Kombinovaná perorální antikoncepce (COC)

Kombinované pilulky (kombinovaná perorální antikoncepce - COC) jsou nejrozšířenější formou hormonální antikoncepce.

Podle obsahu estrogenní složky v tabletě ve formě ethinylestradiolu (EE) se tyto léky dělí na vysokodávkové, obsahující více než 40 mcg EE, a nízkodávkové - 35 mcg nebo méně EE. U monofázických léků zůstává obsah estrogenní a gestagenní složky v tabletě nezměněn po celou dobu menstruačního cyklu. U dvoufázových tablet se obsah gestagenní složky zvyšuje ve druhé fázi cyklu. U třífázových kombinovaných orálních kontraceptiv (COC) se zvyšování dávky gestagenu děje postupně ve třech fázích, přičemž dávka EE se zvyšuje uprostřed cyklu a zůstává nezměněna na začátku a na konci užívání. Variabilní obsah pohlavních steroidů ve dvou a třífázových lécích po celou dobu cyklu umožnil snížit celkovou dávku hormonů.

Kombinovaná perorální antikoncepce jsou vysoce účinné reverzibilní antikoncepční prostředky. Pearlův index (IP) moderních kombinovaných orálních kontraceptiv je 0,05-1,0 a závisí především na dodržování pravidel pro užívání léku.

Každá tableta kombinované perorální antikoncepce (COC) obsahuje estrogen a progestogen. Estrogenní složkou COC je syntetický estrogen - ethinylestradiol (EE) a progestogenní složkou jsou různé syntetické progestogeny (synonymum - progestiny).

Progestogenní antikoncepce obsahuje pouze jeden pohlavní steroid - progestogen, který zajišťuje antikoncepční účinek.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Výhody kombinované perorální antikoncepce

Antikoncepce

• Vysoká účinnost s denním příjmem IP = 0,05-1,0
• Rychlý účinek
• Žádná souvislost se pohlavním stykem
• Málo vedlejších účinků
• Metoda se snadno používá.
• Pacient může přestat užívat léky sám.

Neantikoncepční

• Snižuje krvácení podobné menstruačnímu
• Snižuje menstruační bolesti
• Může snížit závažnost anémie
• Může pomoci nastolit pravidelný cyklus
• Prevence rozvoje rakoviny vaječníků a endometria
• Snižuje riziko vzniku benigních nádorů prsu a cyst na vaječnících
• Chraňte se před mimoděložním těhotenstvím
• Poskytuje určitou ochranu před zánětlivými onemocněními pánve
• Poskytuje prevenci osteoporózy

V dnešní době jsou kombinovaná orální kontraceptiva (COC) velmi populární po celém světě díky níže uvedeným výhodám.

• Vysoká spolehlivost antikoncepce.
• Dobrá tolerance.
• Dostupnost a snadné použití.
• Žádná souvislost se pohlavním stykem.
• Dostatečná kontrola menstruačního cyklu.
• Reverzibilita (úplné obnovení plodnosti během 1–12 měsíců po ukončení léčby).
• Bezpečné pro většinu fyzicky zdravých žen.
• Terapeutické účinky:
  • regulace menstruačního cyklu;
  • odstranění nebo zmírnění dysmenorey;
  • snížení menstruační krevní ztráty a v důsledku toho léčba a prevence anémie z nedostatku železa;
  • odstranění ovulační bolesti;
  • snížení výskytu zánětlivých onemocnění pánevních orgánů;
  • terapeutický účinek při premenstruačním syndromu;
  • terapeutický účinek u hyperandrogenních stavů.
• Preventivní účinky:
  • snížení rizika vzniku rakoviny endometria a vaječníků, kolorektálního karcinomu;
  • snížení rizika vzniku benigních nádorů prsu;
  • snížení rizika vzniku anémie z nedostatku železa;
  • snížení rizika mimoděložního těhotenství.
• Odstranění „strachu z nechtěného těhotenství“.
• Schopnost „oddálit“ další menstruaci, například během zkoušek, soutěží nebo dovolených.
• Nouzová antikoncepce.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Druhy a složení moderních kombinovaných perorálních antikoncepcí

Na základě denní dávky estrogenové složky se kombinovaná orální kontraceptiva (COC) dělí na vysokodávková, nízkodávková a mikrodávková:

• vysoká dávka - 50 mcg EE/den;
• nízká dávka - ne více než 30–35 mcg EE/den;
• mikrodávkovaný, obsahující mikrodávky EE, 15–20 mcg/den.

V závislosti na schématu kombinace estrogenu a gestagenu se kombinovaná orální kontraceptiva (COC) dělí na:

• monofázický - 21 tablet s nezměněnou dávkou estrogenu a progestogenu na 1 cyklus podávání;
• bifázické - dva typy tablet s různým poměrem estrogenu a progestogenu;
• třífázové - tři typy tablet s různým poměrem estrogenu a progestogenu. Hlavní myšlenkou třífázového užívání je snížení celkové (cyklické) dávky progestogenu zvyšováním jeho dávky ve třech fázích během cyklu. V první skupině tablet je dávka progestogenu velmi nízká - přibližně stejná jako u monofázické kombinované orální antikoncepce (COC); uprostřed cyklu se dávka mírně zvyšuje a pouze v poslední skupině tablet odpovídá dávce v monofázickém léku. Spolehlivosti potlačení ovulace se dosahuje zvýšením dávky estrogenu na začátku nebo uprostřed cyklu. Počet tablet různých fází se u různých léků liší;
• vícefázové - 21 tablet s variabilním poměrem estrogenu a progestogenu v tabletách jednoho cyklu (jedno balení).

V současné době by se k antikoncepci měly používat nízkodávkové a mikrodávkované přípravky. Vysokodávkované kombinované orální kontraceptiva lze k plánované antikoncepci použít pouze krátkodobě (pokud je nutné zvýšit dávku estrogenu). Kromě toho se používají k terapeutickým účelům a k nouzové antikoncepci.

Mechanismus antikoncepčního účinku kombinovaných perorálních kontraceptiv

• Potlačení ovulace.
• Zahušťování cervikálního hlenu.
• Změny endometria, které brání implantaci. Mechanismus účinku kombinovaných orálních kontraceptiv (COC) je obecně stejný pro všechny léky, nezávisí na složení léku, dávce složek a fázi podávání. Antikoncepční účinek COC je zajištěn především progestogenní složkou. EE v COC podporuje proliferaci endometria a tím zajišťuje kontrolu cyklu (žádné mezilehlé krvácení při užívání COC). Kromě toho je EE nezbytný k nahrazení endogenního estradiolu, protože při užívání COC nedochází k růstu folikulů, a proto se estradiol nevylučuje ve vaječnících.

Klasifikace a farmakologické účinky

Chemické syntetické progestogeny jsou steroidy a jsou klasifikovány podle původu. Tabulka ukazuje pouze progestogeny obsažené v hormonální antikoncepci registrované v Rusku.

Klasifikace progestogenů

Deriváty testosteronu	Deriváty progesteronu	Deriváty spironolaktonu
Obsahující ethynylovou skupinu na C-17: Norethisteron Norgestrel Levonorgestrel Gestoden Desogestrel Norgestimát Neobsahuje ethynylovou skupinu: Dienogest	Cyproteronacetát Chlormadinon-acetát Medroxyprogesteron-acetát	Drospirenon

Stejně jako přirozený progesteron, i syntetické progestogeny způsobují sekreční transformaci estrogenem stimulovaného (proliferativního) endometria. Tento účinek je způsoben interakcí syntetických progestogenů s progesteronovými receptory endometria. Kromě účinku na endometrium působí syntetické progestogeny také na další cílové orgány progesteronu. Rozdíly mezi syntetickými progestogeny a přirozeným progesteronem jsou následující.

• Vyšší afinita k progesteronovým receptorům a v důsledku toho výraznější progestogenní účinek. Vzhledem k vysoké afinitě k progesteronovým receptorům hypotalamo-hypofyzární oblasti způsobují syntetické progestogeny v nízkých dávkách negativní zpětnou vazbu a blokují uvolňování gonadotropinů a ovulaci. To je základ pro jejich použití jako perorální antikoncepce.
• Interakce s receptory některých dalších steroidních hormonů: androgenů, gluko- a mineralokortikoidů - a přítomnost odpovídajících hormonálních účinků. Tyto účinky jsou vyjádřeny relativně slabě, a proto se nazývají reziduální (částečné nebo parciální). Syntetické progestogeny se liší spektrem (souborem) těchto účinků; některé progestogeny blokují receptory a mají odpovídající antihormonální účinek. U perorální antikoncepce jsou antiandrogenní a antimineralokortikoidní účinky progestogenů příznivé, androgenní účinek je nežádoucí.

[ 9 ], [ 10 ]

Klinický význam individuálních farmakologických účinků progestogenů

Výrazný zbytkový androgenní účinek je nežádoucí, protože může způsobit:

• androgen-dependentní příznaky - akné, seborrhea;
• změna lipoproteinového spektra směrem k převaze frakcí s nízkou hustotou: lipoproteinů s nízkou hustotou (LDL) a lipoproteinů s velmi nízkou hustotou, protože syntéza apolipoproteinů a destrukce LDL jsou v játrech inhibovány (účinek opačný k vlivu estrogenů);
• snížená tolerance sacharidů;
• nárůst tělesné hmotnosti v důsledku anabolického účinku.

Na základě závažnosti jejich androgenních vlastností lze progestogeny rozdělit do následujících skupin.

• Vysoce androgenní progestogeny (norethisteron, lynestrenol, ethynodioldiacetát).
• Progestogeny se středně těžkou androgenní aktivitou (norgestrel, levonorgestrel ve vysokých dávkách - 150–250 mcg/den).
• Progestogeny s minimální androgenitou (levonorgestrel v dávce nejvýše 125 mcg/den, gestoden, desogestrel, norgestimát, medroxyprogesteron). Androgenní vlastnosti těchto progestogenů jsou detekovány pouze ve farmakologických testech a ve většině případů nemají klinický význam. WHO doporučuje používat převážně perorální antikoncepci s nízkoandrogenními progestogeny.

Antiandrogenní účinek cyproteronu, dienogestu a drospirenonu, stejně jako chlormadinonu, je klinicky významný. Klinicky se antiandrogenní účinek projevuje ve zmírnění androgen-dependentních symptomů - akné, seborey, hirsutismu. Proto se kombinovaná orální kontraceptiva s antiandrogenními progestogeny používají nejen k antikoncepci, ale také k léčbě androgenizace u žen, například u syndromu polycystických ovarií (PCOS), idiopatické androgenizace a některých dalších stavů.

Závažnost antiandrogenního účinku (podle farmakologických testů):

• cyproteron - 100 %;
• dienogest - 40 %;
• drospirenon - 30 %;
• chlormadinon - 15 %.

Všechny progestogeny obsažené v kombinovaných orálních kontraceptivech (COC) lze tedy seřadit podle závažnosti jejich zbytkových androgenních a antiandrogenních účinků.

Užívání kombinované orální antikoncepce (COC) by mělo začít 1. den menstruačního cyklu, po užití 21 tablet si dejte 7denní pauzu nebo (při užití 28 tablet v balení) užijte 7 placebo tablet.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Pravidla pro vynechání pilulky

Současná pravidla pro vynechání tablet jsou následující. Pokud uplynulo méně než 12 hodin, tableta by se měla užít v době, kdy si žena vzpomněla, a poté by se měla užít další tableta v obvyklou dobu. Nejsou nutná žádná další opatření. Pokud od vynechání tablety uplynulo více než 12 hodin, je třeba postupovat stejně, ale po dobu 7 dnů by se měla používat další antikoncepce. Pokud se vynechají dvě nebo více tablet za sebou, měly by se užívat dvě tablety denně, dokud se nedosáhne obvyklého schématu, s použitím další antikoncepce po dobu 7 dnů. Pokud se po vynechání tablet začne krvácení, je lepší přestat tablety užívat a za 7 dní (počítáno od začátku vynechaných tablet) začít užívat nové balení. Pokud se vynechá byť jen jedna z posledních sedmi tablet obsahujících hormony, je třeba začít užívat další balení bez sedmidenní přestávky.

Pravidla pro změnu léků

Přechod z léků s vyššími dávkami na léky s nízkými dávkami se provádí zahájením užívání nízkodávkových kombinovaných orálních kontraceptiv bez sedmidenní přestávky v den následující po skončení 21. dne užívání vysokodávkových antikoncepcí. Nahrazení nízkodávkových léků léky s vysokými dávkami probíhá po sedmidenní přestávce.

Příznaky možných komplikací při užívání kombinované orální antikoncepce (COC)

• Silná bolest na hrudi nebo dušnost
• Silné bolesti hlavy nebo rozmazané vidění
• Silná bolest v dolních končetinách
• Žádné krvácení ani špinění během týdne bez užívání pilulek (21denní balení) ani při užívání 7 neaktivních pilulek (28denní balení)

Pokud se objeví některý z výše uvedených příznaků, je nutná neodkladná konzultace s lékařem!

Obnovení plodnosti

Po vysazení kombinované orální kontraceptivy (COC) se rychle obnoví normální funkce hypotalamo-hypofyzárně-vaječníkového systému. Více než 85–90 % žen je schopno otěhotnět do 1 roku, což odpovídá biologické úrovni plodnosti. Užívání COC před koncepčním cyklem nemá negativní vliv na plod, průběh a výsledek těhotenství. Náhodné užití COC v raných fázích těhotenství není nebezpečné a není důvodem k potratu, ale při prvním podezření na těhotenství by žena měla COC okamžitě přestat užívat.

Krátkodobé užívání kombinované orální antikoncepce (COC) (po dobu 3 měsíců) způsobuje zvýšení citlivosti receptorů hypotalamo-hypofyzárně-vaječníkového systému, proto po vysazení COC dochází k uvolňování tropních hormonů a stimulaci ovulace. Tento mechanismus se nazývá „rebound efekt“ a využívá se u některých forem anovulace.

Ve vzácných případech se po vysazení kombinované orální antikoncepce (COC) pozoruje amenorea. Může být důsledkem atrofických změn endometria, které se vyvíjejí při užívání COC. Menstruace se objeví, když se funkční vrstva endometria obnoví samostatně nebo pod vlivem estrogenové terapie. U přibližně 2 % žen, zejména v raných a pozdních obdobích plodnosti, se po vysazení COC pozoruje amenorea trvající déle než 6 měsíců (tzv. post-pill amenorea - syndrom hyperinhibice). Povaha a příčiny amenorey, stejně jako reakce na léčbu u žen užívajících COC, nezvyšují riziko, ale mohou maskovat rozvoj amenorey s pravidelným menstruačním krvácením.

Pravidla pro individuální výběr kombinované perorální antikoncepce

Kombinovaná orální kontraceptiva (COC) se pro ženu vybírají přísně individuálně s přihlédnutím k charakteristikám jejího somatického a gynekologického stavu a osobní a rodinné anamnéze. COC se vybírají podle následujícího schématu.

• Cílený průzkum, posouzení somatického a gynekologického stavu a stanovení kategorie přijatelnosti kombinované perorální antikoncepce pro danou ženu v souladu s kritérii přijatelnosti WHO.
• Výběr konkrétního léku s ohledem na jeho vlastnosti a v případě potřeby i terapeutické účinky; poradenství ženě o metodě kombinované perorální antikoncepce.
• Pozorování ženy po dobu 3–4 měsíců, posouzení snášenlivosti a přijatelnosti léku; v případě potřeby rozhodnutí o změně nebo vysazení kombinované orální antikoncepce.
• Dispenzární sledování ženy po celou dobu užívání kombinovaných orálních kontraceptiv.

Průzkum ženy je zaměřen na identifikaci možných rizikových faktorů. Nezbytně zahrnuje následující řadu aspektů.

• Povaha menstruačního cyklu a gynekologická anamnéza.
  • Kdy jste měla poslední menstruaci, byla normální (v této době by mělo být vyloučeno těhotenství).
  • Je menstruační cyklus pravidelný? V opačném případě je nutné speciální vyšetření k zjištění příčin nepravidelného cyklu (hormonální poruchy, infekce).
  • Průběh předchozích těhotenství.
  • Potraty.
• Předchozí užívání hormonální antikoncepce (perorální nebo jiné):
  • vyskytly se nějaké vedlejší účinky, pokud ano, jaké;
  • Z jakých důvodů pacientka přestala užívat hormonální antikoncepci?
• Osobní anamnéza: věk, krevní tlak, index tělesné hmotnosti, kouření, užívání léků, onemocnění jater, cévní onemocnění a trombóza, cukrovka, rakovina.
• Rodinná anamnéza (onemocnění u příbuzných, která se vyvinula před 40. rokem věku): arteriální hypertenze, žilní trombóza nebo dědičná trombofilie, rakovina prsu.

Podle závěru WHO nejsou následující vyšetřovací metody relevantní pro posouzení bezpečnosti užívání kombinované orální antikoncepce (COC).

• Vyšetření mléčných žláz.
• Gynekologické vyšetření.
• Vyšetření na přítomnost atypických buněk.
• Standardní biochemické testy.
• Testy na zánětlivá onemocnění pánevních orgánů, AIDS. Lékem první volby by měla být monofázická kombinovaná orální kontraceptiva (COC) s obsahem estrogenu nejvýše 35 mcg/den a nízkoandrogenním gestagenem. Mezi taková COC patří Logest, Femoden, Janine, Yarina, Mercilon, Marvelon, Novinet, Regulon, Belara, Miniziston, Lindinet, Silest.

Třífázové kombinované orální kontraceptiva (COC) lze považovat za rezervní léky, pokud se na pozadí monofázické antikoncepce objeví známky nedostatku estrogenu (špatná kontrola cyklu, suchá vaginální sliznice, snížené libido). Třífázové léky jsou navíc indikovány k primárnímu použití u žen se známkami nedostatku estrogenu.

Při výběru léku je třeba vzít v úvahu i zdravotní stav pacienta.

V prvních měsících po zahájení užívání kombinované orální antikoncepce (COC) se tělo adaptuje na hormonální změny. Během tohoto období se může objevit intermenstruační špinění nebo méně často průlomové krvácení (u 30–80 % žen), stejně jako další nežádoucí účinky spojené s hormonální nerovnováhou (u 10–40 % žen). Pokud nežádoucí účinky neodezní do 3–4 měsíců, může být nutné antikoncepci změnit (po vyloučení jiných příčin – organická onemocnění reprodukčního systému, vynechání tablet, lékové interakce). Je třeba zdůraznit, že v současné době je výběr COC dostatečně velký na to, aby si je mohla vybrat většina žen, u kterých je tato metoda antikoncepce indikována. Pokud žena není spokojena s lékem první volby, je lék druhé volby vybrán s ohledem na specifické problémy a nežádoucí účinky, které pacientka zažila.

Výběr COC

Klinická situace	Přípravy
Akné a/nebo hirsutismus, hyperandrogenismus	Léky s antiandrogenními progestogeny: "Diane-35" (pro těžké akné, hirsutismus), "Zhanin", "Yarina" (pro mírné a středně těžké akné), "Belara"
Poruchy menstruačního cyklu (dysmenorea, dysfunkční děložní krvácení, oligomenorea)	Kombinovaná orální kontraceptiva s výrazným progestogenním účinkem (Microgynon, Femoden, Marvelon, Janine) v kombinaci s hyperandrogenismem - Diane-35. V kombinaci s DMC s recidivujícími hyperplastickými procesy endometria by měla být doba léčby alespoň 6 měsíců.
Endometrióza	Pro dlouhodobé užívání jsou indikovány monofázické kombinované orální antikoncepce s dienogestem (Zhanin) nebo levonorgestrelem, případně gestodenem nebo progestogenem. Užívání kombinovaných orálních antikoncepcí může pomoci obnovit reprodukční funkce.
Diabetes mellitus bez komplikací	Přípravky s minimálním obsahem estrogenu - 20 mcg/den (intrauterinní hormonální systém „Mirena“)
Počáteční nebo opětovné zavedení perorální antikoncepce u pacientky, která kouří	Pro kuřačky mladší 35 let - kombinovaná orální kontraceptiva s minimálním obsahem estrogenu, kombinovaná orální kontraceptiva jsou kontraindikována u kuřaček starších 35 let.
Předchozí užívání perorální antikoncepce bylo doprovázeno přibíráním na váze, zadržováním tekutin a mastodynií.	"Jarina"
Špatná kontrola menstruačního cyklu pozorovaná během předchozího užívání perorální antikoncepce (v případech, kdy byly vyloučeny jiné příčiny než perorální antikoncepce)	Monofázické nebo třífázové kombinované orální kontraceptiva (COC)

[ 21 ], [ 22 ]

Základní principy sledování pacientek užívajících kombinovaná orální kontraceptiva (COC)

• Roční gynekologická prohlídka, včetně kolposkopie a cytologického vyšetření.
• Jednou nebo dvakrát ročně vyšetření prsou (u žen s anamnézou benigních nádorů prsu a/nebo rakoviny prsu v rodině) a jednou ročně mamografie (u pacientek v perimenopauze).
• Pravidelné měření krevního tlaku. Pokud se diastolický krevní tlak zvýší na 90 mm Hg nebo více, užívání kombinované orální antikoncepce se přeruší.
• Speciální vyšetření dle indikací (pokud se objeví nežádoucí účinky, objeví se stížnosti).
• V případě menstruační dysfunkce - vyloučení těhotenství a transvaginální ultrazvukové vyšetření dělohy a jejích přívěsků. Pokud intermenstruační krvácení přetrvává déle než tři cykly nebo se objeví během dalšího užívání kombinované orální antikoncepce (COC), je nutné dodržovat následující doporučení.
  • Eliminujte chyby při užívání kombinovaných orálních kontraceptiv (vynechávání pilulek, nedodržování režimu).
  • Vyloučit těhotenství, včetně mimoděložního těhotenství.
  • Vyloučit organická onemocnění dělohy a jejích přívěsků (myomy, endometrióza, hyperplastické procesy v endometriu, cervikální polypy, rakovina děložního čípku nebo těla dělohy).
  • Vyloučit infekci a zánět.
  • Pokud jsou výše uvedené důvody vyloučeny, změňte lék v souladu s doporučeními.
  • Pokud nedojde ke krvácení z vysazení, je třeba vyloučit následující:
    • užívání kombinovaných orálních kontraceptiv bez 7denní přestávky;
    • těhotenství.
  • Pokud jsou tyto příčiny vyloučeny, nejpravděpodobnějším důvodem absence krvácení z vysazení je atrofie endometria způsobená vlivem progestogenu, kterou lze detekovat ultrazvukem endometria. Tento stav se nazývá „tichá menstruace“ nebo „pseudoamenorea“. Není spojen s hormonálními poruchami a nevyžaduje vysazení kombinované orální antikoncepce.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Pravidla pro užívání kombinované orální antikoncepce (COC)

Ženy s pravidelným menstruačním cyklem

• Počáteční užívání léku by mělo být zahájeno během prvních 5 dnů po začátku menstruace – v tomto případě je antikoncepční účinek již zajištěn v prvním cyklu, další antikoncepční opatření nejsou nutná. Užívání monofázických kombinovaných orálních kontraceptiv (COC) začíná tabletou označenou odpovídajícím dnem v týdnu, vícefázových COC tabletou označenou „zahájení užívání“. Pokud je první tableta užita později než 5 dnů po začátku menstruace, je v prvním cyklu užívání COC nutná další metoda antikoncepce po dobu 7 dnů.
• Užívejte 1 tabletu (pilulku) denně přibližně ve stejnou denní dobu po dobu 21 dnů. Pokud tabletu vynecháte, řiďte se „Pravidly pro zapomenuté a vynechané tablety“ (viz níže).
• Po užití všech (21) tablet z balení si dejte 7denní pauzu, během které se dostaví krvácení z vysazení („menstruace“). Po pauze začněte užívat tablety z dalšího balení. Pro spolehlivou antikoncepci by pauza mezi cykly neměla překročit 7 dní!

Všechny moderní kombinovaná orální kontraceptiva (COC) jsou k dispozici v „kalendářních“ baleních určených pro jeden cyklus užívání (21 tablet – 1 denně). Existují také balení s 28 tabletami; v tomto případě posledních 7 tablet neobsahuje hormony („fiktivní tableta“). V tomto případě není mezi baleními žádná přestávka: je nahrazeno užíváním placeba, protože v tomto případě je méně pravděpodobné, že pacientky zapomenou včas začít užívat další balení.

Ženy s amenoreou

• Začněte užívat pilulku kdykoli, za předpokladu, že bylo spolehlivě vyloučeno těhotenství. Během prvních 7 dnů používejte další metodu antikoncepce.

Ženy, které kojí

• Nepředepisujte kombinovaná orální kontraceptiva dříve než 6 týdnů po porodu!
• V období od 6 týdnů do 6 měsíců po porodu, pokud žena kojí, používejte kombinovaná orální kontraceptiva pouze v případě krajní nouze (metodou volby je minipilulka).
• Více než 6 měsíců po porodu:
  • pro amenoreu, stejně jako v části „Ženy s amenoreou“;
  • s obnoveným menstruačním cyklem.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

„Pravidla pro zapomenuté a vynechané pilulky“

• Pokud se vynechá 1 tableta.
  • Pokud se s užitím pilulky zpozdíte o méně než 12 hodin, užijte vynechanou pilulku a pokračujte v užívání léku až do konce cyklu podle předchozího schématu.
  • Pozdní příjezd o více než 12 hodin - stejné kroky jako v předchozím bodě, plus:
    • Pokud v prvním týdnu vynecháte pilulku, používejte po dobu následujících 7 dnů kondom;
    • Pokud vynecháte pilulku ve druhém týdnu, není nutná žádná další antikoncepce;
    • Pokud vynecháte tabletu ve 3. týdnu po spotřebování jednoho balení, začněte užívat další bez přestávky; není nutné používat další antikoncepční metody.
• Pokud se vynechají 2 nebo více tablet.
  • Užívejte 2 tablety denně, dokud nedojde k pravidelnému užívání, a po dobu 7 dnů používejte další antikoncepci. Pokud po vynechání tablet začnete krvácet, je nejlepší přestat užívat tablety ze stávajícího balení a začít užívat nové balení po 7 dnech (počítáno od začátku vynechané tablety).

Pravidla pro předepisování kombinovaných orálních kontraceptiv (COC)

• Primární předpis - od 1. dne menstruačního cyklu. Pokud je užívání zahájeno později (ale ne později než 5. den cyklu), je nutné v prvních 7 dnech používat další metody antikoncepce.
• Předepisování po potratu - ihned po potratu. Potrat v prvním a druhém trimestru, stejně jako septický potrat, jsou považovány za stavy kategorie 1 (pro použití metody neexistují žádná omezení) pro předepisování kombinovaných orálních kontraceptiv.
• Předepisování po porodu - při absenci laktace začněte užívat kombinovaná orální kontraceptiva nejdříve 21. den po porodu (kategorie 1). Při laktaci nepředepisujte kombinovaná orální kontraceptiva, minipilulky užívejte nejdříve 6 týdnů po porodu (kategorie 1).
• Přechod z vysokodávkovaných kombinovaných orálních kontraceptiv (COC) (50 mcg EE) na nízkodávkovaná COC (30 mcg EE nebo méně) - bez 7denní přestávky (aby se zabránilo aktivaci hypotalamo-hypofyzárního systému v důsledku snížení dávky).
• Přechod z jednoho nízkodávkovaného kombinovaného orálního kontraceptiva na druhý se provádí po obvyklé 7denní pauze.
• Přechod z minipilulky na kombinovaná orální kontraceptiva (COC) - první den následujícího krvácení.
• Přechod z injekčního léku na kombinovanou orální antikoncepci (COC) se provádí v den další injekce.

Doporučení pro pacientky užívající kombinovaná orální kontraceptiva (COC)

• Je vhodné snížit počet vykouřených cigaret nebo kouření úplně přestat.
• Dodržujte lékový režim: nevynechávejte užívání pilulek, striktně dodržujte 7denní přestávku.
• Lék by měl být užíván ve stejnou dobu (večer před spaním) a zapíjen malým množstvím vody.
• Mějte po ruce „Průvodce zapomenutými a vynechanými pilulkami“.
• Během prvních měsíců užívání léku je možné intermenstruační krvácení různé intenzity, které obvykle po třetím cyklu vymizí. Pokud intermenstruační krvácení pokračuje i později, měla by se poraďte s lékařem, aby zjistil příčinu.
• Pokud se neobjeví žádná reakce podobná menstruační, pokračujte v užívání tablet jako obvykle a ihned se poraďte s lékařem, aby se vyloučilo těhotenství; pokud se těhotenství potvrdí, okamžitě přestaňte užívat kombinovanou orální antikoncepci (COC).
• Po vysazení léku může k otěhotnění dojít již v prvním cyklu.
• Současné užívání antibiotik a antikonvulziv vede ke snížení antikoncepčního účinku kombinovaných orálních kontraceptiv (COC).
• Pokud se objeví zvracení (do 3 hodin po užití léku), musíte užít další tabletu.
• Průjem, který trvá několik dní, vyžaduje použití další metody antikoncepce, dokud se neobjeví další reakce podobná menstruaci.
• V případě náhlé lokalizované silné bolesti hlavy, migrénového záchvatu, bolesti na hrudi, akutního zhoršení zraku, potíží s dýcháním, žloutenky, zvýšeného krevního tlaku nad 160/100 mm Hg okamžitě přerušte užívání léku a poraďte se s lékařem.

Nevýhody kombinované perorální antikoncepce

• Metoda závisí na uživateli (vyžaduje motivaci a disciplínu)
• Možné jsou nevolnost, závratě, citlivost prsou, bolesti hlavy a špinění nebo mírný krvavý výtok z genitálního traktu uprostřed cyklu.
• Účinnost metody může být snížena při současném užívání s některými léky.
• Trombolytické komplikace jsou možné, i když velmi vzácné.
• Potřebujete doplnit zásobu antikoncepce
• Nechrání před pohlavně přenosnými infekcemi, včetně hepatitidy a HIV infekce.

[ 17 ], [ 18 ]

Kontraindikace užívání kombinované perorální antikoncepce

Absolutní kontraindikace

• Hluboká žilní trombóza, plicní embolie (včetně anamnézy), vysoké riziko trombózy a tromboembolie (během rozsáhlých chirurgických zákroků spojených s prodlouženou imobilizací, v případě vrozené trombofilie s patologickými hladinami koagulačních faktorů).
• Ischemická choroba srdeční, mrtvice (anamnéza cerebrovaskulární krize).
• Arteriální hypertenze se systolickým krevním tlakem 160 mmHg a vyšším a/nebo diastolickým krevním tlakem 100 mmHg a vyšším a/nebo s přítomností angiopatie.
• Komplikovaná onemocnění srdečních chlopní (hypertenze plicního oběhu, fibrilace síní, septická endokarditida v anamnéze).
• Kombinace několika faktorů při rozvoji arteriálních kardiovaskulárních onemocnění (věk nad 35 let, kouření, cukrovka, hypertenze).
• Onemocnění jater (akutní virová hepatitida, chronická aktivní hepatitida, jaterní cirhóza, hepatocerebrální dystrofie, nádor jater).
• Migréna s fokálními neurologickými příznaky.
• Diabetes mellitus s angiopatií a/nebo trváním onemocnění více než 20 let.
• Rakovina prsu, potvrzená nebo podezřelá.
• Kouření více než 15 cigaret denně po 35. roce věku.
• Laktace.
• Těhotenství. Relativní kontraindikace
• Arteriální hypertenze se systolickým krevním tlakem pod 160 mmHg a/nebo diastolickým krevním tlakem pod 100 mmHg (jednorázové zvýšení krevního tlaku není základem pro diagnózu arteriální hypertenze – primární diagnózu lze stanovit, když se krevní tlak zvýší na 159/99 mmHg během tří návštěv lékaře).
• Potvrzená hyperlipidemie.
• Cévní bolest hlavy nebo migréna, která se objevuje při užívání kombinované orální antikoncepce (COC), a také migréna bez ložiskových neurologických příznaků u žen starších 35 let.
• Žlučové kameny s klinickými projevy v anamnéze nebo v současnosti.
• Cholestáza spojená s těhotenstvím nebo užíváním kombinované orální antikoncepce (COC).
• Systémový lupus erythematodes, systémová sklerodermie.
• Anamnéza rakoviny prsu.
• Epilepsie a další stavy vyžadující užívání antikonvulziv a barbiturátů - fenytoin, karbamazepin, fenobarbital a jejich analogy (antikonvulziva snižují účinnost kombinovaných orálních kontraceptiv indukcí jaterních mikrozomálních enzymů).
• Užívání rifampicinu nebo griseofulvinu (např. na tuberkulózu) kvůli jejich vlivu na jaterní mikrozomální enzymy.
• Kojení od 6 týdnů do 6 měsíců po porodu, poporodní období bez laktace do 3 týdnů.
• Kouření méně než 15 cigaret denně po 35. roce věku. Stavy vyžadující zvláštní sledování během užívání kombinované orální antikoncepce (COC).
• Zvýšený krevní tlak během těhotenství.
• Rodinná anamnéza hluboké žilní trombózy, tromboembolie, úmrtí na infarkt myokardu před dosažením věku 50 let (první stupeň příbuzenství), hyperlipidemie (je nutné posouzení dědičných faktorů trombofilie a lipidového profilu).
• Nadcházející chirurgický zákrok bez dlouhodobé imobilizace.
• Tromboflebitida povrchových žil.
• Nekomplikovaná onemocnění srdečních chlopní.
• Migréna bez ložiskových neurologických příznaků u žen mladších 35 let, bolest hlavy, která začala během užívání kombinované orální antikoncepce.
• Diabetes mellitus bez angiopatie s dobou trvání onemocnění kratší než 20 let.
• Žlučové kameny bez klinických projevů; stav po cholecystektomii.
• Srpkovitá anémie.
• Krvácení z genitálního traktu neznámé etiologie.
• Těžká dysplazie a rakovina děložního čípku.
• Stavy, které ztěžují užívání tablet (duševní onemocnění spojená s poruchou paměti atd.).
• Věk nad 40 let.
• Kojení déle než 6 měsíců po porodu.
• Kouření před 35. rokem věku.
• Obezita s indexem tělesné hmotnosti vyšším než 30 kg/ ^m2.

[ 19 ], [ 20 ]

Nežádoucí účinky kombinované perorální antikoncepce

Nežádoucí účinky jsou obvykle mírné a vyskytují se v prvních měsících užívání kombinované orální antikoncepce (u 10–40 % žen), následně se jejich frekvence snižuje na 5–10 %.

Nežádoucí účinky kombinované orální antikoncepce (COC) se obvykle dělí na klinické a ty, které závisí na mechanismu účinku hormonů. Klinické nežádoucí účinky COC se zase dělí na obecné a ty, které způsobují poruchy menstruačního cyklu.

Generál:

• bolest hlavy;
• závrať;
• nervozita, podrážděnost;
• deprese;
• nepohodlí v gastrointestinálním traktu;
• nevolnost, zvracení;
• nadýmání;
• dyskineze žlučovodů, exacerbace cholelitiázy;
• napětí v mléčných žlázách (mastodynie);
• arteriální hypertenze;
• změny libida;
• tromboflebitida;
• leukorea;
• chloasma;
• křeče v nohou;
• přibývání na váze;
• snížená tolerance kontaktních čoček;
• suchost vaginální sliznice;
• zvýšení celkového koagulačního potenciálu krve;
• zvýšení přenosu tekutiny z cév do mezibuněčného prostoru s kompenzační retencí sodíku a vody v těle;
• změny glukózové tolerance;
• hypernatrémie, zvýšený osmotický tlak krevní plazmy. Poruchy menstruačního cyklu:
• mezimenstruační špinění;
• průlomové krvácení;
• amenorea během nebo po užívání kombinované orální antikoncepce (COC).

Pokud nežádoucí účinky přetrvávají déle než 3–4 měsíce po zahájení léčby a/nebo se zhoršují, je třeba antikoncepci změnit nebo přerušit.

Závažné komplikace při užívání kombinované orální antikoncepce (COC) jsou extrémně vzácné. Patří mezi ně trombóza a tromboembolie (hluboká žilní trombóza, plicní embolie). Pro zdraví žen je riziko těchto komplikací při užívání COC s dávkou EE 20-35 mcg/den velmi malé - nižší než během těhotenství. Nicméně alespoň jeden rizikový faktor pro trombózu (kouření, cukrovka, vysoká obezita, hypertenze atd.) je relativní kontraindikací pro užívání COC. Kombinace dvou nebo více uvedených rizikových faktorů (například kombinace obezity a kouření ve věku nad 35 let) užívání COC zcela vylučuje.

Trombóza a tromboembolie, a to jak během užívání kombinované orální antikoncepce (COC), tak i během těhotenství, mohou být projevy latentních genetických forem trombofilie (rezistence na aktivovaný protein C, hyperhomocysteinémie, deficit antitrombinu III, proteinu C, proteinu S, antifosfolipidový syndrom). V tomto ohledu je třeba zdůraznit, že rutinní stanovení protrombinu v krvi neposkytuje informace o systému hemostázy a nemůže být kritériem pro předepisování nebo zrušení COC. Pokud existuje podezření na latentní formy trombofilie, je třeba provést speciální vyšetření hemostázy.