Léčba skoliózy

Podle moderních myšlenek je prevence idiopatické skoliózy prakticky nemožná kvůli nedostatku obecně přijatelné a evidentní teorie původu, takže léčba skoliózy vyžaduje včasnost.

Může se jednat pouze o zabránění vzniku těžkých forem onemocnění. Za tímto účelem je nutné provádět screeningový screening dětí předškolního a školního věku. Nejlepší je metoda KOMOT, jejíž vybavení je vyvíjeno jak ve stacionárních, tak v mobilních verzích. Během průzkumu se identifikuje několik skupin dětí.

• První z nich jsou zdravé děti, které potřebují pouze rutinní preventivní vyšetření.
• Druhá - děti, které projevily zřetelné narušení úlevy na dorzální povrch kufru. Potřebují soustředěné vyšetření ortopedisty, stejně jako spondylografie ve stojící poloze. Údaje o spondylografii umožňují rozlišit tři podskupiny pacientů, kteří potřebují a různé terapeutické taktiky.
• Pacienti s deformacemi menšími než 20 ° potřebují dynamické pozorování ortopedisty až do věku ukončení tvorby kostry s periodickou (1 každých 6 měsíců) kontrolní spondylografií.
• Při deformaci od 20 do 40 ° je zobrazena komplexní konzervativní léčba skoliózy.
• Skolióza s úhlem Cobb vyšší než 40 ° je považována za indikaci pro chirurgickou intervenci.

Konzervativní léčba skoliózy

V případě, že původní skoliotických oblouku menší než 20 ° postupuje, pacient se stane druhou podmnožinu, ale vyžaduje léčbu. K dnešnímu dni je nejlepší je léčba skoliózy u těchto pacientů ve specializovaných internátní škole, kde děti jsou pod stálým dohledem pedikér a získat kombinované terapie, tradičně včetně ortopedické léčbě páteře vykládky a během tréninku, k nápravě a všeobecné pohybové léčby, masáže, plavecký , fyzioterapie, psychologického vypouštění. Je důležité zdůraznit, že využití této techniky v arzenálu manuální medicíny nebo jiné podobné jim opravit tvar páteře je absolutně kontraindikován u všech typech deformity páteře.

Internátní škola by měla být vybavena zařízením pro počítačovou tomografii, která umožňuje snížit zatížení záření během kontrolních zkoušek. Pokud je zdokumentována progrese skoliózy ukazuje korsetoterapiya pomocí korekční (ne upevnění!) Korzety, aby aktivně ovlivňovat deformované páteře. Korzetoterapie, která zajišťuje neustálé monitorování stavu korzetu a nápravných opatření, se provádí také na specializované a internátní škole. V případě, že komplex konzervativní léčby skoliózy neúspěšná vzhledem k vysoké účinnosti postupu kmene, jehož hodnota přesáhne 40 ° Cobb, je třeba vzít v úvahu doba pacienta do páteře ambulance pro chirurgické léčby.

[1], [2], [3], [4]

Korzetoterapie idiopatické skoliózy

Při vývoji principů budování protetických a ortopedických prostředků pro léčbu pacientů se skoliózou je největší zájem o pochopení biomechanických pravidelností, které určují zachování vertikální polohy kmene.

Při idiopatické skolióze je maso těla vytvářeno statickým momentem v čelní rovině a je odlišné od identických, ale odlišných snah paravertebrálních svalů. V důsledku toho je pacient charakterizován skoliózním asymetrickým působením tělesné hmotnosti a jednostrannou antigravitační činností jeho svalů a vazů.

[5], [6], [7]

Základní principy budování korzetů

Za prvé - léčba skoliózy by měla umožnit snížení deformujícího účinku tělesné hmotnosti. Statický hmotnostní moment těla může být redukován prostřednictvím vnějších podpěr, podél kterých je část tělesné hmoty přenášena přímo do pánve. Tento princip budování korzetů byl dlouho znám. Avšak výrazný účinek vykládky byl dosažen vložením opěrky hlavy spojeného podélnými pneumatikami s pánví. Příklady zahrnují korzet Milwaukee a korzet CSRPP.

Druhou cestou je snížení deformujícího vlivu tělesné hmotnosti - přiblížení linie, podél které váží váha těla, na zakřivenou část páteře. Toho je dosaženo změnou vztahu částí kmene v korzetu. Pokud pacient zachová korigovanou pozici, snižuje se statický hmotnostní moment těla, což snižuje antigravitační síly paravertebrálních svalů. V důsledku toho klesá tlak na obratle.

Většina aktuálně používaných korzetů je vybavena příčně uspořádanými pneumatikami. Na straně těchto pneumatik působí na kmen tři vodorovné síly. Jeden z nich působí na kmen v oblasti vrcholu zakřivení, další dvě směřují v opačném směru, jsou aplikovány nad a pod částí zakřivení.

Existuje tedy několik základních biomechanických principů pro konstrukci korzetů: vyložení páteře, korekce zakřivení, zachování maximálních pohybů kufru, aktivní držení pózu v korzetu.

Většina moderních designů korzetů kombinuje různé účinky na páteř. Největší důležitost však přikládá těm, kteří poskytují aktivní aktivitu svalů v korzetu.

Milwaukee korzet je jedním z nejrozšířenějších systémů. Bostonský korzetový systém, korzet Stagnfra, skupina ortopedických pomůcek Shede, korzety CSRIIRP.

Standardní program nosení korzetu pro idiopatickou skoliózu je 23 hodin denně, opravdu málo dospívajících pacientů souhlasí s tímto programem. Programy částečného nošení korzetu mohou být účinnější než programy pro úplné nošení korzetu. Prakticky se provádí následujícím způsobem: úplné nošení korzetu po dobu asi 9 měsíců (nebo s počáteční korekcí 90%) - po dobu 6 měsíců. Pokud jsou v tuto chvíli všechny faktory příznivé, je pacientovi umožněno dokončit korzetový program nosením korzetu po dobu 16-18 hodin denně.

Další typ programu pro nošení korzetu je pouze v nočním spánku. Za tímto účelem bylo v polovině 80. Let vyvinuto hrudní lumbosakrální a ortopedické zařízení Charleston. Počáteční výsledky používání tohoto zařízení jsou srovnatelné s výsledky používání jiných nízkoprofilových ortopedických zařízení.

Všechny existující programy korzetoterapie zůstávají nedokonalé, protože nemohou ovlivnit eliminaci příčiny onemocnění, ale ovlivňují pouze některé z jejích mechanických projevů.

Diskuse o úspěšném výsledku léčby korzet může být po dlouhé době (v průměru 5 let) po ukončení aplikace korzetu. Pokud je tento výsledek dosažen u pacientů s rizikem významné progrese oblouku a pokud na konci dopadu korzetu není velikost skolitového oblouku větší než před zahájením léčby.

[8], [9], [10]

Chirurgická léčba skoliózy

Historie léčby skoliózy

Historie léčby skoliózy je mnohem delší než v ortopedii. V papyru Howarda Smitha (2500 př.nl) jsou popsány nemoci a zranění stavitelů egyptských pyramid. Tehdy v dávných dobách byly odkazy na vertebrální deformace a jejich nevyléčitelnost. Hippocrates (460-370 př.nl) formuloval zásady korekce, které se uplatňovaly po mnoho staletí poté: příčné stlačení na vrcholu hrbce v kombinaci s podélnou trakcí. Galen (131-201) představil pojmy "skolióza", "kyfóza", "lordóza", "strofóza" (rotace skolitové páteře) do praxe. V Asklepionu v Pergamonu, kde pracoval, se pokoušeli napravit deformity páteře pomocí aktivních a pasivních cvičení, včetně dýchací gymnastiky. Jednalo se o první kroky v aplikaci lékařské gymnastiky. Středního věku lékaři nedělali v tomto přístupu významné změny.

Ambroise Pareová (1510-1590) jako první popsala vrozené skoliózu a dospěla k závěru, že komprese míchy je příčinou paraplegie. Používal kovové korzety k nápravě deformit páteře. Takové korzety popsal autor v roce 1575.

Královský konzultant a děkan Pařížské lékařské fakulty Nicolas Andry (1658-1742) sdíleli názor Hippokrates a tvrdili, že vhodný páteřní stůl potřebuje správné páteřní protahování. Korzety, které byly nedílnou součástí toalety mladých dám, na radu Andryho by měly být změněny, jak pacient roste.

Švýcarský doktor Jean-Andre Venel (1740-1791), porodník a ortopedista, vytvořil první ortopedickou kliniku na světě v roce 1780 ve městě Orb ve Švýcarsku.

Na počátku XIX. Století se téměř všichni známí chirurgové zabývali léčbou skoliózy. Zájem o ortopedii, ale zvláštní úspěchy dosáhly protesty a inženýři. V této době se bratři Timothy a William Sheldrake stali slavnějšími v Anglii, kteří zavedli korzety s prameny do praxe.

V 19. Století, rozšířené, zejména v Německu, dostávalo korekční gymnastiku v léčbě skoliózy. Švédy Peter Henrik Ling (1776 - 1839) vytvořil cvičební systém známý jako "švédská gymnastika".

Současně začal vývoj chirurgické léčby skoliózy. Francouzský anatomista a chirurg Henri-Victor Bouvii (1799 - 1877) v roce 1835 provedl a Paříž první myotomii ke korekci skoliózy.

V roce 1865 popsal anglický lékař W. Adams ve své přednášce tendenci otáčet obratle, což vedlo k tvorbě pobřežního hrbolu ve strukturální skolióze. Tento diagnostický přístup stále nese jeho jméno.

Dalším důležitým příspěvkem k problému léčby skoliózy byl anglický J. W, Sayre (1877), který aplikoval korekční sádrové korzety dříve používané pouze u Pottovy nemoci.

Obrovskou roli při studiu deformací páteře hraje objev X rentgenů.

Na konci devatenáctého století se objevily chirurgické metody pro léčbu skoliózy, které se stále používají v čisté formě nebo v modifikacích. Slavný německý hippie Richard von Volkmarm (1830-1889) vyrobil první thorakoplastiku. V Rusku byla první torakoplastikou pro rebrový hrb provedena PP Vredenem, který měl 1924 pozorování u 15 pacientů.

Fritz Lange 1864-1952) - autorem metody stabilizace páteře v tuberkulózní spondylitidě kovovými dráty, které fixovaly spinous procesy. Pravděpodobně to byla první zkušenost s metalloimplantací v vertebrologii.

Moderní chirurgická léčba skoliózy začala krátce před první světovou válkou. Absolutní prioritou je americký chirurg Russell Hibbs (1869-1932). V roce 1911 informoval o třech případech tuberkulózy, které byly ošetřeny žlázou, a poté navrhl použití této metody při skolióze. Který byl proveden v roce 1914 a v roce 1931 publikoval výsledky spondylódy u 360 pacientů.

Jiný Američan John Cobb (1903-1967) vynalezl metodu pro měření skoliatického zakřivení na rentgenovém snímku, který se dnes používá ještě dnes. Cobb byl jedním z těch, kteří aktivně zavedli metody chirurgické léčby skoliózy. V roce 1952 publikoval výsledky dorsální spondylódy u 672 pacientů po dobu více než 15 let.

Na počátku druhé světové války Americká ortopedická asociace vydala výbor vedený Shandsem, který se zaměřil na vyšetřování stavu problému skoliózy a stanovení nejúčinnějšího terapeutického postupu. V roce 1941 tento výbor dospěl k následujícím závěrům.

Hlavní stížnost pacientů souvisí s kosmetickou vadou. Konzervativní léčba skoliózy zabraňuje progresi skoliózy u 40% pacientů, u zbývajících 60% pacientů postupuje deformace.

Korekční léčba skoliózy s trakcí a korzety bez spondylódy je neúčinná.

Samoregulace zakřivení po spondylodeze poskytuje šance na zachování korekce a pozitivní výsledek,

Po této zprávě se operační léčba skoliózy stala nezpochybnitelnou. Přímá trakce na páteři pomocí halo byla navržena Nickel a Repu v roce 1959. Toto zařízení našlo aplikaci a předoperační přípravu pacientů se skoliózou a kyfózou.

Významným přínosem pro rozvoj chirurgie skoliózy byly americké ortopedové John Moe. V roce 1958 publikoval výsledky dorsální spondylódy u 266 pacientů. V této práci Moe zdůraznil potřebu důkladného zničení obloukovitých kloubů v celé oblasti páteřní fúze s místností a oblastí defektů dalších štěpů. Tato technika umožnila snížit počet neúspěšných výsledků ze 65 na 14%,

V roce 1955 poprvé operaci epifýzy provedl slavný anglický ortopedista R. Rof. Pokusil se omezit růst obratlů a výšky na konvexní straně deformace a tím dosáhnout samočinné korekce zakřivení v procesu dalšího růstu pacienta.

Zakladatel ruské vertebrologie Ya.L. Tsivyan, a v roce 1961 poprvé použil scoliosis ventral spondylodesis (auto- nebo allochthy). Účelem operace je omezit pokračující zkroucení obratlů, a tím i průběh deformity. Operační zásah je založen na myšlence velkého ruského ortopedisty V.D. Chaklin.

Myšlenky vnitřní kovové korekce byly vaření, létání ve vzduchu. Mělo by být zmíněno vývoj Allan, navrhla druh konektoru dvou ve tvaru písmene Y podpěry, které jsou upevněny na příčných procesech obratlů na konkávní konci deformace a spojeny dutou válcovou tyč (dále zlepšena Kazmin AV); endokrektory Wejsflog (1960) a Wenger (1961), jarní endokorciktor A. Gruca (1958). Všechna tato zařízení nyní představují pouze historický zájem. První vertebrální instrumentace, dosud používaná a považovaná za zlatý standard pro chirurgickou léčbu skoliózy, je potomkem Paul Kandall Harrington (Houston, Texas).

Léčba skoliózy a techniky CDI ve zvláštních případech

Pevná, tuhá hrudní a torakolumbární skolióza

Tato skupina by měla zahrnovat scolitické deformace asi 75-90 ° Cobb. V těchto kmenech derotiruyuschy manévrovat buď neúčinné, nebo prakticky neproveditelné v důsledku hrubých změn torzními v horní části primárního oblouku zakřivení v tomto ohledu autoři navržen způsob, technika tzv tři tyče.

Dva tyče na konkávní straně - nepravidelné délky. Jeden - mezi koncovými obratle oblouku (dlouhý), druhý - mezi mezilehlou obratlovce (krátký). Krátká délka tyče 6-8 cm je nastavena jako první. Dlouhá stopka je předtím ohnutá podle normálního sagitálního profilu hrudní a bederní páteře. Pro obě tyče se uplatňuje snaha o rozptýlení. Pak jsou dvě tyče DTT navzájem svázány a přitahovány, aby se zmenšil úhel deformace. Dřík na konvexní straně, předběžně zakřivený, je nastaven ve stavu komprese háku, jak je popsáno výše. Na konci operace jsou dlouhé tyče spojeny dvěma dalšími DTT.

V případech, kdy spondylogramy s bočním svahem vykazují extrémní stupeň tuhosti deformace, je nutné provést přípravnou intervenci zaměřenou na mobilizaci páteře. Může se skládat z excitačních meziobratlových disků během hlavního oblouku zakřivení a / nebo dorzální mobilizace (disekce vazivového aparátu, resekce kloubních procesů). Obě operace (mobilizace a korekce pomocí CDI toolkitu) provádějí jednu fázi.

Dvojité hrudní deformity

Problémem je, že je nutné opravit oba oblouky s obnovením celé hrudní kyfózy. Proto tyč nemůžete otáčet na obou obloucích a na jednom směru. Existují dva způsoby řešení tohoto problému.

• První cestou na konkávní straně spodního hrudního oblouku jsou obvykle zavedené háky a tyč pro otáčení a tvorbu kyfózy, jako u typických deformit na hrudníku. Potom se tyč se implantuje na konkávní straně zakřivení horní obnovit kyfózy podle derotační, ale tyč musí být dlouhá, aby bylo možné zajistit a konvexní zakřivení směrem ke spodní části, a na této úrovni je třeba tlačné tyče neutrální spodní oblouk vrcholu ke zvýšení de otáčení. Na spodním konci konvexní strany dolního obratle oblouku namontován hák práci, samozřejmě, na kompresi. A konečně, na konvexní straně horního krátké tyče implantovány zakřivení spojeného s jedním umístěné v dolní části konektoru konkávnost sprchou.
• Druhou cestou je použití dvou dlouhých prutů ohnutých v souladu s nezbytným sagitálním obrysem páteře a důsledně je vkládáme do háků, přičemž pouze tah a tlak, ale ne rotace. Korekce bude dosažena pouze podél osy obou tyčí.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Lumbální cypo skolióza

Pro obnovení nebo udržení normálního sagitální obrys bederní páteře, je nutné, aby spolu poluduzhki obratle, a proto jakékoliv distragiruyuschee síla působící na konkávní straně kmene za škodlivé. Pro dosažení požadovaného výsledku je korekce provedena použitím komprese na konvexní straně oblouku. První tyč je zavedena do háčků na konvexní straně oblouku, poté, co se ohne za normálního bederní lordózy a potom otočí tak, aby špička oblouk bederní a ventrálně přesunula na střední čáře. Toho je dosaženo korekcí mikroplanu. Mnoho chirurgů dává přednost použití křížových šroubů namísto háků v nůžkovém oddělení páteře - na vrcholu oblouku nebo v oblasti terminálního obratle. Tím se dosáhne větší míry korekce a bezpečněji se vyřeší vzniklý vliv.

Druhá tyč, méně zakřivená než první, je implantována na konkávní straně zakřivení v režimu distrakce. Mělo by zvýšit otevření konkávní strany a poněkud posílit vyléčení tím, že posunuje apikální obratl do hřbetního směru. Konstrukce je dokončena instalací dvou DTT.

Běžící deformace

Tato kategorie zahrnuje deformaci větší než 90 °, obecně, jako deformace - výsledek maligní progrese infantilní a juvenilní skoliózy, ošetření nebo nedostatečně působí (např. Tím, že manuální terapií). Velmi často se velikost těchto deformací pohybuje na 130 ° -150 ° Cobb, což je doprovázeno hrubým zkreslením tvaru kmene. Hrudník se posune směrem ke konvexnosti skolitového oblouku a distálně tak, že dolní žebra klesnou do dutiny velké pánve. Deformace kostry s nevyhnutelností ovlivňuje funkce vnitřních organonů (především srdce a plíce).

Obecné mobilizace nejvíce strukturálně změněna oblouku ve formě vyříznutí 4-6 meziobratlové ploténky umožňuje získat pomocí CDI velmi významná korekce jako skutečná deformace a vyvážení těla výrazně snižuje kosmetickou vadu. Doporučuje se provádět obě intervence pod jednou anestézou. Zpočátku se ventrální přístup provádí discektomií a ventrální interbody fúzí, pro kterou je optimální použít autografty z resekovaného žebra. Korekce deformace pomocí přístrojů CDI a dorsální spondylódy se provádí autotenzií. V případě zanedbávaných deformací je nesmírně důležité vytvořit horní a dolní chapadla, z nichž každá musí obsahovat minimálně čtyři háky. Apikální a střední háčky hrají poněkud menší roli, zejména proto, že jejich nastavení je obtížné s anatomickými změnami charakteristickými pro extrémní stupeň torze.

O trochu radikálnější léčbě skoliózy s nejtěžšími deformity páteře používá Tokunaga a kol. V průběhu ventrální intervence je spodní kosti úplně odstraněna z těl obratlů na vrcholu deformity a příslušných meziobratlových disků. V důsledku toho vzniká významná dutina, jejíž stěny představují koncové desky obratlů. Je umístěn autosty - vzdálená houbovitá kost a fragmenty resekovaného žebra. Tato technika podle autorů umožňuje dosáhnout většího stupně pohyblivosti páteře a v budoucnu spolehlivého kostního bloku během oblouku zakřivení.