Příčiny, příznaky a diagnostika anovulace

Jakmile je dívčí tělo připraveno na mateřství, začíná menstruace. Přibližně uprostřed menstruačního cyklu dozrává a každý měsíc opouští vaječník vajíčko připravené k oplodnění. Tento proces se nazývá ovulace a trvá pouhou čtvrt hodiny. Během následujících 24 hodin po uvolnění vajíčka může dojít k jeho oplodnění a může začít nový život. Dysfunkce vaječníku, která se redukuje na porušení zrání folikulu a vajíčka v něm nebo jeho uvolnění ve správný čas, se nazývá anovulace. V ideálním případě by žena v plodném věku měla být připravena otěhotnět, nosit a porodit dítě od okamžiku puberty až do menopauzy. Ve skutečnosti jsou však věci poněkud jiné.

Příčiny nedostatek ovulace

U prakticky zdravých žen se anovulační cykly, kdy se vajíčko neuvolní, mohou vyskytovat několikrát do roka. Jsou způsobeny hormonálními poruchami, protože proces ovulace je řízen hormony. Příčiny anovulace s normálním (zpočátku) hormonálním pozadím spočívají v jeho dočasných, někdy poměrně významných výkyvech, způsobených dysfunkcemi hypotalamo-hypofyzárně-vaječníkového systému spojenými s nervovým a fyzickým přetížením; poruchami příjmu potravy (anorexie, bulimie, dodržování přísných diet); užíváním léků; následky akutních a relapsů chronických patologií; prudkou změnou klimatu; restrukturalizací reprodukčního systému a jeho přechodem do nové fáze. Mezi taková období patří: puberta (rozvoj plodnosti); poporodní období (období kojení); premenopauza (úpadek plodnosti). Nedostatek ovulace způsobený dočasnými důvody je fyziologický a nevyžaduje léčbu.

Anovulace způsobená perorální antikoncepcí vyžaduje samostatnou diskusi. Jejich účinek je založen na narušení přirozených procesů propojujících hypotalamus, hypofýzu a vaječníky. U většiny žen se plodnost po vysazení antikoncepčních pilulek obnoví bez problémů, ale ne u všech. To je velmi individuální.

Patologická (chronická) anovulace je pravidelná absence ovulace. Její hlavní příčinou je hormonální nerovnováha způsobená dysfunkcí vaječníků. Ovulační dysfunkce se nejčastěji pozoruje u žen s polycystickým ovariálním syndromem. Předčasná ovariální dystrofie, nadbytek nebo nedostatek estrogenů, folikulostimulačního hormonu a luteotropinu a porušení jejich poměru mohou ovlivnit mechanismus vývoje ovulace. Sklerocystické onemocnění vaječníků, které je považováno za komplikaci polycystické choroby neboli dystrofie, spočívá ve vzniku mnohočetných malých nezralých cyst s hustou membránou.

Anovulace způsobená nedostatkem progesteronu však vyvolává otázky. O nedostatku progesteronu lze koneckonců hovořit až ve druhé fázi cyklu, kdy již došlo k ovulaci. Pokud k ovulaci nedošlo, pak jsou nízké hladiny progesteronu zcela normální. Nedostatečná produkce progesteronu se obvykle uvažuje v kontextu poruch menstruačního cyklu a zrání pohlavních buněk v důsledku dysfunkce vaječníků. S izolovaným nedostatkem progesteronu se téměř nikdy nesetkáváme, takže progesteronová terapie je kritizována a není uznávána všemi lékaři, alespoň ne širokou veřejností.

Rizikové faktory

Rizikovými faktory pro ovulační dysfunkci jsou vrozené patologie reprodukčních orgánů a jejich vývoj; hyperplazie nadledvin; nadbytek prolaktinu nebo androgenů; anamnéza akutních a chronických zánětlivých procesů pánevních orgánů (zejména endometritida a endometrióza ); pohlavně přenosné infekce; dysfunkce štítné žlázy; chronická obezita nebo dystrofie; špatné návyky; možný je také vliv autoimunitních procesů.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Patogeneze

Patogenetické vazby v narušení ovulačního procesu představují výše uvedené příčiny, které narušují hormonální rovnováhu, jejichž důsledkem je narušení první fáze ovulačního cyklu v jakékoli fázi - zrání nebo uvolnění vajíčka z dominantního folikulu.

Syndrom polycystických vaječníků hraje hlavní roli v patogenezi anovulace. V tomto případě jsou narušeny hypotalamo-hypofyzární a ovariální ovulační mechanismy. V patogenezi sklerocystózy se jako její komplikace uvažuje také hyperprodukce foliotropinu, která přispívá k abnormální funkci vaječníků a tvorbě cyst pokrytých hustou membránou místo folikulů, což znemožňuje ovulaci. V úvahu se bere i deficit luteotropinu.

Jiná hypotéza klade hlavní příčiny do hyperaktivity kůry nadledvin, poruch sekrece steroidů a nedostatku estrogenů, což narušuje proces zrání folikulů, což vede k rozvoji androgenitálního syndromu, anovulace a amenorey.

Období vývoje plodnosti je charakterizováno anovulací, způsobenou nedostatečnou hladinou luteotropinu, jeho produkce se zvyšuje a dosahuje vrcholových hodnot ve věku 15-16 let. Opačný proces - pokles syntézy hormonů nezbytných pro ovulaci nastává, když schopnost mít děti slábne (klimakterické období).

U poruch hypotalamus-hypofyzární soustavy s nadbytkem prolaktinu je anovulace důsledkem inhibičního účinku jeho množství, které je několikanásobně vyšší než norma, přímo na vaječníky, na funkci hypofýzy produkující luteotropin (nedosahuje vrcholu potřebného pro ovulaci) a na funkci hypotalamu syntetizujícího gonadotropin uvolňující hormon.

Novotvary hypotalamické lokalizace a dalších neuroprocesů v hypotalamu, hladovění a prudký pokles tělesné hmotnosti mohou vyvolat pokles a dokonce úplné zastavení produkce hormonů uvolňujících gonadotropin, a to i při normálních hladinách prolaktinu.

Důsledkem chirurgického zákroku u adenomu hypofýzy, stejně jako radioterapie, může být absence ovulace v důsledku prudkého poklesu hladiny gonadotropních hormonů. Tomu napomáhá i nadměrná sekrece androgenů.

Anovulace může být doprovázena absencí menstruace nebo děložním krvácením, avšak mnohem častěji mají ženy jednofázový (anovulační) měsíční cyklus, který končí menstruačním krvácením. Porucha postihuje ovulační fázi a sekreční fáze a vývoj žlutého tělíska se vůbec nevyskytují. Téměř celý jednofázový cyklus je proliferací endometriálních buněk, následovanou jejich nekrózou a odmítnutím. Během jeho průběhu se ve vaječnících vyskytují zcela odlišné fáze vývoje a regrese folikulu, které se liší charakterem a trváním.

Anovulace je spíše charakterizována hyperestrogenismem v průběhu celého cyklu, bez změny expozice progesteronu ve druhé fázi normálního cyklu. Někdy je však hladina estrogenu snížena, což ovlivňuje povahu změn v endometriu - od hypo- po hyperplastické, doprovázené růstem žlázových polypů.

Krvácení na konci anovulačního cyklu se vysvětluje regresí nezralých folikulů, která je obvykle doprovázena poklesem hladiny estrogenu. Funkční vrstva endometria prochází destruktivními změnami - zvyšuje se vaskulární propustnost, objevují se výpotky, hematomy a nekróza tkáně. Povrchová vrstva endometria je odmítnuta, což způsobuje krvácení. Pokud se tak nestane, dochází k diapedetickému krvácení v důsledku migrace erytrocytů přes cévní membrány.

Podle statistik je každý třetí případ ženské neplodnosti způsoben absencí ovulace. Gynekologové zase za hlavní příčinu této dysfunkce označují syndrom polycystických vaječníků, který je diagnostikován u maximálně každé desáté ženy v reprodukčním věku. Zároveň jsou vnější příznaky polycystické choroby při ultrazvukovém vyšetření vaječníků žen v reprodukčním věku zjištěny dvakrát častěji. Klinický obraz odpovídající syndromu polycystických vaječníků se však u všech nevyskytuje.

Sklerocystické onemocnění vaječníků je diagnostikováno u tří až pěti procent gynekologických patologií a třetinu případů doprovází přetrvávající neplodnost.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symptomy nedostatek ovulace

Ženy se o absenci ovulace obvykle dozví, když se jejich touha stát se matkou nenaplní. Po několika marných pokusech o otěhotnění většina žen jde k lékaři, aby zjistil, co s nimi je. Hlavním příznakem anovulace je proto neschopnost otěhotnět. Někdy se během anovulace pozoruje amenorea (po silných emocích, pravidelném vyčerpávajícím cvičení, přísných dietách a půstu). Většina žen však i během anovulace nadále trpí menstruací, respektive krvácením, které si žena bere za menstruaci, protože rozdíl se nepociťuje ani v její četnosti, ani v množství (ztráta krve), ani v kvalitě (pohoda ženy v tomto období). Anovulace s pravidelnou menstruací není vůbec neobvyklá, ale spíše normou.

Děložní krvácení není vždy pravidelné, nicméně ženy si to vykládají jako změnu délky cyklu a obvykle nespěchají s návštěvou lékaře.

Hyperestrogenismus se vyznačuje silným a prodlouženým krvácením. Jeho důsledkem může být rozvoj anémie, doprovázené jejími příznaky - slabostí, rychlou únavou, závratěmi, dušností, bledou kůží, suchými a křehkými vlasy a nehty.

Nedostatek estrogenů (hypoestrogenismus) se vyznačuje skromným měsíčním výtokem a jeho krátkým trváním. Může se objevit amenorea, která může naznačovat sklerocystózu. V tomto případě ultrazvuk ukazuje zvětšené nebo vrásčité vaječníky, nutně pokryté hrudkovitým útvarem s cystickými konturami. Růst ochlupení podle mužského vzoru, nedostatečný vývoj dělohy a mléčných žláz, nadváha. Přítomnost všech příznaků není nutná. Mohou se objevit příznaky celkové malátnosti - poruchy spánku, libida, bolesti hlavy, slabost, letargie, únava.

První příznaky anovulace nejsou příliš zřejmé, nejnápadnějším z nich je absence menstruace, která se často nepozoruje. Nicméně by vás měly upozornit příznaky, jako je nepravidelnost, změna množství výtoku (oligomenorea); absence obvyklých příznaků blížící se menstruace (premenstruační syndrom) nebo jejich znatelné snížení; absence zvýšení bazální tělesné teploty v předpokládané druhé fázi cyklu.

Mezi alarmující příznaky může patřit hirsutismus (nadměrný růst androgen-dependentního ochlupení), významné změny tělesné hmotnosti v krátkém časovém období, lehký výtok z bradavek (hyperprolaktinémie) a náhlé změny nálad.

Někdy je potřeba být k sobě a svému tělu velmi pozorná, abyste si všimla problémů s měsíčním ovulačním cyklem a včas vyhledala lékařskou pomoc, nikoli až v pokročilém stádiu.

V závislosti na příčině se rozlišují následující typy anovulace: fyziologická a patologická anovulace. První zahrnuje období restrukturalizace plodnosti - adolescenci, poporodní období a období jejího útlumu.

Anovulační cykly se mohou vyskytnout u jakékoli ženy v obdobích velmi vysokého stresu, ať už z důvodu zažívacího traktu, akutních onemocnění nebo exacerbací chronických onemocnění. Často si jich žena prostě nevšimne, někdy, pokud jsou důvody, které je způsobily, závažné a dlouhodobé, může menstruace ženy zastavit nebo se může změnit její frekvence a intenzita. Po odstranění stresového faktoru pro tělo se stav ženy obvykle normalizuje.

Při patologické anovulaci dochází k absenci druhé fáze menstruačního cyklu pravidelně. Chronická anovulace je nutně doprovázena přetrvávající neplodností a často je zjištěna právě při pokusech o realizaci mateřské funkce. Vyjádřené příznaky nejsou pro chronickou formu absence ovulace typické, měsíční krvácení je obvykle pravidelné. Tuto patologii lze podezřívat především měřením bazální teploty. Patologická anovulace podléhá povinné léčbě, pokud žena plánuje mít děti.

[ 12 ], [ 13 ]

Komplikace a důsledky

Pravidelná absence ovulace může vést ke zhoršení hormonální nerovnováhy, narušení funkce vaječníků, a to i v případě, že anovulace byla způsobena jinými důvody, protože do procesu je zapojena celá osa hypotalamus-hypofýza-vaječníky.

Chronická anovulace s hyperestrogenismem má za následek silné děložní krvácení, které vede k poruchám krvetvorby a anémii. Odmítnutí léčby obvykle vede k přetrvávající neplodnosti.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostika nedostatek ovulace

Existují dva způsoby, jak doma zjistit, zda je ovulace normální: měřením bazální teploty během několika menstruačních cyklů a jejím vynesením do grafu, nebo použitím expresního ovulačního testu zakoupeného v lékárně.

Teplotní graf anovulačního cyklu má tvar monotónní křivky, méně často přerušované čáry, všechny ukazatele grafu nepřesahují 37 °C.

Rychlý test zaznamenává maximální obsah luteotropinu v moči před ovulací; pokud k ovulaci nedojde, nedochází k žádnému skoku v tomto ukazateli.

Pokud existuje podezření na ovulační dysfunkci, je nutné se poradit s odborníkem a podstoupit důkladné diagnostické vyšetření. Všem pacientkám s anovulací se doporučuje lékařské a genetické poradenství, někdy je nutná konzultace s endokrinologem.

Kromě obvyklého lékařského pohovoru a klasických klinických testů jsou pro zjištění celkového zdravotního stavu ženy předepsány specifické testy, které poskytují představu o jejím hormonálním stavu.

Nejpřesnější představu o stupni a povaze ovulační poruchy poskytují sérové hladiny prolaktinu a gonadotropních hormonů ( folikulostimulačních a luteinizačních ).

Zvýšené hladiny prolaktinu v séru vyžadují konzultaci s endokrinologem a krevní test na plazmatické koncentrace TSH, T4, T3 (hormonů štítné žlázy).

V případě narušení koordinované práce hypotalamu a hypofýzy a normálního obsahu prolaktinu může být sérová hladina folikuly stimulujícího hormonu, luteotropinu a estradiolu normální (normogonadotropní anovulace) nebo snížená (hypogonadotropní anovulace).

V případě anovulace vaječníků obsah folitropinu významně (čtyřikrát až pětkrát nebo více) překračuje normální hodnotu. Předpoklad takového původu anovulace nutí k minimálně invazivní diagnostice - biopsii vaječníků pomocí laparoskopu, stejně jako imunologické testy k detekci autoprotilátek proti ovariální tkáni.

Zvýšení sérové koncentrace luteotropinu, zejména poměru jeho hladiny k obsahu folikuly stimulujícího hormonu, podpořené odpovídajícími příznaky, naznačuje přítomnost syndromu polycystických ovarií.

Ovulační dysfunkce je indikována nízkými hladinami progesteronu v séru ve druhé fázi cyklu (kdy je tato druhá fáze stanovena v závislosti na individuálním cyklu, a nikoli podle standardního schématu 21. den), stejně jako absencí sekrečních změn získaných v důsledku diagnostické kyretáže (seškrábání endometria).

Hladiny estradiolu v séru mohou být při pravidelných anovulačních cyklech významně snížené (oligomenorea) nebo normální.

Progesteronový test se používá jako alternativa k předchozí analýze: reakce těla na intramuskulární injekci progesteronu po dobu sedmi až deseti dnů může potvrdit dostatečnou saturaci estrogeny (krvácení podobné děložní menstruaci se objevuje do dvou až pěti dnů po kúře) a nedostatečnou - výsledek je negativní.

U pacienta se posuzuje androgenní stav a v případě zvýšené hladiny mužských pohlavních hormonů se předepisuje dexamethasonový test k objasnění původu hyperandrogenismu.

PCR test může být proveden také k ověření sexuálně přenosných infekcí.

Z hardwarových vyšetření je pacientovi jako první předepsáno ultrazvukové vyšetření na anovulaci. Během ultrazvukového vyšetření je na monitoru počítače viditelná absence dominantního folikulu. U syndromu polycystických vaječníků dozrává najednou více folikulů, než je nutné, dominantní folikul nelze izolovat a ty nedozrávají úplně, ale mění se v cysty, které „rostou“ na vaječníku. Ultrazvukový specialista vidí podobný obraz u multifolikulárních vaječníků. Diferenciace se provádí na základě testů hormonálního pozadí.

Mohou být vyžadovány další instrumentální diagnostické metody – ultrazvuk a rentgen mléčných žláz, tomografie mozku, vyšetření štítné žlázy.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diferenciální diagnostika

Na základě výsledků vyšetření se provádí diferenciální diagnostika. Přesná příčina anovulace se určuje metodou analýzy dat a vyloučení, vylučují se novotvary, zejména hypofýzy.

Léčba nedostatek ovulace

Ovulační dysfunkce, která vzniká v důsledku vysoké fyzické aktivity, nevyžaduje hormonální léčbu. Se snížením intenzity tréninku a dávkování zátěže anovulace sama odezní.

Prevence

V prevenci rozvoje anovulace hraje obrovskou roli výchova dospívajících dívek k pragmatickému přístupu ke svému zdraví: pochopení potřeby udržovat racionální fyzickou aktivitu, optimální režim práce a odpočinku a včasné návštěvy lékaře při objevení se příznaků potíží v sexuální sféře. Seznámení s metodami prevence pohlavně přenosných infekcí, minimalizace stresu a nutnost dostatečné výživy.

Strava ženy v plodném věku by se měla ze dvou třetin skládat z rostlinných produktů – zeleniny, ovoce, luštěnin, obilovin. Třetinu by měly tvořit bílkovinné produkty – maso, ryby, mléčné výrobky. Nedostatek estrogenu je spojen s nedostatkem zinku a mědi v těle, proto musí jídelníček obsahovat vejce, játra, mořské plody, otruby a celozrnný chléb, zelenou listovou zeleninu (syrovou).

[ 21 ]

Předpověď

Medicína má dnes dostatek prostředků k pomoci ženám s poruchami ovulačního cyklu. Anovulace není rozsudkem smrti, ale před léčbou této patologie hormonální terapií je nutné podstoupit důkladné vyšetření a vyzkoušet šetrnější metody, například jógu.

[ 22 ], [ 23 ]