Kombinovaná perorální kontraceptiva (COC)

Kombinované tablety (kombinované perorální kontracepce - COC) jsou nejběžnější formou hormonální antikoncepce.

Podle obsahu v tabletě podle estrogenové složky ve formě ethinylestradiolu (EE), tyto léky jsou rozděleny do vysokodozirovannye, který má ve svém složení více než 40 meg EE a v nízkých dávkách - 35 MEG a méně EE. U monofázických přípravků se obsah estrogenové a gestagenové složky v tabletě nezmění po celý menstruační cyklus. V dvoufázových tabletách ve druhé fázi cyklu se zvyšuje obsah gestagenové složky. U třífázových COC se postupně zvyšuje dávka progestogenu ve třech stupních a dávka EE se zvyšuje ve středu cyklu a zůstává na začátku i na konci hospitalizace nezměněna. Variabilní obsah pohlavních steroidů v dvou- a třífázových přípravcích během celého cyklu umožnil snížit celkový směnný poměr hormonů.

Kombinované perorální antikoncepce jsou vysoce účinnými reverzibilními prostředky prevence těhotenství. Perl index (IP) moderních COC je 0,05-1,0 a závisí hlavně na dodržování pravidel pro užívání drogy.

Každá tableta kombinované perorální antikoncepce (COC) obsahuje estrogen a progestogen. Vzhledem k tomu, estrogenní složka aplikována COC syntetický estrogen - ethinylestradiol (EE) jako progestagenu - různých syntetických gestagenů (synonymum - progestiny).

Gestagenová antikoncepce obsahuje pouze jeden pohlavní steroid - gestagen, který poskytuje antikoncepční účinek.

[1], [2], [3], [4], [5],

Výhody kombinovaných perorálních kontraceptiv

Antikoncepce

• Vysoká účinnost při denním příjmu IP = 0,05-1,0
• Rychlý efekt
• Nedostatek komunikace se sexuálním stykem
• Několik vedlejších účinků
• Metoda je vhodná při aplikaci
• Pacient může přestat užívat sebe sama

Nekontraceptiva

• Zmenšete menstruační krvácení
• Snižte menstruační bolest
• Může snížit závažnost anémie
• Může usnadnit vytvoření pravidelného cyklu
• Prevence rakoviny vaječníků a endometria
• Snižte riziko vzniku benigních nádorů prsu a cystů vaječníků
• Chraňte před mimoděložním těhotenstvím
• Poskytněte určitou ochranu proti zánětlivému onemocnění pánve
• Zabezpečte prevenci osteoporózy

V současné době jsou COC velmi oblíbené po celém světě kvůli výhodám uvedeným níže.

• Vysoká spolehlivost antikoncepce.
• Dobrá snášenlivost.
• Dostupnost a snadné použití.
• Nedostatek komunikace se sexuálním stykem.
• Adekvátní kontrola menstruačního cyklu.
• Reverzibilita (kompletní obnovení plodnosti v období 1-12 měsíců po ukončení přijetí).
• Bezpečnost pro většinu somaticky zdravých žen.
• Terapeutické účinky:
  • regulace menstruačního cyklu;
  • eliminaci nebo snížení dysmenorey;
  • snížení menstruační ztráty krve a v důsledku toho léčba a prevence anémie způsobené nedostatkem železa;
  • eliminace ovulační bolesti;
  • snížení výskytu zánětlivých onemocnění panvových orgánů;
  • terapeutické působení v premenstruačním syndromu;
  • terapeutický účinek v hyperandrogenních podmínkách.
• Preventivní účinky:
  • snížení rizika vzniku rakoviny endometria a vaječníků, kolorektálního karcinomu;
  • snížení rizika vzniku benigních nádorů prsu;
  • snížení rizika anémie způsobené nedostatkem železa;
  • snížení rizika mimomaternicového těhotenství.
• Odstranění "strachu z nežádoucího těhotenství".
• Možnost "odložení" další menstruace, například během zkoušek, soutěží, odpočinku.
• Nouzová antikoncepce.

[6], [7], [8]

Typy a složení moderních kombinovaných perorálních kontraceptiv

Denní dávka estrogenové složky COC je rozdělena na dávky s vysokou dávkou, nízkou dávkou a mikrodózou:

• vysoká dávka - 50 mcg EE / den;
• nízké dávky - ne více než 30-35 μg EE / den;
• mikrodosé, obsahující mikro-dávky EE, 15-20 mcg / den.

V závislosti na schématu kombinace estrogenu a progestogenu COC se dělí na:

• monofázní - 21 tablet s nezměněnou dávkou estrogenu a progestogenu pro 1 cyklus hospitalizace;
• dvoufázové - dva druhy tablet s jiným poměrem estrogenu k progestogenu;
• třífázové - tři druhy tablet s jiným poměrem estrogenu a progestogenu. Hlavní myšlenka třífázové - snížení celkové (cyklické) dávky progestogenu vlivem třístupňového zvýšení jeho dávky během cyklu. V první skupině tablet je dávka progestogenu velmi nízká - přibližně od dávky v monofázním COC; ve středu cyklu se dávka mírně zvyšuje a pouze v poslední skupině tablet odpovídá dávce v monofázickém přípravku. Spolehlivost potlačení ovulace je dosaženo zvýšením dávky estrogenu na začátku nebo uprostřed sacího cyklu. Počet tablet různých fází se v různých přípravcích liší;
• vícefázová - 21 tablet s proměnným poměrem estrogenu k progestogenu v tabletách stejného cyklu (jeden obal).

V současné době by měly být pro antikoncepci užívány léky s nízkým a mikrodávkem. Vysoké dávky COC lze použít pro rutinní antikoncepci pouze krátkou dobu (v případě potřeby zvýšit dávku estrogenu). Navíc se používají pro léčebné účely a pro nouzovou antikoncepci.

Mechanismus antikoncepčního účinku kombinovaných perorálních kontraceptiv

• Potlačení ovulace.
• Zahuštění děložního hlenu.
• Změny v endometriu, které zabraňují implantaci. Mechanismus účinku COC jako celku je stejný pro všechny léky, nezávisí na složení léku, dávce složek a fázi. Antikoncepční účinek COC je způsoben hlavně složkou progestagenu. EE v COC podporuje proliferaci endometria a tím zajišťuje kontrolu cyklu (při užívání COC není potlačení krvácení). EE je navíc nezbytná pro náhradu endogenního estradiolu, protože při užívání COC není růst folikulu, a proto estradiol ve vaječnících není sekretován.

Klasifikace a farmakologické účinky

Chemické syntetické progestogeny jsou steroidy a jsou klasifikovány podle původu. V tabulce jsou uvedeny pouze progestogeny, které jsou součástí registrované hormonální antikoncepce v Rusku.

Klasifikace progestogenů

Deriváty testosteronu	Progesteronové deriváty	Deriváty spironolaktonu
Obsahuje etinylovou skupinu na C-17: Norethystone Norgestrel Levonorgestrel Gestoden Desogestrel Nordgestimate Ethinylová skupina neobsahuje: Dienogest	Cyproteronacetát Chlormadinonacetát Medroxyprogesteronacetát	Drospirenon

Stejně jako přirozený progesteron způsobují syntetické progestogeny sekreční transformaci estrogenem stimulovaného (proliferativního) endometria. Tento účinek je způsoben interakcí syntetických progestogenů s progesteronovými receptory endometria. Vedle ovlivnění endometria působí syntetické progestogeny i na jiné cílové orgány progesteronu. Rozdíly mezi syntetickými progestogeny a přírodním progesteronem jsou následující.

• Vyšší afinita pro progesteronové receptory a v důsledku toho výraznější progestogenní účinek. Vzhledem k vysoké afinitě k receptoru progesteronu hypotalamus-hypofýza oblasti syntetické progestiny v nízkých dávkách způsobit negativní efekt zpětné vazby a blokovat ovulaci a uvolnění gonadotropinu. To je základem jejich použití při orální antikoncepci.
• Interakce s receptory vůči některým jiným steroidním hormonům: androgeny, gluko- a mineralokortikoidy - a přítomnost vhodných hormonálních účinků. Tyto účinky jsou poměrně slabé, a proto se nazývají zbytky (částečné nebo částečné). Syntetické progestogeny se liší ve spektru (sady) těchto účinků; některé progestogeny blokují receptory a mají odpovídající anti-hormonální účinek. Pro perorální antikoncepci jsou antiandrogenní a antiminerokortikoidní účinky progestogenů příznivé, androgenní účinek je nežádoucí.

[9], [10]

Klinický význam jednotlivých farmakologických účinků progestogenů

Výrazný zbytkový androgenní účinek je nežádoucí, protože může způsobit:

• onemocnění závislé na androgenu - akné, seborrhea;
• změna spektra lipoproteinové frakce v převaze nízkou hustotou, lipoproteiny s nízkou hustotou (LDL) a lipoproteinů o velmi nízké hustotě byly inhibovány v syntéze jater apolipoprotein a degradaci LDL (opačný účinek vliv estrogenů);
• zhoršení tolerance ke sacharidům;
• zvýšení hmotnosti v důsledku anabolických účinků.

Výrazem androgenních vlastností mohou být progestogeny rozděleny do následujících skupin.

• Vysoce androgenní progestogeny (noretisteron, linestrenol, diacetát ethynodiolu).
• Progestogeny se střední a androgenní aktivitou (norgestrel, levonorgestrel ve vysokých dávkách - 150-250 mcg / den).
• Progestogeny s minimální androgenicitou (levonorgestrel v dávce nepřesahující 125 μg / den, gestoden, desogestrel, norgestimát, medroxyprogesteron). Androgenní vlastnosti těchto progestogenů se vyskytují pouze ve farmakologických testech, ve většině případů nemají klinický význam. WHO doporučuje použití převážně perorálních kontraceptiv s nízkými androgénními progestogeny.

Antiandrogen cyproteron efekt, dienogest a drospirenon, chlormadinon a také klinický význam. Klinicky, anti-androgenní účinek je snížení symptomů androgenů - akné, seborrhea, hirsutismus. Proto antiandrogenní antiprogestogenních COC se používá nejen pro antikoncepci, ale také pro léčbu androgenizace u žen, jako je například syndrom polycystických ovarií (PCOS), idiopatická androgenizace a některých dalších státech.

Závažnost antiandrogenního účinku (podle farmakologických testů):

• cyproteron - 100%;
• dienogest - 40%;
• drospirenon - 30%;
• Chlormadinon - 15%.

Proto všechny progestogeny, které tvoří COC, mohou být seřazeny podle závažnosti jak reziduálních androgenních, tak antiandrogenních účinků.

Příjem COC by měl začít od prvního dne menstruačního cyklu po požití 21 tablet, přestávka trvá 7 dní nebo (v balení 28 tablet) 7 tablet.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Pravidla zmeškané pilulky

Následující pravidla týkající se nevyužitých tablet jsou nyní přijata. V případech, kdy uplynulo méně než 12 hodin, je nutné užít pilulku v době, kdy si žena vzpomněla na vstup a pak další pilulku - v obvyklém čase. To nevyžaduje další opatření. Pokud uplynulo více než 12 hodin od proběhnutí, je nutné udělat to samé, ale do 7 dnů uplatníte další opatření ochrany před těhotenstvím. V těch případech, kdy jsou dvě nebo více tablet v pořadí vynechány, je třeba užít dvě tablety denně, dokud není příjem v pravidelném rozvrhu, s použitím dalších metod antikoncepce do 7 dnů. Pokud po vynechání tablet začnete krvácet, začněte užívat tablety po uplynutí 7 dní (od počátku tablety). Pokud vám chybí ani jedna z posledních sedmi tablet obsahujících hormon, další balení by mělo začít bez sedmidenní přestávky.

Pravidla pro změnu drog

Přechod z léků s vyššími dávkami na léky s nízkými dávkami se provádí s nástupem nízkodávkových COC bez sedmidenního zlomení den po skončení 21. Dne užívání vysokých dávek antikoncepce. Náhrada léků s nízkým dávkováním vysoce účinnými léky probíhá po sedmidenní přestávce.

Příznaky možných komplikací při užívání COC

• Těžká bolest na hrudi nebo dušnost
• Silné bolesti hlavy nebo rozmazané vidění
• Silná bolest v dolních končetinách
• Úplná nepřítomnost jakéhokoli krvácení nebo výtoku během týdne bez tablet (balení po 21 tabletách) nebo při užívání 7 neaktivních tablet (z 28denního balení)

Pokud se vyskytne některý z výše uvedených příznaků, je nutná okamžitá lékařská konzultace!

Obnova plodnosti

Po zastavení COC se rychle obnoví normální fungování systému hypothalamus-hypofýza a vaječníků. Více než 85-90% žen může otehotnit do 1 roku, což odpovídá biologické úrovni plodnosti. Příjem COC před začátkem cyklu koncepce nemá nepříznivý vliv na plod, průběh a výsledek těhotenství. Náhodné příjímání COC v počátečních stádiích těhotenství není nebezpečné a není základem pro potrat, ale při prvním podezření na těhotenství by měla žena okamžitě přestat užívat COC.

Krátké COC (3 měsíce) způsobuje zvýšení citlivosti receptorům osy hypotalamus-hypofýza-vaječníku, nicméně případy COC dojít vypuzovací tropní hormony a stimulaci ovulace. Tento mechanismus se nazývá "rebound-effect" a používá se pro některé formy anovulace.

Ve vzácných případech je po vysazení COC pozorována amenorea. Může to být důsledek atrofických změn endometria, které vznikají při užívání COC. Menstruace nastává, když je funkční vrstva endometria obnovena samostatně nebo pod vlivem léčby zestrogeny. Přibližně 2% žen, zejména v časných a pozdních období plodnosti, po ukončení COC pozorována amenorea trvající déle než 6 měsíců (tzv po pilulka amenorea - gipertormozheniya syndrom). Povaha a příčiny amenorey, stejně jako odpověď na léčbu u žen, které užívají COC, nezvyšují riziko, ale mohou maskovat rozvoj amenorey pravidelným menstruačním krvácením.

Pravidla pro individuální výběr kombinovaných perorálních kontraceptiv

COC se vybírají striktně pro ženu, přičemž se berou v úvahu rysy somatického a gynekologického stavu, údaje o individuální a rodinné historii. Výběr COC se provádí podle následujícího schématu.

• Cílené vyšetřování, hodnocení somatického a gynekologického stavu a definice kategorie přijatelnosti metody kombinované perorální antikoncepce pro tuto ženu v souladu s kritérii způsobilosti WHO.
• Výběr konkrétního léčiva, s přihlédnutím k jeho vlastnostem a případně k terapeutickým účinkům; poradit ženu o metodě kombinované perorální antikoncepce.
• Pozorování ženy po dobu 3-4 měsíců, posouzení tolerance a přijatelnosti léku; v případě potřeby rozhodnutí o změně nebo zrušení COC.
• Klinické sledování ženy během celé doby užívání COC.

Studie žen je zaměřena na identifikaci možných rizikových faktorů. Nutně zahrnuje následující řadu aspektů.

• Charakter menstruačního cyklu a gynekologická anamnéza.
  • Když nastala poslední menstruace, ať už byla normální (těhotenství by mělo být nyní vyloučeno).
  • Je pravidelný menstruační cyklus. Jinak je zapotřebí zvláštní vyšetření k identifikaci příčin nepravidelného cyklu (hormonální poruchy, infekce).
  • Průběh předchozích těhotenství.
  • Potraty.
• Předchozí použití hormonální antikoncepce (ústní nebo jiné):
  • zda existovaly vedlejší účinky; pokud ano, které;
  • z jakých důvodů pacient přestal používat hormonální antikoncepci.
• Individuální anamnéza: věk, krevní tlak, index tělesné hmotnosti, kouření, léky, onemocnění jater, cévní onemocnění a trombóza, přítomnost diabetu, onkologické onemocnění.
• Rodinná anamnéza (onemocnění u příbuzných, kteří se vyvinuli před věkem 40 let): arteriální hypertenze, žilní trombóza nebo dědičná trombofilie, rakovina prsu.

V souladu se závěrem WHO nejsou následující metody průzkumu relevantní pro posouzení bezpečnosti používání COC.

• Vyšetření mléčných žláz.
• Gynekologické vyšetření.
• Zkouška přítomnosti atypických buněk.
• Standardní biochemické testy.
• Zkoušky zánětlivých onemocnění panvových orgánů, AIDS. Lékem první volby za monofázické COC k obsahu estrogenu ne více než 35 mg / den a nizkoandrogennym gestagenu. Takové COC jsou "LOGEST", "Femoden", "Janine", "Yasmin", "Mersilon" "Marvelon", "Novinet", "regulonu", "Bělorusko", "Miniziston", "Lindinet", „Silest ".

Třífázové COC lze považovat za rezervní léky, jestliže jsou na pozadí monofázní antikoncepce známky nedostatku estrogenu (špatná kontrola cyklu, suchost vaginální sliznice, snížené libido). Dále jsou třífázové léky indikovány pro primární použití u žen s příznaky nedostatku estrogenu.

Při výběru léku by měl také vzít v úvahu stav zdraví pacienta.

V prvních měsících po nástupu COC se tělo přizpůsobuje hormonální reorganizaci. Během tohoto období se mohou objevit intermenstruační špinění nebo, více zřídka, průlom krvácení (30-80% žen), jakož i další nežádoucí účinky spojené s narušení hormonální rovnováhy (v 10-40% žen). Pokud do 3 až 4 měsíců nedojde k nežádoucím událostem, je možné, že by měla být změněna antikoncepce (po vyloučení dalších příčin - organické onemocnění reprodukčního systému, přeskakování tablet, interakce léků). Je třeba zdůraznit, že v současné době je výběr COC dostatečně velký, aby si je mohl vybrat pro většinu žen, kterým je tato antikoncepční metoda prokázána. Pokud žena není spokojena s lékem první volby, lék druhého výběru je vybrán s ohledem na specifické problémy a vedlejší účinky, které má pacient.

Výběr COC

Klinická situace	Přípravy
Akné a / nebo hirsutismus, hyperandrogenie	Léčiva s antiandrogenní gestagen "Diana-35" (s těžkým akné, hirsutismus), "Janine", "Yaryna" (akné s mírnou až středně těžkou), "Belara"
Porušení menstruačního cyklu (dysmenorea, dysfunkční děložní krvácení, oligomenorhea)	COC s významnou progestagenní účinek ( "Mikroginon", "Femoden" "Marvelon", "Janine"), v kombinaci s hyperandrogenismu -. "Diana-35" Pokud se DMC kombinuje s rekurentními endometriálními hyperplastickými procesy, trvá léčba nejméně 6 měsíců
Endometrióza	Monofázní kombinace COC s dienogestem ("Jeanine") nebo levonorgestrel nebo gestoden nebo gestagenní perorální antikoncepce jsou indikovány pro dlouhodobé užívání. Použití COC může pomoci obnovit generativní funkci
Diabetes bez komplikací	Přípravky s minimálním obsahem estrogenu - 20 μg / den (intrauterinní hormonální systém "Mirena")
Primární nebo opakované podávání orální antikoncepce pacientovi, který kouří	Fajci pacienti mladší než 35 let - COC s minimálním obsahem estrogenu, kuřáky nad 35 let jsou kontraindikovány
Předchozí metody perorální antikoncepce byly doprovázeny přírůstkem hmotnosti, retencí tekutin v těle, mastodynií	«říci»
U předchozích metod orální antikoncepce byla pozorována špatná kontrola menstruačního cyklu (v případech, kdy jsou vyloučeny jiné příčiny jiné než perorální antikoncepce)	Monofázové nebo třífázové COC

[21], [22],

Základní principy sledování pacientů užívajících COC

• Každoroční gynekologické vyšetření včetně kolposkopie a cytologického vyšetření.
• Jednou nebo dvakrát do roka inspekční prsu (u žen s historií poznamenané benigních nádorů prsu a / nebo rakovinu prsu v rodině), jednou za rok mamografii (u žen v perimenopause).
• Pravidelné měření krevního tlaku. Se zvýšením diastolického krevního tlaku na 90 mm Hg. Art. A přijetí COC je zastaveno.
• Zvláštní vyšetření indikací (s vývojem vedlejších účinků, výskytem stížností).
• S porušením menstruační funkce - vyloučením těhotenství a transvaginálním ultrazvukovým skenováním dělohy a jejích příloh. Pokud intermenstruační krvácení přetrvává po dobu delší než tři cykly nebo se objeví při dalším podávání COC, je třeba dodržovat následující doporučení.
  • Odstraňte chybu při užívání COC (přeskakování tablet, nedodržení schématu příjmu).
  • Vylučte těhotenství, včetně mimoděložního těhotenství.
  • Vylučte organická onemocnění dělohy a příměsí (myom, endometrióza, hyperplastické procesy v endometriu, cervikální polypy, rakovina děložního čípku nebo tělo dělohy).
  • Vylučte infekci a záněty.
  • Pokud vyloučíte tyto důvody - změňte lék v souladu s doporučeními.
  • Při absenci krvácení by mělo být zrušeno zrušení:
    • Příjem COC bez 7denních přestávek;
    • těhotenství.
  • Pokud jsou vyloučeny tyto faktory, pak je nejpravděpodobnější příčinou nepřítomnosti krvácení ze spádu je atrofie endometria v důsledku působení progestagenu, které mohou být detekovány ultrazvukem děložní sliznice. Tento stav se nazývá "mute menstruace", "pseudoamenorrhea". Není spojena s hormonálními poruchami a nevyžaduje stažení COC.

[23], [24], [25],

Pravidla přijímají COC

Ženy s pravidelným menstruačním cyklem

• První uvedení do provozu užívání léku během prvních 5 dnů po nástupu menstruace vesnice le - v tomto případě je antikoncepční účinek je dosažen v prvním cyklu, dodatečná opatření na ochranu proti těhotenství není nutné. Příjem monofázních COC začíná tabletou označenou odpovídajícím dnem v týdnu, vícefázovými COC - z tablety označené jako "začátek příjmu". Pokud je první tabletka podána později než 5 dnů po začátku menstruace, je v prvním cyklu příjmu COC zapotřebí další 7 dní antikoncepce.
• Vezměte 1 tabletu denně (tabletami) přibližně ve stejnou denní dobu po dobu 21 dnů. V případě, že tabletu chybíte, postupujte podle pokynů Pravidla pro zapomenuté a vynechané tablety (viz níže).
• Po odebrání všech (21) tablet z obalu proveďte 7denní přestávku, během které dochází k odvykání krvácení ("menstruace"). Po přestávce začíná užívání tablet z dalšího balení. Pro spolehlivou antikoncepci by interval mezi cykly příjmu neměl překročit 7 dní!

Všechny moderní COC jsou vydávány v balíčcích "kalendáře", které jsou určeny pro jeden cyklus recepce (21 tablet - 1 denně). K dispozici jsou také balení s 28 tabletami; v tomto případě poslední 7 tablet neobsahuje hormony ("dudlíky"). V tomto případě přestávka mezi baleními není: je nahrazena užíváním placeba, protože v tomto případě pacientům je méně pravděpodobné, že zapomenou na příští příští balení.

Ženy s amenoreou

• Začátek příjmu kdykoli za podmínek spolehlivě vyloučeného těhotenství. Během prvních 7 dní použijte další metodu antikoncepce.

Kojené ženy

• Dříve než 6 týdnů po porodu není COC jmenován!
• Doba od 6 týdnů do 6 měsíců po porodu, pokud žena kojila, použijte COC pouze v případě nouze (metoda je mini-pily).
• Více než 6 měsíců po porodu:
  • s amenoreou stejně jako v sekci "Ženy s amenoreou";
  • s obnoveným menstruačním cyklem.

[26], [27], [28], [29]

"Pravidla pro zapomenuté a vynechané tablety"

• Pokud jste ztratili 1 tabletu.
  • Odložte příjem na méně než 12 hodin - vezměte zmeškanou tabletu a pokračujte v užívání léku až do konce cyklu podle předchozího schématu.
  • Zpoždění na recepci déle než 12 hodin - stejné akce jako v předchozím odstavci plus:
    • když v prvním týdnu chybí pilulka, použijte kondom v následujících 7 dnech;
    • když je pilulka během druhého týdne přeskočena, není třeba další ochranu;
    • když si u třetího týdne vynecháte pilulku, po dokončení jednoho balíčku, další start bez přerušení; Není třeba žádné další ochranné prostředky.
• Pokud jste ztratili 2 tablety nebo více.
  • Vezměte 2 tablety denně, dokud příjem nepřijde do pravidelného rozvrhu, a použijte další metody antikoncepce do 7 dnů. Pokud se po vynechání tablet začne krvácet, je lepší přestat užívat tablety z aktuálního balení a po 7 dnech začít po novém balení (počítat od začátku chybějících tablet).

Pravidla pro přidělování COC

• Hlavní jmenování - od 1. Dne menstruačního cyklu. Pokud je příjem zahájen později (nejdéle však pátý den cyklu), je třeba v prvních 7 dnech použít další metody antikoncepce.
• Jmenování po potratu - bezprostředně po potratu. Potrat v I. A II. Trimestru a rovněž septické potraty patří do kategorií 1 (neexistují žádná omezení pro použití metody) pro označení COC.
• Jmenování po porodu - při absenci laktace začněte užívat COC nejdříve po 21. Dni po porodu (kategorie 1). Pokud dojde k laktaci, COC by neměl být předepsán, minipiloty by měly být používány nejdříve 6 týdnů po porodu (kategorie 1).
• Přechod od vysokodozirovannyh KOC (50 ug EE) v nízkých dávkách (30 ug EE a méně) - 7-denní bez přerušení (tak, aby nedošlo aktivaci hypotalamo-hypofyzární systém, protože nižší dávky).
• Přechod z jedné nízké dávky COC do druhé - po běžné 7denní přestávce.
• Přechod z minipivu na COC - 1. Den následujícího krvácení.
• Přechod z injekce na COC je den následující injekce.

Doporučení pro pacienty užívající COC

• Doporučuje se snížit počet kouření cigaret nebo úplně přestat kouřit.
• Dodržujte režim léku: nepřekládejte pilulky, přísně dodržujte 7denní přestávku.
• Lék by měl být užíván ve stejnou dobu (večer před spaním) s malým množstvím vody.
• Máte "Pravidla zapomenutých a vynechaných tablet" po ruce.
• V prvních měsících užívání drogy je možné provést intermenstruální krvácení s různou intenzitou, které obvykle zmizí po třetím cyklu. Při pozdějším intermenstruačním krvácení byste se měli poradit se svým lékařem, abyste zjistili jejich příčinu.
• Pokud neexistuje menstruační reakce, měli byste pokračovat v užívání pilulky podle obvyklého rozvrhu a naléhavě vyhledejte lékařskou pomoc k vyloučení těhotenství; Při potvrzení těhotenství okamžitě přestaňte užívat COC.
• Po ukončení léčby může dojít k těhotenství již v prvním cyklu.
• Současné užívání antibiotik, stejně jako antikonvulziv, vede k poklesu antikoncepčního účinku COC.
• Pokud dojde k zvracení (do 3 hodin po podání léku), je třeba ještě jednu pilulku.
• Průjem, který trvá několik dní, vyžaduje použití další metody antikoncepce před jinou menstruační reakcí.
• Při náhlé lokalizované těžké bolesti hlavy, záchvaty migrény, bolest na hrudi, akutní zhoršení zraku, dušnost, žloutenka, zvýšený krevní tlak vyšší než 160/100 mm Hg. Art. Okamžitě přestat užívat lék a konzultovat s lékařem.

Nevýhody kombinovaných perorálních kontraceptiv

• Metoda závisí na uživateli (vyžaduje motivaci a disciplínu)
• Může se jednat o nevolnost, závratě, citlivost mléčných žláz, bolesti hlavy, stejně jako rozmazání nebo mírné krvácení z genitálního traktu a uprostřed cyklu
• Účinnost metody může klesat při současném užívání určitých léků
• Možné, i když velmi vzácné, trombolytické komplikace
• Potřeba doplňovat antikoncepční rezervu
• Neprovádějte ochranu před pohlavními chorobami, včetně hepatitidy a infekce HIV

[17], [18]

Kontraindikace užívání kombinovaných perorálních kontraceptiv

Absolutní kontraindikace

• Hluboká žilní trombóza, plicní tromboembolie (včetně historie), vysoké riziko trombózy a tromboembolismu (při velkých chirurgických výkonech spojených s prodlouženou imobilizací, vrozené trombofilie s patologickými hladinami faktorů srážení).
• Ischemická choroba srdeční, cévní mozková příhoda (přítomnost mozkové cévní krize v dějinách).
• Arteriální hypertenze se systolickým krevním tlakem 160 mm Hg. Art. A vyšší a / nebo diastolický arteriální tlak 100 mm Hg. Art. A výše a / nebo s přítomností angiopatie.
• Komplikované onemocnění chlopenního srdce (hypertenze s nízkým krevním oběhem, fibrilace síní, septická endokarditida v anamnéze).
• Souhrn několika faktorů vývoje arteriálních kardiovaskulárních onemocnění (věk nad 35 let, kouření, diabetes, hypertenze).
• Onemocnění jater (akutní virový hepatitida, chronická aktivní hepatitida, cirhóza, hepatocerebrální dystrofie, nádor jater).
• Migréna s ohniskovými neurologickými příznaky.
• Diabetes mellitus s angiopatií a / nebo trvání onemocnění déle než 20 let.
• Rakovina prsu, potvrzená nebo podezřelá.
• Kouření více než 15 cigaret denně více než 35 let.
• Kojení.
• Těhotenství. Relativní kontraindikace
• Arteriální hypertenze se systolickým krevním tlakem pod 160 mm Hg. Art. A / nebo diastolický krevní tlak nižší než 100 mm Hg. Art. (jediné zvýšení krevního tlaku není základem diagnostiky arteriální hypertenze - může být stanovena primární diagnóza se zvýšením krevního tlaku na 159/99 mm Hg při třech návštěvách lékaře).
• Potvrzená hyperlipidémie.
• Bolest hlavy vaskulární povahy nebo migréna, která se objevila na pozadí COC, stejně jako migréna bez fokálních neurologických příznaků u žen starších 35 let.
• Onemocnění žlučníku s klinickými projevy v anamnéze nebo v současnosti.
• Cholestáza spojená s podáváním těhotenství nebo COC.
• Systémový lupus erythematodes, systémová sklerodermie.
• Rakovina prsu v anamnéze.
• Epilepsie a další podmínky, které vyžadují pro příjem barbituráty antikonvulziva a - fenytoin, karbamazepin, fenobarbital, a jejich analogy (antikonvulziva snížit účinnost COC indukují mikrosomální jaterní enzymy).
• Užívání rifampicinu nebo griseofulvinu (například tuberkulózy) kvůli jejich vlivu na mikrozomální jaterní enzymy.
• Kojení od 6 týdnů do 6 měsíců po porodu, poporodní období bez laktace do 3 týdnů.
• Kouření je méně než 15 cigaret denně více než 35 let. Podmínky, které vyžadují speciální kontrolu při užívání COC
• Zvýšený krevní tlak během těhotenství.
• Rodinná anamnéza hluboké žilní trombózy, tromboembolické nemoci, smrti po infarktu myokardu ve věku 50 let (stupeň I příbuznosti), hyperlipidemii (vyhodnocení dědičných trombofílií faktorů a lipidový profil).
• Nadcházející chirurgický zákrok bez dlouhodobé imobilizace.
• Tromboflebitida povrchových žil.
• Nekomplikované onemocnění srdce chlopně.
• Migréna bez ohniskových neurologických příznaků u žen mladších 35 let, bolesti hlavy, které začaly užíváním COC.
• Diabetes mellitus bez angiopatie s dobou trvání nemoci mladší než 20 let.
• Onemocnění žlučníku bez klinických projevů; stav po cholecystektomii.
• Křečová anémie.
• Krvácení z pohlavních orgánů neznámé etiologie.
• Závažná dysplazie a rakovina děložního hrdla.
• Podmínky, které ztěžují užívání tablet (duševní onemocnění, spojené s ztrátou paměti atd.).
• Věk přes 40 let.
• Kojení více než 6 měsíců po porodu.
• Kouření ve věku 35 let.
• Obezita s indexem tělesné hmotnosti vyšší než 30 kg / m ².

[19], [20]

Nežádoucí účinky kombinovaných perorálních kontraceptiv

Nežádoucí účinky jsou nejčastěji zanedbatelné, objevují se v prvních měsících užívání COC (10-40% žen), pak se jejich frekvence sníží na 5-10%.

Nežádoucí účinky COC jsou rozděleny do klinických a hormonálně závislých mechanismů. Klinické vedlejší účinky COC jsou následně rozděleny na obecné a způsobující poruchy menstruačního cyklu.

Obecné informace:

• bolesti hlavy;
• závratě;
• nervozita, podrážděnost;
• deprese;
• nepohodlí v gastrointestinálním traktu;
• nevolnost, zvracení;
• plynatost;
• dyskineze žlučových cest, exacerbace cholelitiázy;
• napětí v mléčných žlázách (mastodynie);
• arteriální hypertenze;
• změna libida;
• tromboflebitida;
• leukorrhoea;
• hloazma;
• křeče nohou;
• zvýšení hmotnosti;
• zhoršení tolerance kontaktních čoček;
• suchost sliznic vaginy;
• zvýšení celkového koagulačního potenciálu krve;
• zvýšení přechodu tekutiny z cév do mezibuněčného prostoru s kompenzační retencí v těle sodíku a vody;
• změna tolerance glukózy;
• hypernatremia, zvýšený osmotický tlak krevní plazmy. Porušení menstruačního cyklu:
• intermenstruační špinění;
• průlomové krvácení;
• amenorea během nebo po užívání COC.

Pokud nežádoucí účinky přetrvávají delší než 3 až 4 měsíce po nástupu a / nebo se zhorší, měli byste antikoncepci změnit nebo zrušit.

Závažné komplikace při podávání COC jsou extrémně vzácné. Patří k nim trombóza a tromboembolie (trombóza hlubokých žil, plicní embolie). Pro zdraví žen je riziko těchto komplikací při užívání COC s dávkou EE 20-35 μg / den velmi malé - nižší než v těhotenství. Nicméně alespoň jeden rizikový faktor pro trombózu (kouření, diabetes, vysoká obezita, hypertenze atd.) Je relativní kontraindikace podávání COC. Kombinace dvou nebo více rizikových faktorů (např. Kombinace obezity s kouřením starším 35 let) obecně vylučuje použití COC.

Trombóza a tromboembolie jako v COC a těhotenství může být projevem skryté genetických forem trombofílií (rezistence na aktivovaný protein C, hyperhomocysteinemie, antitrombinu III, nedostatek proteinu C, proteinu S, antifosfolipidový syndrom). V této souvislosti je třeba zdůraznit, že rutinní používání krve protrombinu nedává žádnou představu o hemostatického systému a nemůže být kritériem pro jmenování nebo zrušení COC. Máte-li podezření, že latentní trombofilie třeba zvláštní studii o zastavení krvácení.