Spondylometrie

Spondylometrie je měření metrických a úhlových parametrů charakterizujících stav páteře. Použití objektivních kvantitativních hodnot ve vertebrologii je nezbytné pro predikci průběhu deformací, identifikaci lokálních patologických procesů, jakož i pro umožnění nezávislé reprodukce stejných parametrů různými výzkumníky a vyloučení faktoru subjektivity při vyšetřování pacienta a hodnocení výsledků léčby.

Absolutní metrické a úhlové parametry, stejně jako některé relativní ukazatele vyjádřené v desetinných zlomcích a procentech, se vypočítávají klinicky na základě dat z rentgenového vyšetření, počítačové tomografie a magnetické rezonance.

Význam kvantitativních ukazatelů by neměl být přeceňován. Je známý případ, kdy tři nezávislí radiologové analyzovali stejné rentgenové snímky deformované páteře, aby určili velikost skoliózy. Kolísání naměřených úhlových hodnot činilo v průměru 3,5° a v některých případech dosáhlo 9°. Poté jeden radiolog, který se neúčastnil první studie, stanovil velikost skoliózy na stejném rentgenovém snímku v poměrně dlouhých intervalech (několik měsíců). Rozdíly ve výsledcích byly podobné jako v první studii. To nám umožňuje považovat hodnotu blízkou 4° za přijatelnou chybu měření spojenou se subjektivními důvody. Pokud je však během více dynamických studií zaznamenána jednosměrná opakovatelnost chyby (například ve směru nárůstu), pak tato hodnota odráží skutečnou dynamiku procesu.

Vzhledem k tomu, že není nutné popisovat všechny známé metody kvantitativního hodnocení rentgenových snímků, omezili jsme se na ty, které se v současnosti nejčastěji používají ve vertebrologii a tradiční ortopedii a navíc mají zásadní význam pro charakterizaci patologie páteře. Speciální metody spondylometrie používané při hodnocení specifických nozologií - vrozených deformit, spondylolistézy atd. - jsou uvedeny v odpovídajících částech knihy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Klinické metody spondylometrie

Pohyblivost páteře ve frontální rovině se měří s trupem nakloněným doprava a doleva. Normální rozsah laterální pohyblivosti hrudní páteře, potvrzený rentgenovými snímky, je 20°-25° (10°-12° v každém směru) a bederní páteře 40°-50° (20°-25°).

Pohyblivost hrudní a bederní páteře v sagitální rovině se ve stoje měří změnou vzdálenosti mezi trnovými výběžky obratlů T1-T12 a T12-L5. Při předklonu se tyto vzdálenosti u dospělého obvykle zvětšují o 4-6 cm (Ottův test), respektive o 6-8 cm (Schoberův test). Podle rentgenových dat je sagitální pohyblivost hrudní páteře 20°-25° a bederní páteře 40°.

Torze páteře se klinicky posuzuje na vrcholu deformace ve stoje pacienta na rovných nohou s trupem nakloněným dopředu (Adamsův test). V úrovni největší asymetrie paravertebrálních svalů nebo žeber se měří výška úseků symetricky odstupujících od trnového výběžku vzhledem k horizontální linii (tzv. stanovení výšky hrbolu) nebo úhel odchylky tečny k zadním úsekům hrudníku (Schultesova metoda pro stanovení úhlu torze).

Pro klinické kvalitativní a kvantitativní hodnocení páteře se také používají koncepty kompenzace a stability deformace ve frontální rovině. Deformace se považuje za kompenzovanou, pokud olovnice, spuštěná z trnového výběžku obratle C7, prochází podél intergluteálního záhybu stojícího pacienta. Velikost dekompenzace (v mm) je určena velikostí odchylky olovnice od této polohy doprava nebo doleva. Deformace se považuje za klinicky stabilní, pokud se olovnice promítá do středu vzdálenosti mezi chodidly.

Radiační metody spondylometrie

Standardní rentgenové vyšetření páteře by mělo být provedeno ve dvou projekcích v poloze pacienta na zádech a na boku. Je důležité zdůraznit, že při měření velikosti deformace je nutné se odvolávat na metodu, kterou bylo provedeno, protože rozdíl ve výsledcích získaných různými metodami může být 10° nebo více.

Stanovení velikosti deformace páteře ve frontální rovině. Metody pro výpočet velikosti deformace páteře ve frontální rovině jsou založeny na stanovení buď velikosti deformačního oblouku mezi neutrálními obratli (Cobbovy a Fergussonovy metody), nebo součtu deformačních složek - klínovitého tvaru těl obratlů a meziobratlových plotének (metoda E. A. Abalmasové). Vzhledem ke své složitosti nenašla metoda E. A. Abalmasové široké praktické uplatnění a používá se především k posouzení funkční mobility jednotlivých vertebrálně-motorických segmentů.

Nejrozšířenější metodou v ortopedii je Cobbova metoda, založená na měření úhlu tvořeného buď průsečíkem přímek vedených tečně ke kořenům oblouků, nebo podél lebečních či kaudálních koncových plotének horních a dolních neutrálních obratlů, nebo kolmicemi k nim směřujícími. Je třeba poznamenat, že termín „Cobbova metoda“ vznikl historicky, a to díky aktivní praktické práci J. Cobba (amerického ortopeda), který popularizoval Lippmannovu metodu (1935) pro posouzení rozsahu skoliózy.

Fergussonova metoda je založena na měření úhlu, který svírá průsečík čar spojujících body konvenčně považované za „středy“ vrcholového obratle, jakož i horního a dolního neutrálního obratle. Středy obratlů jsou určeny průsečíkem diagonál vedených na předozadní rentgenové snímku skrz těla obratlů.

Pro kvalitativní a kvantitativní charakteristiky mobility deformity páteře navrhl A. I. Kazmin index stability, který je určen vzorcem:

Ind _st = (180-a)/(180-a1),

Kde a je velikost skoliotického oblouku měřená v poloze vleže, a1 je velikost oblouku měřená ve stoje. V tomto vzorci je velikost úhlů a a a1 vypočítána podle pravidel klasické ortopedie, tj. ze 180°, a měřený úhel sousedí s Cobbovým úhlem. Pro absolutně rigidní deformace je hodnota indexu 1,0, pro mobilní deformace klesá a tíhne k 0.

Stanovení velikosti deformace páteře v sagitální rovině. Pro posouzení velikosti kyfotické deformace se nejčastěji používají tři ukazatele - kyfotický Cobbův úhel, ventrální a dorzální úhel. Princip výpočtu kyfotického Cobbova úhlu je podobný stanovení skoliotického Cobbova úhlu. Na laterálním rentgenovém snímku se u dětí vedou čáry tvořící úhel - podél plotének přiléhajících k neutrálním obratlům a u dospělých (po uzavření apofyzárních růstových zón) podél koncových plotének neutrálních obratlů nejblíže k vrcholu kyfózy. Cobbův úhel vzniká průsečíkem buď těchto čar, nebo kolmic k nim obnovených. Pokud jde o kyfózu, techniku podobnou Cobbově metodě popsali Constam a Blesovsky s jediným rozdílem, že hodnotu deformace nevypočítávali od 0, ale od 180 ° (což odpovídá klasickým ortopedickým kánonům).

Ventrální úhel kyfózy je tvořen průsečíkem čar tečných k přední ploše obratlů, vedených podél lebečního a kaudálního kolena kyfózy. Průsečík tečen vedených podél vrcholů trnových výběžků horního a dolního kolena kyfózy tvoří dorzální úhel.

V praktické práci má stanovení ventrálního a dorzálního úhlu kyfózy menší význam než stanovení Cobbova úhlu. To se vysvětluje přítomností ne vždy „rovných“ předních a zadních ploch horních a dolních kolen deformace a tečny k nim často nejsou ani tak rovné, jako spíše velmi složitě zakřivené křivky.

Určení velikosti páteřního kanálu. Tvar a velikost páteřního kanálu v horizontální rovině nejsou podél páteře konstantní a výrazně se liší v krční, hrudní a bederní oblasti. Předpokládá se, že na úrovni segmentů C1-C3 má páteřní kanál tvar trychtýře zužujícího se směrem dolů, v dolní krční, hrudní a horní bederní oblasti má válcovitý tvar s rovnoměrným zvětšením sagitální a frontální velikosti. Na úrovni fyziologických ztluštění míchy (C5-T1 a T10-T12) se páteřní kanál ve frontální rovině rozšiřuje o 1-2 mm ve srovnání se sousedními úseky. V kaudálních oblastech (dolní bederní a sakrální) převažuje frontální velikost páteřního kanálu nad sagitální, zatímco průřez kanálu se mění z kulatého na nepravidelný elipsoid.

Změny tvaru a velikosti páteřního kanálu nebo jeho segmentů jsou nejčastěji známkou závažných onemocnění páteře a míchy. Moderní technické možnosti CT a MRI přístrojů umožňují přímý a přesný výpočet jakýchkoli parametrů páteřního kanálu, včetně jeho plochy nebo plochy jeho segmentů.

V reálné praxi se však lékař nejčastěji zabývá konvenčními rentgenovými snímky a používá je k přibližnému posouzení velikosti páteřního kanálu. Hlavními hodnotami měřenými na rentgenových snímcích jsou interpedikulární vzdálenost a sagitální rozměry páteřního kanálu.

Interpedikulární vzdálenost odpovídá největšímu frontálnímu rozměru páteřního kanálu a měří se na předozadní rentgenové snímku mezi vnitřními obrysy kořenů oblouků. Její zvětšení je charakteristické pro procesy zabírající prostor v kanálku, explozivní zlomeniny těl obratlů a spinální dysplazii. Kombinace lokálního zvětšení interpedikulární vzdálenosti s konkávností vnitřního obrysu kořene oblouku (ten se obvykle zobrazuje jako bikonvexní elipsa) je popsána jako Elsbergův-Dykeův symptom (viz pojmy). Zmenšení interpedikulární vzdálenosti (tzv. frontální stenóza páteřního kanálu) je charakteristické pro některá dědičná systémová onemocnění skeletu (například achondroplazie), vrozené vady obratlů a následky spondylitidy prodělané v raném věku.

Hlavní sagitální rozměry páteřního kanálu - střední sagitální průměr, velikost kapes (kanálků) nervových kořenů a kořenových otvorů - lze určit z laterálního rentgenového snímku páteře.

Stenóza páteřního kanálu v sagitální rovině je charakteristická pro některé varianty vrozených vad obratlů, degenerativní onemocnění plotének, neurologicky nestabilní poranění páteře (burst fraktury a fraktury s dislokací). Lokální sagitální expanze páteřního kanálu jsou typické pro procesy zabírající prostor v intrakanálu.

Epsteinova metoda - stanovení největší předozadní velikosti meziobratlového otvoru - tzv. foraminální velikosti.

Eisensteinova metoda - stanovení nejmenší vzdálenosti mezi středem zadní plochy těla obratle a linií vedenou středem horního a dolního meziobratlového kloubu - odpovídá velikosti nervových kořenových kanálků.

Hinckova metoda - nejmenší vzdálenost mezi zadní plochou těla obratle a vnitřní plochou oblouku na bázi trnového výběžku - odpovídá střednímu sagitálnímu průměru páteřního kanálu.

Je třeba si uvědomit, že radiografické metody nám neumožňují odhadnout skutečné rozměry kanálu, ale pouze vzdálenosti mezi jejich kostními stěnami. Hypertrofované pouzdra meziobratlových kloubů a herniované ploténky nejsou radiografickými metodami zobrazeny, proto má rutinní radiometrie, prováděná na přehledových rentgenových snímcích, tomogramech a CT vyšetřeních páteře bez kontrastu subarachnoidálního prostoru, pro diagnostiku stenózy páteřního kanálu pouze přibližnou hodnotu. Přesnější údaje poskytuje magnetická rezonance páteře.

Stanovení míry torze obratlů. Množství torze, stejně jako patologická rotace obratlů, tj. míra deformace v horizontální rovině, lze nejpřesněji stanovit pomocí počítačové tomografie a magnetické rezonance. Během vývoje transpedikulárních fixačních metod pro těžké skoliotické deformity chirurgové, kteří tyto metody vyvinuli, používali počítačovou tomografii k určení přesného tvaru obratlů v horizontální rovině a podle toho i míry torze každého fixovaného obratle. V současné fázi vertebrologie v praktické práci však má stanovení absolutní míry torze jednotlivého obratle jen zřídka samostatný význam. Proto metody přibližného posouzení torze pomocí předozadního rentgenového snímku páteře našly široké praktické uplatnění. Při určování míry torze je důležité si uvědomit, že anatomický střed obratle a podle toho osa, kolem které je „zkroucen“, se běžně považuje za zadní podélný vaz.

Pedikulární metoda (z pedicle - noha, Nash C, Moe JH, 1969) je založena na určení projekční polohy kořene obratlového oblouku vzhledem k laterální ploše jeho těla na konvexní straně deformity. Normálně jsou kořeny obratlového oblouku při absenci torze umístěny symetricky jak vzhledem k trnovému výběžku (jeho projekčnímu stínu), tak vzhledem k laterálním stranám těla obratle. Středem těla obratle se nakreslí svislá čára, po které se polovina obratle na konvexní straně oblouku podmíněně rozdělí na 3 stejné části. U prvního stupně torze se zaznamenává pouze asymetrie obrysů kořenů oblouku s jejich obvyklým umístěním v vnější třetině. U druhého a třetího stupně torze se kořen oblouku promítá do střední a mediální třetiny a u čtvrtého stupně do kontralaterální poloviny těla obratle.

JR Cobb (1948) navrhl charakterizovat torzní změny hodnocením polohy trnového výběžku obratle vzhledem k bočním okrajovým plochám jeho těla. Vizuálně posuzovaný parametr (vrchol trnového výběžku) je však v různých částech páteře různě „vzdálený“ od anatomického středu obratle (zadního podélného vazu). Navíc čím dále je trnový výběžek od středu torze (například v bederních obratlích), tím větší bude jeho projekční odchylka na předozadní rentgenové snímku od středové čáry při stejné úhlové hodnotě torze, což určuje nevýhodu této metody. Zároveň při stejném projekčním posunu trnových výběžků obratlů v krční, hrudní a bederní oblasti bude skutečná hodnota torze odlišná. Metodu navíc nelze použít při absenci oblouků a trnových výběžků – při vrozených poruchách tvorby a fúze oblouků, stejně jako při deformitech po laminektomii.

Nevýhodou Cobbovy i pedikulární metody je nemožnost určení skutečné (úhlové) hodnoty torze bez speciálních převodních tabulek. Absolutní hodnotu torze lze určit metodou R. Pedriolleho (1979), která je poměrně přesná, ale vyžaduje speciální technické vybavení, a to autorem vyvinutou torzometrickou mřížku. Ta se aplikuje na obratel hodnocený na rentgenovém snímku tak, aby paprsky mřížky tvořící hrany protínaly středy bočních ploch obratle. Paprsek mřížky, který nejvíce centrálně protíná kořen oblouku na konvexní straně deformace, určuje úhel torze.