Minimální změny glomerulů (nefroze lipoidů)

Minimální změny glomerulů (nefroze lipidů) se světelnou mikroskopií a studií imunofluorescence nejsou detekovány. Pouze elektronová mikroskopie odhaluje fúzi procesů nohou epiteliálních buněk (podocyty), které jsou považovány za hlavní příčinu proteinurie v této formě glomerulonefritidy.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Příčiny minimální změny glomerulů (nefroze lipoidů)

Podle jedné hypotézy patogeneze, minimálními změnami glomerulů (lipoidní nefróza) vytvořit v důsledku faktorem, který zvyšuje glomerulární vaskulární permeabilitu produkovány T-lymfocyty.

Tato morfologická forma je častěji pozorována u dětí a u chlapců je dvakrát vyšší než u dívčích, ale také u dospělých, včetně starších. Proto v pozorováních A. Davisona (1996) u 317 pacientů s nefrotickým syndromem starším 60 let 11% mělo minimální glomerulární změny.

Často je onemocnění „minimální změny v glomerulech (lipoidní nefróza)“ se vyvíjí po infekce horních cest dýchacích, alergické reakce (alergie na potraviny, bodnutí hmyzem, léky, očkování), a je často v kombinaci s atopických onemocnění, alergických poruch (astma, ekzém, nesnášenlivost mléko, senná rýma) , Někdy jí předchází a další infekce. Úloha Streptococcus nebylo prokázáno, antistreptococcal titry protilátek jsou často nižší než u zdravých jedinců. Popisuje určité případy, v důsledku nádorových onemocnění (lymfom, rakovina tlustého střeva, plic a kol.), Ale je vzácnější než v membranózní nefropatie. Známa rodinná anamnéza, častější u sourozenců, což naznačuje možnost genetické predispozice.

[11], [12], [13], [14]

Symptomy minimální změny glomerulů (nefroze lipoidů)

Většina pacientů si všimnout následujících příznaků s minimálními změnami glomerulů (lipoidní nefróza): nefrotický syndrom - masivní proteinurie, těžké otoky, anasarca, těžká hypoalbuminemia, gapovolemiei velmi těžkou hyperlipidémii; děti často rozvíjejí  ascites, někdy doprovázené  bolestí v břiše. S ostrým hypovolemií může vyvinout nefrotický krizi s bolestmi břicha a zarudnutí pokožky a kardiovaskulárního šoku s oběhovým selháním, studených končetin.

U malých dětí se u 80-90% všech případů nefrotického syndromu vyskytují "minimální změny" u dospívajících - u 50% u dospělých - u 10-20%. Dítě ve věku do 10 let, který má nefrotický syndrom se selektivní proteinurií, a ne hematurie, hypertenze, azotémie a snížené hladiny komplementu, „minimální změny“, tak pravděpodobné, že není potřeba provést biopsii ledvin.

Nicméně, takové izolované nefrotický syndrom (ve své „čistá“ forma), není vždy pozorována: 20-25% pacientů se středně těžkou detekci erytrocytů, 10% dětí a 30-35% dospělých - diastolického krevního tlaku. 47% dospělých s minimálními glomerulárními změnami má  arteriální hypertenzi, 33% má přechodnou mikrohematuriu, 96% má hypertriglyceridemii, 41% má přechodnou hyperurikemii; poměr mužů a žen je 1: 1,4.

Ve výjimečných případech se glomerulů (lipoidní nefróza) minimální změny symptomů, jako je zpoždění dusíkatých strusky nebo i akutního selhání ledvin, jehož základem mohou být závažné hypovolémie, vnutrinefronnaya zablokování proteinové sraženiny, vyjádřený spayanie podocytů uzavíracími mezery v bazální membráně, těžký otok intersticium , hyperkoagulace.

ESR je prudce zrychlena. Během exacerbace se obvykle sníží hladina IgG, může se zvýšit hladina IgE nebo IgM, fibrinogen. Úroveň C3-komplementu je normální a někdy zvýšená.

V této formě je nejúčinnější léčba kortikosteroidy, která často vedla po dobu jednoho týdne k vymizení otoku. Později, onemocnění může mít relapsující průběh s vývojem závislosti na steroidech, ale chronické selhání ledvin se vyvíjí zřídka.

Mezi komplikacemi jsou nejvážnější hypovolemický šok, nefrotické krize, trombózy, závažné infekce. V minulosti - před použitím antibiotik a glukokortikoidů - tyto komplikace způsobily, že více než 60% dětí zemřelo v prvních pěti letech onemocnění. V současné době je prognóza poměrně příznivá, a to navzdory možnosti relapsů a komplikací: 5letá míra přežití 95% nebo více.

Léčba minimální změny glomerulů (nefroze lipoidů)

Spontánní remise nefrotického syndromu s močovými infekcemi je možná, ale po delší době se vyvíjejí. Riziko komplikací prodlouženého nefrotického syndromu, zejména kardiovaskulární (časné aterosklerózy) a trombózy, se zvyšuje u dospělých a starších pacientů. Vzhledem k tomu, že tyto komplikace jsou nebezpečné, je obecně akceptována imunosupresivní terapie (kortikosteroidy, cytostatika, cyklosporin).

Při prvním vznikajícím nefrotickém syndromu doporučujeme:

• prednizolonu v dávce 1 mg / kgg, dokud se nedosáhne úplné remise (proteinurie <0,3 g / den) po dobu nejméně 6-8 týdnů;
• během 8 týdnů po remisí se objevuje u 50% pacientů během 12-16 týdnů - u 60-80% pacientů. Pokud přijde částečné remise (proteinurii <2,0 do 3,0 gramů / den, ale> 0,3 g / den), zacházení s minimálními změnami glomerulárních (lipoidní nefróza) pokračovat i po dobu 6 týdnů nebo více, pak přechod na užívání léku každý druhý den s kapkou 0,2-0,4 mg / kg každý měsíc po dobu 48 hodin. U 20-40% pacientů se relapsy následně vyvinuly;
• pokud nedojde k remisi, doporučuje se prednisolon podávat s konstantním poklesem dávky jako celku po dobu 4 až 6 měsíců a teprve poté je pacient považován za rezistentní vůči kortikosteroidům.

U pacientů starších 65 let, kteří mají vysoké riziko nežádoucích účinků steroidní terapie a relativně nízké riziko relapsu, snížíte dávku a rychleji zničíte prednisolon. S rozvojem závažných komplikací terapie steroidy by mělo být léčivo rychle zrušeno.

U dětí doporučit prednisolon [60 mg / m ²  tělesného povrchu, nebo 2-3 mg / (kghsut) maximálně 80 až 100 mg / den]. Tato dávka podávána, dokud odpuštění (absence proteinurie po dobu nejméně 3 dnů), pocházejících z 90% pacientů během prvních 4 týdnů léčby, pak brát prednison každý druhý den.

Když kontraindikace vysokých dávkách kortikosteroidů (např. Diabetes, kardiovaskulární onemocnění, závažné dyslipidemie, arterioskleróza obliterující, periferní vaskulární onemocnění, mentální poruchy, osteoporózy, atd.), Léčba minimálními změnami v glomerulů (lipoidní nefróza) začít s cyklofosfamidem [2 mg / kghsut)] nebo chlorambucil [0,15 mg / (kghsut)], které mohou vést k remisi po dobu 8-12 týdnů s infekcí močových cest. Účinnost tohoto přístupu byl potvrzen v obou dospělých a starších pacientů.

Léčba relapsů

• Léčba první relaps nefrotického syndromu provádí podle stejných pravidel jako v nemoci: prednisolonu podává v dávce 1 mg / kghsut) pro dospělé a 60 mg / m ² / den pro děti do rozvoje remise. Potom se dávka postupně snižuje a užívá se prednisolonu každý druhý den (40 mg / m ²  po dobu 48 hodin u dětí a 0,75 mg / kg po dobu 48 hodin u dospělých) a trvá dalších 4 týdnů.
• Časté recidivy nebo steroidní závislosti nebo závažných vedlejších účinků glukokortikoidů (hyperkortizolizmus) podávaných cytostatik (snižujících prednisolon dávky). Obvykle se používají alkylační cytotoxické léčiva po dobu 12 týdnů (období méně než u jiných morfologických variant); zatímco asi 2/3 pacientů závislých na steroidech zůstává v remisi po dobu 2 let. Dlouhodobá léčba s minimálními změnami v glomerulů (lipoidní nefróza) cytostatika nejen zvyšuje pravděpodobnost vzniku a trvání remise, ale riziko závažných vedlejších účinků.
• Při pokračujícím relapsu se nedoporučuje přepisovat cytotoxické léky, protože jejich toxické účinky jsou kumulativní. Pokud žádné výslovné hyperkortizolizmus znovu použity kortikosteroidy: nejprve v podobě impulsů methylprednisolonu (10-15 mg / kg intravenózně 3 dny v řadě), potom perorální prednisolon [0,5 mg / kghsut)] Před rozvoje remise. Tento režim snižuje riziko komplikací léčby kortikosteroidy. Pokud rozvoj hyperkortizolizmus, po dosažení remise použití glukokortikoidů byl podán cyklosporin v počáteční dávce 5 mg / kghsut). Při zachování remise po dobu 12 měsíců, 6- dávka cyklosporinu začnou pomalu klesat (o 25% za dva měsíce) pro stanovení minimální udržovací dávku [obvykle alespoň přibližně 2,5 až 3 mg / kghsut)]. V každém případě po 2 letech léčby je žádoucí zrušit cyklosporin kvůli riziku nefrotoxicity.

Ve srovnání s dětmi reagují dospělí na glukokortikoidy pomaleji av menším procentu případů. Kompletní remise nefrotického syndromu u 90% dětí se vyskytuje během prvních 4 týdnů léčby, zatímco u dospělých pouze u 50-60% - po dobu 8 týdnů a 80% po dobu 16 týdnů léčby. To je vysvětleno rozdílnými léčebnými režimy pro děti a dospělé, zejména vyššími dávkami glukokortikoidů u dětí (2-3krát na 1 kg tělesné hmotnosti).

Současně je riziko recidivy u dospělých nižší než u dětí, což je zřejmě spojené s delším počátečním obdobím léčby. Bylo zjištěno, že čím delší je počáteční léčba minimálních změn glomerulů (nefroze lipoidů) s glukokortikoidy, tím delší je remise.

Riziko vývoje selhání ledvin u dětí je minimální, ale u pacientů starších 60 let se u 14% případů vyskytlo chronické selhání ledvin.

Když se v průběhu první epizody nebo recidivující došlo steroid odolnost, aplikuje cytostatika (2-3 měsíce) nebo cyklosporin A - na výše uvedeném schématu. Je třeba poznamenat, že u pacientů s morfologickým diagnózou MI, které neodpovídají na poměrně dlouhodobé léčbě minimálními změnami glomerulárních (lipoidní nefróza) s vysokými dávkami prednisonu, v opakovaných biopsií, dříve nebo později odhalí fokální segmentová glomeruloskleróza, což vyžaduje speciální terapeutický přístup. Při léčbě pacientů s močovými příznaky je proto třeba vzít v úvahu následující ustanovení:

• Riziko komplikací nefrotického syndromu u dospělých a zejména u starších pacientů je vyšší než u dětí.
• Standardní 6-8 týdenní léčba prednisolonem poskytuje remisi pouze u poloviny dospělých pacientů s MI.
• Pokračování léčby na 12-16 týdnů způsobuje remisii u většiny pacientů.
• U kontraindikací léčby steroidy začíná léčba cytostatiky.
• S často opakujícím se průběhem nebo závislostí na steroidech se používají cytostatika nebo cyklosporin.