Zvláštnosti EKG u dětí

EKG u dětí je důležité pro diagnostiku srdečních onemocnění. Technika snímání EKG, systém svodů a teoretický základ metody jsou společné pro všechny věkové skupiny. Interpretace výsledků EKG u dětí je však složitější kvůli věkovým rozdílům v jednotlivých EKG ukazatelích.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

EKG vlny a intervaly u dětí

Vlna P odráží šíření excitace v myokardu síní. První polovina vlny k jejímu vrcholu odpovídá excitaci pravé síně, druhá - levé. Trvání vlny P u zdravých dětí nepřesahuje 0,1 s. Ve III. standardním svodu může být vlna negativní, bifázická nebo vyhlazená.

Interval PQ nebo PR zahrnuje vlnu P a izoelektrickou čáru od vlny P k vlně Q nebo R. Interval se mění s tepovou frekvencí a jeho normální hodnoty se odhadují z tabulek.

Interval PQ a komplex QRS u dětí (trvání v sekundách ve svodu II), podle Yu. M. Belozerova

Věk, roky	RQ			QRS
	10	50	90	10	50	90
1	0,08	0,10	0,13	0,053	0,065	0,077
2	0,08	0,11	0,14	0,053	0,065	0,077
3	0,08	0,11	0,14	0,053	0,064	0,077
4	0,08	0,12	0,14	0,063	0,072	0,082
5	0,09	0,12	0,14	0,063	0,070	0,083
6	0,09	0,12	0,15	0,053	0,068	0,079
7	0,10	0,12	0,15	0,062	0,067	0,081
8	0,10	0,13	0,16	0,053	0,067	0,081
9	0,10	0,13	0,17	0,053	0,073	0,085
10	0,11	0,14	0,17	0,053	0,072	0,086
11	0,11	0,14	0,16	0,053	0,073	0,085
12	0,11	0,14	0,16	0,053	0,073	0,086
13	0,11	0,14	0,16	0,044	0,068	0,087
14	0,11	0,14	0,16	0,044	0,068	0,087
15	0,12	0,14	0,16	0,044	0,068	0,087

U novorozenců je interval 0,08-0,14 s, u kojenců 0,08-0,16 s, u starších dětí od 0,10 do 0,18 s. Vlna Q je nejvíce nestálým prvkem EKG u dětí. Zdravé děti mají často hlubokou vlnu Q ve svodu III. Vlna R směřuje vždy nahoru. Novorozenci se vyznačují kolísáním výšky vlny ve stejném svodu - elektrickými alternans. Vlna S je nestálá a negativní. V raném věku je často hluboká ve standardním svodu I. Komplex QRS komor a vlna T, odrážející šíření excitace v myokardu komor (depolarizace) a útlum této excitace (repolarizace), mají u dětí celkovou dobu trvání, která nepřesahuje 0,35-0,40 s a úzce souvisí se srdeční frekvencí.

Celé toto období je považováno za elektrickou systolu srdce, přesněji řečeno jeho komor. M. K. Oskolkova identifikuje a doporučuje samostatně vypočítat fázi excitace - interval od začátku vlny Q do začátku vlny T - a fázi ukončení excitace - od začátku vlny T do jejího konce.

V hrudních svodech se poměry vln R a S s věkem významně mění. Stejně jako změny v elektrické ose srdce jsou způsobeny anatomickou a tedy elektrofyziologickou převahou pravé komory u novorozence a malého dítěte, která s věkem klesá. Pokud však anatomická převaha mizí již v prvních týdnech života, elektrická převaha v poměrech v hlavních svodech a posuny v elektrické ose srdce mizí v prvních 6 měsících, pak podle hrudních svodů může restrukturalizace poměrů komorové aktivity trvat až 5-6 let. Možná je to způsobeno rotací srdce a změnami stupně adheze pravé komory k hrudní stěně, ke kterým dochází v prvních letech života. Zóna se stejnou amplitudou vln R a S v hrudních svodech se nazývá přechodová zóna. U novorozenců spadá na svod V5, který charakterizuje dominantní převahu pravé komory. Ve věku 1 měsíce se přechodová zóna posouvá do svodů V3-4. Ve věku 1 roku se přechodová zóna nachází v oblasti V2-V3. Toto je již období, kdy dominance pravé komory ustává, ale chybí ani dominance levé komory. Někdy mohou tyto vztahy přetrvávat u dětí až do 5-6 let. Častěji se však do 6 let přechodová zóna posouvá do svodu V2 a ve všech hrudních svodech, s výjimkou V1, dominují vlny R. Současně se vlny R prohlubují, což potvrzuje převahu potenciálů levé komory.

Změny EKG vln a intervalů

Patologická může být změna směru vlny P, tj. její přechod do negativního ve svodech I, II, V nebo její přechod do pozitivního ve svodu aVR.

Zvýšení výšky vlny P se špičatým vrcholem indikuje hypertrofii pravé síně a její rozšíření v kombinaci s rozštěpením indikuje hypertrofii levé síně. Zvýšení intervalu PQ indikuje poruchu atrioventrikulárního vedení, tj. blok, a jeho zkrácení je důležitým znakem Wolff-Parkinson-Whiteova syndromu (WPW) nebo jeho variant. Tyto syndromy charakterizují vrozené anomálie vodivého systému, které jsou základem výskytu poruch rytmu u dětí.

K prodloužení komorového komplexu QRS dochází u bloku atrioventrikulárního raménka, komorových extrasystol, komorové paroxysmální tachykardie a hypertrofie komor.

Hypertrofie může být také doprovázena zvýšením napětí zubů komplexu.

Snížení napětí komplexu může být myokardiálního původu a může být způsobeno myokardiální dystrofií nebo zánětlivými změnami v myokardu, stejně jako porušením vodivosti elektrických potenciálů v důsledku velké tloušťky podkožní tukové vrstvy dítěte, výskytem zánětlivého edému perikardu nebo hydroperikardu.

Ztluštění, zoubkování a štěpení zubů komorového komplexu se u dětí často vyskytují a mohou mít diagnostickou hodnotu pouze tehdy, pokud jsou pozorovány ne v jednom, ale ve dvou nebo třech svodech a jsou umístěny blízko vrcholu zubů s dostatečně vysokou amplitudou. V takových případech lze hovořit o poruchách šíření excitace komorovým myokardem.

Přítomnost vlny Q v pravých hrudních svodech, často v kombinaci s vysokou vlnou R, naznačuje hypertrofii pravé komory.

Změny vlny Q mají velký význam v elektrokardiografické diagnostice. Kombinace hluboké, často rozšířené vlny Q se sníženou vlnou R a následnými změnami intervalu ST a vlny T je symptomovým komplexem ložiskového poškození myokardu. Interval ST nejprve stoupá nad izoelektrickou linii, později klesá a vlna T se stává negativní. Na základě lokalizace tohoto symptomového komplexu v různých svodech lze zhruba posoudit lokalizaci léze.

• Zadní stěna levé komory - svody II, III a aVF, současné rozšíření vlny R ve svodu V1-2.
• Přední stěna - svody V3-4.
• Srdeční septum - svody V1-2.
• Anteroseptální oblast - svody V1-4.
• Boční stěna - svody I, aVR, V5-6.
• Anterolaterální stěna - svody I, aVR, V3-6.
• Dolní stěna - svody II, III, aVF.

Amplituda vlny R v různých svodech je určena především polohou elektrické osy srdce, ale nejčastěji je maximální ve svodu II. Pokud je amplituda vlny R ve svodu V5 větší než ve svodu V6, lze předpokládat přítomnost změn v poloze srdce. Změny velikosti vlny R ve standardních svodech, kde mohou být stejné jako vlny R nebo i vyšší, se vyskytují u některých zdravých dětí s výraznou astenickou konstitucí, které mají tzv. visící srdce s elektrickou osou ostře odchýlenou doprava. Podobný obraz je pozorován u pacientů se zvýšeným tlakem v plicním oběhu, což může být důsledkem chronických plicních onemocnění nebo vrozených srdečních vad s přeplněním plicního oběhu. Změny polohy segmentu ST (nad nebo pod izoelektrickou linií), stejně jako vlna T (její expanze, inverze nebo bifázičnost, snížení nebo zvýšení), se obvykle posuzují společně a naznačují poruchy v repolarizační fázi. Existuje mnoho důvodů pro vznik těchto poruch. V dětství jsou nejčastějšími příčinami extrakardiální, zejména elektrolytová nerovnováha. Obraz terminální části ventrikulárního komplexu se často používá k diagnostice a monitorování hypo- a hyperkalemie, hypo- a hyperkalcemie u dětí. Změny v této části mohou charakterizovat hypoxii myokardu, zánět srdečního svalu a zánět perikardu. Sekundární poruchy této části EKG doprovázejí hypertrofii komor, blok atrioventrikulárního raménka, ventrikulární extrasystoly a paroxysmální tachykardii.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Změny elektrokardiogramu zjištěné během hromadného screeningu dětí a dospívajících

Elektrokardiografická vyšetření používaná v komplexu hromadných preventivních prohlídek umožňují s vysokou frekvencí detekovat různé znaky a EKG syndromy, které nemají zjevnou souvislost s onemocněními kardiovaskulárního systému, tj. u absolutně nebo prakticky zdravých dětí a dospívajících. Na jedné straně to charakterizuje elektrokardiografii jako metodu s velmi vysokou citlivostí, detekující širokou škálu funkčních a metabolických změn ve stavu dětského organismu. Na druhé straně existuje jistota, že mezi elektrofyziologickými nálezy zjištěnými během těchto vyšetření se mohou vyskytovat jevy různého klinického významu. Vzhledem ke složitosti procesů čistě věkově podmíněného vývoje a diferenciace srdečních struktur, účasti na těchto procesech jak čistě růstových a akumulačních procesů, tak i resorpčně-destruktivních, lze předpokládat, že některé EKG změny u prakticky zdravých dětí mohou odrážet právě rozpory a restrukturalizaci normálního růstu a vývoje srdce. Nelze vyloučit, že některé zjištěné příznaky nebo symptomy jsou odrazem časných a subklinicky probíhajících patologických procesů v myokardu - dystrofických, dysplastických, zánětlivých nebo imunitních. Mohou být také zjištěny zbytkové změny na srdci po předchozích onemocněních srdečních membrán a cév. Postoj lékaře k takovým minimálním příznakům nebo příznakům-prekurzorům onemocnění by měl být velmi pozorný.

Nashromážděné zkušenosti nám umožňují rozdělit relativně časté a minimální změny EKG do dvou skupin.

1. EKG syndromy, které lze klasifikovat jako věkově normální varianty nebo přechodné jevy věkově evolučně podmíněné povahy:
   • středně těžká sinusová tachykardie a bradykardie;
   • průměrný rytmus pravé síně;
   • migrace kardiostimulátoru skrz síně mezi sinusovým uzlem a centry střední síně a automaticity (u dětí ve věku 14-15 let);
   • respirační alternans EKG zubů;
   • „selhání“ vlny R ve svodu V3;
   • hřebenový syndrom - opožděná excitace pravého supraventrikulárního hřebene - rozšíření vlny S ve svodech V1 a/nebo V2.
2. EKG syndromy, které zaujímají střední polohu mezi normálním a patologickým stavem, nebo hraniční syndromy, které vyžadují povinné dodatečné hloubkové vyšetření dítěte, jeho pozorování a sledování vývoje EKG změn:
   • sinusová tachykardie s tepovou frekvencí vyšší než 100 tepů/min;
   • sinusová bradykardie s tepovou frekvencí nižší než 55 tepů/min;
   • průměrný rytmus pravé síně a migrace pacemakeru mezi sinusovým uzlem a centry automaticity ve střední síni u dětí ve věku 16-18 let;
   • dolní síňový rytmus;
   • supraventrikulární extrasystola;
   • sinoatriální blok druhého stupně, atrioventrikulární blok prvního stupně, neúplné bloky předních a horních nebo zadních dolních větví levé nohy atrioventrikulárního svazku;
   • fenomén zkráceného PQ intervalu;
   • syndrom předčasné repolarizace komor.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

EKG komplexu QRS u dětí různého věku

Analýza ventrikulárního komplexu je důležitá pro charakterizaci elektrické aktivity myokardu. Je popsána délkou trvání elektrické systoly, hodnotou systolického indexu (poměr doby elektrické systoly k celkové délce RR cyklu), poměrem doby excitace a doby ukončení excitace. Změna v délce trvání elektrické systoly naznačuje porušení funkčního stavu myokardu.

Elektrická osa srdce je určena stupněm jednostranné převahy elektrické aktivity komor a polohou srdce v hrudní dutině. Měří se poměrem vln R a S ve dvou standardních svodech - I a III a uložením těchto hodnot na odpovídajících souřadnicích Einthovenova trojúhelníku. U novorozenců je zaznamenána prudká odchylka elektrické osy srdce doprava, dosahující v průměru hodnot úhlu od +135° do +150°. Taková odchylka nepřetrvává relativně krátkou dobu a v intervalu od 3 měsíců do 1 roku klesá na 90-75° a u starších dětí může dosahovat průměrně asi 35°. Věkově specifická poloha elektrické osy se může významně změnit, když dojde k blokádám nebo hypertrofii jedné ze srdečních komor.

Elektrická osa vektoru T svírá s elektrickou osou srdce (QRS) přilehlý úhel, který je u novorozenců maximální. Zde dosahuje jeho hodnota 75-85°. Později se hodnota tohoto úhlu výrazně snižuje.

EKG monitorování u dětí

V posledních 1-2 desetiletích se stále více rozšiřuje metoda kontinuálního záznamu a automatické analýzy elektrokardiografických dat.

Pro tento účel byly vytvořeny přenosné záznamové přístroje s možností nepřetržitého nebo přerušovaného záznamu EKG. Přístroj nepřekáží dítěti ani ve věku 3-4 let při provádění všech nezbytných domácích a herních činností. Největší zájem a informativní obsah má záznam elektrokardiogramu během hodin nočního spánku. Holterovské monitorování se používá:

• identifikovat srdeční arytmie u skupin pacientů s vysokým rizikem jejich výskytu ( vrozené srdeční vady, kardiomyopatie, primární plicní hypertenze atd.);
• k potvrzení arytmogenní povahy pravidelných nebo opakujících se poruch pohody dítěte ( bolest srdce, záchvaty slabosti, závratě nebo mdloby );
• posoudit frekvenci, strukturu a cykličnost již identifikovaných poruch srdečního rytmu u dětí;
• posoudit účinnost přijatých léčebných opatření.

Použití Holterova EKG monitorování u zdánlivě zdravých dětí nám umožnilo získat zcela nové představy o četnosti poruch srdečního rytmu, vlivu nočního spánku na různé rytmické a EKG ukazatele a existenci pauz srdečního rytmu trvajících od 1 do 1,4 s u 100 % zdravých dětí během spánku. Stalo se nezbytným vytvořit další kritéria pro hodnocení normálního a patologického srdečního rytmu.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]