Syndrom koňského ohonu

Mezi závažné patologické stavy neurologické povahy se rozlišuje akutní vertebrogenní bolestivý syndrom v oblasti bederního plexu nervových kořenů páteřního kanálu - syndrom cauda equina (kód G83.4 podle ICD-10).

Co je to cauda equina? Mícha je kratší než páteř a lékaři nazývají cauda equina nervové kořeny, které vycházejí z dolního konce míchy - bederní (LI-LV) a sakrální (SI-SV). Nervové kořeny bederního plexu, rozbíhající se v kuželu, zajišťují inervaci dolních končetin a pánevních orgánů.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologie

Nejvíce ohroženi výhřezem disku (a tedy i rozvojem akutního bilaterálního radikulárního syndromu) jsou lidé ve věku 40–50 let; vyskytuje se o něco častěji u mužů než u žen. Odhaduje se, že 10–25 % zlomenin páteře má za následek poranění míchy a syndromy akutní bolesti.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Příčiny syndrom kaudy equiny

Syndrom cauda equina (který lze nazvat kaudálním syndromem nebo akutním bilaterálním radikulárním syndromem) je komplexem řady symptomů a má různé etiologie.

Neurologové, vertebrologové a spinální chirurgové uvádějí následující možné příčiny syndromu cauda equina:

• mediální prolaps (herniace) meziobratlové ploténky v bederní oblasti (obvykle na úrovni LIII-LV);
• traumatická poranění míchy umístěná pod bederní oblastí;
• posunutí obratlů (spondylolistéza) způsobené osteochondrózou meziobratlových plotének nebo spondyloartrozou (deformující artróza fazetových kloubů, které spojují obratle);
• novotvary míchy (sarkom, schwannom) nebo metastázy maligních nádorů různých lokalizací do obratlů;
• stenóza (zúžení) páteřního kanálu (spinální stenóza), která se vyvíjí v důsledku degenerativně-dystrofických změn v páteři;
• zánět míchy (Pagetova choroba, Bechtěrevova choroba, spondylodiscitida, neurosarkoidóza, chronické zánětlivé demyelinizační polyneuropatie);
• demyelinizace nervových zakončení u progresivní roztroušené sklerózy;
• komplikace neurochirurgických operací bederní páteře;
• následky regionální epidurální anestezie nebo iatrogenních lumbálních punkcí.

Jak odborníci poznamenávají, nejčastěji se syndrom cauda equina vyskytuje, když jsou nervové plexy stlačeny v důsledku posunutí meziobratlových plotének, což je důsledkem jejich prolapsu.

[ 6 ]

Patogeneze

Patogeneze kaudálního syndromu je spojena s kompresí (silným stlačením nebo sevřením) dorzálních a ventrálních kořenů míchy v oblasti bederního plexu a poškozením motorických a senzorických spinálních neuronů a jejich výběžků. V tomto případě jsou postiženy následující kořeny: LI-SII, inervující dolní končetiny; kořeny SI-SIII, inervující močový měchýř; kořeny SII-SV sakrální oblasti, které přenášejí nervové impulsy do hráze a řitního otvoru.

Hlavními rizikovými faktory pro rozvoj syndromu cauda equina jsou poranění páteře, nadměrné mechanické nebo prodloužené ortostatické zatížení obratlů, věkem podmíněné degenerativní změny struktur páteřního kanálu a také onkologická onemocnění v metastatickém stádiu.

Závažnost tohoto bolestivého syndromu spočívá v tom, že komprese nervových kořenů koňského ocasu a jejich poškození může mít nevratné následky a komplikace: parézu nebo paralýzu dolních končetin, močovou a fekální inkontinenci, erektilní dysfunkci. Hyperaktivita detruzoru (hladkých svalů stěny močového měchýře) může způsobit reflux moči do ledvin, což je plné jejich poškození. Ve zvláště závažných případech může být nutné použít berle nebo invalidní vozík.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Symptomy syndrom kaudy equiny

Prvními příznaky tohoto syndromu jsou náhlá intenzivní bolest v nohou (zejména ve stehnech) a dolní části zad, vyzařující do hýždí a hráze.

A na pozadí rostoucí bolesti se zaznamenávají takové charakteristické klinické příznaky syndromu cauda equina jako:

• ztráta svalové síly v nohou (jedné nebo obou);
• brnění (pasthesia) nebo necitlivost (hypestezie) v hrázi a na vnitřních plochách stehen a holení v důsledku poruchy povrchové citlivosti kůže;
• periodické mimovolní kontrakce jednotlivých svalových vláken (fascikulace);
• oslabení nebo absence reflexů - biceps femoris, patelární (koleno), Achillova šlacha a perineální svaly (anální a bulbokavernózní);
• zhoršení nebo ztráta funkce nohou a pánevních orgánů (paraplegie);
• problémy s močením (retence moči nebo inkontinence);
• ztráta kontroly nad procesem defekace (dysfunkce svěračů konečníku a s tím spojená fekální inkontinence);
• sexuální dysfunkce.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostika syndrom kaudy equiny

Skutečnost, že kaudální syndrom se může projevit nejen akutní formou, ale i postupně se zhoršující, vede k určitým obtížím při stanovení diagnózy.

Diagnóza syndromu cauda equina začíná studiem anamnézy a klinických projevů. Pro objektivní posouzení poškození nervů lumbosakrálního plexu se kontroluje citlivost v kontrolních bodech v oblastech inervovaných výběžky každého nervového kořene (na přední a vnitřní straně stehna, pod kolenními klouby, na kotníku a hřbetu chodidla, na Achillově plexu atd.). Absence citlivosti v těchto oblastech je jistým diagnostickým znakem poškození bederních a sakrálních kořenů koňského ocasu.

Povinné krevní testy jsou obecné a biochemické. A instrumentální diagnostika tohoto syndromu zahrnuje rentgen páteře, kontrastní myelografii, počítačovou tomografii (CT) a magnetickou rezonanci (MRI).

[ 13 ], [ 14 ]

Diferenciální diagnostika

V případě syndromu cauda equina je diferenciální diagnostika obzvláště důležitá pro rozlišení tohoto komplexu bolestivých symptomů kompresní etiologie od syndromu reflexní bolesti spojeného s podrážděním nervových kmenů u onemocnění páteře, jako je bederní osteochondróza, spondyloartróza, primární deformující osteoartróza atd.

Léčba syndrom kaudy equiny

Syndrom Cauda equina je považován za naléhavý zdravotní stav, který vyžaduje okamžitou lékařskou pomoc, aby se zabránilo nevratnému poškození nervů a paralýze.

Proto se dnes léčba syndromu cauda equina způsobeného herniovanou ploténkou provádí včasnou chirurgickou dekompresí (jejíž potřebu je nutné potvrdit stanovením vhodné diagnózy). V takových případech umožňuje chirurgická léčba do 6-48 hodin od nástupu příznaků eliminovat tlak na nervové kořeny pomocí laminektomie nebo discektomie. Podle spinálních chirurgů chirurgická léčba syndromu cauda equina v daném časovém rámci významně zvyšuje šanci vyhnout se přetrvávajícím neurologickým poruchám.

Kromě toho může být nutný chirurgický zákrok k odstranění nádorů páteře, a pokud to není možné, používá se radioterapie nebo chemoterapie. Pokud je syndrom způsoben zánětlivým procesem, jako je ankylozující spondylitida, používají se protizánětlivé léky, včetně steroidů (intravenózní methylprednisolon).

Chronický syndrom cauda equina je mnohem obtížnější léčit. K úlevě od bolesti jsou zapotřebí silné léky proti bolesti a lékaři doporučují k tomuto účelu používat nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID), například Lornoxicam (Xefocam) - 4-8 mg (1-2 tablety) dvakrát nebo třikrát denně. V případě velmi silné bolesti a poranění se lék podává parenterálně; maximální přípustná denní dávka je 16 mg. Kontraindikace Lornoxicamu zahrnují alergii na NSAID, bronchiální astma, špatnou srážlivost krve, ulcerózní gastrointestinální patologie, selhání jater a ledvin. Mezi možné nežádoucí účinky léku patří alergické reakce, bolesti hlavy, poruchy spánku, snížený sluch a zrak, zvýšený krevní tlak a puls, dušnost, bolesti břicha, sucho v ústech atd.

Je indikováno užívání antikonvulziv s kyselinou gama-aminomáselnou (neurotransmiter GABA). Mezi takové léky patří Gabapentin (Gabagama, Gabantin, Lamitril, Neurontin atd.), který se doporučuje užívat v jedné kapsli (300 mg) dvakrát denně. Lék může způsobit nežádoucí účinky: bolest hlavy, tachykardii, zvýšený krevní tlak, zvýšenou únavu, nevolnost, zvracení atd. Tento lék je kontraindikován u onemocnění jater a cukrovky.

Pokud není možné močový měchýř vyprázdnit, používá se katetrizace a k ovládání močového měchýře v podmínkách jeho neurogenní dysfunkce jsou zapotřebí anticholinergní léky, jako je Oxybutynin (Sibutin). Lék snižuje počet nutkání k močení a dospělým se předepisuje jedna tableta (5 mg) až třikrát denně. Lék se nepoužívá u pacientů s ulcerózní kolitidou, střevní obstrukcí a Crohnovou chorobou. Užívání Oxybutyninu může způsobit sucho v ústech, zácpu nebo průjem, stejně jako bolesti hlavy a nevolnost.

Vitamíny skupiny B mají pozitivní vliv na hypestézii doprovázející syndrom cauda equina.

Fyzioterapeutická léčba je u akutních projevů syndromu jednoduše nemožná, ale v chronických případech může být užitečná za předpokladu, že neexistuje zánětlivá složka. Například se provádějí sezení hardwarové elektrické stimulace ke zvýšení svalového tonusu. Fyzioterapie se také používá k obnovení pacienta po operaci.

Prevence

Odborníci se domnívají, že prevence vzniku tohoto syndromu spočívá v včasné diagnostice onemocnění a patologií páteře a jejich včasné léčbě.

[ 15 ]

Předpověď

Prognóza zotavení bude záviset na délce kompresního účinku na nervové kořeny a stupni jejich poškození. Čím delší je tedy doba, než je odstraněna komprese způsobující poškození nervu, tím větší je poškození a tím delší je proces zotavení. A při zánětlivé etiologii nebo ztrátě myelinových pochev může být syndrom cauda equina chronický a progresivní.

[ 16 ]