Léčba skoliózy

Podle moderních konceptů je prevence idiopatické skoliózy prakticky nemožná kvůli nedostatku obecně přijímané a na důkazech založené teorie jejího vzniku, proto léčba skoliózy vyžaduje včasnost.

Jediné, o čem se dá hovořit, je prevence rozvoje závažných forem onemocnění. Za tímto účelem je nutné provádět univerzální screeningová vyšetření dětí předškolního a školního věku. Za nejlepší metodu je považována metoda KOMOT, jejíž vybavení bylo vyvinuto ve stacionární i mobilní verzi. Během screeningového vyšetření je identifikováno několik skupin dětí.

• První z nich jsou zdravé děti, které potřebují pouze běžné preventivní prohlídky.
• Druhou skupinou jsou děti, které mají zřetelné porušení reliéfu hřbetní plochy těla. Potřebují cílené vyšetření ortopedem a také spondylografii ve stoje. Data spondylografie nám umožňují identifikovat tři podskupiny pacientů, kteří potřebují odlišnou léčebnou taktiku.
• Pacienti s deformitami menšími než 20° vyžadují dynamické sledování ortopedem až do dosažení věku dokončení formování skeletu s periodickou (jednou za 6 měsíců) kontrolní spondylografií.
• U deformací od 20 do 40° je indikována komplexní konzervativní léčba skoliózy.
• Skolióza s Cobbovým úhlem větším než 40° je považována za indikaci k chirurgickému zákroku.

Konzervativní léčba skoliózy

Pokud dochází k progresi počátečního skoliotického oblouku menšího než 20°, pacient přechází do druhé podskupiny, která vyžaduje konzervativní léčbu. V dnešní době se za optimální léčbu skoliózy u těchto pacientů považuje pobyt ve specializované internátní škole, kde jsou děti pod neustálým dohledem ortopeda a dostávají komplexní terapii, tradičně zahrnující ortopedický režim s odlehčením páteře během školního vyučování, korekční a celkovou léčebnou fyzioterapii, masáže, plavání, fyzioterapii a psychologickou úlevu. Je důležité zdůraznit, že použití technik z arzenálu manuální medicíny nebo jiných podobných k nápravě tvaru páteře je přísně kontraindikováno u jakéhokoli typu deformity páteře.

Internátní škola by měla být vybavena počítačovou tomografií, která umožňuje snížit radiační zátěž během kontrolních vyšetření. V případě zdokumentované progrese skoliotické deformace je indikována korzetoterapie s použitím korekčních (ne fixačních!) korzetů, které umožňují aktivní ovlivnění deformované páteře. Korzetoterapie, která zajišťuje neustálé sledování stavu korzetu a korekční úsilí, se provádí také v podmínkách specializované a internátní školy. Pokud je komplexní konzervativní léčba skoliózy neúspěšná z důvodu vysokého potenciálu progrese deformace, jehož hodnota přesahuje 40° podle Cobba, je nutné zvážit otázku pobytu pacienta na vertebrologické klinice k chirurgickému ošetření.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Korzetová terapie pro idiopatickou skoliózu

Při vývoji principů pro konstrukci protetických a ortopedických pomůcek pro léčbu pacientů se skoliózou je největší zájem o pochopení biomechanických zákonitostí, které určují udržování vertikální polohy těla.

U idiopatické skoliózy se tělesná hmota, která vytváří statický moment ve frontální rovině, setkává s rozdílným úsilím paravertebrálních svalů, které však nepůsobí stejně. Pacient se skoliózou se proto vyznačuje asymetrickým působením tělesné hmoty a jednostrannou antigravitační prací svalů a vazů.

[ 5 ], [ 6 ]

Základní principy konstrukce korzetu

Léčba skoliózy by měla za prvé zajistit snížení deformačního účinku tělesné hmotnosti. Statický moment tělesné hmotnosti lze snížit vnějšími podpěrami, kterými se část tělesné hmotnosti přenáší přímo na pánev. Tento princip konstrukce korzetů je známý již dlouhou dobu. Znatelného odlehčovacího efektu však bylo dosaženo zavedením držáku hlavy spojeného podélnými dlahami s pánevním pouzdrem. Jako příklady lze uvést korzet Milwaukee a korzet TsNIIPP.

Druhým způsobem, jak snížit deformační účinek tělesné hmotnosti, je přiblížit linii, podél které tělesná hmotnost působí, k zakřivené části páteře. Toho se dosahuje změnou vztahu částí těla v korzetu. Když pacient udržuje korigované držení těla, statický moment tělesné hmotnosti se snižuje, což s sebou nese snížení antigravitačního úsilí paravertebrálních svalů. V důsledku toho se snižuje tlak na obratle.

Většina dnes používaných korzetů je vybavena příčně umístěnými dlahami. Z těchto dlah působí na tělo tři horizontální síly. Jedna z nich působí na tělo v oblasti vrcholu zakřivení, další dvě směřují opačným směrem, působí nad a pod oblastí zakřivení.

Existuje tedy několik základních biomechanických principů pro konstrukci korzetů: odlehčení páteře, korekce zakřivení, udržení maximálního pohybu trupu a aktivní udržování držení těla v korzetu.

Většina moderních korzetových designů kombinuje různé účinky na páteř. Největší význam se však klade na ty, které zajišťují aktivní svalovou činnost v korzetu.

Mezi široce používané systémy patří korzet Milwaukee, korzetový systém Boston, korzet Stagnfra, skupina ortopedických pomůcek Shede a korzety TsNIIPP.

Standardní program nošení korzetu u idiopatické skoliózy je 23 hodin denně, ve skutečnosti s tímto programem souhlasí jen velmi málo dospívajících pacientů. Programy částečného nošení korzetu mohou být účinnější než programy plného nošení korzetu. V praxi se to provádí následovně: plné nošení korzetu po dobu přibližně 9 měsíců (nebo s počáteční korekcí - 90 %) - po dobu 6 měsíců. Pokud jsou v této době všechny faktory příznivé, může pacient ukončit korzetový program nošením korzetu po dobu 16-18 hodin denně.

Dalším typem programu částečného nošení korzetu je pouze během nočního spánku. Pro tento účel byla v polovině 80. let vyvinuta thorakolumbálně-sakrální ortopedická pomůcka „Charleston“. První výsledky používání této pomůcky jsou srovnatelné s výsledky používání jiných nízkoprofilových ortopedických pomůcek.

Všechny existující programy korzetové terapie zůstávají nedokonalé, protože nemohou odstranit příčinu onemocnění, ale ovlivňují pouze některé z jeho mechanických projevů.

O úspěšném výsledku korzetové léčby lze hovořit až po delší době (v průměru 5 let) od ukončení používání korzetu, pokud je tohoto výsledku dosaženo u pacientů s rizikem významné progrese skoliotického oblouku a pokud po ukončení účinku korzetu není velikost skoliotického oblouku větší než před zahájením léčby.

[ 7 ], [ 8 ]

Chirurgická léčba skoliózy

Historie léčby skoliózy

Historie léčby skoliózy je mnohem delší než historie ortopedie. Papyrus Howarda Smitha (2500 př. n. l.) popisuje nemoci a zranění stavitelů egyptských pyramid. Už tehdy, ve starověku, se objevovaly zmínky o deformacích páteře a jejich nevyléčitelnosti. Hippokrates (460-370 př. n. l.) formuloval principy korekce používané po mnoho staletí po něm: příčná komprese na vrcholu hrbu v kombinaci s podélnou trakcí. Galén (131-201) zavedl do praxe pojmy „skolióza“, „kyfóza“, „lordóza“, „stropóza“ (rotace skoliotické páteře). V Asklépionu v Pergamonu, kde působil, se snažili korigovat deformity páteře aktivními a pasivními cviky, včetně dechových cvičení. To byly první kroky ve využití léčebné gymnastiky. Středověcí lékaři v tomto přístupu neprovedli žádné významné změny.

Ambroise Pare (1510-1590) jako první popsal vrozenou skoliózu a dospěl k závěru, že příčinou paraplegie je komprese míchy. K nápravě deformací páteře používal kovové korzety. Takové korzety autor popsal v roce 1575.

Královský konzultant a děkan pařížské lékařské fakulty Nicolas Andry (1658-1742) sdílel Hippokratův názor a tvrdil, že pro správné protažení páteře je potřeba speciální stůl. Korzety, které byly nedílnou součástí toalety mladých dam, by se podle Andryho rady měly měnit s růstem pacientky.

Švýcarský lékař Jean-André Venel (1740-1791), porodník a ortoped, založil v roce 1780 ve městě Orbes (Švýcarsko) první ortopedickou kliniku na světě.

Na začátku 19. století se léčbou skoliózy zabývali téměř všichni slavní chirurgové. Zvláštních úspěchů dosáhli ti, kteří se zajímali o ortopedii, ale protetici a inženýři. V TÉTO době si v Anglii získali velkou slávu bratři Timothy a William Sheldrakeovi, kteří do praxe zavedli korzety s pružinami.

V 19. století se zejména v Německu rozšířila korekční gymnastika pro léčbu skoliózy. Švéd Peter Henrik Ling (1776 - 1839) vytvořil systém cviků známý jako „švédská gymnastika“.

Současně začal rozvoj chirurgické léčby skoliózy. Francouzský anatom a chirurg Henri-Victor Bouvii (1799 - 1877) v roce 1835 v Paříži provedl první myotomii ke korekci skoliózy.

V roce 1865 popsal anglický lékař W. Adams ve své přednášce tendenci obratlů k rotaci, která vede ke vzniku žeberního hrbolu u strukturální skoliózy. Tento diagnostický přístup dodnes nese jeho jméno.

Další významný příspěvek k problému léčby skoliózy učinil Angličan JW Sayre (1877), který používal korekční sádrové korzety, které se dříve používaly pouze u Pottovy choroby.

Objev rentgenového záření sehrál obrovskou roli ve studiu deformit páteře.

Na konci 19. století se objevily chirurgické metody léčby skoliózy, které se dodnes používají v čisté formě nebo v modifikacích. Slavný německý chirurg Richard von Volkmarm (1830-1889) provedl první torakoplastiku. V Rusku provedl první torakoplastiku hrbolu pobřežní kůži R. P. Vreden, který do roku 1924 pozoroval 15 pacientů.

Fritz Lange (1864-1952) - autor metody stabilizace páteře u tuberkulózní spondylitidy pomocí kovových drátů, které fixovaly trnové výběžky. Pravděpodobně se jednalo o první zkušenost s implantací kovu ve vertebrologii.

Moderní chirurgická léčba skoliózy začala krátce před první světovou válkou. Absolutní prioritu v této oblasti měl americký chirurg Russel Hibbs (1869-1932). V roce 1911 informoval o třech případech tuberkulózy léčené spondylodézou a poté navrhl použití této metody pro léčbu skoliózy. To učinil v roce 1914 a v roce 1931 publikoval výsledky spondylodézy u 360 pacientů.

Další Američan, John Cobb (1903-1967), vynalezl metodu měření skoliotického zakřivení na rentgenovém snímku, která se používá dodnes. Cobb byl jedním z těch, kteří aktivně zaváděli metody chirurgické léčby skoliózy. V roce 1952 publikoval výsledky dorzální spondylodézy u 672 pacientů za více než 15 let.

Na začátku druhé světové války Americká ortopedická asociace zřídila výbor v čele se Shandsem, který si dal za cíl prozkoumat stav problému skoliózy a určit nejúčinnější metodu léčby. Tento výbor v roce 1941 dospěl k následujícím závěrům.

Hlavní stížnost pacientů se týká kosmetické vady. Konzervativní léčba skoliózy zabraňuje progresi skoliózy u 40 % pacientů, u zbývajících 60 % pacientů deformace postupuje.

Korekční léčba skoliózy pomocí trakce a korzetů bez spondylodézy je neúčinná.

Samokorekce zakřivení po spondylodéze poskytuje šanci na udržení korekce a pozitivní výsledek.

Po této zprávě se chirurgická léčba skoliózy stala jedinou možností. Přímou trakci páteře pomocí halo zařízení navrhli Nickel a Rep v roce 1959. Toto zařízení našlo uplatnění také v předoperační přípravě pacientů se skoliózou a kyfózou.

Významný přínos k rozvoji chirurgie skoliózy měl americký ortoped John Moe. V roce 1958 publikoval výsledky dorzální spondylodézy u 266 pacientů. V této práci Moe zdůraznil potřebu pečlivé destrukce fazetových kloubů podél zóny spondylodézy s umístěním dalších štěpů do oblasti defektu. Tato technika umožnila snížit počet neúspěšných výsledků z 65 na 14 %.

V roce 1955 provedl slavný anglický ortoped R. Roaf první operaci epifyziospondylodézy. Pokusil se omezit růst obratlů a výšku na konvexní straně deformity a tím dosáhnout samokorekce zakřivení během dalšího růstu pacienta.

Zakladatel ruské vertebrologie Ja. L. Civjan v roce 1961 jako první použil ventrální spondylodézu (auto- nebo allobone) pro léčbu skoliózy. Cílem operace je omezit probíhající torzi obratlů, a tím i progresi deformace. Chirurgický zákrok je založen na myšlence velkého ruského ortopeda V. D. Čaklina.

Myšlenka vnitřní kovové korekce se vařila, vznášela se ve vzduchu. Je třeba zmínit vývoj Allana, který navrhl jakýsi zvedák vyrobený ze dvou podpěr ve tvaru Y, které byly instalovány na příčné výběžky koncových obratlů na konkávní straně deformace a spojeny dutou válcovou tyčí (později vylepšenou A. V. Kazminem); endokorektory Wejsflog (1960) a Wenger (1961), pružinový endokorektor A. Gruca (1958). Všechny tyto přístroje mají dnes již pouze historický význam. První spinální instrumentace, dodnes používaná a považovaná za zlatý standard v chirurgické léčbě skoliózy, je dílem Paula Kandalla Harringtona (Houston, Texas).

Léčba skoliózy a technika CDI ve zvláštních případech

Těžká rigidní hrudní a torakolumbální skolióza

Do této skupiny by měly být zařazeny skoliotické deformace přibližně 75-90° dle Cobba. U takových deformací je derotační manévr buď neúčinný, nebo prakticky neproveditelný kvůli hrubým torzním změnám na vrcholu primárního oblouku zakřivení. V tomto ohledu autoři metody navrhli techniku zvanou třítyčová.

Dvě tyče na konkávní straně mají nestejnou délku. Jedna je mezi koncovými obratli oblouku (dlouhá), druhá mezi mezilehlými obratli (krátká). Nejprve se zavede krátká tyč o délce 6–8 cm. Dlouhá tyč se předem ohne tak, aby odpovídala normálnímu sagitálnímu profilu hrudní a bederní páteře. Na obě tyče se působí distrakčními silami. Poté se svážou dvě tyče DTT a přitáhnou k sobě, aby se zmenšil úhel deformace. Tyč na konvexní straně, předem ohnutá, se zavede v kompresi na háčky, jak je popsáno výše. Na konci operace se dlouhé tyče svážou dalšími dvěma tyčemi DTT.

V případech, kdy spondylogramy s laterálním náklonem vykazují extrémní rigiditu deformity, je nutné provést přípravný zákrok zaměřený na mobilizaci páteře. Ten může spočívat v excizi meziobratlových plotének podél hlavního oblouku zakřivení a/nebo dorzální mobilizaci (disekce vazivového aparátu, resekce kloubních výběžků). Obě operace (mobilizace a korekce pomocí CDI instrumentace) se provádějí v jednom kroku.

Dvojité deformity hrudníku

Problém je v tom, že je nutné korigovat oba oblouky s obnovou celé hrudní kyfózy. Tyč proto nelze otáčet na obou obloucích a jedním směrem. Existují dva způsoby, jak tento problém vyřešit.

• Prvním způsobem je umístění háků a tyče na konkávní stranu dolní hrudní křivky obvyklým způsobem pro rotaci a tvorbu kyfózy, jako u typických hrudních deformací. Poté se na konkávní stranu horní křivky implantuje tyč, která obnovuje kyfózu derotací, ale tato tyč musí být dlouhá, aby mohla zachytit konvexní stranu dolní křivky, a v této úrovni musí tyč neutrálně tlačit na vrchol dolní křivky, aby se derotace zesílila. Na dolní koncový obratel konvexní strany dolní křivky se umístí hák, který přirozeně pracuje na kompresi. Nakonec se na konvexní stranu horní křivky implantuje krátká tyč, která je spojována s tyčí umístěnou podél konkávnosti dolní duše pomocí konektoru.
• Druhým způsobem je použití dvou dlouhých tyčí, zakřivených podle požadovaného sagitálního obrysu páteře, a jejich postupné zavádění do háků, přičemž se aplikuje pouze trakci a tlak, nikoli derotace. Korekce se dosáhne pouze podél osy obou tyčí.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Bederní kyfoskolióza

Pro obnovení nebo udržení normálního sagitálního obrysu bederní páteře je nutné sblížit polooblouky obratlů, a proto jakákoli rušivá síla působící na konkávní stranu deformity bude škodlivá. Pro dosažení požadovaného výsledku se korekce provádí aplikací komprese podél konvexní strany oblouku. První tyč se zavede do háčků na konvexní straně oblouku, nejprve se ohne v souladu s normální bederní lordózou a poté se otočí tak, aby se vrchol bederního oblouku posunul ventrálně a směrem ke střední čáře. Tím se dosáhne vícerovinné korekce. Mnoho chirurgů dává přednost použití pedikulárních šroubů v nůžkové páteři namísto háčků - na vrcholu oblouku nebo v oblasti koncového obratle. To poskytuje větší stupeň korekce a spolehlivěji fixuje výsledný efekt.

Druhá tyč, méně zakřivená než první, je implantována na konkávní stranu zakřivení v distrakčním režimu. Měla by zvětšit otevření konkávní strany a mírně zvýšit derotaci posunutím apikálního obratle v dorzálním směru. Návrh je dokončen instalací dvou DTT.

Spuštěné deformace

Do této kategorie patří deformace větší než 90°. Takové deformace jsou obvykle výsledkem maligní progrese juvenilní a infantilní skoliózy, která nebyla léčena nebo byla léčena nedostatečně (například metodami manuální terapie). Poměrně často dosahuje velikost těchto deformací dle Cobba 130° -150°, což je doprovázeno hrubým zkreslením tvaru těla. Hrudní koš se posouvá směrem ke konvexnosti skoliotického oblouku a distálně takovým způsobem, že dolní žebra jsou ponořena do dutiny velké pánve. Deformace kostry nevyhnutelně ovlivňuje funkce vnitřních orgánů (především srdce a plic).

Dodatečná mobilizace strukturálně nejvíce změněné části klenby formou excize 4-6 meziobratlových plotének umožňuje dosáhnout s pomocí CDI velmi významné korekce jak samotné deformace, tak rovnováhy těla, čímž se výrazně zmenší kosmetická vada. Je vhodné provádět oba zákroky ve stejné anestezii. Zpočátku se provádí discektomie a ventrální meziobratlová spondylodéza z ventrálního přístupu, pro což je optimální použití autograftů z resekovaného žebra. Poté se deformace koriguje instrumentací CDI a dorzální spondylodézou s autokostí. V případech pokročilých deformací je mimořádně důležité vytvoření horního a dolního háku, z nichž každý by měl zahrnovat alespoň čtyři háky. Apikální a intermediární háky hrají o něco menší roli, zejména proto, že jejich instalaci mohou komplikovat anatomické změny charakteristické pro extrémní torzi.

Poněkud radikálnější léčbu skoliózy s nejzávažnějšími deformacemi páteře používají Tokunaga a kol. Během ventrální intervence je kompletně odstraněna houbovitá kost obratlových těl na vrcholu deformity a odpovídající meziobratlové ploténky. V důsledku toho se vytvoří významná dutina, jejíž stěny jsou reprezentovány koncovými ploténkami obratlových těl. Do ní je umístěna autobone - odstraněná houbovitá kost a fragmenty resekovaného žebra. Tato technika podle autorů umožňuje větší stupeň pohyblivosti páteře a následně - spolehlivý kostní blok podél oblouku zakřivení.