Abscesy mozku a míchy - příčiny a patogeneze

Příčiny abscesů mozku a míchy

Není vždy možné izolovat infekční agens z obsahu mozkového abscesu. V přibližně 25 % případů jsou kultury obsahu abscesu sterilní. Mezi izolovanými patogeny hematogenních abscesů převažují streptokoky (aerobní a anaerobní), často ve spojení s bakteroidy (Bacteroides spp.). U hematogenních abscesů způsobených plicním abscesem se často vyskytují enterobakterie (zejména Proteus vulgaris). Stejné patogeny jsou charakteristické i pro otogenní abscesy.

U penetrujících kraniocerebrálních traumat převládají v patogenezi mozkových abscesů stafylokoky (především St. aureus). Vyskytují se také patogeny rodu Enterobacteriaceae.

U pacientů s různými stavy imunodeficience (užívání imunosupresiv po transplantaci orgánů, HIV infekce) převládá mezi patogeny Aspergillus fumigatus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Patogeneze abscesů mozku a míchy

Hlavní cesty průniku infekce do lebeční dutiny a míšního kanálu jsou následující:

• hematogenní;
• otevřené penetrující kraniocerebrální trauma nebo trauma páteře;
• hnisavé zánětlivé procesy v paranazálních dutinách;
• infekce rány po neurochirurgických zákrocích.

Podmínkami pro vznik abscesu při pronikání infekce jsou povaha patogenu (virulence patogenu) a snížení imunity pacienta. V rozvinutých zemích jsou nejtypičtější hematogenní abscesy. V rozvojových zemích se mozkové abscesy nejčastěji tvoří na pozadí chronických zánětlivých procesů v přilehlých tkáních, což je spojeno s nedostatečnou léčbou těchto tkání. V přibližně 25 % případů není možné stanovit zdroj, který vedl ke vzniku mozkového abscesu.

U hematogenních abscesů je zdrojem bakteriálních embolů nejčastěji zánětlivé procesy v plicích (plicní absces, bronchiektázie, pleurální empyém, chronická pneumonie). Bakteriální embol je fragment infikovaného trombu z cévy na periferii zánětlivého ložiska. Trombus se dostává do systémového oběhu a je krevním proudem unášen do cév mozku, kde je fixován v cévách malého průměru (arteriol, prekapilár nebo kapilár). Menší význam v patogenezi abscesů má akutní bakteriální endokarditida, chronická bakteriální endokarditida, sepse a gastrointestinální infekce.

Příčinou mozkového abscesu u dětí jsou často „modré“ srdeční vady, především tetralogie Fallot, a také plicní arteriovenózní zkraty (50 % z nich je spojeno s Rendu-Oslerovým syndromem – mnohočetnými dědičnými teleangiektáziemi). Riziko vzniku mozkového abscesu u těchto pacientů je asi 6 %.

Při hnisavě-zánětlivých procesech v paranazálních dutinách, středním a vnitřním uchu se infekce může šířit buď retrográdně přes dury mater a mozkové žíly, nebo přímým pronikáním infekce přes dura mater (v tomto případě se nejprve vytvoří omezené ložisko zánětu v mozkových plenách a poté v přilehlé části mozku). Odontogenní abscesy jsou méně časté.

Při penetrujícím a otevřeném kraniocerebrálním traumatu se mohou v důsledku přímé infekce do lebeční dutiny vyvinout mozkové abscesy. V době míru podíl těchto abscesů nepřesahuje 15 %. V bojových podmínkách se významně zvyšuje (střelná a minově-explozivní poranění).

Mozkové abscesy se mohou také tvořit na pozadí intrakraniálních infekčních komplikací po neurochirurgických zákrocích (meningitida, ventrikulitida). Zpravidla se vyskytují u těžkých, oslabených pacientů.

Patomorfologie

Vznik mozkového abscesu prochází několika fázemi. Zpočátku se vyvíjí omezený zánět mozkové tkáně - encefalitida (v moderní anglické terminologii „raná cerebritida“). Tato fáze trvá až 3 dny. V této fázi je zánětlivý proces reverzibilní a může se vyřešit buď spontánně, nebo na pozadí antibakteriální terapie. Pokud jsou ochranné mechanismy nedostatečné a v případě nedostatečné léčby zánětlivý proces postupuje a do 4. až 9. dne se v jeho středu objeví dutina naplněná hnisem, která se může zvětšovat. Do 10. až 13. dne se kolem hnisavého ložiska začíná tvořit ochranná kapsle pojivové tkáně, která brání dalšímu šíření hnisavého procesu. Na začátku 3. týdne se kapsle stává hustší, kolem ní se tvoří gliózní zóna. Další průběh mozkového abscesu je určen virulencí flóry, reaktivitou organismu a adekvátností léčebných a diagnostických opatření. Někdy absces prochází opačným vývojem, ale častěji dochází buď ke zvětšení jeho vnitřního objemu, nebo k tvorbě nových zánětlivých ložisek podél obvodu kapsle.

Mozkové abscesy mohou být jednotlivé nebo vícečetné.

Abscesy v subdurálním nebo epidurálním prostoru jsou méně časté než intracerebrální abscesy. Takové abscesy jsou obvykle způsobeny lokálním šířením infekce z přilehlých hnisavých ložisek v paranazálních dutinách a vyskytují se také při otevřeném kraniocerebrálním traumatu, osteomyelitidě lebečních kostí. Stejně jako u intracerebrálních abscesů se u subdurálních a epidurálních abscesů může vytvořit hustá pojivová tkáňová kapsle. Pokud se tak nestane, v odpovídajícím prostoru se vyvine difúzní hnisavý zánět. Tento proces se stejně jako v obecné chirurgii nazývá subdurální nebo epidurální empyém.