Skolióza čtvrtého stupně: co dělat, léčba, postižení

U skoliotické deformace páteře má stupeň zakřivení rozhodující význam pro volbu léčebné taktiky a predikci její úspěšnosti a nejobtížnějším případem je skolióza 4. stupně.

Tento stupeň znamená, že laterální odchylka páteře (Cobbův úhel, měřeno na rentgenovém snímku) je 50° nebo více. [ 1 ]

Epidemiologie

Prevalence skoliózy různého stupně se odhaduje na 4–8 % v běžné populaci. A prevalence idiopatické skoliózy se podle zahraničních zdrojů pohybuje od 0,5 % do 4,5 %. Zároveň má přibližně 30 % pacientů s idiopatickou skoliózou rodinnou anamnézu tohoto onemocnění.

Podle Americké akademie ortopedických chirurgů je idiopatická skolióza desetkrát častější u dívek starších 10 let (u kterých proces osifikace probíhá poněkud rychleji) než u chlapců.

A odborníci ze Společnosti pro výzkum skoliózy poznamenávají, že skolióza 4. stupně je diagnostikována v 0,04–0,3 % případů s poměrem pacientů žen a mužů 7:1.

80 % idiopatických skolióz se vyskytuje u dospívajících (11 až 18 let), zatímco dětská skolióza (do tří let) představuje 1 % případů a juvenilní skolióza (u dětí ve věku 4–10 let) 10–15 %.

Skolióza, která se rozvíjí u dospělých (pokud se nevyvine v adolescenci), má prevalenci více než 8 % u osob starších 25 let a u osob starších 60 let se zvyšuje na 68 %, avšak statistiky pro čtvrtý stupeň tohoto typu patologie nejsou známy.

Příčiny skoliózy 4. stupně

U většiny pacientů – přibližně v 8 z 10 případů – nelze příčiny skoliózy zjistit, ačkoli, jak je známo, toto onemocnění se často vyskytuje v rodinách: u příbuzných první linie je incidence 11 %, u příbuzných druhé linie – 2,4 %.

Takže se zvažuje verze genetické predispozice v případech familiární idiopatické skoliózy, nicméně specifické geny, jejichž polymorfismus, duplikace nebo mutace způsobují anomálie ve vývoji páteře a procesu její deformace, dosud nebyly přesně identifikovány. Studie genové vazby ukazují, že s rozvojem této patologie mohou souviset lokusy na nejméně jednom a půl tuctu chromozomů. Například bylo identifikováno zapojení genu GPR126 na chromozomu 6, který kóduje vývoj chrupavky a je spojen s růstem trupu. [ 2 ]

Přestože je nejčastěji diagnostikována idiopatická skolióza 4. stupně (tj. neznámé etiologie), možné příčiny laterální deformace páteře mohou souviset s:

• s nitroděložními anomáliemi nebo porodními poraněními. Například torakolumbální skolióza 4. stupně u dětí může být způsobena fylogenetickou patologií - defektem embryonální neurální trubice vedoucím k neúplnému uzavření páteřního oblouku, tj. spina bifida, nebo příčnou expanzí obratlů (plastinospondylií), nebo takovou anomálií míchy, jako je diastematomyelie;
• s deformací fazetových kloubů páteře při spinální gliomatóze (syringomyelii);
• se spinální svalovou atrofií nebo svalovou dystrofií (taková skolióza se nazývá neuromuskulární nebo myopatická);
• s neurofibromatózou (dědičná Recklinghausenova choroba);
• s spinální dysrafií postihující muskuloskeletální struktury a vazy páteře;
• s nádory páteře;
• s dědičnou poruchou metabolismu methioninu (homocystinurie) a mukopolysacharidózou;
• u mezenchymálních poruch, jako je Marfanův syndrom, Ehlers-Danlosův syndrom, Klippel-Feilův syndrom atd., se diagnostikuje jako mezenchymální nebo syndromická skolióza;
• u starších pacientů – s degenerativní spondylózou (tvorba osteofytů v důsledku proliferace kostní tkáně v kloubech obratlů).

Viz také –

• Některá onemocnění doprovázená deformací páteře
• Skolióza u dětí
• Vrozená skolióza

Skolióza 4. stupně u dospělých se zralým skeletem se liší od skoliózy v dětství. Kromě toho, že u dospělých může být přítomna již od adolescence – po chirurgickém zákroku nebo bez něj (jako pokročilý případ), může se laterální zakřivení vyvinout jako nová patologie (skolióza de novo) – s degenerativními změnami v bederní a lumbosakrální páteři. [ 3 ]

Degenerativní bederní neboli lumbální skolióza 4. stupně u starších osob (ve věku 65 let a starších) může být důsledkem nestability nebo dislokace bederních obratlů (spondylolistéza), stejně jako důsledkem chirurgického zákroku (laminektomie) provedeného pro kompresi míšních nervů různých etiologií. Ve většině těchto případů však zakřivení páteře nepřesahuje 2 stupně.

Rizikové faktory

Skolióza zpravidla začíná v obdobích růstových spurtů před pubertou nebo během ní (od 10 do 16 let), stejně jako při zvýšeném růstu hrudníku (který začíná ve věku 11-12 let). Proto vertebrologové při uvádění rizikových faktorů pro tento typ deformity páteře nejprve uvádějí věk.

Následuje ženský původ (skolióza se u dívek rozvíjí mnohem častěji než u chlapců) a rodinná anamnéza skoliózy.

Riziko zakřivení páteře se zvyšuje v případě přetrvávajících poruch držení těla v dětství a dospívání; poranění obratlů a kostovertebrálních kloubů; myofasciální bolestivý syndrom (s kompenzačními patologickými změnami držení těla); vrozená deformace přední hrudní stěny (pectus excavatum); přítomnost artrózy meziobratlových kloubů (spondyloartróza) a dalších degenerativně-dystrofických onemocnění páteře u dospělých; hyperestrogenismus u dospívajících dívek a hypoestrogenismus u žen (zejména v postmenopauze); nedostatek hořčíku, vitamínů D a K v těle, stejně jako nedostatečná tělesná hmotnost.

Patogeneze

Pokusy o vysvětlení potenciálních mechanismů vývoje – patogeneze skoliózy – vedly vědce k poznání polygenní povahy tohoto onemocnění s určitým vlivem genetických faktorů, poruch neurocirkulace, hormonálních posunů (včetně pohlavních steroidů a melatoninu, který stimuluje dělení osteoblastů) a rysů celkového metabolismu na struktury pohybového aparátu. [ 4 ]

Většina navrhovaných verzí se omezuje na hlavní patogenetickou roli anomálií růstových plotének (epifyzeálních plotének) těl obratlů - sekundárních center (bodů) jejich osifikace, stejně jako asymetrického růstu páteře. Mechanismus růstu obratlů do výšky je podobný jako u dlouhých kostí: endochondrální osifikace (osifikace) v růstových ploténkách. A ke zvětšení jejich průměru dochází apozičním růstem v bodech osifikace sousedících s meziobratlovými ploténkami.

Jak se může u dětí vyvinout skolióza 4. stupně? K podélnému růstu těla obratle z primárních osifikačních bodů dochází po celé dětství (obzvláště rychle v prvních třech letech života dítěte), dospívání a mládí. Během puberty se však růst zintenzivňuje s výskytem a aktivací pěti sekundárních osifikačních center na těle každého obratle. [ 5 ]

Porušení procesu osifikace při přetížení růstových plotének na konkávní straně těl obratlů má za následek jejich klínovitou deformaci, která vyvolává laterální ohnutí páteřního segmentu ve frontální rovině a axiální zkroucení obratlů - torzi. Při tomto procesu dochází k otočení obratlů vzhledem k jejich vlastní ose v transverzální rovině: jejich těla se otáčejí směrem ke konvexnosti skoliotického oblouku, zatímco trnové výběžky vyčnívající z obratlového oblouku jsou otočeny směrem ke konkávní části oblouku.

Při svalové dystrofii nebo atrofii páteřních svalů se může vyvinout skolióza nebo kyfóza, případně obě zakřivení současně. S růstem páteře síla, která nese vertikální polohu páteře, slábne a nakonec dochází k jejímu zakřivení doprava nebo doleva v horní nebo střední části, čímž vzniká skolióza ve tvaru C, která může progredovat až do 4. stupně (s Cobbovým úhlem 80° nebo více). [ 6 ]

Symptomy skoliózy 4. stupně

U pacientů se skoliózou 4. stupně jsou příznaky způsobeny nejen zakřivením, ale i zkroucením páteře. V důsledku toho hrudní koš ztrácí symetrii a deformuje se, což vede k posunutí hrudních orgánů.

Takže hrudní skolióza 4. stupně nebo hrudní skolióza, u které je oblouk zakřivení tvořen několika hrudními obratli - v intervalu mezi třetím a devátým, se projevuje deformací hrudníku, deformací supraskapulární oblasti, vyčníváním lopatky, tvorbou hrbolu (předního nebo zadního), bolestí zad a dušností.

Druhé zakřivení v opačném směru se může vytvořit mírně pod středem hrudní páteře a tehdy se určí torakolumbální (thorakolumbální) skolióza ve tvaru S 4. stupně. V jejím případě se v důsledku torze obratlů hrudník a pánev otáčejí v různých rovinách - s deformací pánevní oblasti (šikmostí), různou délkou dolních končetin a kulháním při chůzi.

Lumbální neboli bederní skolióza 4. stupně je v 75 % případů doprovázena bolestmi páteře spojenými s nakloněním pánve a vyboulením horního okraje kyčelní kosti, degenerativními změnami fazetových kloubů a posunutými meziobratlovými ploténkami, jakož i přetížením paravertebrálních svalů, které odolávají progresivní deformaci.

Lumbosakrální skolióza 4. stupně se vyvíjí ve vzácných případech, protože všech pět obratlů sakrální části postupně srostne ve věku 18-25 let a vytvoří pevnou kost - křížovou kost. Pokud však dojde k bočnímu zakřivení této lokalizace, pak jsou její příznaky podobné bederní skolióze.

Těhotenství a skolióza 4. stupně

Odborníci klasifikují skoliózu tak vysokého stupně jako faktor, který zvyšuje riziko poruch během těhotenství – jak pro ženu, tak pro budoucí dítě.

Zaprvé, s prodlužující se dobou těhotenství se zvyšuje zátěž páteře, zejména v bederní oblasti (kde se tvoří hyperlordóza), a těhotná žena s bederní skoliózou 4. stupně bude pociťovat výrazně zvýšenou bolest. [ 7 ]

Za druhé, děloha roste se zvyšující se výškou svého fundusu a u hrudní nebo torakolumbální skoliózy 4. stupně to povede k vážným problémům spojeným s posunem dělohy, protože hrudník je deformovaný, vnitřní orgány jsou posunuty a pánevní část je asymetrická. Proto se pozoruje placentární insuficience a poruchy mechanismů uteroplacentárního oběhu. Kromě toho je snížení objemu plic u takového onemocnění páteře plné nedostatečného přísunu kyslíku k plodu, tj. perinatální hypoxie.

Těhotenství se skoliózou 3. a 4. stupně může být kdykoli přerušeno v důsledku odtržení placenty (i když je umístěna normálně); u některých žen s takovou diagnózou je pozorována progrese skoliózy páteře jak během těhotenství, tak po porodu.

Přirozený porod se skoliózou hrudní páteře 4. stupně je možný, pokud pacientka před několika lety podstoupila chirurgickou léčbu skoliózy. Ale i v takových případech podle některých údajů téměř polovina žen podstupuje císařský řez. [ 8 ]

Komplikace a důsledky

Jaké je nebezpečí skoliózy 4. stupně? Při tomto stupni deformace páteře dochází k neopravitelné změně těžiště těla, což následně vede k nerovnováze v zátěži svalů, kloubů obratlů a vazů, což způsobuje omezenou pohyblivost a bolest různé intenzity.

Dochází k narušení normální anatomické polohy a funkcí orgánů umístěných v hrudníku. Zejména v důsledku zmenšení objemu plic u hrudní a torakolumbální skoliózy se rozvíjí plicní hypertenze, dušnost a chronická bronchitida. Zvyšuje se také tlak v plicním oběhu, což způsobuje roztahování pravých částí srdce (tzv. plicní srdce).

Změna velikosti hrudníku při Cobbově úhlu 60° vede k narušení mechanických funkcí žeber a dýchacích svalů (mezižeberních a bránice), snížení celkové kapacity plic a klinicky projevené plicní dysfunkci ve formě dušnosti při fyzické námaze a snížení množství kyslíku vstupujícího do těla. Při Cobbově úhlu 80° je během spánku pozorována hypopnoe/apnoe.

Mezi důsledky a komplikace skoliózy 4. stupně patří: bolest v oblasti střev; rozvoj deformující spondyloartrózy; křeče asymetricky přetížených svalů; neuropatie projevující se parestézií končetin.

Skolióza 1-3 stupňů u dětí nebo dospívajících - před úplnou osifikací obratlů - je považována za progresivní. Přestože kostní spojení kosterních struktur (synestóza) a osifikace obratlů je dokončena přibližně do 25 let, je v dospělosti zaznamenána progrese skoliózy 4. stupně. Jak ukazuje klinická praxe, bederní skolióza je méně náchylná k progresi než jiné; nejčastěji progreduje skolióza 4. stupně hrudní páteře. Podle studií je průměrný nárůst odchylky 2,4 ° za rok po dobu pěti let a u dospívajících skolióza progreduje v průměru o 10-12 ° po dobu 20 let.

Diagnostika skoliózy 4. stupně

Více informací o tom, jak se provádí diagnostika, naleznete v části – Diagnostika skoliózy

Instrumentální diagnostika viz - rentgen páteře ve třech projekcích, CT páteře. [ 9 ]

Čtěte také:

• Metody vyšetření páteře
• Spondylometrie

Léčba skoliózy 4. stupně

Pokusy o konzervativní léčbu tohoto stupně skoliózy lze u dětí provádět pouze před nástupem puberty.

Přestože četné klinické studie prokázaly, že léčba skoliózy 4. stupně bez chirurgického zákroku – fyzioterapie (laterální elektrická stimulace svalů), cvičební terapie, masáže – je neúčinná.

Někteří odborníci tvrdí, že cvičení pro skoliózu 4. stupně je kontraindikováno kvůli těžké deformaci skeletu a vážným fyzickým omezením. Jiní se domnívají, že v případech juvenilního zakřivení páteře, tj. u dětí ve věku 4-11 let, mohou mít trojrozměrná cvičení a speciální dechové techniky podle metody Kathariny Schroth terapeutický účinek: posílení a normalizace svalového tonusu trupu, pánve, dolních končetin; zlepšení funkce plic a srdce. [ 10 ]

Terapeutická masáž pro skoliózu 4. stupně se provádí v kurzech – s cílem korigovat zátěž paravertebrálních svalů.

U zakřivení přesahujících 40-50° se obvykle doporučuje chirurgická léčba spondylodézou - fúze několika obratlů kostními štěpy s mechanickou fixací pomocí speciálně navržených kovových konstrukcí; místo statických konstrukcí se používají metody jednostupňové korekce deformace s následnou dynamickou fixací speciálním endokorektorem. Dospělí s degenerativní skoliózou a spinální stenózou mohou vyžadovat dekompresní operaci se fúzí obratlů; u bederní skoliózy se používá klínová osteotomie.

Čtěte více – Skolióza: chirurgický zákrok

U idiopatické skoliózy 4. stupně je velmi vzácné dosáhnout absolutního narovnání páteře, ale je možné dosáhnout významné korekce hrudního i bederního skoliotického oblouku: zmenšit hlavní čelní křivku přibližně o 50 %, torzi obratlů o 10 % a vertikální polohu páteře v průměru o přibližně 60 %. [ 11 ]

Během pooperačního rehabilitačního období je individuálně vybírána gymnastika pro skoliózu 4. stupně, která je zaměřena na zmírnění svalových křečí, obnovení pohyblivosti kloubů a normální krevní oběh.

Na druhou stranu nelze vyloučit časné a pozdní komplikace a následky po operaci skoliózy 4. stupně:

• během operace může dojít k významné ztrátě krve, žilní vzduchové embolii, syndromu respirační tísně, poranění míchy;
• rozvoj sekundární infekce;
• chyby v fixaci obratlů s rozvojem pseudoartrózy;
• neurologické poškození se ztrátou některých funkcí.

Korekce skoliózy s úspěšnou fúzí zadních obratlových těl u dětí a dospívajících může být komplikována pokračujícím růstem předního obratlového těla, což zhoršuje jeho zakřivení a kroucení. [ 12 ]

Prevence

Pokud se na skoliózu 4. stupně podíváte jako na pokročilý případ skoliotického onemocnění, pak je okamžitě jasné, v čem spočívá její prevence.

Jedná se o preventivní ortopedické prohlídky školáků - k identifikaci počátečního stádia jakéhokoli zakřivení páteře, vysvětlení (dětem i rodičům) zásad správného držení těla a důsledků jejich porušení, provádění cviků na držení těla u dětí a lekce plavání.

Zjištěná skoliotická deformita musí být neprodleně léčena!

Předpověď

Skoliózu tohoto stupně lze pouze kontrolovat, protože se jedná o celoživotní diagnózu. A prognóza často není příliš povzbudivá, a to ani při všech pokusech o zastavení progrese.

Mnoho pacientů má potíže s prací, takže lékařské a sociální vyšetření zavedeným způsobem může udělit invaliditu pro skoliózu 4. stupně (s následnou registrací příslušných sociálních dávek).