Maligní melanom kůže

Maligní melanom kůže (syn.: melanoblastom, melanokarcinom, melanosarkom) je vysoce maligní nádor tvořený atypickými melanocyty.

Byla zaznamenána genetická predispozice k rozvoji melanomu – nejméně 10 % všech případů melanomu je familiárních.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Příčiny kožní melanomy

Genetická vada není v současnosti známa, ale u mnoha pacientů v takových rodinách byla zjištěna delece oblasti 9p21. Riziko vzniku melanomu je zvýšené u lidí s mnohočetnými (více než 50) běžnými melanocytárními névy; s vrozenými névy, zejména obrovskými; s mnohočetnými dysplastickými névy. Jedním z nejdůležitějších provokujících faktorů je negativní vliv slunečního záření na kůži. Velký význam se přikládá celkové dávce slunečního záření přijaté v prvních 5 letech života a přítomnosti spálení sluncem v dětství v anamnéze. Relativní riziko vzniku melanomu je spojeno s fototypem kůže. Do rizikové skupiny patří zejména lidé s bílou pletí, blond nebo rudými vlasy, modrýma očima a četnými pihami, kteří se špatně opalují a snadno se spálí sluncem.

Maligní melanom kůže se vyvíjí hlavně u dospělých, ale byly popsány i případy vrozeného melanomu a jeho výskytu v dětství; může se vyskytnout na jakékoli oblasti kůže, včetně nehtového lůžka.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Symptomy kožní melanomy

Nádor je asymetrický, zpočátku plochý, mírně vyvýšený, méně často kopulovitého tvaru, silně a nerovnoměrně pigmentovaný, s výjimkou amelanotických forem. Někdy dosahuje velmi velkých rozměrů, povrch se s růstem stává nerovným, pokrývá se krustami, snadno se zraní a krvácí. Pigmentace se zvyšuje, barva se stává téměř černou s modravým odstínem. Při spontánní fokální regresi nádoru se odhalují oblasti depigmentace. Může dojít k ulceraci a rozpadu nádoru. Kolem něj se objevují malé, pigmentované dceřiné elementy.

Nejběžnějším typem je povrchově se šířící melanom, který se vyznačuje poměrně dlouhotrvajícími skvrnami nebo plaky hnědé barvy s růžovošedými a černými inkluzemi, lokalizovanými nejčastěji na kůži zad, zejména u mužů, a u žen - hlavně na dolních končetinách. Je možná amorfní varianta.

Lentigový melanom je obvykle lokalizován na obličeji, krku, zadní straně končetin, vyvíjí se ve stáří na pozadí dlouhodobého maligního lentiga (prekancerózní melanóza Dubreuila). S nástupem invazivního růstu se v rámci nerovnoměrně pigmentované skvrny objevují vyvýšené oblasti nebo jednotlivé uzlíky. Možná je apigmentovaná varianta. Lentiginózní melanom akrální lokalizace a melanom sliznic mají podobný histologický obraz a liší se charakteristickou lokalizací - na sliznicích, na kůži dlaní, chodidel, v oblasti nehtového lůžka.

Nodulární melanom vyčnívá nad povrch kůže jako exofytický, často symetrický, tmavě hnědý nebo černý útvar nebo jako polyp na stopce. Povrch je zpočátku hladký, lesklý a může být bradavičnatý. Nádor rychle zvětšuje svou velikost a často ulceruje. Je lokalizován především na zádech, hlavě, krku, ale může se vyskytovat i v jiných oblastech. Možná je pigmentovaná varianta. Při detekci nodulárního melanomu je třeba mít na paměti možnost metastáz z jiného primárního ložiska.

Desmoplastický neurotropní melanom se vyskytuje převážně v oblasti hlavy a krku, obvykle má vzhled nepigmentovaného, zhutněného plaku u báze nebo hustého nádorovitého útvaru, někdy na pozadí maligního lentiga. Je charakterizován vysokým rizikem recidivy.

Maligní modrý névus je maligní buněčný modrý névus a vyznačuje se agresivním průběhem, ačkoli byly popsány případy s pozdními metastázami. Někdy se vyskytuje na pozadí névu Oga. Pozoruje se především u lidí středního a staršího věku, zejména na kůži obličeje a pokožky hlavy, hrudníku a hýždí.

Etapy

Podle histologických studií se v oblasti melanocytárních névů vyvíjí maximálně 35 % melanomů. Zbytek se vyvíjí de novo na nezměněné kůži.

Klinická a morfologická klasifikace melanomu je založena na definici horizontální a vertikální růstové fáze navržené WH Clarkem a kol. (1986). V horizontální růstové fázi je laterální šíření ploché pigmentované oblasti určeno intraepidermální proliferací atypických melanocytů. Intraepidermální složka nádoru (ve větší míře jeho architektonika a růstový vzorec, v menší míře - cytologické znaky) se liší u povrchově se šířícího lentigového melanomu a lentiginózního melanomu akrální lokalizace. Horizontální růstová fáze předchází vertikální, s výjimkou nodulární melanomu a některých dalších vzácných typů melanomu.

S postupem nádoru dochází k ničení bazální membrány epidermis a začíná invazivní stádium. Invaze papilární vrstvy dermis jednotlivými melanocyty nebo skupinami buněk však neznamená, že nádor vstoupil do vertikální růstové fáze, tj. získal schopnost metastázovat. Vertikální růstová fáze nádoru odráží progresi nádoru a není synonymem pro anatomickou úroveň invaze. Předpokládá přítomnost objemového útvaru v dermis (tumorigenní fáze) a obvykle odpovídá alespoň III. stupni invaze melanomu podle Clarka:

• Úroveň I - buňky melanomu se nacházejí pouze v epidermis (melanom in situ);
• Úroveň II - buňky melanomu se nacházejí v papilární vrstvě dermis, ale nevyplňují ji zcela a neroztahují ji svou hmotou;
• Úroveň III - je určen nádorový uzel, který zcela vyplňuje papilární vrstvu dermis až k její hranici s retikulární vrstvou a zvětšuje její objem;
• Úroveň IV – jsou identifikovány melanomové buňky infiltrující retikulární vrstvu dermis;
• Úroveň V - invaze do podkožní tkáně.

DE Elder a GF Murphy (1994) dělí všechny formy maligního melanomu kůže na základě klinických a morfologických znaků na ty s horizontální růstovou fází (povrchově se šířící melanom; lentigo melanom; lentiginózní melanom akrální lokalizace a sliznic; neklasifikované typy) a ty bez ní (nodulární melanom; desmoplastický a neurotropní melanom; melanom s minimálním stupněm malignity; maligní modrý névus; neklasifikovaná vertikální růstová fáze).

[ 13 ]

Formuláře

Povrchově se šířící melanom je charakterizován proliferací velkého počtu jednotlivých melanocytů nebo jejich „hnízd“ v celé tloušťce epidermis. Melanocyty se světlou, hojnou cytoplazmou obsahující jemně rozptýlený (prachovitý) melanin a tmavými, atypickými jádry připomínají Pagetovy buňky. Později může být postižen i epitel kožních přívěsků. Invazivní složka je charakterizována přítomností poměrně velkých polymorfních buněk kubického nebo polygonálního tvaru, připomínajících epiteliální buňky, někdy protáhlých, vřetenovitě tvarovaných. Vyskytují se také buňky balónkovitého, pečetního prstence, névu - malé, kulaté nebo oválné, s hyperchromními jádry, úzkým okrajem cytoplazmy, ve kterém není pigment viditelný. Ve všech případech je zaznamenán výrazný polymorfismus buněčných elementů, charakteristické jsou mitózy, včetně patologických.

U lentigového melanomu je intraepidermální složka charakterizována lentiginózní proliferací atypických melanocytů polygonálních obrysů, často s velmi velkými jádry, obvykle umístěných v bazální vrstvě, někdy ve formě „hnízd“. Migrace do nadložních vrstev epidermis je slabě vyjádřena; melanocyty připomínající Pagetovy buňky se prakticky nevyskytují. Charakteristické je časné poškození epitelu povrchových oblastí kožních přívěsků, zejména vlasových folikulů. U této formy je často pozorována atrofie epidermis. Invazivní složka je často reprezentována vřetenovitým tvarem buněk; vyskytují se i obří mnohojaderné buňky. Solární elastóza je obvykle vyjádřena v horních oblastech okolní dermis.

Nodulární melanom je speciální forma melanomu, o které se hovoří, když je v histologickém vzorku s intaktní epidermis a papilární dermis detekována pouze vertikální růstová fáze. Předpokládá se, že nodulární melanom tedy vzniká v dermis de novo a v současné době neexistují údaje o preexistenci rychlé horizontální fáze s následnou regresí intraepidermální složky, ačkoli takovou teorii někteří autoři zvažují. Nejčastěji je nádor tvořen kulatými nebo polygonálními epiteloidními buňkami. Je nutné odlišit od metastatického melanomu.

Akrální lentiginózní melanom je charakterizován lentiginózní proliferací atypických melanocytů. Migrace do nadložních vrstev epidermis je slabě vyjádřena, melanocyty připomínající Pagetovy buňky se prakticky nenacházejí.

Epidermis se vyznačuje výraznou akantózou s charakteristickou řídce smyčkovitou strukturou. Hloubka invaze je značná se zdánlivě nepatrným poškozením epidermis.

Desmoplastický melanom je obvykle nepigmentovaný a skládá se ze svazků protáhlých buněk připomínajících fibroblasty, oddělených vrstvami pojivové tkáně. Pleomorfismus buněčných elementů je obvykle slabě vyjádřen, mitóz je málo. Jsou stanoveny oblasti s výraznou diferenciací směrem k Schwannovým buňkám, které jsou nerozeznatelné od schwannomu. Jsou zaznamenány ložiskové akumulace lymfocytů a plazmatických buněk, možný je neurotropismus. Nádor se vyznačuje významnou hloubkou invaze.

Maligní modrý névus se vyznačuje přítomností v novotvaru, který má strukturu buněčného modrého névu, špatně ohraničené oblasti zvýšené celularity se známkami malignity, jako je výrazný polymorfismus jader, atypické mitózy, ložiska nekrózy a hluboký infiltrativní růst. Na rozdíl od jiných forem melanomu se v nádoru nacházejí pigmentované, protáhlé buňky s dlouhými výběžky a chybí hraniční aktivita melanocytů. K potvrzení diagnózy se někdy používá imunohistochemická reakce s antisérem proti antigenu PCNA, markeru proliferativní aktivity.

Kromě uvedených znaků různých forem melanomu naznačuje maligní proces velká velikost nádoru, přítomnost vícečetných, včetně atypických, mitóz, přítomnost oblastí spontánní nekrózy s ulcerací a výrazný atypismus a polymorfismus buněčných elementů.

Melanom je spíše charakterizován invazí stromatu vrstvami a hnízdy buněk, které se zdánlivě pohybují směrem k okolním tkáním, přičemž během svého růstu stlačují a ničí přilehlé struktury dermis.

Značné obtíže pro diferenciální diagnostiku představuje tzv. melanom minimální deviace, vzácný histologický typ melanomu s příznivějším klinickým průběhem a prognózou (melanom minimální deviace). Do této skupiny patří melanomy připomínající Spitzův névus, malobuněčné nevoidní melanomy a některé halo névy.

Melanom s minimálními známkami malignity je charakterizován přítomností nádoru v dermis, tvořeného víceméně monomorfní populací melanocytů s mírným atypismem a nízkou mitotickou aktivitou. Buňky mohou mít buď epiteloidní, nebo vřetenovitý tvar. V epidermis je někdy pozorována lentiginózní proliferace atypických melanocytů, ale horizontální růstová fáze chybí.

V případech amelanotického melanomu lze melanocytární povahu nádoru identifikovat barvením melaninu Masso-Fontanovou metodou, identifikací premelanosomů v buňkách pomocí elektronové mikroskopie, barvením na antigeny S-100, MMB-45 a NKI/C-3 pomocí imunomorfologických metod. Desmoplastický neurotropní melanom je charakterizován negativní reakcí na detekci antigenu HMB-45.

Výsledky imunomorfologických studií s markery antigenů p53, PCNA, Ki-67 (MIB-1) ve vztahu k melanocytárním kožním nádorům nejsou v různých podmínkách stejné, obecně špatně reprodukovatelné a nekonzistentní.

[ 14 ], [ 15 ]

Předpověď

Prognóza kožního melanomu je založena na úrovni invaze kožních vrstev, tloušťce invaze v milimetrech podle Breslowa, mitotickém indexu, jakož i na vlastnostech histologické struktury a stupni mononukleární infiltrace nádorových elementů.

[ 16 ], [ 17 ]