Odstranění rakovinného nádoru

Chirurgické odstranění rakovinného nádoru zůstává nejběžnějším. Používá se téměř u všech onkologických onemocnění jako samostatná metoda, stejně jako v kombinaci s radioterapií a farmakoterapií. Zároveň by odstranění rakovinného nádoru u onkologických pacientů mělo být prováděno podle zvláštních pravidel, jejichž nedodržení s sebou nese neuspokojivé dlouhodobé výsledky léčby, tj. zkrácení délky života pacientů.

Základními pravidly pro provádění operací v onkologii je dodržování ablastik a antiblastik, které jsou zaměřeny na prevenci diseminace a implantace rakovinných buněk v ráně, jež jsou příčinou relapsů a metastáz.

Ablastie se chápe jako odstranění nádoru v rámci zdravých tkání v souladu s principy anatomické zonality a pouzdra. Rakovinný nádor by měl být odstraněn jako jeden blok v rámci anatomické zóny, v celku tvořeném fasciálními, peritoneálními, pleurálními vrstvami a tukovou tkání. Anatomická zóna je biologicky celistvá oblast tkáně tvořená orgánem nebo jeho částí a jeho regionálními lymfatickými uzlinami a dalšími anatomickými strukturami ležícími na cestě šíření nádoru. Vnější hranice anatomické zóny jsou určeny takovými orientačními body, jako je spojení fasciálních vrstvení, peritoneálních vrstvení a širokých vrstev tukové tkáně. Tyto vrstvy tvoří jakousi stěnu pouzdra, za kterou by měla být tkáň izolována. Krevní cévy vstupující nebo vystupující ze zóny pouzdra se protínají za jejími hranicemi.

Antiblastika zahrnuje zničení zbývajících nádorových buněk v ráně. Antiblastika zahrnuje intraoperační ozařování lůžka maligního novotvaru, ošetření operačního pole chemikáliemi, intravenózní infuzi chemoterapeutických léků během operace, ligaci hlavních cév orgánu před jeho mobilizací, použití laserového skalpelu atd.

[ 1 ], [ 2 ]

Jak se odstraňuje rakovinný nádor?

Odstranění rakovinného nádoru určuje ideologii chirurgické léčby maligních novotvarů a tvoří filozofii chirurgického onkologa. Moderní principy onkochirurgie formuloval přední chirurgický onkolog země, ředitel Ruského onkologického výzkumného centra (RONC) Ruské akademie lékařských věd (RAMS) pojmenované po N. N. Blochinovi, prezident RAMS M. I. Davydov (2002): „Moderní onkochirurgie, jejímž strategickým cílem je prodloužit délku a kvalitu života pacientů, by měla být založena na onkologické adekvátnosti operace, její bezpečnosti a co nejvyšší funkčnosti.“ Rovnováha těchto principů určuje význam chirurgické metody v onkologii a hlavní úkoly, jejichž řešení umožní dosáhnout hlavního cíle, lze formulovat následovně.

• Racionální chirurgický přístup, zajišťující vizuálně kontrolované akce chirurga a pohodlný „úhel útoku“ ve všech fázích zákroku, a zejména v případě závažných intraoperačních komplikací.
• Minimální riziko lokální recidivy při plánování radikálního chirurgického zákroku, dosažené adekvátní resekcí postižených a přilehlých orgánů v případě těsného spojení s nádorem, bez ohledu na to, zda je toto spojení způsobeno zánětlivým procesem nebo invazí, mobilizací komplexu „akutně“ v rámci fasciálních pochev – od hranic vyříznutého bloku k postiženému orgánu („en block“ – resekce), samostatným ošetřením cév, promyšlenou sekvencí a technikami mobilizace s minimálním mechanickým dopadem na nádor až po jeho cévní a lymfatickou izolaci („no touch“ – chirurgická technika), jakož i adekvátní z hlediska objemu i chirurgické techniky preventivní disekce lymfatických uzlin, vycházející z typů lymfogenních metastáz.
• Preventivní disekce lymfatických uzlin, jejíž význam lze definovat jako plánované vyříznutí regionálních lymfatických sběračů před zahájením chirurgické léčby, je nedílnou podmínkou operace, která si nárokuje radikálnost.
• Eliminace a prevence život ohrožujících komplikací novotvarů, jakož i maximální možné odstranění rakovinného nádoru jako podmínka pro účinnější konzervativní léčbu a zajištění lepší kvality života pacientů při plánování paliativních operací.
• Rozšíření indikací pro provádění operací u primárních mnohočetných maligních nádorů, u nádorů s invazí do životně důležitých orgánů a hlavních cév, u starších pacientů, pacientů s těžkou patologií kardiovaskulárního systému.
• Optimální metoda rekonstrukce z hlediska fyziologických parametrů s využitím jednoduchých, spolehlivých a funkčně výhodných anastomóz, zaručující sociální rehabilitaci operovaných pacientů.

Odstranění rakovinného nádoru je absolutně indikováno v přítomnosti novotvaru v orgánu nebo s metastázami v regionálních lymfatických uzlinách, komplikacemi nádorového procesu, které ohrožují život pacienta (krvácení, obstrukce, asfyxie atd.).

Relativní indikace pro chirurgický zákrok jsou uvedeny v případech, kdy lze terapeutického účinku dosáhnout pomocí radiační nebo farmakoterapie.

Odstranění rakovinného nádoru je kontraindikováno v onkologických i somatických případech. Onkologickými kontraindikacemi jsou vzdálené metastázy nebo prorůstání nádoru do neodstranitelných anatomických struktur. Somatické kontraindikace k operaci se vyskytují u pacientů s dekompenzací funkce životně důležitých orgánů (výrazná souběžná patologie, vysoký věk atd.).

V onkologii se rozlišují následující pojmy: operabilita, inoperabilita, resekabilita. Operabilita je stav pacienta, který umožňuje odstranění rakovinného nádoru. Inoperabilita je stav, kdy je odstranění rakovinného nádoru nemožné z důvodu ohrožení života pacienta. Resekabilita znamená možnost odstranění novotvaru. Tato otázka se řeší při revizi během operace. Výsledek často závisí na kvalifikaci operujícího chirurga. V tomto případě musí být příčina inoperability (vzdálené metastázy, invaze do sousedních orgánů a tkání) prokázána morfologicky.

Chirurgické zákroky v onkologii se dělí na diagnostické a terapeutické. Diagnostické operace se provádějí tehdy, když před operací není možné získat úplný popis nádorového procesu, včetně morfologických charakteristik. Někdy je to možné pouze při částečné mobilizaci orgánu (například v případě prorůstání rakoviny žaludku do retroperitoneální tkáně).

Odstranění rakovinného nádoru: typy

Terapeutické operace se dělí na radikální, podmíněně radikální a paliativní odstranění rakovinného nádoru. Pojem „radikalismus operace“ je posuzován z biologického a klinického hlediska. Z biologického hlediska lze stupeň radikalismu operace posoudit pouze podle délky života. Klinická představa o radikalismu se formuje na základě okamžitých výsledků zákroku, pokud se chirurgovi podaří odstranit rakovinný nádor ve zdravých tkáních spolu s regionálními lymfatickými uzlinami. To je možné u novotvarů I.-II. Klinicky jsou podmíněně radikální operace ty, u kterých je i přes rozšířený proces možné odstranit rakovinný nádor s regionálními lymfatickými uzlinami. V takové situaci si chirurg nemůže být jistý, že byly odstraněny všechny nádorové buňky. Zpravidla se tak děje u rozšířených nádorů III. stádia.

Radikální a podmíněně radikální operace se podle objemu dělí na typické, kombinované a rozšířené. Mezi typické operace patří ty, při kterých se odstraňují regionální lymfatické uzliny spolu s resekcí nebo extirpací orgánu, ve kterém je nádor lokalizován. Kombinované operace jsou ty, při kterých se odstraňují nebo resekují sousední orgány, do kterých nádor prorůstá, spolu s resekcí nebo extirpací postiženého orgánu. Rozšířené operace jsou ty, při kterých se kromě postiženého orgánu a regionálních lymfatických uzlin odstraňují všechny přístupné lymfatické uzliny s tkání v oblasti operace. Rozšířené operace se často provádějí za účelem zvýšení radikality u rozšířených nádorových procesů.

Kromě uvedených radikálních operací se v onkologii poměrně často používá i paliativní odstranění rakovinných nádorů. Existují dva typy: odstranění komplikací způsobených nádorem a paliativní resekce. Po takových operacích zůstává nádorová tkáň.

V poslední době jsou jasně patrné dva trendy ve vývoji onkologické chirurgie: rozšiřování a snižování objemu chirurgických zákroků.

Vysoká frekvence kombinovaných a rozsáhlých operací je dána významným podílem lokálně pokročilých nádorů. Tomu napomáhají zkušenosti nashromážděné v průběhu mnoha let, detailní vývoj technik chirurgických intervencí, zavádění nových technologií a pokroky v anesteziologii a intenzivní péči. Rozšířením hranic chirurgických intervencí u většího počtu pacientů s pokročilými nádory je možné zlepšit dlouhodobé výsledky léčby. Nezbytnou součástí tohoto přístupu je aktivní využití metod rekonstrukční a plastické chirurgie k obnově odstraněných tkání.

Druhým trendem v moderní onkologické chirurgii je snižování objemu operací nebo jejich upouštění od nich s cílem zachovat postižený orgán a poškodit v něm nádor pomocí radiace nebo chemoterapie.

Odklon od agresivní chirurgické taktiky v léčbě zachovávající orgány lze vysvětlit následujícími důvody: revize klinických a biologických konceptů průběhu nádorového procesu; zlepšení metod objasnění instrumentální diagnostiky; nárůst počtu pacientů s počátečními (I-II) stádii rakoviny; vytvoření účinné kombinace chirurgického zákroku s radiační a léčebnou léčbou; vytvoření optimálních podmínek pro rehabilitaci a zlepšení kvality života pacientů.

Při operacích zachovávajících orgány se široce využívají moderní fyzikální faktory: vysokointenzivní lasery, nízkofrekvenční ultrazvuk, plazmové toky inertních plynů a jejich různé kombinace. To umožňuje zvýšit ablasticitu chirurgického zákroku, prodloužit délku života pacientů a zlepšit kosmetické i funkční výsledky.

V posledních desetiletích se laparoskopické odstraňování rakovinných nádorů stále více zavádí do každodenní onkologické praxe. Laparoskopické operace se používají k léčbě nádorů močových cest, genitálií, tlustého střeva a dalších lokalizací. Výhodami laparoskopického přístupu jsou nízká trauma, zkrácená doba rehabilitace pacientů, zkrácená doba hospitalizace a dobrý kosmetický efekt. Podle chirurgů, kteří ovládají techniku laparoskopických operací, dlouhodobé výsledky léčby netrpí, pokud jsou indikace k ní správně stanoveny.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]