Co způsobuje závratě?

Diagnostické hledání stížností na závratě začíná důkladnou analýzou samotných stížností. Stížností na závratě pacient obvykle myslí jeden ze tří pocitů: „pravé“ závratě, ke kterým se doporučuje zahrnout systémové (rotační, kruhové) závratě; stav „mdloby“ ve formě pocitu celkové slabosti, nevolnosti, nepohodlí, studeného potu, předtuchy bezprostředního pádu a ztráty vědomí a konečně třetí typ závratí zahrnuje pocity, které je obtížné popsat slovy, někdy vznikající během pohybu pacienta v důsledku zhoršené koordinace pohybů, nestability těla, poruch chůze různého typu, poruch zraku a zraku atd.

Všechny tři typy zcela odlišných pocitů pacienti označují jedním slovem - "závratě", ale za každým z nich se skrývají různé neurologické syndromy vedoucí k různým řadám onemocnění. První typ závratí se nazývá vestibulární a je doprovázen charakteristickým vestibulárním symptomovým komplexem; druhý typ závratí je typický pro lipotymické stavy a mdloby různého původu (nesystémové závratě); třetí typ závratí je méně častou příčinou diagnostických obtíží a odráží vizuálně-vestibulární, posturální, aprakto-ataxické a další podobné poruchy nejednoznačné, často smíšené povahy. Zvláště vyniká tzv. psychogenní závratě.

Hlavní příčiny závratí

Systémové (vestibulární) závratě:

1. Benigní poziční vertigo.
2. Vestibulární neuronitida.
3. Meniérova choroba.
4. Herpetická léze středního nervu.
5. Opojení.
6. Infarkt, aneurysma nebo mozkový nádor různých lokalizací (mozeček, mozkový kmen, mozkové hemisféry).
7. Vertebrobasilární insuficience.
8. Traumatické poranění mozku a postkontuzní syndrom.
9. Epilepsie.
10. Labyrintitida neboli labyrintový infarkt.
11. Roztroušená skleróza.
12. Dysgeneze (platybázie, Arnoldův-Chiariho syndrom a další kraniovertebrální anomálie).
13. Syringobulbie.
14. Jiná onemocnění mozkového kmene.
15. Konstitučně podmíněná vestibulopatie.
16. Arteriální hypertenze.
17. Diabetes mellitus.

Nesystémové závratě v obraze lipotymického stavu:

1. Vazodepresorová (vazovagální) synkopa.
2. Hyperventilační synkopa.
3. Syndrom přecitlivělosti karotického sinu.
4. Synkopa při kašli.
5. Nokturická synkopa.
6. Hypoglykemická synkopa.
7. Ortostatická hypotenze neurogenního (primární periferní autonomní selhání) a somatogenního původu (sekundární periferní autonomní selhání).
8. Ortostatické poruchy krevního oběhu u onemocnění srdce a cév (aortální stenóza, ventrikulární arytmie, tachykardie, fibrilace atd.).
9. Sympatektomie.
10. Arteriální hypertenze.
11. Diabetes mellitus.
12. Ischemie v oblasti mozkového kmene.
13. Anémie, akutní ztráta krve, hypoproteinémie.
14. Dehydratace.
15. Těhotenství.

Závratě smíšené nebo nespecifikované povahy:

1. Závratě spojené s patologickými procesy v oblasti krku (Unterharnscheidtův syndrom, platybázie, Arnoldův-Chiariho syndrom, „zadní cervikální sympatický syndrom“, poranění „whiplash“, myofasciální bolestivé syndromy krční lokalizace).
2. Závratě s určitými zrakovými poruchami a okulomotorickými poruchami (nesprávně vybrané brýle, astigmatismus, katarakta, paréza okulomotorických nervů atd.).
3. Intoxikace léky (apressin, klonidin, trazicor, visken, kyselina aminokapronová, lithium, amitriptylin, sonapax, difenin, fenobarbital, finlepsin, nacom, madopar, parlodel, mirapex, brufen, voltaren, fenibut, inzulin, lasix, efedrin, tavegil, perorální antikoncepce, mydocalm, atropin, klonazepam, prednisolon a další).
4. Závratě u pacientů trpících migrénou.
5. Závratě v důsledku zhoršené koordinace, stání a chůze (dysbazie různého původu).

Závratě psychogenního původu

Systémové (vestibulární) závratě

Systémové vertigo se může objevit s postižením vestibulárního systému na jakékoli úrovni, od vnitřního ucha v pyramidě spánkové kosti, vestibulárním nervu, ponto-mozečkovém úhlu, mozkovém kmeni a končící subkortikálními strukturami a mozkovou kůrou (v temporálním a temenním laloku).

Konečná diagnóza úrovně vestibulární dysfunkce je stanovena na základě ukazatelů vestibulárního pasu a doprovodných neurologických symptomů.

Jakékoli procesy ovlivňující vestibulární vodiče na periferní úrovni (od vnitřního ucha a vestibulárního nervu až po pontocerebelární úhel a jádra vestibulárního nervu v mozkovém kmeni) jsou obvykle doprovázeny nejen vestibulárním symptomovým komplexem, ale také poruchou sluchu (Menierova choroba, infarkt labyrintu, labyrintitida, neurinom VIII. nervu atd.), protože na této úrovni se vestibulární a sluchové nervy spojují a tvoří nervus statoacusticus. Systémová povaha závratí a ztráty sluchu na jednom uchu při absenci dalších neurologických příznaků je tedy charakteristickým znakem poškození periferních částí vestibulárního systému. Kromě toho u procesů této lokalizace mají závratě často charakter akutního záchvatu (Menierov syndrom).

Meniérův syndrom se skládá ze sluchové a vestibulární složky. Sluchové složky zahrnují: hluk, zvonění v uchu a ztrátu sluchu na postižené straně. Vestibulární složky jsou: vestibulární (systémové) vertigo (vizuální, méně často proprioceptivní a taktilní), spontánní nystagmus, vestibulární ataxie a autonomní poruchy v podobě nevolnosti, zvracení a dalších symptomů. Meniérova choroba se projevuje opakovanými atakami, z nichž každý může zanechat určitou zbytkovou přetrvávající ztrátu sluchu, která se s opakovanými atakami zhoršuje a nakonec vede k významné ztrátě sluchu na jednom uchu.

Benigní paroxysmální poziční vertigo je specifické onemocnění nejasné geneze, které se projevuje krátkými (od několika sekund do několika minut) záchvaty závratí, ke kterým dochází při změně polohy těla. V typických případech se závratě rozvíjejí v přesně definované poloze hlavy, jejíž změna polohy (pacient se například otočí na druhou stranu) vede k ústupu závratí. Prognóza je příznivá. Benigní paroxysmální poziční vertigo obvykle samo odezní během několika měsíců. Diagnóza tohoto syndromu však vždy vyžaduje pečlivé vyloučení jiných možných příčin závratí.

Vestibulární neuronitida je také onemocnění s neznámou patogenezí; často začíná po akutní respirační infekci, méně často je spojena s metabolickými poruchami. Rozvoj symptomů je akutní: systémové závratě, nevolnost, zvracení, které může trvat několik dní. Prognóza je příznivá. Onemocnění zcela ustoupí, i když je možný „ocas“ zhoršeného zdraví v podobě celkové slabosti, mírné nestability, subjektivního pocitu „nedostatku rovnováhy“, zejména při prudkých otočkách hlavy. Kromě nystagmu se u tohoto syndromu nevyskytují žádné další neurologické příznaky.

Závrať u procesů v oblasti mostomozkového úhlu je kombinována s příznaky postižení dalších hlavových nervů, především kořenů lícního a sluchového nervu, jakož i mezi nimi procházejícího nervu intermediárního. V závislosti na velikosti patologického ložiska a směru procesu se mohou připojit léze trojklanného a abducensového nervu, poruchy mozečkových funkcí na straně ložiska, pyramidální znaky na straně opačné k ložisku a dokonce i příznaky komprese kaudálních částí mozkového kmene. S postupem procesu se objevují příznaky intrakraniální hypertenze (neurinomy, meningeomy, cholesteatomy, nádory mozečku nebo mozkového kmene, zánětlivé procesy, herpetické léze nervu intermediárního). V současné době má zpravidla rozhodující diagnostický význam CT nebo MRI.

Téměř jakékoli léze mozkového kmene mohou být doprovázeny závratěmi a vestibulo-cerebelární ataxií: vertebrobasilární insuficience, roztroušená skleróza, platybázie, syringubulbie, aneuryzma vertebrálních tepen, nádory čtvrté komory a zadní lebeční jámy (včetně Brunsova syndromu).

Přítomnost systémových závratí na pozadí cévního onemocnění (mimo jeho exacerbaci) při absenci jakýchkoli dalších fokálních neurologických příznaků nemůže sloužit jako dostatečný základ pro diagnózu tranzitorní ischemické ataky. Je známo, že vestibulární systém je nejcitlivější na hypoxické, toxické a jiné škodlivé účinky, a proto se vestibulární reakce snadno vyvíjejí i při relativně nízkém funkčním zatížení tohoto systému (například vestibulo-vegetativní poruchy v obraze syndromu vegetativní dystonie). Ischemii v mozkovém kmeni naznačují pouze přechodné zrakové a okulomotorické poruchy, stejně jako dysartrie nebo ataxie smíšené vestibulo-cerebelární povahy na pozadí závratí (systémových i nesystémových), méně často - dalších neurologických příznaků. Pro presumpci TIA ve vertebrobasilárním cévním bazénu je nutné, aby byly přítomny alespoň dva z uvedených příznaků.

Poruchy zraku se projevují rozmazaným viděním, nejasným viděním předmětů, někdy fotopsiemi a výpadkem zorného pole. Poruchy okulomotoriky se často projevují přechodnou diplopií s mírnou parézou očních svalů. Charakteristická je nestabilita a potácení se při chůzi a stání.

Pro diagnostiku je důležité, že určité příznaky poškození mozkového kmene se téměř vždy objevují současně s nástupem závratí nebo krátce po nich. Epizody izolovaných systémových závratí často slouží jako důvod k nadměrné diagnóze vertebrobasilární insuficience. Tito pacienti vyžadují důkladné vyšetření k ověření podezření na cévní onemocnění (ultrazvukové vyšetření hlavních tepen, magnetická rezonance v angiografickém režimu). Tranzitorní ischemické ataky v tomto cévním bazénu se mohou projevit i jako nesystémové závratě.

Některé formy nystagmu se u lézí labyrintu nikdy nevyskytují a jsou typické pro léze mozkového kmene: vertikální nystagmus, mnohočetný nystagmus, monokulární nystagmus, a také vzácnější typy nystagmu - konvergentní a retraktorový nystagmus).

Patologické procesy v mozku nebo mozečku (infarkty, aneurysmata, nádory) postihující vodiče vestibulárního systému mohou být doprovázeny systémovými závratěmi. Diagnózu usnadňuje identifikace doprovodných symptomů poškození hemisfér a dalších mozkových struktur (vodičové příznaky; známky poškození šedé subkortikální hmoty; vynucená poloha hlavy; intrakraniální hypertenze).

Závratě mohou být součástí aury epileptického záchvatu (kortikální výběžky vestibulárního aparátu se nacházejí v temporální oblasti a částečně i v parietální oblasti). Tito pacienti obvykle vykazují i další klinické a elektroencefalografické příznaky epilepsie.

Arteriální hypertenze může být doprovázena systémovými závratěmi s prudkým vzestupem krevního tlaku. Diabetes mellitus častěji vede k epizodám nesystémových závratí (v obraze periferního autonomního selhání).

Konstitučně podmíněná vestibulopatie se projevuje především zvýšenou citlivostí a intolerancí na vestibulární zátěž (houpačky, tanec, některé druhy dopravy atd.).

Nesystémové závratě v obraze lipotymického stavu

Tento typ závratí nemá nic společného se systémovými závratěmi a projevuje se náhlou celkovou slabostí, pocitem nevolnosti, „ztmavnutím očí“, zvoněním v uších, pocitem „země odplouvá“, předtuchou ztráty vědomí, ke které často skutečně dojde (mdloby). Lipotymický stav se ale nemusí nutně změnit v mdloby, záleží na rychlosti a stupni poklesu krevního tlaku. Lipotymické stavy se mohou často opakovat a tehdy hlavní stížností pacienta budou závratě.

Příčiny a diferenciální diagnostika lipotymických stavů a mdlob (vazodepresorová synkopa, hyperventilační synkopa, GCS syndrom, kašlací synkopa, nokturická, hypoglykemická, ortostatická synkopa různého původu atd.) viz část „Náhlá ztráta vědomí“.

Pokud krevní tlak klesá na pozadí probíhajícího cerebrovaskulárního onemocnění, často se v oblasti mozkového kmene rozvíjí ischemie, která se projevuje charakteristickými kmenovými jevy a nesystémovými závratěmi. Kromě posturální nestability při chůzi a stání se může objevit:

1. pocit posunutí okolního prostředí při otáčení hlavy,
2. lipotymické stavy s pocitem nevolnosti bez ložiskových neurologických příznaků,
3. Unterharnscheidtův syndrom (záchvaty lipotymie následované ztrátou vědomí, ke kterým dochází při otáčení hlavy nebo v určité poloze hlavy),
4. „drop attacky“ v podobě záchvatů náhlé, prudké slabosti v končetinách (v nohou), které nejsou doprovázeny ztrátou vědomí. V typických případech se zde také nevyskytuje lipotymie. Někdy jsou tyto záchvaty vyvolány i otáčením hlavy, zejména hyperextenzí (přeextenzí), ale mohou se vyvinout spontánně.

Záchvaty se vyvíjejí bez varovných příznaků, pacient padá, aniž by se na pád stihl připravit („nohy se podlamují“), a proto se při pádu často zraní. Záchvat trvá několik minut. Jeho základem je přechodná porucha posturální kontroly. Tito pacienti potřebují důkladné vyšetření k vyloučení kardiogenní synkopy (srdeční arytmie), epilepsie a dalších onemocnění.

Stavy spojené se snížením objemu krve (anémie, akutní ztráta krve, hypoproteinémie a nízký objem plazmy, dehydratace, arteriální hypotenze) predisponují k závratím II. typu (tj. nesystémovým závratím).

Z čistě pragmatických důvodů je užitečné si uvědomit, že častou fyziologickou příčinou nesystémových závratí u žen je těhotenství a mezi patologické příčiny patří diabetes mellitus.

Závratě smíšené nebo nespecifikované povahy

Tato skupina syndromů je klinicky heterogenní a zahrnuje řadu onemocnění, která je obtížné zařadit do první nebo druhé skupiny výše uvedených onemocnění a jsou doprovázena závratěmi. Povaha závratí je zde také nejednoznačná a ne vždy jasně definovaná.

Závratě způsobené patologickými procesy v oblasti krku

Kromě výše zmíněného Unterharnscheidtova syndromu sem patří závratě u vrozených kostních patologií (platybázie, Arnoldův-Chiariho syndrom a další), některé syndromy cervikální osteochondrózy a spondylózy (například závratě v obraze tzv. „zadního cervikálního sympatického syndromu“). Poranění typu whiplash jsou obvykle doprovázena závratěmi, někdy velmi výraznými, například při traumatu hyperextenzí. Jsou popsány poruchy rovnováhy, závratě a některé vegetativní (lokální a generalizované) komplikace myofasciálních syndromů, zejména s cervikální lokalizací posledních.

Někteří lidé, kteří si poprvé nasadí brýle, zejména pokud jsou čočky špatně vybrány, si stěžují na závratě, jejichž příčinnou souvislost se stavem zrakového orgánu nemusí pacient sám rozpoznat. Jako možné příčiny závratí byly popsány nemoci, jako je astigmatismus, katarakta a dokonce i poruchy okulomotoriky.

Některé farmakologické léky mohou mít jako vedlejší účinek závratě, jejichž geneze je v některých případech nejasná. V praxi neurologa jsou to apressin, klonidin; trazicor, visken; kyselina aminokapronová; lithium, amitriptylin, sonapax; difenin, fenobarbital, finlepsin; nacom, madopar, parlodel; brufen, voltaren; fenibut; inzulin; lasix; efedrin; tavegil; perorální antikoncepce; mydocalm; atropin; klonazepam; prednisolon.

U pacientů s migrénou se často vyskytuje závratě. Její geneze není zcela jasná. U některých forem migrény, jako je bazilární migréna, je závratě součástí záchvatu a je doprovázena dalšími typickými projevy (ataxie, dysartrie, poruchy zraku atd., až po poruchu vědomí včetně). U jiných forem migrény se závratě mohou nacházet v auře záchvatu, předcházet záchvatu cefalgie, vyvíjet se během migrenózního záchvatu (vzácně) nebo se objevit nezávisle na záchvatu bolesti hlavy, což je mnohem častější.

Poruchy rovnováhy a chůze (dysbazie) spojené s paretickými, ataxickými, hyperkinetickými, akinetickými, apraktickými nebo posturálními poruchami jsou někdy pacienty vnímány a popisovány jako stavy připomínající závratě (např. dysbazie u roztroušené sklerózy, parkinsonismu, Huntingtonovy chorey, těžkého generalizovaného esenciálního tremoru, normotenzního hydrocefalu, torzní dystonie atd.). V tomto případě pacient někdy popisuje poruchy stability a rovnováhy slovem „závratě“. Analýza pocitů pacienta však v takových případech ukazuje, že pacient nemusí pociťovat závratě v doslovném slova smyslu, ale dochází ke snížení kontroly nad svým tělem v procesu jeho orientace v prostoru.

Závratě psychogenního původu

Závratě u některých psychogenních poruch již byly částečně zmíněny výše: v obraze neurogenních mdlob a předmdlob, s hyperventilačním syndromem atd. Zvláštní vestibulopatie zpravidla doprovází vleklé neurotické poruchy. Závratě se však mohou vyskytovat jako hlavní psychogenní porucha. Pacient tak může mít poruchu chůze (dysbazii) ve formě opatrného, pomalého pohybu podél zdi v důsledku strachu z pádu a pocit závratě jako hlavní stížnost. Důkladná analýza takových „závratí“ ukazuje, že pacient chápe závratě jako strach z možného pádu, který není podpořen vestibulární dysfunkcí ani jinou hrozbou skutečného pádu. Tito pacienti, obvykle náchylní k obsedantním poruchám, mají subjektivní pocit nestability při stání a chůzi – tzv. „fobické posturální závratě“.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]