Memembnóza Glomerulonefritida (membránová nefropatie)

Membránové glomerulonefritidy (membranózní nefropatie) je charakterizován tím, difúzní ztluštění glomerulární kapilární stěny, spojené s difuzní subepiteliální ukládání imunokomplexů, štěpení a zdvojení GBM. Není proliferace buněk, nebo je minimální. Antigen odpovědný za tvorbu imunitních komplexů v primární membránové nefropatii není znám.

[1], [2]

Epidemiologie

Četnost membránové nefropatie u všech morfologických typů nefritidy je podle různých autorů 3-15%. Podle P. ZUCCHELLI a S. Pasquali (1998), mezi 4060 biopsií po dobu 25 let, membranózní nefropatie byla zjištěna u 319 případů (7,8%).

Membránová glomerulonefritida (membránová nefropatie) se vyvíjí v jakémkoli věku, častěji u dospělých (zvláště ve věku 30-50 let) než u dětí. Muži jsou pravděpodobnější než ženy a je to těžší. U dospělých je nejčastější příčinou nefrotického syndromu (20-40% případů), u dětí s nefrotickým syndromem se vyskytuje méně než 1% případů.

U většiny pacientů jsou hlavními příznaky membranózní glomerulonefritidy (membranózní nefropatie) - je nefrotický syndrom, proteinurie méně bez nefrotického syndromu. U 25-40% pacientů je možná mikroematurie. Makrogematurie a hypertenze na počátku onemocnění jsou vzácné, v budoucnosti se hypertenze vyvine u 20-50% pacientů. Obsah sérového komplementu je téměř vždy normální, zřídka se sníží (například v případech etiologicky spojených s virovou hepatitidou B nebo systémovým lupus erythematosus).

U tohoto typu jadek je často (u 30-35% pacientů) možné vytvořit spojení se známými antigeny - HBV, nádorem, drogou.

V souvislosti s tím v klinické praxi by pacienti s membránovou nefropatií měli být zvláště pečlivě vyšetřeni na případnou detekci nádorů (zejména plic, ledvin), infekce virem hepatitidy atd., Především.

Dalším společným rysem je spojení s různými systému a dalších chorob:  systémový lupus erythematodes, autoimunitní tyreoiditida, Sjogrenův syndrom, diabetes mellitus, psoriázu, a další.

U pacientů s membránovou nefropatií s nefrotickým syndromem se trombotické komplikace vyskytují častěji než u jiných morfologických variant glomerulonefritidy.

RC Atkins a R. Bellomo (1993), na základě jejich pozorování a údaje z literatury poskytnout následující údaje rychlosti trombózy u pacientů s membranózní nefropatie: renální žilní trombóza - v 29%, plicní embolie - 17%, a hluboké žilní trombózy končetiny - na 17%.

[3], [4], [5]

Příčiny membránová glomerulonefritida (membránová nefropatie)

Infekce	Nádory	Léčivé přípravky
Hepatitida B, C Malárie Tuberkulóza Schistosomiáza Fillerioze Syfilis Echinococcus	Rakovina ledvin, plic, střev lymfomy Chronická lymfatická leukémie	D-penicilamin Přípravky ze zlata Captopril NSAIDs

Průběh membránové glomerulonefritidy (membranózní nefropatie) je relativně příznivý (zvláště u žen), jsou možné spontánní remise. Renální nedostatečnost se vyvine pouze u 50% pacientů. S. Hogan a kol. (1995), vycházející z metaanalýzy četných publikovaných zpráv, následující četnost obnovení výskytu terminálního selhání ledvin: 14% za 5 let, 35% za 10 let a 41% za 15 let. Faktory, které nepříznivě ovlivňují prognózu, jsou: mužský pohlaví; věk nad 50 let; výrazný nefrotický syndrom; proteinurie vyšší než 10 g / den; arteriální hypertenze; včasné zvýšení sérového kreatininu (v prvních 3-5 letech); výrazné tubulointersticiální změny; žádné remise (spontánní nebo po léčbě).

Membránová nefropatie se v transplantaci objevuje přibližně u 10% pacientů a může se také vyskytnout v transplantaci ledviny de novo.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Léčba membránová glomerulonefritida (membránová nefropatie)

Léčba membranózní glomerulonefritidy (membránové nefropatie) se bude lišit u pacientů bez nefrotického syndromu.

Pacienti bez nefrotického syndromu s normální funkcí ledvin nevyžadují imunosupresivní terapii, protože riziko rozvoje selhání ledvin v nich je minimální a neexistuje riziko komplikací spojených s nefrotickým syndromem. Tito pacienti by měli být pod pravidelným dohledem, aby okamžitě zjistili zvýšené hladiny krevního tlaku, proteinurie a kreatininu.

Když jsou proteinurie více 1,5 - 2,0g / d je znázorněno ACE inhibitory, snížení proteinurie a zpomalení professirovanie onemocnění a zvýšené hladiny cholesterolu - hypolipidemika léků.

U pacientů s nefrotickým syndromem a zachovanými funkcemi ledvin jsou terapeutické přístupy odlišné.

Je všeobecně známo, že u pacientů s dostatečnou symptomatickou terapii: diuretika, ACE inhibitory - snížení proteinurie a pomalé professirovaniya, pokud je to nutné - další antihypertenziva, snižující lipidy léky, antikoagulancia pro prevenci trombotických příhod (pro názory Tento druhý účinek je nejasný).

Potřeba imunosupresiv je nejkontroverznější otázkou při léčbě membranózní glomerulonefritidy (membránové nefropatie).

Řada vědců se domnívá, že MN má velmi příznivou prognózu, takže byste neměli vystavovat pacienty nebezpečné terapie, s výjimkou situací, kdy rozvojových dysfunkci ledvin, proteinurie (> 10 g / den) nebo závažné projevy Národního shromáždění, zhoršující se stav pacienta.

Zastánci imunosupresivní terapie jsou ve prospěch časné léčby, protože určitý podíl pacientů se může vyvinout selhání ledvin a vážné komplikace nefrotického syndromu (zejména trombózy a dalších kardiovaskulárních příhod). Pozdní zahájení léčby, kdy dochází k selhání ledvin a tubulointersticiálních změn, je méně účinné; Kromě toho u pacientů s renální insuficiencí je riziko komplikací imunosupresivní léčby vyšší. U všech pacientů s MN s nefrotickým syndromem považujeme aktivní léčbu.

Údaje z nedávných velkých studií naznačují, že 10leté přežití ledvin u neléčených pacientů s MH s nefrotickým syndromem je 60-65%. V 38% neléčených pacientů vyvinout spontánní (plnou nebo částečnou) remise nefrotického syndromu, ale ve většině případů, že se objeví pouze po 2 letech k průtoku nefrotického syndromu a extrémně nestabilní.

Základními faktory do určité míry předvídat renální prognózu: největší riziko vzniku selhání ledvin mají professiruyuschey starší muži, pacienti s vysokou a přetrvávající proteinurie (> 1 g / den), počáteční pokles funkce ledvin, fokální glomeruloskleróza a těžkých tubulointersticiální změn. Zároveň není možné s jistotou předpovědět, který z pacientů budou rozvíjet spontánní remisi.

Výsledky různých léčby membránové glomerulonefritidy (membránové nefropatie)

Vzhledem k metodám aktivní (imunosupresivní) terapie jsou preferovány cytostatika (alkylační léčiva) nebo kombinace glukokortikoidů a cytostatik.

Nejlepší výsledky byly získány v 10-leté multicentrické Italské studii: 6-měsíční léčby měsíčně střídání methyl-prednisolon a chlorambucil (schéma C Ponticelli) ve srovnání se symptomatickou léčbu 2 krát zvýšená frekvence remisi nefrotického syndromu (respektive 62% a 33%) a snížená četnost chronického selhání ledvin (po 10 letech 8% a 40%).

S výjimkou dvou nekontrolovaných studií u malého počtu pacientů neexistují žádné důkazy, které by potvrdily účinnost azathioprinu.

Možnou alternativou je kombinace prednisolonu a chlorambucil - léčení membranózní glomerulonefritidy (membranózní nefropatie), pouze kortikosteroidy nebo cyklosporin.

Kortikosteroidy  jako monoterapie se užívají méně často. U 5 až 10% pacientů se může krátkodobě vyskytnout remise, ale pro většinu pacientů je třeba užívat kortikosteroidy ve vysokých dávkách po dlouhou dobu.

Nabídněte užívání prednisolonu každý druhý den (200 mg každých 48 hodin) po dobu 6-12 měsíců.

Pulsní intravenózní methylprednisolon (1 g po dobu 3 dnů - 1., 3. A 5. Měsíci) u pacientů, kteří dostávali prednison každý druhý den (0,5 mg / kg tělesné hmotnosti každých 48 hodin), - další dobře tolerován režim, i když méně účinnější než kombinace prednisolonu a chlorobutinu.

Cyklosporin v nekontrolovaných klinických studiích, 20% případů způsobil úplné remise nefrotického syndromu a dalších 25% - částečné, ale po zrušení cyklosporinu u většiny pacientů se rychle vyvinula recidivy. U některých pacientů, dlouhodobé remise může být udržována relativně nízké dávky [mgDkghsut 3,0-3,5)], a s pomalým vylučování léčiva snižuje riziko značně zhoršuje.

Léčba membránové glomerulonefritidy (membránové nefropatie) u starších pacientů

Renální prognóza u lidí starších 65 let je obvykle horší než u mladších pacientů. Nicméně, pozorování P. Passerini (1993) a S. ROLLINO (1995) 6-měsíční léčby MP a chlorambucil u pacientů starších a mladších než 65 let nebyly významně odlišné. Současně byly vedlejší účinky u starších pacientů častěji a těžší, takže při imunosupresivní léčbě by měly být dávky léků u starších pacientů nižší než u mladých.

Přístupy k léčbě pacientů s renální insuficiencí jsou stejné jako u pacientů s normální funkcí ledvin. Vzhledem k vysoké citlivosti těchto pacientů na vedlejší účinek imunosupresiv, by však léčba měla být zahájena pouze s reálnými šancemi na úspěch.

Methylprednisolon pulsy následným perorálním podání prednisolonu v mírných dávkách u některých pacientů s renální insuficiencí podporovat přechodné snížení hladiny kreatininu. Více povzbudivé výsledky byly získány s dlouhodobě (1-2 let) přijímací cyklofosfamidem nebo 6 měsících léčby s methylprednisolon a chlorambucil, ale MP dávka by měla být snížena na 0,5 g intravenózně, a chlorambucil pro snížení toxicity - 0,1 mg / kghsut).

U kontraindikací aktivní imunosupresivní léčby nebo v případě neúčinné léčby inhibitory ACE, hypolipidemikami, dipyridamolem; případně heparin.

Indikace pro léčbu pacientů s membránovou nefropatií s pomalým progresivním selháním ledvin

Indikátor	Zacházet	Nešetřete
Kreatinin	<4,5 mg%	> 4,5 mg%
Ultrazvuk ledvin:
Velikost	Subnormální	Sníženo
Zvýšená echogenicita	Střední	Expresivní
Biopsie ledvin:
Mezangiální skleróza	Střední	Vyjádřeno
intersticiální фиброз	Střední	Vyjádřeno
Imunitní ložiska	Čerstvé	Žádné