Degenerativně-dystrofické poruchy páteře a bolesti zad

Navzdory etiologickým rozdílům ve vzniku degenerativních (involučních, spojených se stárnutím) a dystrofických (metabolických) lézí pohybového aparátu klinický a radiologický obraz onemocnění dosud jasně neidentifikoval rysy, které jsou vlastní každému z těchto procesů.

Historicky zavedený termín „degenerativně-dystrofické léze“ se v lékařské literatuře široce používá, ačkoli pro většinu onemocnění uvažovaných v této části je termín „dystrofický“ oprávněnější. Zároveň se klinické příznaky a radiografické změny v pohybovém aparátu mohou lišit v závislosti na závažnosti metabolických poruch a jejich prevalenci.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Scheuermannova choroba

V moderní vertebrologii je Scheuermannova choroba (juvenilní kyfóza) považována za zvláštní formu Scheuermannovy dysplazie (juvenilní osteochondrózy), jejíž závažnost projevů je velmi individuální a závisí na dědičných faktorech, věku pacienta a úrovni poškození (hrudní nebo bederní oblast). Na základě Scheuermannovy dysplazie se může vyvinout degenerativní osteochondróza a bolesti zad, charakteristické pro starší pacienty. Dynamika radiologických změn v této patologii nám umožňuje zavést koncept Scheuermannovy stupnice dysplazie, kterou lze označit diagramem, ve kterém horizontální osa odpovídá rostoucímu věku pacientů.

Typické radiografické příznaky Scheuermannovy dysplazie jsou: rozsáhlá klínovitá obratlová těla, přítomnost Schmorlových uzlin, snížená výška meziobratlových plotének a mírná kyfóza (typická pro hrudní páteř). Je důležité zdůraznit, že současná přítomnost všech těchto příznaků není pro stanovení diagnózy vůbec nutná. Maximální závažnost Scheuermannovy dysplazie odpovídá radiografickému Sorensonovu kritériu, typickému pro hrudní páteř a zahrnujícímu dva příznaky: klínovitá obratlová těla přesahující 5° a poškození alespoň tří sousedních obratlů.

Dvě nezávislá onemocnění - juvenilní Guntzova kyfóza a fixovaná kulatá záda Lindemanna - jsou doprovázena mírnou kyfózou a bolestí zad, tj. klinickými projevy, které se nejvíce podobají juvenilní Scheuermannově kyfóze. Typické rentgenové znaky nám však umožňují tyto stavy rozlišit.

Klinické a radiologické příznaky juvenilní kyfózy Guntsche a fixovaných kulatých zad Lindemasha

	Klinické příznaky	Rentgenové příznaky
Juvenilní kyfóza Guntze	Hrbená nebo zaoblená záda, Syndrom bolesti - u 50 % pacientů.	Klínovité disky, základna klínu směřuje dozadu Správný obdélníkový tvar těl obratlů Absence Schmorlových uzlů a defektů koncových plotének
Lindemann Pevná kulatá záda	Výrazné shrbení. Ztuhlost páteře v deformační zóně.	Klínovité obratle Klínovité disky, základna klínu směřuje dopředu Absence Schmorlových uzlů a defektů koncových plotének.

Spondylóza

Spondylóza nebo omezená kalcifikace předního podélného vazu je v literatuře tradičně považována za variantu degenerativně-dystrofického poškození páteře, ačkoli existuje i názor na traumatickou povahu této patologie.

Charakteristické klinické a radiologické příznaky spondylózy jsou:

• absence bolesti zad (v drtivé většině pozorování) za přítomnosti výrazných radiologických známek lokální osifikace předního podélného vazu;
• poškození 1-2, méně často - 3 segmentů, častěji - v bederní oblasti;
• absence snížení výšky meziobratlových plotének. Přítomnost snížení výšky ploténky naznačuje kombinaci chondrózy a spondylózy;
• tvorba osteofytů nemá striktní symetrii a samy o sobě se vyznačují nepravidelným tvarem a lemováním;
• Osteofyty mají typický směr a lokalizaci: obvykle začínají mimo zónu epifyzeální ploténky od úrovně úponu předního podélného vazu k tělům obratlů a směřují nahoru a dolů vzhledem k meziobratlové ploténce, ohýbají se kolem ní. Méně často začíná osifikace předního podélného vazu odděleného v důsledku poranění na úrovni středu disku, nebo je pozorována „proti“ osifikace, vycházející z těl obratlů umístěných kraniálně a kaudálně vzhledem k sousední ploténce (příznak „papouščího zobáku“), až do úplného srůstu apofýz. U osteochondrózy má lokalizace a směr Junghansových trnů horizontální směr. Vzhled zobákovitých kostních výrůstků je možný nejen při spondylóze, ale také při Forestierově chorobě (syn. fixační hyperostóza, fixační ligamentóza).

Diferenciálně diagnostické znaky spondylózy a Forestierovy choroby

Znamení	Spondylóza	Forestierova choroba
Lokalizace začátku procesu	Nejčastěji bederní obratle	Obvykle centrální hrudní segmenty (obvykle vpravo). Méně často bederní segmenty (obvykle vlevo).
Prevalence procesu	1–2, vzácně 3 segmenty	Je postižen velký počet segmentů, často celé části páteře
Stav disku	Nezměněno	Nezměněno
Klouby axiální kostry	Není ovlivněno	Není ovlivněno
Anamnéza traumatu	K dispozici	Žádný
Tuhost páteře	V omezené oblasti	Společný

Spondyloartróza

Spondyloartróza je degenerativní poškození kloubní chrupavky fazetových kloubů, doprovázené natažením a sevřením jejich pouzdra, dystrofií a následnou osifikací vazivového aparátu páteře. Mezi příznaky spondyloartrózy patří bolesti zad, často somitického, méně často radikulárního charakteru; radiologicky - subchondrální skleróza kloubních ploch, zúžení kloubní štěrbiny až po její úplné vymizení, kostní zrůsty v oblasti kloubu a deformace kloubních výběžků.

Klinické vyšetření i funkční rentgenové snímky páteře odhalují omezení rozsahu pohybu způsobené blokádou pohybového segmentu páteře. Jakožto nedílná součást fazetového kloubu je fazetový kloub při jakékoli patologii pohybového segmentu páteře vystaven funkčnímu přetížení. Proto se dystrofický proces v ploténce obvykle vyskytuje při spondyloartróze. Při absenci dystrofických změn v ploténkách může být izolované poškození jednoho nebo více kloubů způsobeno deformacemi páteře v jakékoli rovině, traumatem nebo dysplazií, které narušují normální funkci kloubu. Vznik spondyloartrózy může být usnadněn:

• anomálie tropismu - prostorová orientace fazetových kloubů. Asymetrie párových fazetových kloubů, u kterých se artróza nevyvíjí, obvykle nepřesahuje 20°;
• anomálie ve velikosti a struktuře fazetových kloubů: různé velikosti, klínovité a sedlovité klouby, aplazie kloubního výběžku, další osifikační jádra;
• přítomnost přechodných obratlů a jejich anomálií;
• poruchy fúze těl obratlů a oblouků;
• poruchy ve formování obratlových oblouků.