Skolióza: operace

Skolióza: Operace Harringtonova endokorektoru (1. generace)

Harrington začal pracovat na vytvoření svého endokorektoru v roce 1947 studiem anatomie a deformací páteře. Autor dospěl k závěru, že je v zásadě možné dosáhnout a udržet korekci skoliotické páteře pomocí kovové konstrukce, a tu v letech 1947 až 1954 použil u 16 pacientů. Během 5 let Harrington vytvořil 35 (!) modifikací svého endokorektoru. V letech 1955-1960 bylo operováno dalších 46 pacientů a bylo vyvinuto dalších 12 modifikací instrumentária.

Zařízení se skládá z několika komponentů vyrobených z nerezové oceli. Je navrženo tak, aby působilo korekční silou na skoliotickou páteř pomocí distraktoru na konkávní straně a kontraktoru na konvexní straně, a v případě potřeby také stabilizačního systému upevněného k hřebenům kyčelních kostí. Na spodním konci distraktoru je ¾ palce dlouhá část zúžená podle průměru otvoru spodního háku, na horním konci je několik kruhových drážek takového tvaru, že se horní distrakční hák mírně nakloní a zahákne do jedné z drážek, v důsledku čehož nemůže sklouznout po tyči dolů, když na hák působí distrakční axiální zatížení. Kontraktor se skládá ze závitové tyče, háčků s axiálními otvory a šestihranných matic. Sakrální oporou je závitová tyč, jejíž jeden konec je naostřen pro vrtání.

Technika Harringtonovy operace

Anestezie je endotracheální. Pacient je uložen na břicho. Páteř je subperiostálně obnažena k vrcholům příčných výběžků. Jsou specifikována místa pro instalaci distrakčních háků. Pro horní hák se vytvoří zářez v dolním kloubním výběžku vybraného obratle. Dolní hák se vždy umístí v bederní oblasti. Poté se připraví místa pro instalaci distrakčních háků. Každý hák se uchopí speciálním nástrojem a „zařízne“ se u báze odpovídajícího příčného výběžku co nejblíže ke kořeni klenby. Dolní háky (obvykle v bederní oblasti) se zavedou pod klenbu nebo pod vrchol dolního kloubního výběžku vybraného obratle. Poté se zavede distrakční tyč a utáhnou se šestihranné matice.

Distrakční tyč se protahuje otvorem v horním háku a hlavě, dokud se spodní okraj tyče nedotkne spodního háku. Poté se spodní konec tyče zavede do otvoru kaudálního háku a rozpěrkou se zahájí distrakci. Po distrakci je třeba zkontrolovat polohu háků. Chirurg pracuje postupně s distraktorem a kantraktorem, dokud nejsou oba nástroje v napětí. Poté se provede zadní spondylodéza a rána se sešije vrstvu po vrstvě.

V některých případech je nutné stabilizovat polohu dolních obratlových segmentů. K tomuto účelu se používá spodní příčná podpůrná tyč. Přístup je rozšířen až k sakrum: ostrý konec příčné tyče umožňuje její průchod zadními částmi kyčelních kostí a zářez umožňuje udržet správný směr vedení. Na jedné straně tyče je plochá plošina, která zabraňuje torznímu posunutí způsobenému hákem distraktoru, který se o tuto tyč opírá.

Po 10-14 dnech se odstraní stehy a zhotoví se dobře modelovaný sádrový korzet na 4-5 měsíců.

Jedna z nejznámějších modifikací koštěte byla vyvinuta V. Cotrelem. Systém je krátká tyč-kontraktor, která je upevněna na konvexní straně deformace, v oblasti jejího vrcholu, a je připevněna k příčným výběžkům obratlů. Kontraktor je s distraktorem spojen příčnou trakcí se závitem, což umožňuje sblížení obou tyčí a přiblížení vrcholu deformace ke středové linii těla. Použití modifikace Y. Cotrela navíc umožňuje vytvoření tuhé obdélníkové rámové konstrukce, což výrazně zvyšuje stupeň fixace dosaženého korekčního účinku.

Komplikace po operaci skoliózy

Zlomeniny a dislokace endokorektoru. Četnost této komplikace se pohybuje od 1,5 do 46 %. Za hlavní příčiny komplikace se považují nedostatek autokosti při provádění spondylodézy, věk nad 20 let a hodnota deformace nad 90°.

Falešné klouby. Tento koncept, přenesený do vertebrologie z klasické traumatologie, znamená absenci jediného souvislého kostního bloku na jednom nebo více místech podél spondylodetické zóny. Příčiny této komplikace jsou různé: chyby v chirurgické technice, malé množství autokosti, celkový stav pacienta, etiologie deformity páteře. Analýza literárního materiálu ukázala, že čistota této komplikace je 1,6 %,

Neurologické komplikace jsou nejzávažnějšími komplikacemi. Četnost jejich vývoje při použití Harringtonovy metody je 0,7–1,2 %.

Syndrom pooperační bolesti a syndrom plochých zad. Problém stavu segmentu páteře umístěného kaudálně od dolního háku distraktoru vznikl v 80. letech, kdy pacienti operovaní před 10-15 lety dosáhli dospělosti. Mnozí z nich se opět obrátili na ortopeda se stížnostmi na bolesti v dolní části zad. Klinické a radiologické vyšetření odhalilo obraz bederní osteochondrózy.

Použití Harringtonova distraktoru v nůžkové sekci může vést k dalšímu, velmi nežádoucímu účinku - symptomovému komplexu plochých zad. Je důsledkem instalace kaudálního háku v úrovních L5 nebo S1 a spočívá ve vyhlazení, až po úplné vymizení bederní lordózy. Klinicky se to projevuje bolestmi zad a neschopností stát, protože tělo pacienta se předklání.

Castův syndrom. Termín zavedl do oběhu v roce 1950 Darph. Je to důsledek mechanické komprese třetí části dvanáctníku kmenem a. mesenterica superior. Termín není zcela přesný, protože rozvoj popsaného komplexu symptomů může být způsoben nejen korekčními korzety, ale také distrakcí podle Harringtona.

Normálně začíná třetí horizontální část dvanáctníku na úrovni těla L4, jde doleva a na úrovni těla obratle L2 se stává čtvrtou částí. Horní mezenterická tepna odstupuje od aorty pod úhlem, jehož hodnota je v průměru 41°. Horizontální část dvanáctníku prochází mezi aortou a tělem obratle zezadu a a. mesenterica superior zepředu. Tím se vytvářejí podmínky pro kompresi dvanáctníku v jakékoli situaci, kdy se zužuje úhel odklonu a. mesenterica superior, dvanáctník se posune nebo se zúží prostor mezi těmito útvary.

Hlavním příznakem je přetrvávající nevolnost a zvracení v časném pooperačním období, břišní distenze. Může se rozvinout akutní metabolická alkalóza. Možná je oligurie a ruptura žaludeční stěny. Rentgenové kontrastní vyšetření odhalí dilataci žaludku a dvanáctníku.

Léčba skoliózy je konzervativní. Perorální výživa se zastaví, zavede se žaludeční sonda a podávají se intravenózní tekutiny. Poloha pacienta je na levém boku nebo na břiše, někdy to stačí k odstranění patologických příznaků. Pokud se příznaky zhorší, je třeba odstranit korzet, zastavit trakci a podat glukokortikoidy. Pokud jsou tato opatření neúčinná, je indikována duodenojejunostomie. Míra komplikací je 0,17 %.

Obecné chirurgické komplikace. Hnisání operační rány se vyvíjí v 1,1 % případů a ne vždy se stává důvodem k odstranění endokorektorů. Včas zavedená drenáž průtoku umožňuje ušetřit instrumentárium a udržet dosaženou korekci.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Dvoustupňová metoda korekce skoliózy podle Ya.L. Tsivyana

Významná ztráta korekce je po Harringtonově distrakci pozorována téměř vždy. Analýza situace vedla k závěru, že taková ztráta korekce je zcela přirozená. Harringtonův distraktor (většina chirurgů nepoužívá kontraktor) je fixován k páteři pouze ve dvou bodech, přičemž v prostoru mezi háky se provádí zadní spondylodéza. Práce školy Ja. L. Civjana přesvědčivě ukázaly, že tato operace skoliózy není schopna odolat progresi deformity páteře. Etiologie idiopatické skoliózy zůstává stále neznámá, ale je zřejmé, že příčiny progrese deformity se i nadále projevují v pooperačním období. Zvětšení skoliotického oblouku je primárně zvětšením torze obratlových těl. Za ztrátu korekce je považována progrese torzní složky deformity, i když by pravděpodobně bylo správnější hovořit o progresi patologického procesu za nových podmínek.

Potřebu přerušit tento proces si uvědomil Ja. L. Civjan již na začátku 60. let, kdy neměl k dispozici tak účinný nástroj, jako je Harringtonova instrumentace. V polovině 70. let Ja. L. Civjan vyvinul dvoustupňovou metodu chirurgické léčby skoliózy, která zahrnovala distrakci podle Harringtona a přední spondylodézu hlavního oblouku zakřivení. Pozdější analýza výsledků ukázala, že přední spondylodéza snižuje pooperační ztrátu korekce více než třikrát.

Skolióza: Operace Luqueho endokorektoru (2. generace)

Tento endokorektor vytvořil mexický ortoped Edwardo Luque v roce 1973. Metoda zajišťuje korekci a rigidní segmentální fixaci páteře pomocí dvou tyčí a sublaminárních drátěných smyček.

Technika operace

Pacient je uložen na břiše s páteří ohnutou směrem ke konvexní straně deformity (tím se dosahuje pasivní korekce).

Zadní části obratlů jsou skeletovány v celé délce deformace. Kloubní fazety jsou odstraněny na obou stranách a žluté vazy jsou vyříznuty. V hrudní páteři jsou resekovány trnové výběžky. Stanoví se požadovaná délka spondylodézy a poté se v závislosti na mírách pacienta připraví tyče. Doporučuje se ohnout tyč do úhlu o 10° menšího, než je hodnota deformace na spondylogramu v poloze laterálního naklonění. Stejným způsobem by měla tyč opakovat tvar kyfózy nebo lordózy. Normální hodnoty těchto fyziologických křivek by měly být zachovány nebo obnoveny, pokud byly původně vyhlazeny. Každá tyč by měla mít na konci ohyb ve tvaru L, kterým bude fixována k báze trnového výběžku koncového obratle příčným otvorem, aby se zabránilo podélnému posunutí tyče.

Drátěné smyčky se protahují pod oblouky na všech úrovních spondylodetické zóny v kraniálním směru. Pro zmenšení hloubky průniku smyčky do páteřního kanálu by měl být drát ohnut tak, aby poloměr ohybu byl přibližně roven součtu šířky oblouku a obou sousedních meziobloukových prostorů. Když se smyčka objeví v horním meziobloukovém prostoru, pevně se uchopí nástrojem a preparuje. Získá se dva kusy drátu, jeden vpravo a jeden vlevo od středové čáry. Umístění tyče začíná zavedením jejího koncového ohybu do otvoru v bázi trnového výběžku. Poté se prvním drátem fixuje k polooblouku stejného obratle. Druhá tyč se podobně fixuje na druhém konci spondylodetické zóny, na opačné straně. Tyče se umístí na polooblouky, každá na drátu se uváže nad ně a částečně se utáhne. Jak se drát utahuje, tyče se přitlačují k loukám a deformace se postupně koriguje. Tyče se poté na několika úrovních svážou dalšími příčnými drátěnými smyčkami a sublaminární drátěné smyčky se maximálně utáhnou. Provede se dorzální spondylodéza.

V roce 1989 autor metody oznámil významné zlepšení: háky, které jsou upevněny na tyčích a přebírají tlakové a tahové zatížení. Metoda nevyžaduje vnější imobilizaci a doba klidu na lůžku je pouze 1-2 týdny.

Komplikace po operaci

Zavedení více drátěných smyček do páteřního kanálu zvyšuje riziko neurologických komplikací na 2,92 %. Hnisání metodou Luque bylo zaznamenáno ve 3,27 % případů, pseudoartróza bloku ve 3,0 % a narušení integrity systému v 6,8 %.

Segmentální korekce s využitím bází trnových výběžků (J. Resina, A. Ferreira-Alves)

První zpráva o korekci skoliotických deformit s využitím bází trnových výběžků jako podpůrných struktur pochází z roku 1977. Metoda byla později zdokonalena a upravena Drumraondem a kol. Výpočty Druminonda a kol. sloužily jako závažné zdůvodnění pro tuto metodu a ukázaly, že tloušťka báze trnového výběžku překračuje tloušťku sousedních úseků oblouku v hrudní páteři 2,2krát a v bederní páteři 1,7krát.

Technika operace Resina-Ferreira-Alves, modifikovaná Drummondem. Zadní části obratlů jsou obnaženy v požadovaném rozsahu podobně jako při manipulacích u Harringtonovy operace. Jsou instalovány háčky Harringtonova distraktoru a začíná se s provlečením drátěných smyček bázemi trnových výběžků. Předtím se provádí mikroartrodéza pravých kloubů. Pro implantaci drátěných smyček se nejprve vytvoří příčné kanálky v bázech trnových výběžků pomocí speciálního zakřiveného šídla.

V úrovni horního a dolního háčku se protahují drátěné smyčky pouze z konkávní strany na konvexní. V ostatních úrovních se protahují dvě smyčky tak, aby jedna vycházela na konkávní straně deformity a druhá na konvexní straně. Každá drátěná smyčka se předem protáhne kulatým kovovým „knoflíkem“, který pevně přiléhá k laterální ploše trnového výběžku. V tomto případě musí konce každé smyčky projít oběma „knoflíky“. Poté se provede distrakce Harringtonovým aparátem. Na konvexní stranu se instaluje Luqueho tyč. Drátěné smyčky se nejprve utáhnou přes Luqueho tyč, poté přes Harringtonovu tyč. Obě tyče se navíc stáhnou k sobě příčnými drátěnými smyčkami. Autotransplantáty se umístí do dříve vytvořeného kostního lůžka, rána se sešije vrstvu po vrstvě. Zevní imobilizace se ve většině případů nepoužívá.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Sada nástrojů Cotrel Dubousset (3. generace)

Přístroj byl vyvinut a poprvé použit v roce 1983 francouzskými ortopedy Yvesem Cotrelem a Jeanem Dubousselem. Přístroj obsahuje následující prvky:

Tyče o jednotném průměru, bez slabých míst a schopné ohýbání v jakémkoli bodě bez ztráty mechanické pevnosti, ke kterým lze v jakémkoli bodě upevnit háky;

Háky pro různé účely (laminární, pedikulární, příčné), zajišťující korekční sílu v požadovaném směru,
Zařízení pro příčnou trakci, spojovací dvě tyče a tuhá rámová konstrukce.

Základ teoretického konceptu instrumentace Cotrel-Duboussel (CDI) je následující: skolióza je trojrozměrná deformace páteře, proto musí být její korekce prováděna ve třech rovinách.

Technika použití CD HORIZON v typickém případě hrudní lordoskoliózy s bederní kontrakurvací

Zásady předoperačního plánování

Cílem chirurgické léčby adolescentní idiopatické skoliózy je prevence progrese v kombinaci s bezpečnou a optimální korekcí ve frontální a sagitální rovině a axiální derotací. Zároveň je nutné zachovat maximální počet segmentů volného pohybu nad a pod zónou spondylodézy.

Horní hranice zóny spondylodezy

Nejčastějším typem skoliotického hrudního oblouku je jediný hrudní oblouk s horním hrudním protizakřivením. U těchto deformit se lebeční koncový obratel stává horní hranicí spondylodetické zóny. Mobilita horní části hrudní páteře se stanoví v poloze laterálního náklonu směrem k konvexnosti horního hrudního protizakřivení - měří se Cobbův úhel mezi kaudální koncovou ploténkou horního obratle oblouku a lebeční koncovou ploténkou Th1. Poté se vyšetřuje mobilita lebeční části primárního oblouku zakřivení - na spondylogramu v poloze laterálního náklonu směrem k jeho konvexnosti. Zde se měří úhel, který svírá kaudální koncová ploténka vrcholového obratle a lebeční koncová ploténka horního koncového obratle primárního oblouku. Pro udržení rovnováhy ramen po operaci by rozdíl mezi těmito dvěma výše uvedenými úhly neměl překročit 17°. Při určování lebeční hranice spondylodetické zóny je nutné pečlivě prozkoumat profilový spondylogram - horní háky struktury by neměly být umístěny na této úrovni ani 1-2 segmenty a distálně.

Dolní hranice zóny spondylodézy

Stanovení této hranice je jedním z nejobtížnějších úkolů v chirurgii skoliózy. Potřeba zachovat maximální možný počet segmentů s volným pohybem v dolní části bederní páteře je diktována dvěma okolnostmi.

Čím kratší je bloková zóna, tím snáze se pacient v pooperačním období adaptuje na nové statické a dynamické podmínky.

Čím kratší je zóna bez blokády, tím větší je pravděpodobnost vzniku časných degenerativních změn v přetížených bederních meziobratlových ploténkách.

Nejkraniálnější ze zbývajících volných segmentů musí být vyvážen ve třech rovinách. Pro vyvážení ve frontální rovině se musí nejkraniálnější disk z těch, které se nacházejí kaudálně od bloku, symetricky „otevírat“ doprava a doleva.

Pro dosažení rovnováhy v sagitální rovině musí být lebeční ploténka z těch, které se nacházejí pod oblastí bloku, zahrnuta do správného mírného
sagitálního zakřivení páteře ve stoje. Kromě toho musí být ploténka v rovnováze ve flexi a extenzi ve srovnání s klidovou pozicí ve stoje.

Aby byl tento disk vyvážen v horizontální rovině, teoreticky nesmí být vystaven žádným zbytkovým trvalým torzním zatížením.

Pro určení rozsahu instrumentální spondylodetické zóny bylo vytvořeno několik klasifikací idiopatické skoliózy, z nichž nejúplnější byla vypracována Lenkem a kol.

Podle klasifikace Lenkeho a kol. se rozlišuje šest typů deformací a zavádějí se dva modifikátory charakterizující bederní klenbu a sagitální profil hrudní páteře. Bederní modifikátor se označuje jako A, B nebo C a hrudní modifikátor jako (-), N nebo (+).

Typ deformace (od I do VI) se určuje v souladu s doporučeními Společnosti pro výzkum skoliózy.

• Hrudní skolióza (vrchol mezi tělem Th2 a ploténkou Th11-12) zahrnuje proximální neboli horní hrudní (vrchol na úrovni Th3, Th4, Th5) a primární (vrchol mezi tělem Th6 a ploténkou Th11-12).
• Vrchol torakolumbální skoliózy se nachází mezi lebeční koncovou ploténkou Th2 a kaudální koncovou ploténkou L1.
• Bederní skolióza má vrchol mezi ploténkou LI-2 a kaudální koncovou ploténkou těla L4.

Skoliotický oblouk je považován za strukturální, pokud je ztracena normální pohyblivost, a v závislosti na hodnotě Cobbova úhlu se nazývá velký nebo malý. Sekundární oblouk může být strukturální nebo nestrukturální. Pro snazší použití byla zavedena klasifikace se specifickými charakteristikami strukturálních oblouků.

• Strukturální horní zakřivení hrudníku v laterální poloze má Cobbův úhel alespoň 25° a/nebo kyfózu alespoň 20° podél délky od Th1 do Th5.
• Primární hrudní strukturální křivka si také udržuje minimální Cobbův úhel 25° v laterálním náklonu a/nebo torakolumbální kyfózu alespoň 20° na úrovni Th10-L2.
• Strukturální bederní (thorakolumbální) klenba se vyznačuje stejnými parametry mobility v laterálním záklonu a/nebo přítomností kyfózy alespoň 20° na úrovni Tр10-L2.

Jakýkoli sekundární oblouk je považován za strukturální, pokud splňuje uvedené charakteristiky. Lenke a kol. navrhují, aby při plánování operace byly do blokové plochy zahrnuty pouze primární a strukturální sekundární oblouky. Rozlišuje se následujících šest typů deformací:

• Deformita typu I; hlavní hrudní zakřivení je strukturální a horní hrudní nebo bederní (thorakolumbální) protikřivení jsou nestrukturální.
• Deformita typu II: dvě hrudní strukturální křivky a bederní (thorakolumbální) protizakřivení je nestrukturální.
• Deformita typu III: dvě strukturální křivky - primární hrudní a bederní (thorakolumbální), horní hrudní protizakřivení - nestrukturální. Hrudní křivka je větší, rovna nebo menší než bederní (thorakolumbální) křivka o maximálně 5°.
• Deformita typu IV: tři strukturální oblouky - dva hrudní a bederní (thorakolumbální), přičemž kterýkoli z posledních dvou je primární.
• Deformity typu V: strukturální bederní (thorakolumbální), proximálněji umístěné oblouky - nestrukturální.
• Deformita typu VI: hlavní bederní křivka (thorakolumbální) je alespoň o 5° větší než hrudní křivka a obě strukturální křivky jsou

Proximální horní hrudní protikřivka je nestrukturální.

Pokud je rozdíl mezi hrudní a bederní křivkou menší než 5°, je skolióza klasifikována jako typ III, IV nebo V na základě strukturálních charakteristik. Vždy je nutné rozlišovat mezi typem III (primární křivka je hrudní) a VI (primární křivka je bederní nebo torakolumbální). Pokud je velikost těchto dvou křivek stejná, je hrudní křivka považována za primární.

Použití bederního modifikátoru (A, B, C)

Při plánování operace je nutné vyhodnotit bederní zakřivení, protože ovlivňuje jak rovnováhu páteře, tak i proximálně umístěné křivky. V závislosti na vztahu centrální sakrální linie (CSL) k bederní křivce na přímém spondylogramu identifikovali Lenke a kol. tři typy skoliotických deformit bederní páteře.

CCL dělí lebeční povrch křížové kosti striktně na polovinu a je kolmá k horizontále.

CCL pokračuje kraniálním směrem a bederní nebo dolní hrudní obratel, který je touto linií nejpřesněji rozdělen na polovinu, je považován za stabilní.

Pokud je meziobratlová ploténka rozdělena na dvě stejné části, obratel umístěný kaudálně od této ploténky se považuje za stabilní.

Vrchol bederní (thorakolumbální) oblouku je považován za obratel nebo ploténku, která je umístěna nejvíce horizontálně a nejvíce posunuta laterálně.

V závislosti na vztahu CCL k bederní klenbě se používají různé modifikátory.

Modifikátor A se používá, když CCL prochází mezi kořeny bederních obratlových oblouků do úrovně stabilního obratle. Taková skolióza by měla mít vrchol na úrovni disku Th11-12 nebo více kraniálně, tj. modifikátor A se používá pouze pro hrudní skoliózu (typy I-IV), ale nikoli pro bederní a thorakolumbální (typy V-VI). Stejně tak se nepoužívá, když CCL prochází mediálním okrajem kořenového stínu apikálního obratlového oblouku.

Modifikátor B se používá, když se v důsledku odchylky bederní páteře od středové čáry dotýká CCL vrcholu bederní klenby mezi mediálním okrajem stínu kořene klenby vrcholového obratle a laterálním okrajem jeho těla (nebo těl, pokud je vrchol na úrovni disku). Taková skolióza, jako v případě modifikátoru A, se klasifikuje jako typy II-V.

Modifikátor C se používá, když CCL leží zcela mediálně od laterální plochy apikálního těla obratle bederní (thorakolumbální) křivky. Taková skolióza může mít primární křivku hrudní, bederní nebo thorakolumbální lokalizace. Modifikátor C lze použít pro jakoukoli hrudní skoliózu (typy II-V) a musí být použit pro typy V a VI (bederní a thorakolumbální skolióza).

Sagitální hrudní modifikátory (-, N, +)

Při plánování chirurgického zákroku je nutné zohlednit sagitální obrys hrudní páteře. Typ modifikátoru se určí měřením sagitálního obrysu Th5-Thl2 ve stojící poloze pacienta. Pokud je kyfóza menší než 10° (hypokyfóza), použije se modifikátor (-), od 10 do 40° modifikátor N, při deformaci větší než 40° (hyperkyfóza) - modifikátor (+).

Klasifikací skoliotické deformace do jednoho ze šesti typů a určením bederních a hrudních modifikátorů nezbytných v tomto případě je tedy možné klasifikovat skoliózu v komprimované formě, například IA-, IAN, 6CN atd.

Strukturální charakteristiky deformace v sagitální rovině hrají v systému Lenkeho a kol. důležitou roli, protože určují rozsah zóny spondylodézy, hyperkyfózu horní hrudní a torakolumbální oblasti a rigiditu projevenou v laterálním záklonu - důležité charakteristiky tzv. sekundárních deformací. Rozsah spondylodézy hrudní páteře u deformit typu I-IV závisí na zvýšení kyfózy v horní hrudní nebo torakolumbální oblasti. U skoliózy typu V a VI je cihlový oblouk bederní (thorakolumbální), hrudní protizakřivení u typu V je nestrukturální a u typu VI strukturální.

Bederní modifikátor A označuje minimální nebo žádné bederní zakřivení, zatímco modifikátor B označuje mírné až středně těžké bederní zakřivení.

Lenke a kol. navrhují, že v přítomnosti modifikátorů A nebo B by neměla být bederní křivka blokována, pokud není v torakolumbální páteři kyfóza větší než 20°. U pacientů s deformitami typu 1C nebo 2C lze provést selektivní hrudní fúzi, jejíž délka umožňuje udržení rovnováhy bederní páteře.

Selektivní hrudní spondylodéza u deformit typu I s jakýmkoli bederním modifikátorem za použití segmentální instrumentace často vede k rozvoji nerovnováhy trupu. Tato operace skoliózy je však možná, pokud jsou splněny následující podmínky: bederní klenba v laterálním záklonu je menší než 25°, v torakolumbální oblasti není kyfóza, hrudní páteř je rotována více než bederní páteř.

Deformace typu IIA (s jakýmikoli hrudními modifikátory) zahrnují kromě hlavní hrudní křivky strukturální horní hrudní a nestrukturální bederní (thorakolumbální) protikřivky. Jakákoli strukturální hrudní nebo bederní křivka může mít strukturální horní hrudní protikřivku. Strukturální horní hrudní křivky u skoliózy typu IV mají stejné charakteristiky. Identifikace typu IIC nám umožňuje posuzovat horní hrudní a bederní složky deformace samostatně.

Deformace typu IIIA a IIIB (s jakýmikoli hrudními modifikátory) jsou relativně vzácné a obsahují dvě primární křivky - hrudní a bederní (thorakolumbální). Bederní složka takové deformace je vždy strukturální ve frontální a sagitální rovině, i když se křivka mírně odchyluje od středové čáry. U skoliózy typu SS je taková odchylka vždy významná, proto by obě křivky měly být do bloku zahrnuty.

Trojitá skolióza typu IVA a IVB (s jakýmikoli hrudními modifikátory) obsahuje tři strukturální oblouky: horní hrudní, hrudní a bederní (thorakolumbální), přičemž poslední dva jsou větší než první. Bederní oblouk se zcela neposouvá od střední linie, ale pokud je hrudní oblouk vyjádřen zhruba, má bederní zakřivení známky strukturality. U deformit typu IVC je odchylka bederního oblouku od střední linie významná, jak se dalo očekávat.

Bederní (thorakolumbální) skolióza se klasifikuje jako typ VC, pokud má nestrukturální hrudní protizakřivení, a jako typ VIC, pokud má hrudní protioblouk strukturální znaky. V každém případě jsou blokovány pouze strukturální zakřivení.

Technika chirurgického zákroku

Příprava a polohování pacienta

Pro usnadnění manipulace během zákroku je vhodné použít trakci. Ta ve skutečnosti pomáhá stabilizovat páteř a také ji poněkud „oslabit“ díky její vlastní elasticitě. Trakce navíc usnadňuje instalaci háčků a tyčí. Trakce by neměla překročit 25 % tělesné hmotnosti pacienta. Při umisťování do operační polohy by měla být břišní stěna zcela uvolněna, aby se zabránilo kompresi dolní duté žíly.

Kožní řez je lineární středový. Preparace zadních obratlů zahrnuje pečlivé odstranění měkkých tkání v celé budoucí oblasti trnového výběžku, polooblouků, kloubních a příčných výběžků.

Instalace háčků

Dolní hranice návrhu. Zkušenosti ukazují, že při formování kaudální části návrhu je ve všech možných případech žádoucí použít konfiguraci nazývanou reverzní (zpětné) zachycení. Tato možnost poskytuje několik výhod: spolehlivou fixaci, zajištění lordózního efektu během rotace tyče, kosmetický efekt, projevující se normalizací tvaru pasových trojúhelníků.

Při vytváření reverzního zachycení se používají pouze laminární háčky různých typů. Nejprve se implantují dva háčky na stranu korekční tyče (u pravostranné skoliózy - na levé). Instalace infralaminárního háčku na koncový obratel je poměrně jednoduchá. Žlutý vaz se oddělí od oblouku ostrým tenkým skalpelem, aby se odhalil jeho spodní okraj. V některých případech, zejména v dolní části bederní páteře, je poloklun umístěn velmi svisle, což zvyšuje riziko sklouznutí háčku. V těchto situacích je lepší použít šikmý laminární háček. Tvar jeho jazýčku lépe odpovídá anatomii oblouku.

Druhý háček (supralaminární) se instaluje o jeden nebo dva segmenty kraniálně. Instalace supralaminárního háčku (obvykle háčku se širokým jazýčkem) se technicky příliš neliší od infralaminárního háčku.

Na opačné straně spodního konce konstrukce se v reverzním úchopu používají dva háčky opačné orientace - supra- a infralaminární. To umožňuje efektivněji normalizovat polohu a tvar nejkaudálnější části meziobratlových plotének zahrnutých v zóně spondylodézy. Supralaminární hák na pravé polovině reverzního úchopu v důsledku torze bederních obratlů často končí velmi hluboko, což následně komplikuje zavedení spodního konce tyče do jejího lumenu. V tomto ohledu se doporučuje použít hák s protáhlým tělem.

Apikální a intermediární háčky

Obratle, na kterých jsou tyto háčky instalovány, jsou strategické spolu s terminálními. Obvyklá sekvence implantace háčku zahrnuje počáteční vytvoření reverzního kauzálního úchopu a poté část struktury, která hraje rozhodující roli v průběhu derotačního manévru, tzv. mezistřeví umístěné mezi apikálním a terminálním obratlem. Spondylogram provedený před operací a poloha sklonu hlavního paprsku a strana jeho konvexnosti ukazuje mimo jiné nejméně pohyblivé obratlové segmenty v oblasti vrcholu oblouku. Tyto segmenty se stávají místem implantace mezilehlých háčků, které pracují v režimu distrakce, a proto jsou vícesměrné. Spodní z těchto háčků je supralaminární, horní je pedikulární. Instalace supralaminárního háčku v hrudní páteři vyžaduje velkou opatrnost a protože může zabírat poměrně velký prostor, provádí se jeho instalace bez použití síly. V některých případech je vhodné použít jako spodní mezilehlý hák hák s odsazeným tělem, což usnadňuje následné zavedení zakřivené tyče do jeho lumen.

Horní mezilehlý hák konkávní strany a apikální hák, který citují na konvexní straně, jsou vrcholem deformace - pedikulárního. Při instalaci pedikulárního háku je nutné odstranit kaudální část dolního kloubního výběžku odpovídajícího obratle.

Linie dolního okraje polooblouku se poměrně znatelně zakřivuje a ukazuje vnitřní hák kloubního výběžku. Osteotomem se nejprve provede podélný řez podél mediálního okraje dolního kloubního výběžku a poté se provede druhý řez rovnoběžně s příčnou osou těla obratle. Tento řez musí být úplný, jinak by hák mohl migrovat a zaujmout infralaminární polohu.

Speciálním nástrojem se rozšíří vstup do kloubu, přičemž chirurg dbá na to, aby byl nástroj v kloubní dutině a nedisekoval zbytek resekovaného kloubního výběžku. K lokalizaci kořene oblouku se používá vyhledávač pedikulů jeho zavedením do kloubu bez nadměrné síly. Poté se háček zavede pomocí chapadla a zatlačovače. Pro zavedení se háček drží v mírně nakloněné poloze vzhledem k kloubnímu výběžku. Mírným flexním pohybem zápěstí se háček zavede do kloubní dutiny, která je víceméně rovnoběžná s obecným sklonem těla obratle. Tato manipulace se provádí bez použití síly. Správně nainstalovaný háček „sedí“ na dorzální část kořene oblouku a zařezává se do něj.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Horní hranice návrhu

Pro dosažení maximální stability je vhodné konstrukci doplnit bilaterálními horními úchopy. Až do úrovně Th4 se používá pedikulárně-transverzální úchop na jednom obratli. Kraniálněji než Th4 se doporučuje pedikulárně-laminární úchop, vytvořený nikoli na jednom, ale na dvou sousedních obratlích. Resekce fazetových kloubů a spondylodéza jsou povinné. Pro snížení krevní ztráty je vhodné tuto manipulaci rozdělit do dvou fází a každé z nich předcházet implantací další tyče.

Ohýbání tyčí

Technika této nejdůležitější manipulace závisí na tvaru páteře, kterého je třeba v důsledku zákroku dosáhnout. Hlavní částí operace je derotační manévr, jehož cílem je zajistit harmonickou korekci, kdy korekční síla působí na celou instrumentační zónu najednou. Účelem manipulace je obnovit rovnováhu páteře. Při ohýbání tyče je třeba neustále sledovat její osu, aby k ohybu docházelo pouze v požadované rovině. Technicky se konturování tyče provádí pomocí tzv. francouzského ohýbače.

[ 15 ], [ 16 ]

Instalace tyče na konkávní stranu oblouku

Tato tyč se zavádí jako první, aby se korigovala hrudní křivka automatickou distrakci, ke které dochází během rotace tyče, a aby se obnovila hrudní kyfóza. V bederní oblasti tyč působí na stejném principu a obnovuje bederní lordózu. Zavedení tyče je usnadněno přítomností otevřených háčků. Korekce páteře začíná podélnou trakcí během operace, poté se na konkávní straně implantuje zakřivená tyč a provede se derotační manévr.

Standardní postup zavádění tyče začíná na horní úrovni hrudníku. Nejprve se tyč zavede do štěrbiny pedikulárního háku, poté do odpovídajícího příčného háku ze společného úchopu. Zajišťovací pouzdro se volnou rukou zašroubuje do příčného a pedikulárního háku pomocí úchopu pouzdra. Pouzdra se mírně utáhnou, aby se háky horního úchopu upevnily na tyči. Poté se tyč zavede do nejdistálnějších háčků. Tato manipulace (zavedení tyče do mezilehlých háčků) je první fází korekce deformity.

Rotace tyče se provádí speciálními úchopy - pomalu a postupně, aby viskoelastické vlastnosti páteře přispívaly ke snížení deformace. Vždy je nutné mít na paměti, že pedikulární hák se může potenciálně posunout do páteřního kanálu a změnit se v sulaminární hák a nejnižší
sulaminární hák se může během rotace tyče posunout dorzálně. Zvláštní pozornost je třeba věnovat poloze mezilehlých háčků, protože během derotace jsou vystaveny obzvláště výraznému účinku, který může ve skutečnosti vést k poškození kostních struktur a posunutí implantátů. Na konci rotace se všechna pouzdra utáhnou. Derotace pomocí první tyče je ve skutečnosti hlavní korekční manipulací.

Instalace tyče na konvexní stranu oblouku. Úlohou této tyče je zvýšit stabilitu systému a udržet dosaženou korekci. Nejsou zde žádné zvláštní rozdíly od instalace první tyče.

Instalace zařízení pro příčnou trakci (Device for Transverse Traction - DTT). Tato zařízení se instalují mezi tyče ve směru roztahování na horním a dolním konci konstrukce, a pokud je délka konstrukce větší než 30 cm, tak navíc v její střední části.

Konečné napnutí a zkrácení hlavic pouzder. Během zkrácení hlavic pouzder se háčky fixují speciálním zařízením (protitočtem), které eliminuje vliv torzní síly na háčky a podkladové kostní struktury.

Spondyloidéza kostí

Všechny přístupné kostní povrchy plánované zóny spondylodézy by měly být dekortikovány a zahrnuty do bloku. Místo odstraňování kloubních výběžků je vhodné je dekortikovat, aby se zvětšila plocha kostního lůžka. Zkušenosti ukazují, že šetrný přístup k lokální autogenní kosti se zachováním jejích nejmenších fragmentů při formování lůžka z háčků a dekortikaci umožňuje vytvořit dostatečný objem pro provedení spondylodézy u pacienta. Svaly a fascie se sešívají přerušovanými stehy, pod svaly se na 48 hodin zavede tubulární drenáž.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Pooperační léčba

Pacient je zvednut a může chodit brzy - 3. den. Pacient se musí naučit ovládat svůj nový stav před zrcadlem, aby si vyvinul nové proprioceptivní mechanismy. Bylo zjištěno, že po operaci téměř všichni pacienti pociťují pocit zakřivení. Proto mají touhu vrátit se do svého předoperačního stavu. Použití zrcadla je v tomto ohledu velmi užitečné pro adaptaci na nový stav.