Encopresis u dětí a dospělých

Kromě známých problémů, jako je zácpa a průjem, se mohou objevit nedobrovolné pohyby střev zvané encopresis. V části Příznaky a příznaky ICD-10 je této anomálii defekace přiřazen kód R15. Zároveň má ve své sekci V (v podnadpisu poruch chování a emocí, které se vyskytují hlavně u dětí a dospívajících) kódování anorganické etiologie kód F98.1.

To znamená, že tato odchylka může být známkou různých patologických stavů.

Epidemiologie

Vědci odhadují, že prevalence inkontinence nebo kodpresidy draslíku v populaci je 0,8–7,8%; [1] Encopresis u dospělých se často vyskytuje ve stáří (na pozadí vážných fyzických a / nebo duševních poruch). U mužů je enkoprese pozorována 3–6krát častěji než u žen. Ve Spojených státech byla v retrospektivním přehledu čtyř set osmdesáti dvou dětí ve věku od 4 do 17 let, které navštěvovaly kliniku primární péče, zjištěna 4% prevalence funkčního kódování. Encopresis byla v této studii spojena se zácpou u 95% dětí. [2], [3]

Funkční kódování je častější u malých dětí (prevalence 4,1% u dětí ve věku od 5 do 6 let a 1,6% u dětí ve věku od 11 do 12 let) a většina dětí vyhledá lékařskou pomoc ve věku od 7 do 12 let. [4]

U chronické zácpy u dětí mladších 12 let se v 25-40% případů vyskytují určité problémy v anorektální zóně a neurotická enkripze představuje 15 až 20% případů. Encopresis se obvykle vyskytuje během dne a organické příčiny by měly být vzaty v úvahu, pokud se lékař setká s pacientem pouze s nočním encopresisem. [5]

Příčiny encopresa

Klíčové příčiny nedobrovolné defekace (na nevhodných nebo nevhodných místech) nebo  fekální inkontinence , také nazývané enkopresis, fekální nebo anorektální inkontinence lékařem, by měly být brány v úvahu ve světle typů nebo typů enkoprese klasifikovaných v různých variantách. [6]

Rozlišuje se tedy funkční nebo skutečná enkoprese, jejíž etiologie je spojena s vrozenými nebo získanými anorektálními patologiemi (negativně ovlivňujícími tón rektálních svěračů), poruchami motoricko-evakuační funkce tlustého střeva, atonií pánevního dna svaly nebo problémy s inervací konečníku a řitního kanálu, při kterých oslabuje reflexní kontrola jeho svěrače. [7]

Encopresis jako důsledek zácpy je definována jako falešná encopresis (nebo retence), která je založena na akumulaci fekálních hmot v konečníku v čase.

S věkem je riziko neurologických poruch a degenerativních onemocnění (senilní demence), poruch enterického nervového systému s částečnou nebo úplnou ztrátou schopnosti kontrolovat normální stolici, stejně jako zažívací potíže a rozvoj přetrvávající zácpy, kvůli které encopresis se může vyskytnout také u starších osob, zvyšuje se. [8]

Přečtěte si také -  Vliv věku na rozvoj zácpy

Možné psychologické důvody nekontrolované stolice. V takových případech se diagnostikuje, že nesouvisí s fungováním žádných orgánů - anorganická enkoprese nebo chronická neurotická enkopréza. Tento typ je považován za stav chování, kdy je dítě učeno na nočník příliš brzy (před dosažením věku dvou let) nebo za chyby rodičů, kteří děti učí na záchod kategoricky imperativním způsobem, stejně jako v případech obecně nepříznivého prostředí pro psychiku dítěte (neustálý stres, hrubé zacházení, strach před trestem atd.). [9]

Předpokládá se, že za přítomnosti těchto faktorů se u dětí starších čtyř let mohou objevit příznaky, jako je močová inkontinence (enuréza), zácpa s kódováním, psychogenní nebo mentální kódování (v některých případech s obsedantním strachem z defekace). Více informací v materiálech:

• Neurologické a psychické příčiny zácpy
• Psychogenní zácpa
• Poruchy chování u dětí

Kromě toho se u dětí může vyskytnout fekální inkontinence u vrozených vad, jako je  spina bifida  (spina bifida), sacrococcygeal teratomas nebo dermoidní cysta; s poraněním páteře a dysfunkcí mozku - s dětskou mozkovou obrnou (mozkovou obrnou) nebo syndromy s kognitivním deficitem. A u těchto dětí je zpravidla pozorována noční enkripze.

Při absenci anatomických abnormalit, neurologických a behaviorálních problémů je příčinou enkoprese v dětství  chronická zácpa u dětí .

Rizikové faktory

Rizikové faktory, které mohou vést k častým nekontrolovaným pohybům střev, definovaným jako perzistentní encopresis, jsou:

• přítomnost chronických hemoroidů v těžké formě - se zhoršenou kontrakcí rektálních svěračů;
• proktitida , stejně jako tvorba trhlin v konečníku, perianální píštěle (píštěle) nebo jizvení v distálním konečníku (řitní kanál);
• výhřez a výhřez konečníku ;
• zánětlivé onemocnění střev a  syndrom dráždivého tračníku ;
• předchozí chirurgické zákroky na anorektální oblasti (především hemoroidektomie a sfinkterotomie);
• zlomeniny pánve;
• poranění míchy se stlačením nebo sevřením nervových kořenů křížové míchy, například se  syndromem cauda equina ;
• maligní nádory páteře a metastázy v páteři;
• spinální svalová atrofie;
• mrtvice,  roztroušená skleróza ;
• duševní poruchy. [10]

Riziko enkoprese u mužů se zvyšuje po radiační terapii na rakovinu prostaty nebo prostatektomii a u žen po porodním traumatu nebo perineotomii (perineální disekci) během porodu. [11]

Patogeneze

Nejlépe studovanou je patogeneze funkční a chronické zácpy.

Hlavním problémem zácpy je přetížení konečníku výkaly, které se nahromadily v jeho rozšířené (ampulární) části. Z tohoto důvodu klesá svalový tonus jeho stěny a svalů řitních svěračů a nervové receptory se stávají méně citlivými - s rozvojem obecné rektální hyposenzitivity a zhoršením nebo otupělostí viscerálního pocitu protažení konečníku a nutností defekace. [12]

Současně se nedobrovolně fungující (nekontrolovaný vědomím) vnitřní anální svěrač (jeden ze dvou uzávěrových chlopní konečníku) uvolňuje a tekutější část výkalů, tekoucí mezi pevnými fragmenty, ucpaná v tlustém střevě, zhasne - bez nutkání se vyprázdnit. [13]

Dysfunkce externího análního svěrače (dobrovolná, tj. Ovládaná vědomím) vysvětluje nemožnost jeho úplného uzavření, zejména kvůli hemoroidům, análním trhlinám atd. [14]

V případě poruch inervace konečníku a řitního kanálu je mechanismus inkontinence spojen s dysfunkcí sympatického a / nebo parasympatického nervu, a v takových případech, když je konečník naplněn, je přenos příslušných impulsů rektální aferentní dráhy jsou blokovány, zatímco vnitřní anální svěrač zůstává v uvolněném stavu. Ve vědeckém výzkumu je doba přechodu dvojtečkou v normálním rozmezí; Ukázalo se však, že existuje určité omezení relaxace vnějšího svěrače během stolice. Obecná patofyziologie tohoto vzorce Encopresis je stále nejasná. [15]

Kromě toho může oslabení svalů pánevního dna a poškození nervů, které jej inervují (genitálie a větve S3 a S4 pánevního plexu), vést k rozvoji nedobrovolné defekace. [16]

Symptomy encopresa

V závislosti na úrovni dysfunkce řitních svěračů jsou zaznamenány tři stupně enkoprese. Pokud dojde k nekontrolované defekaci s plynatostí - uvolňováním střevních plynů, pak se jedná o první stupeň. A jeho prvními příznaky jsou časté nebo trvalé stopy výkalů na spodním prádle. Tyto podmínky mohou postupovat pomalu.

A pokud se uvolní značné množství neformovaných (tekutých) výkalů, považuje se to za druhý stupeň inkontinence (což se často mylně považuje za průjem). A ve třetím stupni jsou pevné výkaly vylučovány z neustále rozšířeného konečníku. [17]

Encopresis je často spojována se zácpou a noční enurézou. Při zácpě může dojít ke snížení chuti k jídlu, bolesti břicha a během stolice. [18]

Děti s neorganickým kódováním mohou vykazovat příznaky poruchy pozornosti s hyperaktivitou, špatné koordinace a některé další příznaky  minimální mozkové dysfunkce . [19]

Komplikace a důsledky

Komplikace mimovolních pohybů střev jsou podráždění a macerace kůže v perianální oblasti. A negativní důsledky ovlivňují duševní stav lidí, snižují kvalitu jejich života, sebeúctu, způsobují nejen hanbu a ponížení, ale také pocit jejich vlastní podřadnosti, izolace, chronické deprese.

Při značné míře porušení defekace mohou postižení vést k neschopnosti studovat nebo pracovat, to znamená, že k postižení prakticky dochází.

Odborníci považují enkopresi za jeden z těch příznaků, které vytvářejí psychologickou bariéru lékařské péče, protože lidé s tímto problémem jsou často v rozpacích s návštěvou lékaře. [20]

Diagnostika encopresa

Jakého lékaře mám kontaktovat, pokud mám tento problém? Dospělí - k  proktologovi  nebo neurologovi, a pokud je tento příznak pozorován u dětí - k pediatrovi, dětskému gastroenterologovi, neurologovi nebo psychiatrovi. [21]

Identifikace přesných příčin enkoprese je hlavním úkolem, který musí diagnostika vyřešit, pro který je studována anamnéza pacientů, jejich strava, specifikovány užívané léky atd. [22]

Provádějí se obecné testy krve a stolice, mohou však být vyžadovány další laboratorní testy.

Standardní instrumentální diagnostika zahrnuje:  anoskopii ; Ultrazvuk břišních orgánů; dynamické MRI pánve; kolonoskopie ; endoskopický rektální ultrazvuk; elektromyografie externího análního svěrače (sfinkterometrie) a svalů pánevního dna (anorektální manometrie); evakuační proktografie. [23]

Aby bylo možné určit anorganickou povahu fekální inkontinence u dětí a přítomnost psychologických a emocionálních problémů, je nutné  studovat neuropsychickou sféru . 

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika se provádí s průjmem , s , megakolonem Hirschsprungovy choroby . [24]

Léčba encopresa

V případě zácpy encopresis začíná léčba očištěním tlustého střeva a změkčením stolice.

K tomu se během období určeného lékařem denně (nejlépe večer) provádí klystýr s encopresis (pro dospělé - sifon). Laxativa se také používají:

• rektální čípky s glycerinem a další  čípky pro zácpu ;
• Guttalax a další  kapky na zácpu ;
• laxativa na bázi polyethylenglykolu (Macrogol, Lavacol, Forlax, Forlax pro enkpresi u dětí), stejně jako léky s laktulózou, zejména Normase, Duphalac pro enkpresi u dětí. [25]

Více informací viz -  Laxativa pro děti

Ke zvýšení tónu análního svěrače jsou předepsány léky jako Loperamid nebo  Imodium . [26]

Některým mohou lépe posloužit alternativní léky, například bylinné léky na  zácpu .

Lékaři varují, že taková domácí léčba enkoprese - v souladu se všemi doporučeními ošetřujícího lékaře - je poměrně zdlouhavý proces, ale bez ní je nemožné obnovit normální svalový tonus nataženého tlustého střeva. A varují, že během dítěte by mělo sedět na toaletě po dobu 10-15 minut v určitou dobu (pro rozvoj reflexu) a nutně - po každém jídle. [27]

Mimochodem, o jídle. Odborná strava doporučená pro enkopresi by měla zahrnovat potraviny bohaté na vlákninu a dostatek vody. Více podrobností v publikaci -  Dieta pro zácpu [28]

Pokud anorektální inkontinence vznikne v důsledku psychologických problémů, je nezbytná psychoterapeutická intervence a je nutná profesionální behaviorální terapie - psychokorekce emočních poruch osobnosti pomocí enkoprese. [29]

Pokud je příčina fekální inkontinence spojena s porušením svalového tonusu pánevního dna, lze použít elektrickou stimulaci. Také k posílení svalů pánevního dna, zejména zvedání řitního otvoru musculi levator ani a vytvoření vnějšího svěrače řiti (musculus sphincter ani externus) - doporučuje se pravidelně provádět speciální cvičení. Všechny podrobnosti v materiálu -  Kegelova cvičení k posílení svalů . [30]

V případě vrozených nebo získaných anorektálních patologií může být nutný chirurgický zákrok. [31]

Prevence

Dnes je prakticky proveditelná pouze  prevence zácpy . 

Předpověď

Prognóza je nejpříznivější pro děti s chronickou zácpou [32]související s enkripzí, ale léčba fekální inkontinence  spojená s psychickými nebo emocionálními problémy může být zdlouhavá.