Komorová extrasystola u dětí

Extrasystolie je neplánovaný, předčasný srdeční tep. Jedná se o nejčastější typ srdeční arytmie, která se vyskytuje ve všech věkových skupinách a je pozorována i u prakticky zdravých lidí. V dětství tvoří extrasystolická arytmie 75 % všech arytmií.

Společným rysem všech typů extrasystol je jejich předčasný výskyt. Interval vazby (R~R) před extrasystolou je kratší než interval RR sinusového rytmu. Přesnou lokální diagnózu extrasystoly může poskytnout pouze záznam EKG jícnu.

Komorová extrasystola je předčasné excitace ve vztahu k hlavnímu rytmu, vycházející z myokardu komor. Komorová extrasystola narušuje správnost srdečního rytmu v důsledku předčasných kontrakcí komor, postextrasystolických pauz a s tím spojené asynchronie excitace myokardu. Komorová extrasystola je často hemodynamicky neúčinná nebo doprovázena snížením srdečního výdeje. Prognóza komorové extrasystoly závisí na přítomnosti či nepřítomnosti organické srdeční patologie, elektrofyziologických charakteristikách extrasystoly (frekvence, stupeň předčasnosti, lokalizace), jakož i na schopnosti komorové extrasystoly negativně ovlivňovat krevní oběh - hemodynamické účinnosti komorové extrasystoly.

Epidemiologie

Frekvence ventrikulárních extrasystol závisí na způsobu jejich detekce. Pomocí EKG jsou jednotlivé ventrikulární extrasystoly detekovány u 0,8 % novorozenců a 2,2 % dospívajících a pomocí Holterova monitorování u 18 % novorozenců a 50 % dospívajících bez organického srdečního onemocnění.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Příčiny ventrikulární extrasystoly u dětí

Příčiny extrasystoly jsou různé, ale v naprosté většině případů se jedná o neurogenní poruchy extrakardiálního původu. Pod vlivem parasympatického systému se mění propustnost membrány, hladina intra- a extracelulárního draslíku a sodíku, mění se intenzita transmembránových iontových proudů, což má za následek poruchy excitability, automatizmu, vodivosti s výskytem extrasystoly. Důležitým preexpozičním faktorem při vzniku extrasystolické arytmie je často migrace rytmu mezi sinusovými a atrioventrikulárními uzly - důsledek vagotonie, méně často intoxikace při organické patologii srdce.

Extrasystola může být důsledkem zvýšeného automatizmu některých buněk vodivého systému mimo sinusový uzel.

Diagnostická elektrokardiografická kritéria nejsou vždy dostatečná k rozlišení mezi nodálními a síňovými extrasystolami, takže lékař má právo používat obecný termín „supraventrikulární extrasystoly“.

Jiný typ extrasystoly – ventrikulární – byl dlouho považován za nejčastější typ poruchy rytmu u dětí. Nedávno však bylo zjištěno, že mnoho extrasystol dříve považovaných za ventrikulární je ve skutečnosti supraventrikulárních s aberantním komplexem QRS. U zdravých dětí jsou častější jednotlivé, jednofokusové, obvykle pravokomorové extrasystoly. Tato extrasystola má základ v vegetativní dystonii.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Příznaky a diagnostika ventrikulární extrasystoly

Ve většině případů je idiopatická ventrikulární extrasystolie asymptomatická. Asi 15 % starších dětí s častou ventrikulární extrasystolí popisuje „přerušení“ nebo „mezery“, „vynechávání úderů“ v srdečním rytmu. Mezi další příznaky patří astenovegetativní potíže odrážející dysfunkci sympatické nebo parasympatické části autonomního nervového systému (rychlá únava, poruchy spánku, bolesti hlavy, náhlé záchvaty slabosti, závratě, špatná tolerance dopravy, kardialgie). U ventrikulární extrasystolie, která se vyvíjí na pozadí organické srdeční patologie, závisí závažnost klinických příznaků na základním onemocnění. Elektrokardiografickými kritérii ventrikulární extrasystolie jsou přítomnost předčasných ventrikulárních kontrakcí s deformovaným širokým komplexem QRS (více než 60 ms u dětí do 1 roku, více než 90 ms u dětí od 1 roku do 3 let, více než 100 ms u dětí 3-10 let, více než 120 ms u dětí starších 10 let), který se morfologicky výrazně liší od hlavního sinusového rytmu. Vlny P chybí nebo jsou invertované a jsou zaznamenány po ventrikulárním komplexu, segment ST a vlna G jsou diskordující s extrasystolickým komplexem QRS a jsou možné fúzní komplexy. Komorové komplexy mohou být téměř nerozšířené nebo mírně rozšířené s ventrikulární extrasystolou z báze horní posteroinferiorální větve levého Hisova raménka nebo za účasti makro-reentry podél Hisových ramének.

Lokální neinvazivní diagnostika ventrikulárních extrasystol na základě EKG dat se provádí na základě řady algoritmů. Extrasystoly pravé komory se vyznačují morfologií ventrikulárního komplexu typu bloku levého raménka, extrasystoly levé komory se vyznačují typem bloku pravého raménka. Toto pravidlo má výjimky vzhledem k tomu, že EKG data ve větší míře odrážejí subepikardiální elektrofyziologické procesy a extrasystoly pocházející z endokardiálních zón mohou měnit svou morfologii. Překonání významné vzdálenosti od endokardu k epikardu. Nejnepříznivější jsou zátěžové (sympatikum-dependentní), stejně jako časné a velmi časné ventrikulární extrasystoly superponované na sestupné koleno vlny T, její vrchol nebo vzestupné koleno, někdy na konec segmentu ST předchozího normálního komplexu QRS.

Vzhledem k tomu, že ne každý typ extrasystoly indikuje vegetativní dystonii, měli by všichni pacienti s extrasystolou podstoupit EKG záznam v klidu i při zátěži s konzultací s kardiologem. V klinické praxi je extrasystola obvykle zjištěna náhodně - při vyšetření během respiračního onemocnění nebo krátce po něm. Zřejmě je to způsobeno hyperaktivitou trofotropních zařízení v rané fázi rekovalescence, kdy převládá vagusový tonus, na pozadí snížené aktivity sympatoadrenálních mechanismů. Někdy si děti samy aktivně stěžují na "rány" na hrudi, zaznamenávají poruchy srdečního rytmu, ale to platí ve větší míře pro starší věkovou skupinu. Obecně chybí stížnosti spojené s extrasystolou nebo projevy hemodynamických poruch. Projevy jako závratě, slabost se zaznamenávají pouze při extrasystolické arytmii na pozadí těžkého poškození srdce s poruchou celkové hemodynamiky.

Děti s extrasystolou ve struktuře vegetativní dystonie si stěžují na tradiční povahu - zvýšenou únavu, podrážděnost, závratě, periodické bolesti hlavy atd. Analýza životní anamnézy těchto dětí ukazuje, že 2/3 dětí s extrasystolou měly patologii prenatálního a perinatálního období. Role ložisek chronické infekce, zejména chronické tonzilitidy, ve vzniku extrasystoly, jak se ukázalo v posledních letech, je jasně přehnaná. Ani tonzilektomie děti od této arytmie nezbavuje, což potvrzuje pouze predispoziční roli tohoto typu patologie. Z hlediska fyzického vývoje se děti s extrasystolou neliší od svých vrstevníků. Klinické hodnocení extrasystoly proto musí být prováděno komplexně s přihlédnutím ke stížnostem, anamnéze, stavu kardiovaskulárního, centrálního a vegetativního nervového systému.

Důležitým rysem extrasystol u vegetativní dystonie je snížení frekvence extrasystol v ortostatické poloze, při fyzické námaze (cykloergometrie), při testu s atropinem, což potvrzuje závislost arytmie na stavu parasympatické části ANS (tzv. labilní extrasystoly klidu). Kardiologové dělí extrasystoly na vzácné (až 5 za 1 minutu), středně časté (6-15 za 1 minutu), časté (více než 15 extrasystolických komplexů za 1 minutu). Obvykle se extrasystoly počítají na 100 komplexů QRS; časté jsou ty, které tvoří více než 10 %. Při denním monitorování srdečního rytmu je zaznamenána jasná souvislost mezi frekvencí extrasystol a funkčními stavy dětského organismu - snížení frekvence extrasystol v období maximální aktivity, hry; zvýšení frekvence - v období relativního klidu, v hlubokých fázích spánku.

V autonomním nervovém systému, posuzovaném na základě tradičních kritérií, mají děti s extrasystolií převahu parasympatické části - vagotonie - neboli dystonie s převahou vagotonických příznaků (mramorování kůže, zvýšené pocení, difúzní, zarudlý, zvýšený dermografismus atd.). Tyto děti často trpí vestibulopatií, zvýšenou meteosenzitivitou a meteotropismem. Mají i další viscerovegetativní projevy - noční enurézu, biliární dyskinezi, gastroduodenitidu.

Vegetativní reaktivita je ve většině případů zvýšená - hypersympatikotonická. Děti s vegetativní dystonií a extrasystolou mají zpravidla nedostatečnou vegetativní podporu aktivity (hyperdiastolické, asympatikotonické varianty klinoortotestu jsou zaznamenány u 2/3 dětí). Provedení cyklistické ergometrické zátěže potvrzuje nedostatečnost reakcí kardiovaskulárního systému, která se projevuje zvýšením tepové frekvence s nedostatečným zvýšením krevního tlaku (u zdravých lidí se systolický krevní tlak zvyšuje úměrně se zvýšením tepové frekvence), u pacientů je snížena fyzická výkonnost a tolerance k stresu. Tato data potvrzují funkční nedostatečnost ergotropních aparátů autonomního nervového systému, projevující se maladaptivními reakcemi sympatického oddělení.

Studium centrálního nervového systému dětí s extrasystolou odhaluje mírné reziduální příznaky ve formě jednotlivých mikroorganických znaků. Jejich kombinace s hypertenzně-hydrocefalickým syndromem diagnostikovaným kraniogramy a echoencefaloskopií naznačuje reziduální povahu organické mozkové insuficience vyplývající z nepříznivého průběhu těhotenství a porodu. Analýza stavu nespecifických systémů mozku dětí s extrasystolou, provedená polygrafickou metodou v různých funkčních stavech, ukazuje dysfunkci struktur limbicko-retikulárního komplexu, projevující se insuficiencí aktivačních a převahou deaktivačních (inhibičních) aparátů. Mozkové změny jsou výraznější u extrasystol pravé komory s aberantním komplexem QRS. Lokální epileptická aktivita na elektroencefalogramu u pacientů s extrasystolou nebyla zaznamenána.

Z psychologického hlediska byla tato kategorie pacientů do značné míry podobná dětem s arteriální hypotenzí. Zároveň byly úzkostné a depresivní poruchy s extrasystolou vyjádřeny mnohem mírněji, hypochondrická fixace na stav vlastního zdraví byla menší. Je třeba poznamenat, že i přes emoční labilitu a vysokou míru neuroticismu si děti s extrasystolou ve škole vedly dobře, počet mezilidských konfliktů, které měly, byl výrazně nižší než u jiných typů arytmií.

Klasifikace ventrikulární extrasystoly

Komorové extrasystoly se dělí podle jejich lokalizace na pravou komoru (nejčastěji z výtokového traktu u dětí) a levou komoru. Podle četnosti výskytu se komorové extrasystoly dělí následovně: méně než 30 za hodinu, 30–100 za hodinu, 100–600 za hodinu, více než 600 za hodinu (nebo do 5 za minutu), 5–10 za minutu, více než 10 za minutu; nebo do 15 000 za 24 hodin a více než 15 000 za 24 hodin. Za časté se považují komorové extrasystoly s četností výskytu více než 5 za minutu (podle EKG dat) nebo více než 300 za hodinu (podle Holterova monitorování). Komorová extrasystola s frekvencí registrace více než 15 000 za den podle údajů Holterova monitorování je považována za kritickou z hlediska posouzení pravděpodobnosti vzniku sekundárních arytmogenních změn myokardu u dětí.

Podle morfologie rozlišujeme monomorfní ventrikulární extrasystoly (jedna morfologie ventrikulárního komplexu) a polymorfní (více než jedna morfologie ventrikulárního komplexu); podle hustoty extrasystol - jednotlivé ventrikulární extrasystoly a párové (párové); podle periodicity - sporadické a pravidelné; podle doby výskytu a stupně předčasného narození - časné, pozdní a interpolované. S ohledem na cirkadiánní zastoupení se ventrikulární extrasystoly klasifikují jako denní, noční a smíšené.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Léčba ventrikulární extrasystoly u dětí

Problematika léčby extrasystolie není dosud dostatečně rozvinutá, obsahuje mnoho kontroverzních otázek, zřejmě kvůli odlišnému hodnocení stupně organického postižení srdce při extrasystole. Dětem obvykle není nutné předepisovat antiarytmika. Terapie by měla být komplexní a dlouhodobá. Problematika medikamentózní léčby extrasystolie je dostatečně podrobně popsána ve speciálních pokynech pro dětskou kardiologii. Hlavní léčbu je nutné provádět podle pravidel terapie odpovídající formy vegetativní dystonie s využitím celého arzenálu nefarmakologických prostředků (akupunktura, fyzioterapie atd.), psychotropních a obecně tonizujících léků, psychoterapie.

Děti s ventrikulárními extrasystolami zpravidla nevyžadují neodkladnou terapii. Děti se vzácnými ventrikulárními extrasystoly, u kterých nejsou k dispozici údaje o organickém srdečním onemocnění nebo centrálních hemodynamických poruchách, léčbu nevyžadují. Potřebují dynamické sledování alespoň jednou ročně a při přítomnosti klinických příznaků se doporučuje Holterovo monitorování jednou ročně. Intervenční léčba není indikována.

V případě časté idiopatické ventrikulární extrasystoly je nutné sledovat stav centrální hemodynamiky, jejíž změna ve formě snížení ejekční frakce a zvýšení dilatace srdečních dutin je považována za indikaci k intervenční léčbě.

Léčba vagově závislých ventrikulárních extrasystol zahrnuje korekci neurovegetativních poruch. Pokud jsou echokardiografickými údaji zjištěny známky diastolické dysfunkce myokardu, EKG nebo zátěžovými testy poruchy repolarizace, doporučuje se metabolická a antioxidační terapie. Dětem s ventrikulárními extrasystoly na pozadí srdečních onemocnění je indikována léčba základního onemocnění, korekce metabolických poruch myokardu, hypokalemie a hypomagnezemie.

Indikací k intervenční léčbě (radiofrekvenční katetrizační ablace) nebo antiarytmické terapii (pokud radiofrekvenční katetrizační ablace není možná) u dětí s ventrikulárními extrasystolami je častá (více než 15 000 ventrikulárních extrasystol denně) extrasystola, doprovázená rozvojem arytmogenní dysfunkce. Je důležité používat u dětí co nejšetrnější protokol radiofrekvenčních účinků. V bezprostředním pooperačním období se doporučuje provést kontrolní echokardiografické vyšetření, Holterovo monitorování. Při předepisování antiarytmické terapie se upřednostňují beta-blokátory, které snižují riziko ventrikulární tachykardie a fibrilace ventrikul, nezhoršují funkci myokardu v případě oběhového selhání. Výběr antiarytmik se provádí pod kontrolou EKG dat a Holterova monitorování s přihlédnutím k saturačním dávkám a cirkadiánní povaze arytmie. Maximální terapeutický účinek léku je vhodné vypočítat s přihlédnutím k denním obdobím, ve kterých je ventrikulární extrasystola nejvýraznější. Výjimkou jsou léky s dlouhodobým účinkem a amiodaron. Pokud existují v anamnéze náznaky možné souvislosti mezi arytmií a infekčním onemocněním, podává se jednorázová léčba NSAID. V případě přidání symptomů oběhového selhání se předepisují ACE inhibitory.

Prognóza u dětí s ventrikulárními extrasystoly na pozadí organického srdečního onemocnění závisí na účinnosti léčby základního onemocnění a stupni kontroly arytmie. Kritéria pro příznivou prognózu: monomorfní ventrikulární extrasystola, potlačená fyzickou námahou, hemodynamicky stabilní (účinná), nesouvisí s organickým srdečním onemocněním.