Blokáda levé větve Hyssova svazku

Co je blok levého raménka? Je to abnormalita elektrické aktivity srdce detekovaná na EKG, která naznačuje zhoršené vedení elektrických impulsů podél levých vláken síňovo-komorového (atrioventrikulárního) svazku. [ 1 ]

Epidemiologie

Podle klinických statistik je blok levého raménka síní a komor detekován u téměř 6 % pacientů starších 70 let na diagnostickém EKG a u starších osob nejčastěji indikuje ischemickou chorobu srdeční, která se rozvíjí v důsledku aterosklerózy.

U osob mladších 50 let se LVAD vyskytuje přibližně v 1 % případů a jejím etiologickým faktorem je chronické zvýšení krevního tlaku. V běžné populaci se prevalence bloku levého raménka odhaduje na 0,06–0,1 %.

Je také známo, že u téměř 90 % lidí se detekce takové poruchy vodivého systému srdce stává výchozím bodem pro diagnózu závažných kardiovaskulárních onemocnění. A u téměř třetiny pacientů se srdečním selháním EKG ukazuje přítomnost blokády levého Hissova raménka.

Příčiny blokáda levého ramene

Hlavní příčiny blokády levého raménka (v lékařské literatuře se používá zkratka BLNPG) jsou:

• Infarkt myokardu a infarkt myokardu;
• Akutní selhání levé komory různých etiologií, včetně systémové arteriální hypertenze a ischemické choroby srdeční;
• Stenóza srdečních chlopní;
• Zánět srdečního svalu - myokarditida;
• Ztuhlost myokardu spojená s fibrózou myokardu, která může být způsobena poškozením jeho tkáně v důsledku hypoxie, zánětu nebo nadměrných hemodynamických účinků koronárního průtoku krve;
• Dilatační kardiomyopatie, při které se srdeční sval natahuje a zvětšuje;
• Hypertrofická kardiomyopatie;
• Kalcinóza vodivého systému srdce.

Zejména blok levého raménka u sportovců je způsoben hypertrofií levé komory v důsledku fyzické námahy a je definován jako sportovní srdce.

A blok levého raménka v těhotenství je ve většině případů důsledkem zvýšeného krevního tlaku nebo srdečního selhání souvisejícího s těhotenstvím - peripartální kardiomyopatie.

Vrozený blok levého raménka Hissova svazku – bez abnormálního srdečního rytmu nebo s ním – byl hlášen u vrozených srdečních vad. Odborníci dále uvádějí, že idiopatické vrozené poruchy elektrického vedení srdce jsou spojeny se skupinou vzácných genetických onemocnění definovaných jako iontové kanálopatie. Jsou výsledkem genetických změn ovlivňujících iontové kanály ve stěnách buněk srdečního svalu, které poskytují chemickou (iontovou) dráhu pro mezibuněčnou signalizaci. [ 2 ]

Rizikové faktory

Mezi rizikové faktory pro blokádu Hissova raménka patří:

• Pokročilý věk;
• Chronické zvýšení krevního tlaku a aterosklerotická kardioskleróza;
• Přítomnost srdečních patologií, včetně defektů síňového nebo mezikomorového septa, obstrukce koronárních tepen a celého spektra metabolických změn myokardu zánětlivého, endokrinního a autoimunitního původu.

Patogeneze

Řízení srdečního tepu Vodivý systém srdce zahrnuje svazek vláken, které vedou elektrické impulsy z AV uzlu (atrioventrikulární uzel mezisíňové přepážky) do svalových buněk dolních komor srdce (komor) - Hissova svazku, stejně jako jeho nožičky a jejich přední a zadní větve.

Guisův svazek (fasciculus atrioventricularis) je soubor specializovaných Purkyňových buněk, přechodných kardiomyocytů a specializovaných kardiomyocytů, nazývaných pacemakerové buňky, které vytvářejí rytmické impulsy.

Nohy tohoto svazku tvoří subendokardiální vlákna Purkyňova svalu, která vycházejí z interventrikulárního septa a probíhají podél něj v subendoteliální vrstvě laterálních stěn komor k jejich papilárním svalům (m. Papillares). Buňky těchto vláken jsou větší než běžné kardiomyocyty a jsou spojeny desmosomy a konexony (štěrbinové spoje) a jejich funkcí je rovnoměrné rozložení elektrických impulsů pro koordinovanou komorovou kontrakci. Levý pedikul (crus sinistrum) je zodpovědný za přenos elektrického vzruchu do levé komory (ventriculus sinister).

Patogenezi úplné nebo částečné blokády vedení elektrických impulsů generovaných sinoatriálním (sinusovým) uzlem levou nohou odborníci vysvětlují porušením dráhy jejich průchodu, což vede k desynchronizaci kontrakce svalových stěn komor.

Mechanismus takové poruchy může být způsoben výskytem tzv. smyčky vedení akčního potenciálu v síti Purkyňových vláken v důsledku šíření impulsu vzestupně a dolů po různých drahách. Reakce levé komory je tak zpožděna (s pomalejší depolarizací a delší refrakterní dobou) a pravá komora je aktivována a kontrahována dříve než levá komora během izoelektrického intervalu.

Symptomy blokáda levého ramene

BLNPH poměrně často nezpůsobuje žádné příznaky, je detekována na EKG zcela náhodně a nezpůsobuje zvláštní klinické problémy.

První příznaky v podobě dušnosti a únavy však mohou naznačovat snížení funkční kapacity levé komory (intenzity její systolické kontrakce) k zajištění dostatečného srdečního výdeje k udržení průtoku krve do dalších orgánů.

Nejčastější klinické příznaky blokády levé pedikulární štěrbiny jsou:

• Presynkopální a synkopální epizody (mdloby) v důsledku nedostatečného průtoku krve do mozku;
• Srdeční arytmie;
• Zvýšený krevní tlak;
• Bolest na hrudi, často akutní.

Podle stupně poruchy elektrického vedení srdce, její dynamiky a lokalizace se rozlišují tyto typy BLNPH:

• Částečná nebo neúplná blokáda levé větve svazku (její hlavní kmen, bez větví);
• Úplná blokáda levé větve Hissova svazku nebo blokáda dvojitého svazku - zastavení vedení impulsu podél hlavního kmene a jeho větví;
• Přechodná nebo přechodná blokáda levého raménka;
• Intermitentní - přerušovaná blokáda levé nohy Hissova svazku, při které nejsou impulsy vedeny současně s pravou nohou svazku, což se projevuje nepravidelným srdečním rytmem. V takových případech mohou pacienti pociťovat bolest na hrudi při námaze i v klidu;
• Blokáda přední větve levé větve Hissova svazku - s přenosem impulsu přes její zadní větev a pravou větvičku;
• Blokáda zadní větve levého raménka.

Pokud je vedení vzruchů blokováno jednou z těchto větví, blokáda se nazývá fasciální blokáda.

Blokáda pravé a levé větve Hissova svazku nevede k úplnému „vypnutí“ srdečního vodivého systému, ale ke změně v sekvenci a načasování depolarizace komor, která je i nadále řízena sinusovým uzlem a elektrické impulsy mohou procházet alternativními cestami. Taková blokáda se může projevit srdečními arytmiemi (ventrikulární a supraventrikulární tachykardie), dušností a snížením srdeční frekvence (bradykardie).

Čtěte také - porucha srdečního rytmu a vedení srdce: příznaky a diagnostika

Komplikace a důsledky

Je blok levého raménka nebezpečný? Vede k narušení srdečního rytmu a pokud má pacient srdeční selhání s významným snížením ejekční frakce levé komory, je účinnost srdce výrazně snížena, což může urychlit progresi onemocnění a zhoršit jeho příznaky. U těchto pacientů také zvyšuje riziko fatálního infarktu.

Závažným důsledkem BLNPH je selhání levé komory s uvolňováním adrenalinu z nadledvin (a zvýšenou tepovou frekvenci a krevní tlak), plicní edém a rozvoj plicní hypertenze.

Je třeba mít na paměti, že jakékoli narušení funkce Hissova svazku může vést k srdeční blokádě I. stupně (s atrioventrikulárním zpožděním vedení), atrioventrikulární blokádě a srdeční blokádě III. stupně - s úplnou disociací elektrického vedení mezi síněmi a komorami.

Diagnostika blokáda levého ramene

Blokáda levého raménka levého Hissova raménka často naznačuje přítomnost nějaké formy základního srdečního onemocnění, proto je k jeho odhalení nutné vyšetření srdce.

Samotná blokáda se obvykle diagnostikuje pomocí elektrokardiografie (EKG) a dvourozměrné echokardiografie - echokardiografie (která hodnotí výkon levé komory stanovením její ejekční frakce).

Blokáda levého raménka na EKG je potvrzena odchylkou elektrické osy srdce (EOS) doleva a její neúplná blokáda je charakterizována prudkou odchylkou EOS doleva nebo doprava. Elektrokardiogram také ukazuje širší segmenty QRS (komorový komplex) překračující normu a jejich odchylku dolů ve svodu V s dominantními zuby S; v laterálních svodech jsou zaznamenány široké monofázické zuby R a zuby Q chybí. Normální směr depolarizace komor se mění (způsobuje sekvenční depolarizaci místo simultánní), což se na EKG projevuje obrácenou směrovostí (diskordancí) segmentu ST a plaku T.

Čtěte také: analýza a dešifrování EKG

Pacienti podstupují krevní testy: obecné klinické, elektrolyty, AST, ALT, LDH a srdeční troponiny.

Provádí se instrumentální diagnostika, více informací viz. - instrumentální metody kardiologického vyšetření

Diferenciální diagnostika

Samozřejmě je nutná i diferenciální diagnostika, včetně poruchy elektrolytové rovnováhy v krvi, bloku pravého raménka, AV bloku, aneuryzmatu levé komory, hypokineze levé komory, syndromu slabosti sinusového uzlu, Leva-Lenegreho choroby, Wolff-Parkinson-Whiteova syndromu, Adams-Stokes-Morganierova syndromu a dalších.

Léčba blokáda levého ramene

BLNPH může být příznakem základního srdečního onemocnění, které léčí kardiolog.

V závislosti na etiologii a přítomných příznacích se předepisují léky:

• Hypotenzní - pilulky na vysoký krevní tlak
• Antiarytmika
• Léky k prevenci a nápravě srdečního selhání

V případě kompletního bloku levého raménka s těžkým srdečním selháním lze zvážit srdeční resynchronizační terapii s operací kardiostimulátoru.

Čtěte také - blokáda Hissova větvového svazku: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Prevence

Není možné zabránit vzniku tohoto elektrokardiografického znaku porušení vodivého systému srdce a lékaři doporučují všechna známá opatření pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění.

Předpověď

Pokud osoba středního věku po důkladném kardiologickém vyšetření nevykazuje žádné známky srdeční patologie, je prognóza poměrně dobrá. V těchto případech je blokáda levého raménka Hissova svazku považována za benigní náhodný nález na EKG a armáda, tj. povinná vojenská služba, se neruší. I když u BLNPH s presynkopou v USA a Velké Británii je zakázáno pracovat jako pilot letadel.