mozková embolie

Patologie mozkové cirkulace, při které emboly unášené proudem krve uvíznou v cévě a způsobí zúžení vnitřního lumen (stenózu) nebo jeho okluzi a úplné uzavření (okluzi a obliteraci), se definuje jako mozková embolie.

Epidemiologie

Ročně je hlášeno téměř 20 000 případů vzduchové embolie arteriálních a žilních cév mozku.

Asi 15–20 % všech cévních mozkových příhod a asi 25 % všech ischemických cévních mozkových příhod je důsledkem mozkové tromboembolie. [ 1 ]

Výskyt tukové embolie mozkových tepen se odhaduje v rozmezí 1–11 % a u mnohočetných zlomenin tubulárních kostí je to 15 %.

Příčiny mozková embolie

Embolus (z řeckého embolo - klín nebo zátka) pohybující se po cévách může být vzduchová bublina, tukové buňky z kostní dřeně, oddělený trombus (krevní sraženina vytvořená v cévě), částice zničených aterosklerotických plaků na cévních stěnách, nádorové buňky nebo shluk bakterií.

Jakákoli embolie se může dostat do cév v mozku a příčiny mozkové embolie jsou různé. [ 2 ]

Plynová nebo vzduchová embolie mozkových cév - jejich stenóza nebo okluze vzduchem nebo jinými plynovými bublinami vstupujícími do krevního oběhu - může být způsobena jak poraněním mozku, tak i iatrogenními příčinami, zejména jako komplikace intravenózních infuzí, použití centrálního žilního katétru, invazivních a laparoskopických chirurgických zákroků.

Takzvaná paradoxní plynová embolie mozkových cév je stanovena, když vzduchové emboly procházejí do levé síně (atrium sinistrum) z pravé síně (atrium dextrum) naplněné žilní krví - v důsledku existující anatomické odchylky mezisíňové přepážky ve formě otevřeného oválného okna v srdci (intrakardiální spojení velkého a malého kruhu oběhu v oblasti fosa ovalis) nebo za přítomnosti jiných defektů srdeční přepážky. A takový způsob vstupu vzduchových embolů do tepen se nazývá paradoxní.

Kromě toho může být plicní arteriovenózní píštěl paradoxní cestou pro vzduchové bubliny z žilního oběhu do arteriálního oběhu a poté do levé síně a mozkových cév. Taková anomální píštěl se vyskytuje u vrozené hemoragické telangiektázie.

Embolie složkami kostní dřeně (ve formě tukových globulí a buněčných úlomků) vstupujícími do velkého krevního oběhu přes žilní sinus je definována jako embolie kostní dřeně nebo tuková embolie mozkových cév. Vyvíjí se 12–36 hodin po uzavřených nebo mnohočetných zlomeninách tubulárních dlouhých kostí (stehenní, holenní a lýtkové kosti), v nichž se nachází žlutá kostní dřeň složená z adipocytů (tukových buněk). Tukové emboly se mohou v krevním řečišti objevit také po ortopedických operacích.

Embolie mozkové cévy krevní sraženinou, která se odtrhla – krevní sraženinou vytvořenou v jakékoli jiné cévě – se nazývá tromboembolie. Vyskytuje se nejčastěji u pacientů s fibrilací síní a přetrvávající fibrilací síní, abnormalitami srdečních chlopní a infarktem myokardu, které vedou ke stázi krve a tvorbě sraženiny v hlavních komorách srdce. Část sraženiny se může uvolnit a dostat do velkého kruhu krevního oběhu a přes aortu a karotickou tepnu proniknout do mozkových cév. A tromboembolie malých cév mozku může být komplikací aortální chlopňové protézy.

Pokud jde o okluzi mozkových cév ateromatózními fragmenty plaku u pacientů s aterosklerózou, ateromatóza aorty a jejího oblouku, stejně jako plaky v místě větvení společné karotické tepny do zevní a vnitřní karotické tepny, jsou považovány za obzvláště nebezpečné: Vnitřní karotická tepna, která má téměř tři desítky větví, zásobuje mozek krví a fragmenty kalcifikovaného plaku, které se dostaly do mozkového oběhu, mohou blokovat její distální větve.

Embolie může být septická – když je céva ucpaná infikovaným trombem, který putuje krevním řečištěm ze vzdáleného ložiska infekčního zánětu. Ve většině případů je septická cerebrovaskulární embolie důsledkem pravostranné infekční endokarditidy nebo infekcí spojených s implantabilními srdečními zařízeními. Bakteriální embolie se navíc tvoří při septické tromboflebitidě (s hnisavým roztavením trombu v žíle), parodontálním abscesu a infekci z použití centrálního žilního katétru.

Embolie mozkových cév nádorovými buňkami je vzácná a je většinou způsobena primárním nádorem, myxomem srdce.

Rizikové faktory

Odborníci připisují zvýšenou pravděpodobnost mozkové embolie nebo predispozici k tomuto typu poruchy mozkové cirkulace faktorům, jako jsou chirurgické zákroky; zlomeniny tubulárních kostí; ateroskleróza; srdeční onemocnění; přítomnost ložisek infekce a bakteriemie.

Riziko embolie je vyšší u arteriální hypertenze, obezity, diabetu mellitus, stejně jako u kouření a chronického zneužívání alkoholu.

Patogeneze

Jakmile se vzduchové bubliny dostanou do arteriálního systému, mohou vést k cévní okluzi a způsobit ischemický infarkt; možné je také přímé poškození endotelu vnitřní cévní stěny s uvolněním zánětlivých mediátorů, aktivací kaskády komplementu a tvorbou trombu, což zhoršuje selhání mozkového oběhu. O mechanismu vzniku vzduchové embolie cév si přečtěte také v publikaci - vzduchová embolie.

Patogeneze tukové embolie se vysvětluje skutečností, že když je narušena integrita velkých kostí, adipocyty žluté kostní dřeně pronikají do žilního systému a tvoří sraženiny - tukové emboly, které plicní krví proudí do aorty a celkového krevního oběhu a poté do mozkových cév. Viz materiál - tuková embolie

Při septické embolii se bakterie hromadí na poškozené srdeční nebo aortální chlopni, kardiostimulátoru nebo krevní sraženině (vytvořené permanentním cévním katétrem); proud krve rozděluje kolonii na části, které putují krevním řečištěm (tj. bakteriemie), dokud se neusadí v mozkové cévě, kde zúží nebo zcela zablokují její vnitřní lumen. [ 3 ]

Symptomy mozková embolie

U mozkové embolie závisí první příznaky – jejich povaha, trvání a závažnost – na typu embolu, jeho velikosti a lokalizaci.

Malé emboly mohou dočasně ucpat malé cévy v mozku a způsobit tranzitorní ischemickou ataku, náhlou ztrátu neurologických funkcí, která obvykle odezní během několika minut až hodin. Velké emboly, které vedou k uzávěru mozkových tepen, mohou způsobit neurologické příznaky, jako jsou záchvaty, zmatenost, jednostranná paralýza, nezřetelná řeč, oboustranná částečná ztráta zraku (hemianopsie) a další.

U pacientů se zlomeninami končetin se tuková embolie mozku projevuje důlkovou, tzv. petechiální vyrážkou (na hrudníku, hlavě a krku); horečkou; respiračním selháním; a poruchou a ztrátou vědomí progredující až do kómatu.

Klinický obraz septické mozkové embolie u pacienta s infekční endokarditidou (pravostrannou) zahrnuje závratě, zvýšenou únavu, horečku se zimnicí, akutní bolest na hrudi nebo v zádech, parestézie a dušnost.

Komplikace a důsledky

Jakákoli mozková embolie může způsobit život ohrožující komplikace a následky.

Obliterace mozkových cév při vzduchové embolii tedy vede k akutnímu snížení průtoku krve (ischemii), nedostatku kyslíku v mozku a edému mozku – s vysokým rizikem obstrukčního hydrocefalu. To vede k ischemické cévní mozkové příhodě, definované jako infarkt mozku způsobený embolií mozkové tepny. [ 4 ]

Embolie mozkové cévy krevní sraženinou je komplikována embolickou cévní mozkovou příhodou, jejíž příznaky zahrnují bolesti hlavy a záchvaty, náhlou hemiplegii (jednostrannou paralýzu), ztrátu citlivosti a slabost obličejových svalů, kognitivní deficity nebo poruchy řeči.

Septické emboly v mozkových cévách při infekční endokarditidě ohrožují rozvoj ischemické nebo hemoragické cévní mozkové příhody, mozkového krvácení a mozkového abscesu. Emboly mohou navíc infikovat a oslabit stěnu postižené cévy, což vede ke vzniku aneuryzmatu mozkové tepny.

Diagnostika mozková embolie

Diagnóza mozkové cévní embolie začíná vyšetřením pacienta, stanovením tepové frekvence, měřením krevního tlaku a odebráním anamnézy. V případech zlomenin se diagnóza tukové embolie považuje za klinickou.

Provádějí se krevní testy: obecné, biochemické, na srážecí faktory - koagulogram, na obsah plynů v arteriální krvi, bakteriologické vyšetření.

Instrumentální diagnostika se provádí pomocí CT a MRI mozku a jeho cév, echoencefaloskopie, dopplerografie mozkových cév a elektrokardiografie.

A diferenciální diagnostika by měla určit konkrétní příčinu embolie a odlišit ji od intracerebrálního krvácení.

Léčba mozková embolie

Léčba cerebrovaskulární embolie závisí na příčině vzniku a složení embolu.

Základem terapie vzduchové embolie je hyperbarická oxygenace (k urychlení zmenšení velikosti vzduchových bublin a minimalizaci ischemie) a také antikonvulzivní léky.

V případech tromboembolie se používají antifibrinolytika (altepláza, přípravky s kyselinou tranexamovou); antikoagulancia warfarin a nízkomolekulární heparin; léky ze skupiny vazodilatačních léků (pentoxifylin, pentotren).

U mozkové tukové embolie je za léčbu považována symptomatická a podpůrná terapie. K podpoře stability buněčné membrány, snížení propustnosti kapilár a otoku mozkové tkáně lze však použít kortikosteroidy (methylprednisolon nebo dexamethason), ke zlepšení lokálního krevního oběhu lze použít heparin a meldonium (mildronát), k ochraně mozkových buněk před ischemií lze použít přípravky s kyselinou aminokapronovou (piracetam); cerebrolysin a citicolin (ceraxon).

Léčba septické embolie spočívá v dlouhodobém užívání antibakteriálních léků používaných k léčbě perikarditidy infekčního původu.

Prevence

Pro snížení výskytu tukové embolie mozku je nutná včasná (během prvních 24 hodin po poranění) fixace zlomeniny.

Preventivní opatření pro jiné typy embolie spočívají v prevenci a snižování rizika aterosklerózy, arteriální hypertenze a srdečních onemocnění, jakož i v boji proti obezitě a špatným návykům.

Předpověď

Při určování prognózy mozkové embolie je třeba vzít v úvahu její etiologii, povahu, celkový stav pacienta a závažnost doprovodného onemocnění. A samozřejmě i dostatečnost lékařské péče.

Pokud tedy dříve činila úmrtnost v důsledku mozkové vzduchové embolie až 85 %, s použitím hyperbarické oxygenace se snížila na 21 % (ačkoli neurologické příznaky přetrvávají u 43–75 % pacientů po celý život).

Při tromboembolii zemře 5–10 % pacientů v akutní fázi na cévní mozkovou příhodu, ale téměř 80 % pacientů se zotaví bez funkčního postižení.

Až 10 % případů tukové embolie a 15–25 % případů septické mozkové embolie je fatálních.