Co způsobuje meningeální syndrom?

Meningeální syndrom může být způsoben zánětlivým procesem vyvolaným různou mikrobiální flórou (meningitida, meningoencefalitida) nebo nezánětlivými lézemi mozkových plen. V těchto případech se používá termín „meningismus“. V případě zánětu může být etiologickým faktorem bakterie (bakteriální meningitida), viry (virová meningitida), houby (plísňová meningitida), prvoci (toxoplazma, améba).

Hlavní příčiny meningeálního syndromu:

I. Meningitida (meningeální + likvorový syndrom).

II. Meningismus (pseudomeningitida):

A) Způsobeno fyzickými příčinami:

• Sluneční záření.
• Intoxikace vodou.
• Postpunkční syndrom.

B) Způsobeno somatickými příčinami:

• Intoxikace (uremie, alkohol).
• Infekční choroby
• (chřipka, salmonelóza, úplavice a další).
• „Hypertenzní krize“ (tranzitorní ischemické ataky při arteriální hypertenzi) a akutní hypertenzní encefalopatie.
• Hypoparatyreóza.

C) Způsobeno neurologickými onemocněními (otok a podráždění membrán):

• Subarachnoidální krvácení.
• Hypertenzně-okluzivní syndrom u volumetrických procesů, cévních příhod, poranění mozku, karcinomatózy a sarkoidózy membrán.
• Pseudotumor (Pseudotumor cerebri).
• Radiační poškození.

D) Způsobeno jinými (vzácnými) důvody: závažné alergie atd.

III. Pseudomeningeální syndrom (pseudo-Kernigův syndrom u procesů v čelním laloku různého původu, zvýšený tonus extenzorových svalů krku u některých neurologických, vertebrogenních a dokonce i duševních onemocnění).

I. Meningeální syndrom

Meningeální syndrom (syndrom podráždění mozkových plen) je nejčastěji způsoben zánětlivým procesem v mozkových plenách během bakteriálních nebo virových infekcí (bakteriální nebo virová meningitida). Může se však vyvinout i jako reakce na cizí látku v subarachnoidálním prostoru (subarachnoidální krvácení, podání léků, kontrastní látky, spinální anestetika). Je také charakteristický pro aseptickou meningitidu (meningeální syndrom pleocytóza bez bakteriální nebo mykotické infekce) a meningismus (syndrom podráždění mozkových plen bez pleocytózy).

Syndrom meningeálního podráždění zahrnuje následující příznaky: bolesti hlavy se ztuhlostí a bolestí krku; podrážděnost; hyperestézii kůže; fotofobii; fonofobii; horečku a další projevy infekce; nevolnost a zvracení, zmatenost, delirium, epileptické záchvaty, kóma. Kompletní meningeální syndrom zahrnuje také charakteristické změny v mozkomíšním moku (syndrom mozkomíšního moku) a následující příznaky meningeálního podráždění: ztuhlost krčních svalů; odpor k pasivní extenzi nohou; Kernigův příznak (noha se v kolenním kloubu nenatahuje o více než 135°); Bickelův příznak - analog Kernigova příznaku na pažích; horní Brudzinského příznak; dolní Brudzinského příznak; reciproční kontralaterální Brudzinského příznak na nohou; bukální Brudzinského příznak; Brudzinského symfyzeální příznak; Guillainův příznak; Edelmanův fenomén palce.

Dvě třetiny pacientů s bakteriální meningitidou mají triádu symptomů: horečku, ztuhlost krku a změny vědomí. Je užitečné si uvědomit, že u dětí mladších 6 měsíců ztuhlost krku často chybí. Cervikální spondylóza u starších osob ztěžuje posouzení ztuhlosti krku.

Vyšetření mozkomíšního moku je jediný způsob, jak potvrdit diagnózu meningitidy a identifikovat patogen. Pro diferenciálně diagnostické účely (k vyloučení abscesu, nádoru atd.) se používá CT nebo MRI. Mozkomíšní mok se vyšetřuje na cytózu, obsah bílkovin a cukru a provádějí se bakteriologická (a virologická) a sérologická vyšetření. Mikroskopické vyšetření mozkomíšního moku je povinné. Edém zrakového nervu je pozorován pouze u 4 % případů bakteriální meningitidy u dospělých. Somatické vyšetření často poskytuje klíč k pochopení podstaty meningitidy. Diagnostika a léčba meningitidy netoleruje odklad.

Diferenciální diagnóza bakteriální meningitidy by měla zahrnovat virové infekce centrálního nervového systému, traumatické poranění mozku, subdurální hematom, mozkový absces, febrilní záchvaty u dětí, sepsi, Reyův syndrom, metabolickou encefalopatii, akutní hypertenzní encefalopatii, intoxikaci, subarachnoidální krvácení, karcinomatózní meningitidu.

II. Meningismus

Meningismus je syndrom podráždění mozkových blan, při kterém se nepozorují žádné změny v mozkomíšním moku (pseudomeningitida).

Nadměrné oslunění může vést k úpalu, který se vyznačuje hyperémií a edémem mozkových blan a mozkové tkáně. Těžké formy úpalu začínají náhle, někdy apoplektiformně. Vědomí může být narušeno od mírného stupně až po kóma; možné je psychomotorické neklidy nebo psychotické poruchy, epileptické záchvaty; meningeální syndrom. Tělesná teplota stoupá na 41-42° a výše. Úpal se obvykle vyskytuje v období maximální tepelné expozice a pouze ve vzácných případech v období po přehřátí.

K intoxikaci vodou dochází při nadměrném příjmu vody (s relativním nedostatkem elektrolytů), zejména na pozadí nedostatečného vylučování tekutin (oligurie při adrenální insuficienci; onemocnění ledvin; užívání vasopresinu nebo jeho hypersekrece po úrazu nebo operaci). Zvyšuje se obsah vody v krevní plazmě; dochází k hyponatrémii a hypokalémii; charakteristická je hypoosmolarita krve. Rozvíjí se apatie, zmatenost, bolesti hlavy, křeče a meningeální syndrom. Charakteristická je nevolnost, která se zhoršuje po pití čerstvé vody, a zvracení, které nepřináší úlevu. V závažných případech se rozvíjí plicní edém, ascites a hydrothorax.

Syndrom po durální punkci se někdy projevuje jako příznaky mírného meningismu, který obvykle sám odezní během několika dní.

Somatické příčiny meningismu jsou nejčastěji spojeny s endogenní (uremie) nebo exogenní intoxikací (alkohol nebo jeho náhražky), intoxikací při infekčních onemocněních (chřipka, salmonelóza, úplavice atd.). Tranzitorní ischemická ataka u pacientů s hypertenzí je zřídka doprovázena příznaky podráždění mozkových blan. Akutní hypertenzní encefalopatie se rozvíjí během několika hodin a projevuje se bolestí hlavy, nevolností, zvracením, meningismem, poruchami vědomí na pozadí vysokého krevního tlaku (diastolický tlak 120-150 mm Hg a vyšší) a příznaky mozkového edému (CT, MRI, edém zrakového nervu). Fokální neurologické příznaky nejsou typické. Poruchy vědomí se pohybují od mírné zmatenosti až po kóma. Diferenciální diagnostika se provádí se subarachnoidálním krvácením, akutní intoxikací alkoholem a dalšími stavy.

Hypoparatyreóza odráží insuficienci příštítných tělísek a je charakterizována snížením obsahu vápníku v krvi. Příčiny: chirurgický zákrok na štítné žláze (sekundární hypoparatyreóza), autoimunitní tyreoiditida, Hashimotova a Addisonova zhoubná anémie. Mezi různými neurologickými projevy hypokalcemie u hypoparatyreózy (tetanie se svalovými křečemi a laryngospasmy, myopatie, poruchy vědomí, psychotické poruchy, hemichorea, intrakraniální kalcifikace a dokonce i epileptické záchvaty) bylo popsáno zvýšení intrakraniálního tlaku s edémem optických nervových plotének. Může se vyvinout pseudotumor cerebri. Klinické projevy nejnovějších komplikací hypoparatyreózy mohou někdy zahrnovat mírné příznaky podráždění mozkových blan.

Neurologická onemocnění, jako je subarachnoidální krvácení, ale i hypertenzně-okluzní syndrom u volumetrických procesů, cévní příhody, poranění mozku, karcinomatóza a sarkoidóza membrán, jsou doprovázena jasně vyjádřeným meningeálním syndromem. Tato onemocnění jsou obvykle rozpoznána klinicky nebo neurozobrazovacím a celkovým somatickým vyšetřením.

Radiační poškození mozku se nejčastěji rozvíjí v souvislosti s léčbou mozkových nádorů a projevuje se přechodným zhoršením symptomů základního onemocnění (nádoru), epileptickými záchvaty a známkami zvýšeného nitrolebního tlaku, který pravděpodobně souvisí s mozkovým edémem (ačkoli ten není potvrzen daty MRI). Někdy se zde mohou vyskytnout příznaky meningismu (časná komplikace terapie). Zvýšený nitrolební tlak je někdy pozorován na pozadí pozdních (progresivní demence, ataxie, močová inkontinence, panhypopituitarismus) komplikací (3 měsíce až 3 roky po terapii) radioterapie. Pozdní komplikace jsou spojeny především s rozvojem multifokálních nekrózních zón v mozkové tkáni.

III. Pseudomeningeální syndrom

Pseudomeningeální syndrom je nejčastěji diskutován v souvislosti se zvýšeným tonem v zadních krčních svalech při absenci skutečných příznaků podráždění mozkových plen (meningismus). Takový příznak může být projevem paratonie (gegenhalten, counter-continence) u frontálních lézí různého původu (metabolická encefalopatie, difúzní mozková atrofie, vaskulární encefalopatie při arteriální hypertenzi), plastického zvýšení svalového tonu (parkinsonismus, progresivní supranukleární obrna, další dystonické syndromy, ztuhlost), katalepsie u schizofrenie, onemocnění krční páteře nebo vertebrogenních svalově-tonických syndromů. Obtíže s extenzí hlavy se u těchto stavů pozorují v kontextu dalších výrazných neurologických, somatických a duševních poruch, které je třeba vzít v úvahu při interpretaci tohoto příznaku.

Pro diferenciální diagnostiku mezi zánětlivými lézemi mozkových plen a meningismem je nutné vyšetřit mozkomíšní mok získaný spinální punkcí.

Mezi další metody patří vyšetření fundusu, rentgen lebky, echoencefalografie (sonografie u dětí do jednoho roku), EEG, CT a MRI mozku. Pokud má pacient meningeální syndrom, doporučuje se následující algoritmus akcí.

Patogeneze meningeálního syndromu

Meningeální syndrom může být způsoben zánětlivým procesem a cévními poruchami v mozkových membránách, hypertenzí mozkomíšního moku.