní buněčný modrý nevus a vyznačuje se agresivním průběhem, i když jsou popsány případy s pozdními metastázami. Někdy je to na pozadí nevusu Ogs. Pozoruje se zejména u středního věku a starších lidí, především na obličeji a pokožce hlavy, hrudníku, hýždí.

Etapy

Podle této histologické studie se v oblasti melanocytárních neviv vyvinulo více než 35% melanomů. Zbytek je de novo na nezměněné pokožce.

Klinicko-morfologická klasifikace melanomu je založena na definici fází horizontálního a vertikálního růstu, které navrhl WH Clark a kol. (1986). Ve fázi horizontálního růstu je boční šíření ploché pigmentované oblasti určeno v důsledku intraepidermální proliferace atypických melanocytů. Intraepidermální nádor složka (více arhitektonika a jeho struktura růstu, menší - cytologické charakteristiky) v různých sadby povrchově aktivní látky, lentigo-melanom a melanom, akrální lentiginous lokalizace. Horizontální fáze růstu předchází vertikální fázi, s výjimkou uzlového melanomu a některých dalších vzácných typů melanomu.

Když nádor postupuje, membrána epidermis se rozpadne a začne se invazivní fáze. Invaze dermální papilární vrstvy jednotlivými melanocyty nebo skupinami buněk však neznamená, že nádor prošel do fáze vertikálního růstu, tj. Získala schopnost metastázovat. Fáze vertikálního růstu nádoru odráží progresi nádoru a není synonymem pro anatomickou úroveň invaze. Předpokládá přítomnost objemové tvorby v dermis (tumorigenní fázi) a obvykle odpovídá nejméně III stupni invaze melanomu Clarkem:

• I úroveň - melanomové buňky se nacházejí pouze v epidermis (melanom in situ);
• II úroveň - buňky melanomu jsou definovány ve vrstvě papilární dermis, ale ne úplně je naplní a nenasáhnou je svou vlastní hmotou;
• III úroveň - nádorový uzel je zcela definován, úplně vyplňuje papilární vrstvu dermis na hranici sítě a zvyšuje jeho objem;  
• IV úroveň - jsou definovány melanomové buňky infilující síťovou vrstvu dermis;
• V úrovni - invaze podkožní tkáně.

DE Elder a GF Murphy (1994) pro klinické a morfologické znaky rozdělit všechny formy maligního melanomu v tom, že fáze horizontální rychlosti (povrchní se šířící melanom, lentigo-melanom; lentiginous melanom, akrální lokalizaci a sliznice; neklasifikovatelný druhů) a bez něj (nodulární melanomu; neurotropní a desmoplastický melanom, melanom s minimálním stupněm malignity, maligní modrý névus, netříděné vertikální fáze růstu).

[13]

Formuláře

Povrchový rozšiřující melanom je charakterizován proliferací velkého počtu jednotlivých melanocytů nebo jejich "hnízd" po celé tloušťce epidermis. Melanocyty s lehkým bohatou cytoplazmou obsahující jemně rozdělenou (práškové uhlí) melanin a tmavé, atypické jádra se podobají Paget buňky. Následně mohou být zapojeny invazivní epitelu kůže přívěsky složka se vyznačuje poměrně velký polymorfních buněk kubický nebo polygonální tvar připomínající epitelu, někdy - protáhlé, vřetenovitého tvaru. K dispozici jsou také ballonoobraznye, cricoid, nevusopolobnye buňky - malé, kulaté nebo oválné, s hyperchromatická jádra, úzkým okrajem cytoplazmy, ve kterém se barvivo není vidět. Ve všech případech je patrný značený polymorfismus buněčných elementů, mitózy jsou charakteristické, včetně patologických.

Při lentigo melanomem intraepidermální složka vyznačuje abnormální proliferací melanocytů lentiginous mnohoúhelníkových tvarů, často s velmi velkými jádry, obvykle nacházejí v bazální vrstvě, někdy jako „hnízd“. Migrace na vrstvy pokryté pokožkou je špatně vyjádřena; Melanocyty připomínající buňky Paget se prakticky nenašli. Charakteristika raných epiteliálních lézí povrchových oblastí příměsí pokožky, zejména vlasových folikulů. Tato forma často vykazuje atrofii epidermis. Invazivní složka je často reprezentována vřetenovitými buňkami, existují obrovské mnohojaderné buňky. V horních částech okolní dermy se obvykle projevuje sluneční elastóza.

Nodulární (nodální) melanom je zvláštní forma melanomu, o němž se říká, že se nachází v histologické přípravy pouze vertikální fáze růstu s intaktní epidermis a papilární dermis. Předpokládá se, že tak dochází k nodulární melanom v dermis de novo, a v současné době není k dispozici žádná data pro pre-existence rychlého horizontální fázi následuje regrese intraepidermální složkou, ačkoli tato teorie je považována některými autory. Nejvíce obyčejný nádor je tvořen zaoblenými nebo polygonálními epitelioidními buňkami. Je třeba rozlišovat od metastatického melanomu.

V případě akunulárního lentiginního melanomu je zaznamenána proliferace lýtkového původu atypických melanocytů. Migrace na povrstvené vrstvy epidermis je špatně vyjádřena, melanocyty připomínající Pagetovy buňky prakticky nejsou nalezeny.

Epidermie se vyznačuje výraznou akantózou, která má charakteristickou vzácnou strukturu. Existuje značná hloubka invaze se zdánlivou malou lézí epidermis.

Desmoplastický melanom je zpravidla bezbarvý, tvořený svazky prodloužených buněk připomínajících fibroblasty, oddělených mezivrstvami pojivové tkáně. Pleomorfismus buněčných elementů je obvykle špatně exprimován, mitózy jsou jen málo. Oblasti s výraznou diferenciací jsou určeny ve směru Schwannových buněk a nerozlišitelné od Schwannomu. Ohniskové klastry lymfocytů a plazmatických buněk jsou zaznamenány, neurotropie je možná. Nádor je charakterizován významnou hloubkou zamoření.

Maligní modrý névus se vyznačuje nádoru, který má buněčnou strukturu modrý névus, špatně oddělený zvýšená část kltochnosti se známkami malignity, jako jsou například výrazný polymorfismus jader atypické mitózy, nekrózy a hluboké infiltrativní růst. Na rozdíl od jiných forem melanomu v nádoru jsou pigmentované, protáhlé buňky s dlouhými procesů a neexistuje žádná hranice aktivity melanocytů. Potvrdit diagnózu někdy používá imunohistochemické reakce s antisérem k antigenu PCNA - marker proliferační aktivitu.

Kromě výše uvedených vlastností různých forem melanomu, maligní proces ve prospěch ukazují velkou velikost tumoru, přítomnost násobku, včetně atypických, mitózy, přítomnost spontánních nekrotických oblastí s izyazvleniem vyjádřenými atypie a polymorfismus buněčných elementů.

Melanom je typičtější pro invazi stromy vrstvami a hnízdami buněk. Které se postupně rozšiřují na okolní tkáně, čímž s sebou přitlačí a zničí sousední struktury dermis.

Značnými potížemi pro diferenciální diagnostiku jsou tzv. Melanom s minimálními známkami malignity, vzácnou histologickou variací melanomu s příznivějším klinickým průběhem a prognózou (melanom minimální odchylky). V této skupině lze nalézt melanomy připomínající spitzový nevus, melanomy malých buněk a některé halonožky.

Melanom s minimálními známkami malignity je charakterizován přítomností nádoru v dermis tvořeného více nebo méně monomorfní populací melanocytů s jednoznačným atypismem a nízkou mitotickou aktivitou. Buňky mohou být jak epiteloidní, tak vřetenovité. Někdy se v epidermis vyskytuje lentiginózní proliferace atypických melanocytů, ale neexistuje žádná fáze horizontálního růstu.

V případech, amelanotický melanom pomáhá identifikovat povahu melanocytů nádoru zbarvení melaninu podle METOLIT Fontana Masson, premelanosom buněk Id pomocí elektronové mikroskopie, barvení antigen S-100, IIM-45 a NKI / C-3 za použití technik a mmunomorfologicheskih. Pro desmoplastický neurotropní melanomu se vyznačuje negativní reakci na detekci antigenu HMB-45.

Výsledky imunomorfologických studií s markery antigenu p53, PCNA, Ki-67 (MIB-1) pro nádory kůže melanocytů nejsou stejné za různých podmínek, obecně špatně reprodukovatelné a variabilní.

[14], [15],

Předpověď

Predikce melanomu je založena na úrovni napadení kožních vrstev, přičemž tloušťka v milimetrech zamořením Breslow, mitotický index, a histologické vlastnosti struktury a stupeň mononukleární infiltraci nádorových buněk.

[16], [17],