Abscesy mozku a míchy: příčiny a patogeneze

Příčiny abscesů mozku a míchy

Není vždy možné izolovat příčinu infekce od obsahu abscesu mozku. V asi 25% případů je obsah abscesu sterilní. Mezi izolovanými patogeny hematogenních abscesů převládají streptokoky (aerobní a anaerobní), často ve spojení s bakteriemi (Bacteroides spp.). U hematogenních abscesů se v důsledku plicního abscesu často objevuje Enterobacteriaceae (zejména Proteus vulgaris). Stejné patogeny jsou charakteristické pro otogenní abscesy.

S pronikajícím kraniocerebrálním traumatem v patogenezi mozkových abscesů převažují stafylokoky (především St. Aureus). Také se objevily příčinné činitele rodu Enterobacteriaceae.

U pacientů s různými stavy imunodeficience (příjem imunosupresorů po transplantaci orgánů, infekce HIV) mezi patogeny převládá Aspergillus fumigatus.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Patogeneze abscesů mozku a míchy

Hlavní způsoby proniknutí infekce do dutiny lebky a páteřního kanálu jsou následující:

• hematogenní;
• otevřené pronikající kraniocerebrální trauma nebo poranění páteře;
• purulentně-zánětlivé procesy v paranazálních dutinách;
• infekce rány po neurochirurgických zákrocích.

Podmínky pro vznik abscesu v případě infekce jsou povaha patogenu (virulence patogenu) a snížení imunity pacienta. Ve vyspělých zemích jsou nejtypičtější hematogenní abscesy. V rozvojových zemích se mozkové abscesy nejčastěji vytvářejí na pozadí chronických zánětlivých procesů v sousedních tkáních, což je spojeno s nedostatečnou léčbou těchto tkání. V přibližně 25% případů není možné založit zdroj, který vedl k tvorbě abscesu mozku.

Když hematogenní abscesy zdroj bakteriální embolie nejčastěji zánět plic (plicní absces, bronchiektázie, empyém, chronický zápal plic). Bakteriální embolus je fragment infikovaného trombu z cévy na okraji zánětlivého zaostření. Trombus vstupuje do systémové cirkulace a průtok krve je zaznamenán v cévách mozku, kde je stanoveno na plavidla malého průměru (tepének nebo kapiláry precapillaries). Méně důležité v patogenezi abscesů jsou akutní bakteriální endokarditida, chronická bakteriální endokarditida, sepse a gastrointestinální infekce.

Příčinou abscesu mozku u dětí jsou často „modré“ srdeční vady, zejména Fallotova tetralogie a plicních arteriovenosních zkratů (50% z nich jsou spojeny se syndromem Rendu-Osler - násobek dědičné telangiectasias). Riziko vývoje mozkového abscesu u těchto pacientů je asi 6%.

Při pyo-zánětlivé procesy ve vedlejších nosních dutin, středního a vnitřního ucha, šíření infekce může nastat buď retrográdní sine dura a mozkových cév, nebo přímou průniku infekce přes tvrdé pleny (první vytvořenou vymezenou zaměření zánět mozkových blan a pak - v přilehlé oblasti mozku). Méně časté jsou odontogenní abscesy.

Při pronikavém a otevřeném kraniocerebrálním traumatu se mozkové abscesy mohou vyvinout v důsledku přímého infikování do lebeční dutiny. V době míru podíl těchto abscesů nepřesahuje 15%. V podmínkách bojových operací se výrazně zvyšuje (střelné a výbušné rány).

Mozkové abscesy mohou také vznikat na pozadí intrakraniálních infekčních komplikací po neurochirurgických zákrocích (meningitida, ventrikulitida). Zpravidla se vyskytují u těžkých, oslabených pacientů.

Patomorfologie

Tvorba abscesu mozku prochází několika etapami. Zpočátku se vyvíjí omezený zánět mozkové tkáně - encefalitida ("časná cerebra" podle moderní terminologie angličtiny). Doba trvání této fáze je až 3 dny. V tomto stadiu je zánětlivý proces reverzibilní a může být rozdělen buď spontánně, nebo proti antibiotické terapii. V případě nedostatku ochranných mechanismů av případě nedostatečné léčby dochází k rozvoji zánětlivého procesu a 4-9. Dne v jeho středu je dutina plná hnisu, který se může zvýšit. Do 10. Až 13. Dne kolem purulentních ložisek se začíná vytvářet ochranná pouzdra pojivové tkáně, která zabraňuje dalšímu šíření purulentního procesu. Na začátku třetího týdne se kapsle stává hustší a tvoří kolem něj oblast gliózy. Další průběh cerebrálního abscesu je způsoben virulencí flóry, reaktivitou organismu a přiměřeností terapeutických a diagnostických opatření. Někdy absces prochází obráceným vývojem, ale častěji buď zvýšení vnitřního objemu, nebo vznik nových zánětových ložisek podél obvodu kapsle.

Brain abscesy mohou být jednoduché a násobné.

Abscesy v subdurálním nebo epidurálním prostoru se tvoří méně často než intracerebrální. Takové abscesy jsou obvykle způsobeny místním šíření infekce z přilehlých hnisavých lézí ve vedlejších nosních dutin, a také dochází při otevření kraniocerebrální trauma, osteomyelitidu z lebečních kostí. Stejně jako u intracerebrálních abscesů se v případě subdurálních a epidurálních abscesů může vytvořit hustá kapsle pojivové tkáně. Pokud k tomu nedojde, v odpovídajícím prostoru se rozvíjí difuzní purulentní zánět. Takový proces, jako u obecné chirurgie, se nazývá subdurální nebo epidurální empyém.