Syndrom Cauda equina: příznaky a léčba

Syndrom cauda equina je akutní nebo subakutní komprese svazku lumbosakrálního nervového kořene v distálním míšním kanálu, charakterizovaná bolestí v dolní části zad vyzařující do nohou, poruchami perineální senzoriky, dysfunkcí močového měchýře a střev a sexuální dysfunkcí. Tento stav je považován za neurochirurgický stav urgentního charakteru, protože opožděná diagnóza a dekomprese zvyšují riziko trvalé neurologické ztráty. [1]

Mezi klasické „varovné signály“ patří otok nebo necitlivost v oblasti sedla, progresivní slabost nohou, ztráta kontroly močení nebo retence moči, fekální inkontinence a těžký bilaterální ischias. Pokud jsou tyto příznaky přítomny, doporučuje se okamžité vyšetření bederní páteře magnetickou rezonancí a konzultace s neurochirurgem. [2]

Navzdory své relativní vzácnosti je syndrom cauda equina jednou z právně nejvýznamnějších příčin bolestí zad, a to kvůli závažnosti následků, pokud je řešen opožděně. Včasné rozpoznání symptomů v primární péči a na pohotovosti hraje klíčovou roli v prevenci invalidizujících následků. [3]

Včasná chirurgická dekomprese, nejlépe během prvních 24–48 hodin od nástupu významných pánevních symptomů, je spojena s lepšími výsledky hospitalizace a vyšší šancí na funkční zotavení, ačkoli detaily optimálního „hodinového okna“ zůstávají diskutovány. Zdravotnické organizace proto zavádějí zrychlené diagnostické postupy a 24hodinovou dostupnost magnetické rezonance. [4]

Kód podle MKN-10 a MKN-11

V Mezinárodní klasifikaci nemocí, desáté revizi, je syndrom cauda equina kódován pod položkou G83.4 „Syndrom cauda equina“. Tento kód se používá pro lékařskou dokumentaci, statistiky a směrování pacientů s distálními spinálními radikulárními syndromy, včetně neurogenní dysfunkce močového měchýře sekundární k onemocnění cauda equina. [5]

Mezinárodní klasifikace nemocí, jedenáctá revize, obsahuje kategorii 8B40 „Syndrom cauda equina“ pro syndrom cauda equina, která se nachází v části „Nemoci míchy, s výjimkou poranění“. Vysvětlující kódy v jedenácté revizi pomáhají popsat klinické projevy a související stavy, což je důležité pro kvalitu výzkumu a hlášení. [6]

Tabulka 1. Klasifikační kódy pro syndrom cauda equina

Klasifikátor	Kód	Popis
Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. revize	G83.4	Syndrom cauda equina
Mezinárodní klasifikace nemocí, 11. revize	8B40	Syndrom cauda equina
[7]

Epidemiologie

Syndrom cauda equina je v běžné populaci vzácný. Odhady roční incidence se pohybují od méně než 1 případu na 100 000 jedinců v „asymptomatických“ populacích do přibližně 7 případů na 100 000 ve specifických věkově a pohlavně specifických kohortách populace v produktivním věku. Tato variabilita je způsobena rozdíly v designu studie a diagnostických kritériích. [8]

Mezi pacienty vyhledávajícími lékařskou pomoc s bolestí dolní části zad tvoří syndrom cauda equina zlomek jednoho procenta. Podle souhrnných odhadů jeho podíl na návštěvách sekundární péče nepřesahuje 0,27 %, což zdůrazňuje vzácnost diagnózy a nutnost vysokého podezření v přítomnosti „varovných signálů“. [9]

Nejčastěji se syndrom objevuje ve věku 30 až 49 let, přičemž ženy jsou postiženy o něco častěji, částečně kvůli struktuře základních příčin, včetně velkých herniací střední ploténky a stenózy. Syndrom se však může vyskytnout ve všech věkových skupinách, zejména u infekcí, nádorů a epidurálních hematomů. [10]

Vysoký podíl přetrvávající dysfunkce pánevních orgánů s pozdní dekompresí činí ze syndromu cauda equina významný lékařský a sociální problém vyžadující optimalizaci logistiky přístupu k urgentní magnetické rezonanci a neurochirurgické péči. [11]

Tabulka 2. Epidemiologické orientační body

Indikátor	Stupeň
Roční incidence v běžné populaci	Méně než 1 ze 100 000 v některých vzorcích populace
Podíl návštěv kvůli bolesti dolní části zad	Asi 0,27 % na střední škole
Vrchol věku	30–49 let
Pohlavní charakteristiky	O něco častěji u žen, podle údajů z jednotlivých registrů
[12]

Důvody

Nejčastější příčinou syndromu cauda equina je rozsáhlá centrální bederní disková hernie, která stlačuje více nervových kořenů současně. K tomu obvykle dochází na pozadí již existující degenerace disku a těžké spinální stenózy. [13]

Mezi další významné příčiny patří spinální stenóza v důsledku degenerativních změn, epidurální absces v lumbosakrální oblasti, epidurální hematom po traumatu nebo antikoagulační terapii, stejně jako nádory a metastatické léze. Tyto možnosti vyžadují etiotropní taktiku spolu s dekompresí. [14]

Syndrom cauda equina se může objevit po spinálních zákrocích nebo po neuraxiální anestezii. V takových situacích je klíčové rychlé rozpoznat onemocnění a okamžité potvrzení neurozobrazením s odesláním k neurochirurgovi. [15]

Mezi vzácné příčiny patří spontánní epidurální hematomy, cévní malformace a zánětlivé procesy. Ačkoli se tyto stavy pozorují zřídka, jsou zahrnuty v diferenciální diagnóze v případech uzavřené klinické prezentace pánevních poruch. [16]

Rizikové faktory

Mezi rizikové faktory patří těžká lumbální stenóza, opakující se epizody těžkého ischiasu, velké hernie ploténky ve střední čáře a stavy, které zvyšují riziko infekce a krvácení, včetně diabetu, imunodeficience a antikoagulační terapie. Přítomnost těchto faktorů zvyšuje pravděpodobnost rychlé progrese symptomů. [17]

Invazivní spinální zákroky a epidurální injekce za určitých okolností zvyšují riziko epidurálního hematomu nebo abscesu. Po operaci je třeba dbát opatrnosti z důvodu vzniku pánevních poruch. [18]

Infekční příčiny jsou častější u pacientů s intravenózním užíváním drog, sepsí, chronickými infekcemi ran a dlouhodobou katetrizací. Tyto stavy vytvářejí „vstupní bránu“ pro bakteriémii a následnou tvorbu epidurálního abscesu. [19]

Užívání antikoagulancií zvyšuje riziko spontánního epidurálního hematomu, který při lokalizaci v lumbosakrální oblasti může vést ke kompresi kořenů cauda equina a akutním neurologickým příznakům. [20]

Patogeneze

Mechanismus syndromu zahrnuje mechanickou kompresi více kořenů dolních lumbosakrálních nervů, ischemii v důsledku zvýšeného tlaku v epidurálním prostoru a sekundární zánětlivou reakci. Tyto faktory dohromady narušují vedení impulzů senzorickými a motorickými vlákny a parasympatickou inervaci pánevních orgánů. [21]

Při výhřezu disku se kombinuje mechanická komprese a chemické podráždění nervových kořenů mediátory nucleus pulposus, což vysvětluje silnou bolest, parestézii a progresivní pánevní dysfunkci. Na rozdíl od lézí míšního konusu převládají známky poškození periferního nervového systému. [22]

Epidurální absces způsobuje kompresi v důsledku volumetrického výběžku a otoku a také spouští systémovou zánětlivou reakci. Bez včasné dekomprese a antibakteriální terapie se rychle vyvíjejí nevratné změny nervových kořenů. [23]

Epidurální hematom způsobuje náhlé zvýšení tlaku v páteřním kanálu. Načasování je zásadní: čím kratší je interval před dekompresí, tím vyšší je pravděpodobnost obnovení funkce močového měchýře a perineální citlivosti. [24]

Příznaky

Mezi typické potíže patří silná bolest dolní části zad vyzařující bilaterálně do nohou, parestézie a necitlivost v dermatomech, slabost v chodidlech a nohou a poruchy citlivosti v oblasti sedla. Často jsou doprovázeny poruchy močení, včetně retence moči, obtížného zahájení močového proudu a inkontinence z přeplnění. [25]

Příznaky se často vyvíjejí postupně: nejprve se zesiluje ischias a parestézie, poté se objevuje snížená citlivost v hrázi a následně pánevní poruchy. Tento scénář vyžaduje okamžité vyšetření magnetickou rezonancí. [26]

Je důležité si uvědomit, že jednotlivé prvky „klasické triády“ mohou chybět. Například ne všichni pacienti mají výrazný bilaterální ischias nebo zjevnou slabost nohou, ale přítomnost pánevních symptomů a „sedlové“ hypestézie by měla vést k urgentnímu neurozobrazení. [27]

Spolehlivost digitálního rektálního vyšetření pro posouzení tonu sfinkteru je omezená: citlivost je nízká, výsledky se u jednotlivých vyšetřujících liší a neumožňují vyloučit syndrom při normálním nálezu. Negativní výsledek by proto neměl oddálit magnetickou rezonanci, pokud existuje klinické podezření. [28]

Tabulka 3. Varovné signály syndromu cauda equina

Znamení	Klinický význam
Necitlivost nebo hypestézie v oblasti sedla	Léze sakrálního kořene
Močová inkontinence nebo retence moči	Vysoké riziko nevratné ztráty funkce
Fekální inkontinence, snížený anální tonus	Těžké poškození pánevních segmentů
Bilaterální ischias a slabost v nohou	Komprese více kořenů
[29]

Klasifikace, formy a fáze

Praktická a prognostická klasifikace dělí syndrom na neúplnou formu a formu s retencí moči. Neúplná forma je charakterizována změněnou citlivostí hráze a zhoršeným močením, jako jsou obtíže se zahájením a oslabením proudu moči při zachování kontroly. Forma s retencí zahrnuje bezbolestnou retenci moči a přeplnění močového měchýře. [30]

Některé směrnice také rozlišují kompletní formu, u které chybí anální tonus, perineální citlivost a jakákoli pánevní kontrola. Tato kategorie je spojena s horšími dlouhodobými výsledky, a to i při rychlé dekompresi. [31]

Klinická stratifikace pomáhá určit naléhavost intervence. Neúplná forma je považována za naléhavý stav, který vyžaduje co nejrychlejší dekompresi, aby se zabránilo progresi do opožděné a úplné formy. [32]

Dále jsou popsány následující kauzální faktory: diskogenní, infekční, hematom a nádor. Tyto faktory určují potřebu souběžné antibakteriální nebo onkologické terapie a ovlivňují rozsah chirurgického zákroku. [33]

Tabulka 4. Klasifikace syndromu cauda equina

Typ	Klíčové vlastnosti	Předpověď
Neúplný formulář	Pánevní příznaky bez retence moči, poruchy citlivosti v oblasti sedla	Nejpříznivější s časnou dekompresí
Forma s retencí moči	Bezbolestná retence, přeplnění močového měchýře	Riziko přetrvávajících poruch je vyšší
Plný formulář	Nedostatek análního tonusu, perineální anestezie, celková dysfunkce pánevních orgánů	Nejhorší prognóza i při včasné léčbě
[34]

Komplikace a následky

Hlavními důsledky pozdní diagnózy jsou chronická neurogenní dysfunkce močového měchýře vyžadující katetrizaci, fekální inkontinence, přetrvávající senzorické poruchy a slabost v nohou a sexuální dysfunkce. Tyto poruchy významně zhoršují kvalitu života a pracovní kapacitu. [35]

Pokud je infekce způsobena onemocněním, je bez včasné dekomprese a antibakteriální terapie možná generalizace infekce a septické komplikace. V některých případech se může vyvinout nestabilita páteře a deformity, které vyžadují rekonstrukční chirurgii. [36]

Opožděný zákrok vede k nevratné ischemii kořenů v důsledku komprese, což zvyšuje výskyt přetrvávající pánevní dysfunkce. To platí zejména během antikoagulační terapie. [37]

I při včasné operaci jsou možné zbytkové příznaky, proto je třeba předem naplánovat rehabilitaci s programem na obnovení pánevních funkcí, v případě potřeby i výcvik v katetrizaci a psychologickou podporu. [38]

Kdy navštívit lékaře

Okamžitá lékařská pomoc je nutná při jakékoli nové retenci moči, náhlé inkontinenci, pocitu vaty nebo necitlivosti v hrázi, slabosti obou nohou nebo zhoršení bilaterálního ischiasu. Tyto příznaky jsou považovány za naléhavé indikace k neurozobrazení. [39]

Naléhavé odeslání k lékaři je indikováno, pokud je bolest zad doprovázena horečkou, imunodeficiencí, intravenózním užíváním drog nebo nedávnými invazivními zákroky. Tento klinický obraz zvyšuje pravděpodobnost epidurálního abscesu. [40]

Pacienti po operaci a pacienti užívající antikoagulancia by měli být neprodleně vyšetřeni, pokud se objeví pánevní příznaky, protože je možný epidurální hematom vyžadující dekompresi.[41]

Pokud se nevyskytují „varovné signály“, ale přetrvává bilaterální ischias a poruchy citlivosti v perineu, je nutné urychlit magnetickou rezonanci a konzultaci se specialistou, aniž by se čekalo na spontánní zlepšení. [42]

Diagnostika

Prvním krokem je klinické rozpoznání. Posuzuje se povaha bolesti, symetrie a rozložení symptomů, citlivost v oblasti sedla, funkce močového měchýře a střev, sexuální funkce a síla a reflexy v nohou. Je třeba mít na paměti, že digitální rektální vyšetření má nízkou diagnostickou hodnotu pro posouzení análního tonusu. [43]

Druhým krokem je ultrazvukové vyšetření zbytkového objemu močového měchýře po vymočení. Prahová hodnota 200 mililitrů je považována za významný ukazatel pravděpodobnosti komprese na magnetické rezonanci a za užitečný nástroj pro stratifikaci rizika, zejména v případech nevyřešeného klinického obrazu. [44]

Třetím krokem je urgentní magnetická rezonance bederní páteře, což je metoda volby. Pokud je kontraindikována nebo není dostupná, lze provést myelografii s využitím počítačové tomografie (CT), s ohledem na omezení zobrazování měkkých tkání. Z organizačního hlediska se doporučuje zavedení lokálních směrovacích postupů pro pacienty s kontraindikacemi k magnetické rezonanci. [45]

Čtvrtým krokem jsou laboratorní testy dle potřeby: zánětlivé markery v případě podezření na infekci, hemokultury v případě horečky a základní koagulační profily v případě rizika krvácení. Pokud je zjištěna komprese, je okamžitě informován neurochirurgický tým, aby rozhodl o dekompresi. [46]

Tabulka 5. Diagnostické nástroje a jejich role

Metoda	Cíl	Komentář
Klinické hodnocení „varovných signálů“	Rychlé rozpoznání syndromu	Negativní anální tonus syndrom nevylučuje.
Zbytková moč po mikci	Stratifikace rizika	Prahová hodnota 200 mililitrů zvyšuje pravděpodobnost komprese
Magnetická rezonance	Potvrzení komprese a chirurgický plán	Způsob výběru, provést naléhavě
Počítačová tomografie myelografie	Alternativa v případě kontraindikací	Horší než magnetická rezonance pro měkké tkáně
[47]

Tabulka 6. Rozdíly mezi syndromem cauda equina a syndromem conus medullaris

Znamení	Syndrom cauda equina	Syndrom konus medullaris
Povaha léze	Periferní kořeny	Kombinace periferních a centrálních lézí
Symetrie	Častěji asymetrické nedostatky	Častěji symetrické deficity
Reflexy	Redukce kolenních a Achillových šlach	Jsou možné známky centrálního poškození
Pánevní poruchy	Vyjádřeno, často v pozdní fázi	Může se objevit dříve a být výraznější
[48]

Diferenciální diagnostika

Syndrom cauda equina je třeba odlišovat od syndromu conus medullaris, u kterého se známky centrálního postižení a symetrické abnormality objevují dříve. Pro toto rozlišení je zásadní neurodiagnostika a důkladné neurologické vyšetření. [49]

Infekční procesy, jako je epidurální absces, mohou napodobovat klinický obraz syndromu cauda equina a zároveň jej při lokalizaci v lumbosakrální oblasti způsobovat. V takových případech se k dekompresi přidává systémová antibakteriální terapie. [50]

Epidurální hematom sekundární k traumatu nebo antikoagulační léčbě je další důležitou diferenciální diagnózou. Příznaky obvykle rychle progredují a úspěšná léčba závisí na minimalizaci doby do dekomprese. [51]

Neurogenní a urologické příčiny retence moči bez radikulární komprese, stejně jako diabetická polyneuropatie a léze pánevního brachiálního plexu, vyžadují cílené vyloučení při atypické klinické prezentaci a negativním nálezu magnetické rezonance. [52]

Zacházení

Prvním terapeutickým principem je vyhnout se ztrátě času mezi klinickým podezřením, potvrzením magnetickou rezonancí a dekompresí. Data z velkých kohort ukazují, že dekomprese během 0–1 dne po hospitalizaci je spojena s nižší mírou komplikací a mortality ve srovnání s pozdější operací. Proto se doporučuje co nejčasnější neurochirurgické vyšetření. [53]

Chirurgická taktika obvykle zahrnuje zadní dekompresi s odstraněním kompresního faktoru, jako je laminektomie s mikrodiscektomií u herniované ploténky. Cílem je rychlé obnovení páteřního kanálu a odlehčení nervových kořenů cauda equina. U infekčních a nádorových příčin se rozsah intervence rozšiřuje o odstranění patologického substrátu a stabilizaci. [54]

Perioperační léčba je zaměřena na ochranu funkce pánevních orgánů. Včasná katetrizace pomáhá předcházet nadměrnému natažení močového měchýře a usnadňuje sledování rekonvalescence. V případech těžké dysfunkce jsou předepsány programy pro trénink močového měchýře a následná urologická podpora. [55]

Antibakteriální terapie je indikována u epidurálních abscesů a provádí se ve spojení s chirurgickou dekompresí. Volba empirického režimu a jeho úprava na základě výsledků kultivace se provádějí pod dohledem specialisty na infekční choroby. Parenterální kúra obvykle trvá týdny. [56]

V případě epidurálního hematomu během užívání antikoagulancií se provádí okamžitá korekce a urgentní dekomprese. Prodlení zvyšuje riziko nevratné ztráty citlivosti v perineální oblasti a přetrvávající neurogenní dysfunkce močového měchýře. [57]

Úloha glukokortikosteroidů se posuzuje individuálně. V případech komprese míchy v důsledku nádoru steroidy snižují otok a lze je použít před operací, ale v případech infekce nejsou standardní a vyžadují opatrnost. V případech diskogenní komprese kořenů cauda equina nemají systémové steroidy prokázaný rutinní přínos. [58]

Léčba bolesti se volí s ohledem na potřebu zachovat neurologické vyšetření. Upřednostňují se víceúrovňové režimy s neopioidními látkami, které minimálně ovlivňují vědomí a neurologický stav. Dlouhodobému užívání opioidů je třeba se vyhnout kvůli rizikům a nedostatku dlouhodobého přínosu. [59]

Rehabilitace začíná brzy a zahrnuje neuromuskulární aktivaci nohou, nácvik chůze, nácvik kompenzačních strategií, obnovení pánevních funkcí a psychoemoční podporu. Léčbu provádí multidisciplinární tým zahrnující neurochirurga, fyzioterapeuta, urologa a psychologa. [60]

U neúplné formy syndromu a minimálního neurologického deficitu je také indikována rychlá dekomprese, protože právě v této fázi je největší šance na úplné uzdravení. Oddálení rozvoje retence moči zhoršuje prognózu a zvyšuje riziko přetrvávajícího postižení. [61]

Konečně, u pacientek, u kterých není komprese potvrzena magnetickou rezonancí, zahrnuje léčba aktivní hledání alternativních příčin pánevních poruch a cílenou léčbu, ale v případě klinické progrese se neprodleně diskutuje o opakovaném neurozobrazování. [62]

Tabulka 7. Léčebné kroky pro potvrzený syndrom cauda equina

Fáze	Akce	Cíl
Předoperační období	Katetrizace, anestezie, příprava k anestezii	Ochrana funkce močového měchýře a pohodlí
Chirurgie	Dekomprese a odstranění příčiny	Rychlá úleva od kořenové komprese
Etiotropní terapie	Antibiotika na absces, korekce antikoagulancii	Kontrola infekce a krvácení
Včasná rehabilitace	Aktivace a trénink pánevních funkcí	Snížení rizika přetrvávajících nedostatků
[63]

Tabulka 8. Vliv doby před operací na výsledky

Časové okno	Pozorované účinky
0–1 den od hospitalizace	Lepší hospitalizační výsledky, méně komplikací a úmrtnosti
Až 48 hodin od nástupu pánevních příznaků	Vyšší šance na obnovení močení a citlivosti
Později než 48 hodin	Zvyšuje se riziko trvalé neurologické ztráty
[64]

Prevence

Primární prevence je omezená, protože mnoho příčin zahrnuje náhlou herniaci disku nebo akutní léze zabírající prostor. Snížení rizika infekce, přísné aseptické techniky během invazivních zákroků a kontrola glykémie u pacientů s diabetes mellitus však snižují pravděpodobnost vzniku epidurálního abscesu. [65]

Racionální léčba antikoagulační terapií, dodržování periprocedurálních protokolů a povědomí o příznacích po intervencích snižují riziko epidurálního hematomu. Edukace pacientů o příznacích vyžadujících okamžitou pozornost zkracuje dobu trvání zákroku. [66]

Na úrovni systému zdravotní péče slouží „zrychlené postupy“ s 24hodinovou dostupností magnetické rezonance a předem stanovenými cestami pro pacienty s kontraindikacemi k magnetické rezonanci k prevenci závažných komplikací. Tato organizační opatření mají přímý dopad na výsledky. [67]

U chronické bolesti dolní části zad s vysokým rizikem velké hernie ploténky se doporučují programy pro včasnou lékařskou pomoc při objevení pánevních příznaků. To umožňuje kratší interval mezi nástupem bolesti a dekompresí. [68]

Předpověď

Prognóza závisí na závažnosti syndromu v době operace a na době do dekomprese. Nejlepší výsledky jsou pozorovány u neúplné formy, operované co nejrychleji, a nejhorší výsledky jsou pozorovány u kompletní formy s totální perineální anestezií a absencí análního tonusu. [69]

Včasná chirurgická léčba je spojena s nižší mírou komplikací a lepšími výsledky hospitalizace. Obnova pánevních funkcí může trvat měsíce a vyžaduje systematickou rehabilitaci a urologické sledování. [70]

I při optimálním načasování operace někteří pacienti stále pociťují zbytkové senzorické poruchy, parézu a sexuální dysfunkci, ale závažnost těchto symptomů je nižší s včasnou dekompresí a komplexní rehabilitací. [71]

V případech infekčního a hematomového původu je prognóza určena rychlostí dekomprese a účinností etiotropní terapie. Bez korekce základní příčiny přetrvává riziko relapsu a progrese. [72]

Často kladené otázky

Mělo by se k vyloučení syndromu spoléhat na digitální rektální vyšetření (DRE)?
Ne. Citlivost posouzení análního tonu je nízká a normální nález syndrom nevylučuje, pokud jsou přítomny „varovné signály“. Rozhodnutí o provedení neurozobrazení by se nemělo odkládat kvůli „normálnímu“ tonu. [73]

Jaký je minimální soubor vyšetření, která by měla být provedena před magnetickou rezonancí?
Klinické vyšetření s posouzením citlivosti v oblasti sedla a síly v nohou, měřením zbytkového objemu moči po vymočení a rychlým posouzením zánětlivých markerů, pokud existuje podezření na infekci. Magnetická rezonance se poté provádí okamžitě. [74]

Pokud není magnetická rezonance k dispozici, co dělat?
Pokud je kontraindikována nebo není k dispozici, zvažuje se myelografie s počítačovou tomografií (CT); je však méně podrobná než MRI. U těchto pacientů by měl být zvážen místně předepsaný postup. [75]

Jsou antibiotika vždy indikována?
Antibiotika jsou nezbytná u infekčních příčin, zejména u epidurálních abscesů, a používají se ve spojení s chirurgickou dekompresí. Antibiotika nejsou indikována u diskogenní komprese bez infekce. [76]

Jak brzy je nutná operace?
Nejlépe co nejdříve, ideálním cílem je provést ji během prvních 24–48 hodin od nástupu pánevních příznaků, protože dřívější dekomprese je spojena s lepšími výsledky.[77]

Tabulka 9. Volba zobrazovací metody při podezření na syndrom cauda equina

Situace	Metoda první linie	Alternativní	Poznámky
Podezření na syndrom v přítomnosti „varovných signálů“	Magnetická rezonance bederní páteře	Počítačová tomografie myelografie	Proveďte naléhavě, neodkládejte kvůli málo informativním testům
Kontraindikace k magnetické rezonanci	Počítačová tomografie myelografie	Počítačová tomografie	Místní trasy pro pacienty s implantáty a klaustrofobií
Podezření na infekci	Magnetická rezonance zaměřená na měkké tkáně	-	Kromě toho laboratorní markery a kultury
[78]