Hypotyreóza u těhotných žen

Hypotyreóza v těhotenství je klinický syndrom způsobený dlouhodobým, přetrvávajícím nedostatkem hormonů štítné žlázy v těle nebo snížením jejich biologického účinku na úrovni tkání.

Těhotenství je období, které představuje velkou fyziologickou zátěž jak pro matku, tak pro plod. Pokud je těhotenství komplikováno endokrinními poruchami, jako je hypotyreóza, může být potenciál nežádoucích účinků na matku a plod obrovský.

Ženy s hypotyreózou mají sníženou plodnost; i když otěhotní, zvyšuje se riziko potratu a riziko gestační hypertenze, anémie, odtržení placenty a poporodního krvácení.[ 1 ] Riziko těchto komplikací je vyšší u žen s manifestní než subklinickou hypotyreózou.

Epidemiologie

V oblastech s mírným deficitem jódu je těhotenství poměrně silným faktorem stimulace štítné žlázy. Funkce štítné žlázy je během těhotenství stimulována zvýšením stupně vazby hormonů štítné žlázy na krevní bílkoviny, zvýšením hladiny lidského choriového gonadotropinu (hCG), který má slabý „tyreotropní“ účinek, nedostatečným přísunem jódu doštítné žlázy matky v důsledku zvýšeného vylučování jódu močí během těhotenství a spotřeby jódu fetoplacentárním komplexem, jakož i zvýšenou placentární dejodací thyroxinu (T4). Všechny výše uvedené mechanismy mají adaptivní fyziologickou povahu a za přítomnosti dostatečného množství jódu vedou k tomu, že produkce hormonů štítné žlázy se v první polovině těhotenství zvyšuje o 30–50 %. Snížený příjem jódu během těhotenství vede k chronické stimulaci štítné žlázy, relativní gestační hypotyreoximii (zvýšení produkce T4 pouze o 15–20 %) a tvorbě strumy, a to jak u matky, tak u plodu.

Výskyt nově diagnostikované hypotyreózy během těhotenství (podle různých zdrojů) se pohybuje od 2 do 5 %. Prevalence protilátek proti tyreoidální peroxidáze v populaci těhotných žen je 5–14 %. Prevalence protilátek proti štítné žláze (i při normální počáteční funkci a struktuře štítné žlázy) během těhotenství je doprovázena zvýšeným rizikem spontánního potratu v raných stádiích, manifestací hypotyreózy a rozvojem poporodní tyreoiditidy.

V tomto ohledu musí podle moderních doporučení všechny ženy žijící v zónách s nedostatkem jódu v 8.–12. týdnu těhotenství (a optimálně ve fázi plánování těhotenství) stanovit hladinu hormonu stimulujícího štítnou žlázu (TSH), volného T4 a protilátek proti tyreoidální peroxidáze v krevním séru.

Prevalence hypotyreózy během těhotenství se odhaduje na 0,3–0,5 % u zjevné hypotyreózy a 2–3 % u subklinické hypotyreózy.[ 2 ]

Příčiny hypotyreóza u těhotných žen

Autoimunitní tyreoiditida je nejčastější příčinou hypotyreózy během těhotenství. Mezi další příčiny patří radiojódová ablace štítné žlázy k léčbě hypertyreózy nebo rakoviny štítné žlázy, chirurgický zákrok pro nádory štítné žlázy a méně často centrální hypotyreóza, včetně ektopické štítné žlázy, a léky, jako je rifampin a fenytoin, které urychlují metabolismus štítné žlázy. Nedostatek jódu však zůstává celosvětově jednou z hlavních příčin hypotyreózy, a to jak zjevné, tak subklinické.

Symptomy hypotyreóza u těhotných žen

Hypotyreóza během těhotenství je obvykle asymptomatická, zejména v subklinické formě. Mezi příznaky a symptomy naznačující hypotyreózu patří nedostatečný přírůstek hmotnosti, nesnášenlivost chladu, suchá kůže a opožděná relaxace hlubokých šlachových reflexů. S těhotenstvím jsou běžně spojeny i další příznaky, jako je zácpa, únava a letargie.

Subklinická hypotyreóza

Subklinická hypotyreóza je definována jako zvýšená hladina TSH s normálními koncentracemi FT4 a FT3. Prevalence subklinické hypotyreózy během těhotenství se odhaduje na 2–5 %.[ 3 ] Je téměř vždy asymptomatická. Ženy se subklinickou hypotyreózou mají vyšší pravděpodobnost pozitivního testu na protilátky proti TPO než ženy s eutyreózou (31 % vs. 5 %).[ 4 ] Etiologie je podobná etiologii zjevné hypotyreózy. Vzhledem k tomu, že četné studie prokázaly, že subklinická hypotyreóza je spojena s nepříznivými výsledky pro matku a plod, většina směrnic doporučuje u žen se subklinickou hypotyreózou substituční terapii tyroxinem. Ačkoli bylo prokázáno, že léčba tyroxinem zlepšuje porodnické výsledky, nebylo prokázáno, že by ovlivnila dlouhodobý neurologický vývoj potomstva.

Formuláře

Rozlišuje se primární hypotyreóza, způsobená snížením množství funkční tkáně štítné žlázy, a centrální hypotyreóza (hypofyzární a hypotalamická).

Nebezpečí hypotyreózy pro matku a plod

Nedostatečná léčba hypotyreózy u matky může vést ke komplikacím v těhotenství, jako jsou spontánní potraty (19,8 %), časná toxikóza (33 %), hrozící ukončení těhotenství v různých stádiích těhotenství (62 %), anémie z nedostatku železa (66 %), gestóza (11,2 %), fetoplacentární insuficience (70 %), odloučení placenty (5 %), intrauterinní úmrtí plodu (2–7 %) a poporodní krvácení (4,2 %).

U plodu může hrát transplacentární průchod mateřského tyroxinu v raném těhotenství klíčovou roli v normálním vývoji mozku. Proto jsme pozorovali projevy perinatální encefalopatie u 19,8 % dětí. Četnost ante- a intranatální hypoxie a asfyxie u této skupiny novorozenců byla 19,6 %, hypotrofie - 13,7 %. I když se narodí zdravě, 50 % dětí od matek s nedostatečně kompenzovanou hypotyreózou může mít poruchu puberty, snížené intelektuální funkce a vysokou morbiditu. U dětí narozených matkám se zvýšenými hladinami protilátek proti tyreoidální peroxidáze se i při normální funkci štítné žlázy zvyšuje riziko mentální retardace.

Komplikace a důsledky

Neléčená hypotyreóza u matky může vést k předčasnému porodu, nízké porodní hmotnosti a respiračnímu selhání u novorozence.

Řada studií Mana a kol. [ 5 ], Haddowa a kol. [ 6 ] a novější studie Rowetta a kol. a Popa a kol. [ 7 ] poskytly přesvědčivé důkazy o tom, že děti narozené matkám s hypotyreózou měly významně zvýšené riziko zhoršení IQ, neurovývojového výkonu a schopností učení. Děti narozené neléčeným ženám s hypotyreózou měly IQ o 7 bodů nižší než průměrné IQ dětí narozených zdravým ženám a ženám užívajícím doplňky stravy s tyroxinem. Toto riziko se netýká pouze dětí narozených neléčeným ženám, ale také žen užívajících suboptimální doplňky stravy. Studie Rowetta a kol. ukázala, že tyto děti měly mírné deficity v obecné inteligenci, ale vizuálně-prostorové schopnosti, jazyk, jemná motorika a předškolní schopnosti nebyly ovlivněny. Tato studie zdůrazňuje potřebu adekvátního sledování žen po zahájení léčby.

Děti narozené matkám s nedostatkem jódu na tom byly ještě hůř: průměrný globální deficit IQ byl přes 10 bodů a mnoho z nich mělo také poruchu pozornosti s hyperaktivitou.[ 8 ]

Diagnostika hypotyreóza u těhotných žen

U subklinické primární hypotyreózy je detekováno izolované zvýšení koncentrace tyreostimulačního hormonu s normálním obsahem volného T4, u manifestní primární hypotyreózy je detekována kombinace zvýšené hladiny TSH a snížené koncentrace volného T4. U sekundární hypotyreózy je snížen obsah TSH i T4.

V téměř 90 % případů je příčinou spontánní hypotyreózy autoimunitní tyreoiditida. Za základ diagnózy autoimunitní tyreoiditidy se podle doporučení Ruské asociace endokrinologů (2002) považují následující „hlavní“ klinické a laboratorní příznaky.

• Primární hypotyreóza (manifestní nebo perzistující subklinická).
• Přítomnost protilátek proti tkáni štítné žlázy a ultrazvukové známky autoimunitní patologie (zvětšený objem u hypertrofické formy, difúzní snížení nebo zvýšení echogenicity a heterogenita tkáně štítné žlázy). Antityreoidální protilátky ( protilátky proti tyreoglobulinu, protilátky proti tyreoidální peroxidáze) jsou u autoimunitní tyreoiditidy stanoveny v 80–90 % případů a zpravidla ve velmi vysokých titrech. Mezi protilátkami proti tkáni štítné žlázy mají zásadní význam v diagnostice autoimunitního onemocnění protilátky proti tyreoidální peroxidáze, protože izolované nosičství protilátek proti tyreoglobulinu je extrémně vzácné a má menší klinický a diagnostický význam.

Pokud není přítomen alespoň jeden z těchto diagnostických příznaků, je diagnóza autoimunitní tyreoiditidy pravděpodobná.

Pokud jsou u žen plánujících těhotenství bez hypotyreózy zjištěny protilátky proti štítné žláze a/nebo ultrazvukové známky autoimunitní tyreoiditidy, je nutné před početím vyšetřit funkci štítné žlázy (koncentrace TSH a volného T4 v krvi) a sledovat ji v každém trimestru těhotenství. Pokud je zjištěna hypotyreóza (manifestní nebo subklinická), je okamžitě předepsána léčba levothyroxinem sodným.

Dynamické sledování těhotné ženy s hypotyreózou

• V kompenzovaném stavu hypotyreózy je frekvence sledování endokrinologem jednou za 8–12 týdnů a porodníkem-gynekologem – dle standardů.
• Prenatální diagnostika stavu plodu se provádí v rámci genetického screeningu: ultrazvuk v 10.-14. týdnu k posouzení anatomie plodu a stavu choria s měřením tloušťky šíjového projasnění pro vytvoření rizikové skupiny pro vrozené vady a chromozomální patologii; ve 22.-24. týdnu k posouzení anatomie plodu, stavu placenty a množství plodové vody za účelem identifikace vrozených vad a markerů (absolutních a relativních) chromozomální patologie u plodu; ve 34. týdnu k posouzení anatomie a stupně vývoje plodu, k identifikaci vrozených vad u plodu při jejich pozdní detekci. V 16.-20. týdnu se odebírají vzorky krve matky k testování alespoň dvou sérových markerů: α-fetoproteinu (AFP) a hCG. Invazivní diagnostika stavu plodu (aminocentéza, kordocentéza, choriová biopsie) se provádí dle indikací po konzultaci s genetikem.
• Od 20. týdne se provádí Dopplerovské ultrazvukové vyšetření průtoku krve v pupečníkové tepně, aortě a střední mozkové tepně plodu. Frekvence ultrazvukového vyšetření je jednou za 4 týdny.
• Od 12. týdne těhotenství, jednou měsíčně - studie hormonů fetoplacentárního komplexu (placentární laktogen, progesteron, estriol, kortizol) a AFP. Hodnocení získaných výsledků by mělo být dynamické, komplexní, s použitím percentilového hodnocení všech pěti parametrů.
• Od 26. týdne těhotenství je indikováno kardiotokografické vyšetření s objektivním posouzením ukazatelů motility dělohy a srdeční frekvence plodu (HR).

Léčba hypotyreóza u těhotných žen

Léčba hypotyreózy během těhotenství se omezuje na předepisování substituční terapie hormony štítné žlázy (levothyroxin sodný) a bezprostředně po nástupu těhotenství se dávka levothyroxinu sodného zvyšuje přibližně o 50 mcg/den.

V případě hypotyreózy poprvé zjištěné během těhotenství (manifestní i subklinické) nebo v případě dekompenzace již existující hypotyreózy se okamžitě předepisuje plná substituční dávka levothyroxinu sodného, tj. bez postupného zvyšování.

Levothyroxin sodný by se měl užívat nalačno 30–40 minut před jídlem. Vzhledem k tomu, že některé léky mohou významně snižovat biologickou dostupnost levothyroxinu sodného (např. uhličitan vápenatý, přípravky železa), mělo by se užívání jakýchkoli jiných léků odložit, pokud možno, o 4 hodiny po užití levothyroxinu sodného.

Studie koncentrací TSH a volného T4 během užívání levothyroxinu sodného se provádějí každých 8–12 týdnů. Obsah TSH se při předepisování hormonů štítné žlázy mění velmi pomalu, proto se během těhotenství konečná volba dávky levothyroxinu sodného provádí na základě koncentrace volného T4 v krevním séru, která by se měla blížit horní hranici laboratorní normy.

Při stanovení obsahu volného T4 u těhotných žen užívajících substituční terapii levothyroxinem sodným by se lék neměl užívat před odběrem krve na hormonální analýzu, protože v tomto případě mohou být výsledky testu poněkud nadhodnoceny. Pokud se testuje pouze TSH, užívání levothyroxinu sodného výsledky testu nijak neovlivní.

Dávka levothyroxinu sodného se postupně zvyšuje v průběhu těhotenství a do konce těhotenství se zvyšuje o 30–50 %.

Není důvod odmítat povinný příjem profylaktických fyziologických (200 mcg/den jodidu draselného) dávek jódu u všech těhotných žen žijících v oblastech s nedostatkem jódu (pacientky s autoimunitní tyreoiditidou a izolovaným nosičstvím protilátek proti štítné žláze nejsou výjimkou).

Léčba hrozícího potratu

Léčba se provádí podle obecně uznávaných schémat. Přípravky ze skupiny β-adrenomimetik (fenoterol, hexoprinalin) nejsou kontraindikovány při léčbě hrozícího potratu u pacientek s hypotyreózou.

Prevence a léčba fetoplacentární insuficience

Vzhledem k vysokému riziku vzniku fetoplacentární insuficience u pacientek s hypotyreózou je vhodné v druhém a třetím trimestru těhotenství pro profylaktické účely používat komplex metabolické terapie po dobu 21 dnů.

Pokud se objeví klinické a laboratorní příznaky fetoplacentární insuficience, léčba se provádí v porodnické nemocnici. Komplexní léčba fetoplacentární insuficience zahrnuje infuze vazoaktivních, metabolických a metabolicky zlepšujících léků.

Inhalace heparinu

Při léčbě fetoplacentární insuficience u těhotných žen s onemocněním štítné žlázy je vhodné používat inhalace heparinu sodného. Mezi výhody metody patří absence koagulačních (krvácení, trombocytopenie, „rebound“ symptom) a injekčních (hematomy, nekróza, abscesy) komplikací, možnost jejího dlouhodobého užívání a absence potřeby přísné kontroly koagulace během terapie.

Indikace:

• primární fetoplacentární insuficience;
• dekompenzovaná forma fetoplacentární insuficience;
• prevence gestózy;
• přítomnost mírné až středně těžké gestózy.

Vzhledem k nepropustnosti placentární bariéry pro heparin sodný je jeho použití možné v jakékoli fázi těhotenství. Kontraindikace:

• prokázaná porucha hemostázy (hemofilie);
• snížení obsahu protrombinu na méně než 50 %;
• trombocytopenie pod 100 g/l;
• hypofibrinogenémie nižší než 1 g/l. Dávkování

Pro prevenci gestózy: denní dávka - 250-300 U/kg, délka kúry - 5-7 dní, počet kúr - 2-3, intervaly mezi kúrami - 2 dny.

Pro léčbu fetoplacentární insuficience a gestózy: denní dávka - 500–700 U/kg, délka kúry - 21–28 dní, počet kúr - 1–2, intervaly mezi kúrami - 2–3 týdny.

Inhalace se provádějí 2krát denně s intervalem 12 hodin.

K léčbě anémie u těhotných žen s hypotyreózou je nezbytná kombinace železa, kyseliny listové a vitamínů skupiny B, protože hypotyreóza snižuje kyselost žaludeční šťávy a za podmínek achlorhydrie se snižuje vstřebávání výše uvedených vitamínů a mikroelementů. Doporučeným lékem je síran železnatý + kyselina listová + kyanokobalamin (Ferro-Folgamma), 1 kapsle 3krát denně po jídle. Délka kúry je 4 týdny.

Indikace k hospitalizaci

• V případě vážné hrozby ukončení těhotenství je indikována hospitalizace v porodnické nemocnici pro terapii zaměřenou na prodloužení těhotenství.
• Pokud jsou zjištěny známky fetoplacentární insuficience, hospitalizace v jakékoli fázi těhotenství k vyšetření a léčbě.
• Ve 37.–38. týdnu – hospitalizace pro pečlivé sledování plodu, léčbu porodnických komplikací a výběr optimálního času a způsobu porodu.

Výběr dávky levothyroxinu sodného při absenci gestačních komplikací nevyžaduje hospitalizaci a je možný ambulantně.

Vedení porodu u pacientek s hypotyreózou

Průběh porodu u hypotyreózy je často komplikován předčasným odtokem plodové vody, patologickou preliminární menstruací, hypoxií plodu a poporodním krvácením.

Aby se zabránilo možným abnormalitám porodu u této kategorie pacientek, je vhodné provádět programovaný porod, když je tělo na porod absolutně biologicky připraveno:

• v případě potřeby poskytnout terapeutickou porodnickou anestezii během porodu a poskytnout odpovídající úlevu od bolesti;
• V případě předčasného odtoku plodové vody použijte léky ze skupiny prostaglandinů nebo oxytocin k vyvolání porodu, pokud je zjištěna slabost porodu, včas použijte oxytocin k vyvolání porodu v adekvátních dávkách.

Podle našich údajů je frekvence poporodního krvácení u pacientek s hypotyreózou 4,2 % (s průměrnou populační mírou 0,5 %). Téměř každá desátá pacientka s hypotyreózou má komplikovaný průběh placentárního a raného poporodního období. V tomto ohledu je prevence krvácení u této kategorie těhotných žen obzvláště důležitá (vedení porodu s připojením infuzního systému, adekvátní úleva od bolesti, včasné podávání uterotonik).

Laktace

Kojení není u pacientek s hypotyreózou kontraindikováno. Po porodu by měla být dávka levothyroxinu sodného snížena na počáteční dávku. Při plném laktaci se potřeba levothyroxinu sodného může zvýšit v průměru o 20 %.

V poporodním období se u žen s protilátkami proti štítné žláze může rozvinout poporodní tyreoiditida. Po volitelné fázi destruktivní hypertyreózy, která probíhá jako bezbolestná asymptomatická tyreoiditida (1.–4. měsíc poporodního období), se přibližně u 23 % případů objevuje fáze perzistující hypotyreózy (5.–7. měsíc poporodního období). V tomto případě se substituční terapie levothyroxinem sodným předepisuje podle obvyklého schématu.

Prevence

Vzhledem k tomu, že raná stádia embryogeneze (do 12 týdnů) jsou řízena pouze mateřskými hormony štítné žlázy, měla by být kompenzace hypotyreózy provedena již v pregravidační fázi. Kompenzovaná hypotyreóza není kontraindikací pro plánování těhotenství.

V pregravidační fázi se stanoví obsah volného T4 v krevním séru a upraví se dávka levothyroxinu sodného. Předpokládá se, že adekvátní kompenzace hypotyreózy ve fázi plánování těhotenství odpovídá koncentraci TSH 0,4–2,0 mIU/l a koncentraci volného tyroxinu (T4) blíže horní hranici normy.

Ženy s dekompenzovanou hypotyreózou často trpí poruchami menstruačního cyklu různé závažnosti (nejčastěji hypoluteismem), což může vést k riziku předčasného ukončení těhotenství a rozvoji primární fetoplacentární insuficience (FPI) v případě otěhotnění. Kromě toho je hyperprolaktinémie zjištěna u přibližně 40 % pacientek s primární hypotyreózou. Adekvátní substituční terapie levothyroxinem sodným ve většině případů normalizuje sekreci prolaktinu.

Vzhledem k vysoké frekvenci vrozených vad plodu (VVP) u novorozenců od matek s hypotyreózou (podle našich údajů - 10,3 %), v perikoncepčním období (optimálně 2-3 měsíce před početím) a do 12 týdnů těhotenství je indikováno užívání multivitaminových přípravků s vysokým obsahem kyseliny listové (0,8-1,0 mg) nebo tabletované kyseliny listové 1 mg/den.

Předpověď

Prognóza hypotyreózy je příznivá. Pokud je hypotyreóza poprvé zjištěna během těhotenství (zejména subklinická), může být podávání tyroxinu v poporodním období vysazeno s následnou revizí diagnózy.

1. Klein RZ, Haddow JE, Faix JD, Brown RS, Hermos RJ, Pulkkinen A a kol. Prevalence deficitu štítné žlázy u těhotných žen. Clin Endocrinol (Oxf) 1991;35:41–6.
2. Abalovich M, Gutierrez S, Alcaraz G, Maccallini G, Garcia A, Levalle O. Zjevná a subklinická hypotyreóza komplikující těhotenství. Thyroid. 2002;12:63–6.
3. Man EB, Jones WS, Holden RH, Mellits ED. Funkce štítné žlázy v těhotenství u lidí, 8, Zpoždění vývoje potomstva ve věku 7 let: Vztah k věku matky a funkci štítné žlázy u matky. Am J Obstet Gynecol. 1971;111:905–16.
4. Haddow JE, Palomaki GE, Allan WC, Williams JR, Knight GJ, Gagnon J a kol. Nedostatek funkce štítné žlázy u matky během těhotenství a následný neuropsychologický vývoj dítěte. N Engl J Med. 1999;341:549–555.
5. Rovet JF. Neurovývojové důsledky mateřské hypotyreózy během těhotenství (abstrakt 88; výroční zasedání Americké asociace pro štítnou žlázu) Thyroid. 2004;14:710.
6. Pop VJ, Kuijpens JL, van Baar AL, Verkerk G, van Son MM, de Vijlder JJ a kol. Nízké koncentrace volného tyroxinu u matky během raného těhotenství jsou spojeny s poruchou psychomotorického vývoje v kojeneckém věku. Clin Endocrinol (Oxf) 1999;50:149–55.
7. Vermiglio F, Lo Presti VP, Moleti M, Sidoti M, Tortorella G, Scaffidi G a kol. Poruchy pozornosti s hyperaktivitou u potomků matek vystavených mírnému až středně těžkému nedostatku jódu: Možná nová porucha z nedostatku jódu v rozvinutých zemích. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:6054–60.
8. Woeber KA Subklinická dysfunkce štítné žlázy. Arch Intern Med. 1997;157:1065–8.
9. Jayme JJ, Ladenson PW. Subklinická dysfunkce štítné žlázy u starších osob. Trends Endocrinol Metab. 1994;5:79–86.