Mezangiokapilární (membranoproliferativní) glomerulonefritida

Mesangiokapilární (membranoproliferativní) glomerulonefritida je velmi vzácná varianta glomerulonefritidy s progresivním průběhem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologie

Morfologicky je charakteristická proliferace mezangiálních buněk, která vytváří lobularitu glomerulů („lobulární nefritida“), a ztluštění nebo dvojitý obrys kapilární stěny - v důsledku pronikání (interpozice) mezangiálních buněk do nich. Podle umístění a povahy elektronově hustých depozit se rozlišují tři (někdy čtyři) typy mezangiokapilární nefritidy, které jsou klinicky shodné a mírně se liší v laboratorních datech a výsledcích transplantace. Častější jsou typy I a II. U typu I jsou imunitní depozita lokalizována pod endotelem a v mezangiální oblasti glomerulů (subendoteliální nebo klasická mezangiokapilární glomerulonefritida), u typu II („onemocnění hustými depozity“) se uvnitř bazální membrány nacházejí speciální osmiofilní elektronově hustá depozita nejasné povahy.

Výskyt mezi ostatními typy glomerulonefritidy byl v 70. letech 20. století 10–20 %; v posledních letech se mesangiokapilární glomerulonefritida v Evropě a Severní Americe stala méně častou (5–6 %).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Příčiny mezangiokapilární (membranoproliferativní) glomerulonefritida

Příčiny mesangiokapilární glomerulonefritidy se dělí na virové a bakteriální infekce. Mesangiokapilární glomerulonefritida typu I se často vyvíjí s infekcí HBV, ale v poslední době je zvláštní pozornost věnována vztahu mesangiokapilární glomerulonefritidy typu I s HCV. Kryoglobuliny jsou detekovány u 50–60 % pacientů s mesangiokapilární glomerulonefritidou typu I infikovaných HCV. Byly popsány případy spojené se streptokokovou infekcí, infekční endokarditidou, stejně jako s rozvojem mesangiokapilární glomerulonefritidy u schistosomiázy, plicní tuberkulózy a malárie.

Spolu s idiopatickou formou je mesangiokapilární glomerulonefritida detekována u systémového lupus erythematosus, smíšené kryoglobulinemie, Sjögrenova syndromu, nespecifické ulcerózní kolitidy, sarkoidózy, lymfomů, novotvarů atd.

Genetické faktory mohou hrát roli ve vývoji mesangiokapilární glomerulonefritidy. Byly popsány familiární případy onemocnění u sourozenců a v několika generacích.

Charakteristickým rysem mesangiokapilární glomerulonefritidy je hypokomplementémie se snížením hladiny složek C3 a/nebo C4, která je obzvláště často detekována u typu II. Hypokomplementémie je způsobena poruchou syntézy a katabolismu komplementu, stejně jako přítomností speciálního imunoglobulinu - C3-nefritického faktoru, namířeného proti C3-konvertáze, v krevním séru.

Mesangiokapilární glomerulonefritida (obvykle typu II) je někdy kombinována s parciální lipodystrofií (onemocnění, které se také vyskytuje s hypokomplementémií).

Mladí muži a děti (nižší věk u typu I) onemocní o něco častěji. U starších osob je to vzácné.

[ 12 ]

Symptomy mezangiokapilární (membranoproliferativní) glomerulonefritida

Příznaky mesangiokapilární (membranoproliferativní) glomerulonefritidy jsou pro všechny morfologické varianty stejné: charakteristická je hematurie (u 10-20 % přechodná makrohematurie), výrazná proteinurie a nefrotický syndrom (často s prvky akutního nefritického syndromu), snížená funkce ledvin. Mesangiokapilární glomerulonefritida je příčinou 10 % případů nefrotického syndromu u dospělých a 5 % u dětí. Arteriální hypertenze je pozorována často, někdy je závažná.

Kombinace nefrotického syndromu s hematurií a hypertenzí by měla vždy vzbudit obavy z možnosti mezangiokapilární nefritidy. Možná je anémie (spojená s přítomností aktivovaného komplementu na povrchu červených krvinek). U typu II je popsána specifická retinopatie (difúzní bilaterální symetrické žluté léze).

Mesangiokapilární (membranoproliferativní) glomerulonefritida často začíná akutním nefritickým syndromem s náhlým rozvojem hematurie, těžké proteinurie, edémů a hypertenze; v tomto případě je akutní nefritida chybně diagnostikována. U téměř 1/3 pacientů se onemocnění může projevit jako rychle progredující selhání ledvin s přítomností „půlměsíců“ v biopsii ledvin.

Vzhledem k časté kombinaci mesangiokapilární glomerulonefritidy s infekcemi a systémovými onemocněními je v každém případě nutné důkladné vyhledávání souběžné patologie.

Průběh procesu je stabilně progresivní, spontánní remise jsou vzácné. Mesangiokapilární glomerulonefritida patří k nejnepříznivějším formám; při absenci léčby se terminální selhání ledvin vyvine po 10 letech u téměř 50 %, po 20 letech u 90 % pacientů. Podle J.St. Camerona a kol. (1983) bylo 10leté přežití pacientů s nefrotickým syndromem 40 %, pacientů bez nefrotického syndromu 85 %. Zvláštností průběhu mesangiokapilární glomerulonefritidy je „postupná“ progrese a relativně náhlé zhoršení funkce ledvin u některých pacientů. Klinicky špatnými prognostickými znaky jsou přítomnost nefrotického syndromu, diastolická hypertenze, snížená funkce ledvin a detekce sérologických příznaků infekce HCV a HBV. Hladiny komplementu nemají prognostickou hodnotu. Mesangiokapilární glomerulonefritida, zejména typu II, se v transplantovaném orgánu často recidivuje.

Léčba mezangiokapilární (membranoproliferativní) glomerulonefritida

Léčba mesangiokapilární glomerulonefritidy je stále nedostatečně rozvinutá. Řada navrhovaných přístupů není dostatečně podložena a mnoho autorů je považuje za kontroverzní. Nepříznivými prognostickými znaky jsou přítomnost nefrotického syndromu a renální dysfunkce od samého začátku onemocnění. U pacientů s nefrotickým syndromem je 10leté přežití ledvin maximálně 50 %.

Je nutné pamatovat na možnost sekundárních forem mesangiokapilární glomerulonefritidy, které vyžadují jiné terapeutické přístupy: jedná se o mesangiokapilární glomerulonefritidu při chronických infekcích (včetně infekcí viry HBV a HCV), kryoglobulinémii a různých formách dyskrazií plazmatických buněk. U těchto onemocnění může být indikována antibakteriální terapie, alfa interferon, plazmaferéza nebo chemoterapie.

U zbývajících pacientů, pokud je potvrzena idiopatická mesangiokapilární glomerulonefritida, se doporučují následující postupy.

Léčba mesangiokapilární glomerulonefritidy bez nefrotického syndromu

Pacienti s proteinurií nižší než 3 g/den a normální CF nevyžadují aktivní léčbu; u arteriální hypertenze je důležitá přísná kontrola krevního tlaku, nejlépe ACE inhibitory; v případě vysoké proteinurie a klesající CF lze použít prednisolon a cytostatika nebo kombinaci aspirinu a dipyridamolu.

Léčba mesangiokapilární glomerulonefritidy s nefrotickým syndromem

Kortikosteroidy / kortikosteroidy a cytostatika

Při první atace nefrotického syndromu a normální funkci ledvin lze zahájit podávání kortikosteroidů [1 mg/(kg x den) po dobu 2 měsíců]. Výsledky jsou však lepší u dětí, které nashromáždily nejvíce zkušeností s dlouhodobou steroidní terapií.

Při kombinaci kortikosteroidů s cytostatiky jsou výsledky lepší. R. Faedda a kol. (1994) při léčbě 19 pacientů glukokortikoidy (zpočátku pulzy methylprednisolonu, poté perorálním prednisolonem) a cyklofosfamidem po dobu průměrně 10 let s následným pozorováním (7,5 roku) zaznamenali remisi u 15 z 19 pacientů (zatímco u 40 % pacientů se vyvinulo selhání gonád); u některých pacientů došlo k relapsům, které byly také horší než u kombinované terapie. V naší skupině 28 pacientů s mesangiokapilární glomerulonefritidou, kteří dostávali cytostatika (cyklofosfamid, chlorbutin nebo azathioprin) v kombinaci s prednisolonem, bylo 10leté renální přežití 71 %, což je významně více, než je obvykle pozorováno u neléčených nefrotiků s mesangiokapilární glomerulonefritidou. V jiné studii s 9 vážně nemocnými pacienty s mesangiokapilární glomerulonefritidou léčenými pulzními dávkami cyklofosfamidu byly nejlepší výsledky (100% renální přežití po 7 letech) zaznamenány u 4 pacientů s vysokým indexem morfologické aktivity (>4), kteří dostávali alespoň 6 g léku po dobu 6 měsíců. Zároveň u 5 pacientů se stejným indexem aktivity, ale méně aktivně léčených (kteří dostávali méně než 6 g léku), bylo renální přežití nižší než 50 %.

V tomto ohledu je v případě těžkého nefrotického syndromu nebo nefrotického syndromu s klesající funkcí ledvin lepší okamžitě zahájit kombinaci kortikosteroidů a cytostatik (ty druhé mohou být ve formě pulzů cyklofosfamidu).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Cytostatika, antikoagulancia a antiagregační látky

V nekontrolovaných studiích přinesla kombinace cytostatik, antikoagulancií a antiagregačních látek dobré výsledky. V kontrolované studii, která hodnotila účinek cyklofosfamidu, dipyridamolu a warfarinu, nebyl zjištěn žádný významný vliv na proteinurii ani progresi selhání ledvin. V jiné kontrolované studii u pacientů s mesangiokapilární glomerulonefritidou typu I dipyridamol (225 mg/den) a aspirin (975 mg/den) zpomalily rychlost progrese během prvních 4 let, ale do 10. roku se tyto rozdíly mezi léčenými a neléčenými pacienty smazaly (přežití ledvin 49, respektive 41 %).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Cyklosporin

Údaje o použití cyklosporinu u mesangiokapilární glomerulonefritidy jsou velmi omezené. V nekontrolovaných studiích způsobil cyklosporin [4-6 mg/(kg x den)] v kombinaci s nízkými dávkami prednisolonu mírný pokles proteinurie. Vzhledem k potenciální nefrotoxicitě a zvýšené hypertenzi se však cyklosporin v současnosti u pacientů s mesangiokapilární glomerulonefritidou široce nepoužívá.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]