Amyloidóza a poškození ledvin

Amyloidóza je skupinová koncepce kombinující onemocnění charakterizovaná extracelulárním ukládáním specifického nerozpustného vláknitého proteinu amyloidu.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiologie

Prevalence renální amyloidózy dosud nebyla dostatečně studována. V USA se výskyt amyloidózy pohybuje od 5,1 do 12,8 případů na 100 000 obyvatel za rok. Tyto údaje se týkají převážně prevalence AL-amyloidózy primárně nebo v kontextu myelomu a dalších B-hemoblastóz. V zemích "třetího světa" podle PN Hawkins (1995) je mortalita z AL-amyloidózy 1 z 2000 populace (0,05%). Frekvence reaktivní AA-amyloidózy je lépe studována v Evropě. Takže podle PN Hawkins a kol. (1995), v Evropě se AA-amyloidóza vyvíjí u 5% pacientů s chronickými zánětlivými nemocemi; Podle jiných zdrojů, AA-amyloidóza komplikuje průběh revmatoidní artritidy v 6-10% případů.

Průměrné procento AA amyloidní nefropatie při onemocnění ledvin struktura v Evropě je 05.02.-8.2.%, zatímco ve struktuře nemocí, což vede k chronickému selhání ledvin, - 1% (podle Evropské dialýzu a asociace transplantace). Je zřejmé, že údaje o výskytu různých provedeních amyloidózy, což vede v různých oblastech, obecně mohou být extrapolovány na jiné oblasti světa, a dojem z nejobecnější výskytu reaktivní AA amyloidózou, s ohledem na vysoký výskyt revmatoidní artritidy (0,4 -1%).

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Příčiny amyloidóza a poškození ledvin

Termín „amyloid“ navržené v roce 1853, Němec patolog Virchow naznačovat látek uložených v orgánech loje onemocnění pacientů „v tuberkulózu, syfilis, malomocenství, mylně považován za podobný škrob, protože charakteristické reakce s jodem. Studie století XX. Ukázali jsme, že základem amyloidní látky je protein, a polysacharidy představují méně než 4% z celkové hmotnosti, ale termíny „amyloid“ a „amyloidóza“ zakořeněné, včetně pod vlivem vědeckým orgánem Virchow.

Základem tkáňových depozit amyloidu jsou amyloidní vlákna - speciální proteinové struktury o průměru 5-10 nm a délce do 800 nm, sestávající z 2 nebo více paralelních vláken. Proteinové podjednotky amyloidních fibril jsou charakterizovány zvláštním prostorovým zaměřením molekuly - konformací s přehybem P-fold. Určuje inherentní amyloidní tinktorální a optické vlastnosti. Nejvíce specifická je vlastnost dvojitého lomu paprsku s mikroskopií barvených kongo červených přípravků v polarizovaném světle, které dávají jablko-zelené záře. Identifikace této vlastnosti je základem diagnostiky amyloidózy.

Vzhledem k tomu, P-list konfigurace amyloidní fibrily spojené odolnost vůči proteolytické enzymy extracelulární matrix, kterou významná akumulace s progresivní destrukci postiženého orgánu, a ztrátě její funkce dělá.

Přes heterogenity amyloidních fibril (glykoproteiny), mezi amyloidogenních faktorů vedoucích rolí vymazána konformační labilitě amyloidního prekurzorového proteiny, specifické pro každý typ amyloidózy, ve kterém je obsah fibril dosahuje 80%.

[14], [15], [16]

Symptomy amyloidóza a poškození ledvin

V klinické praxi, z nichž nejdůležitější jsou AA a AL-typy systémové amyloidózy, vyskytující se zapojením do patologického procesu mnoha orgánů, ale nejčastěji projevuje příznaky monoorgannogo porážku. AA a AL typy amyloidózy u mužů jsou 1,8krát častější než u žen. Sekundární amyloidóza je charakterizována starším počátkem než primárním (průměrný věk nemocných je přibližně 40 a 65 let). Příznaky renální amyloidózy AL rozmanitější: kromě četných klinických projevů, které jsou společné AA-typu, jsou charakteristické pouze pro příznaky AL-typu (periorbitální purpury, makroglosie a další svalové psevdogipertrofii). Na druhé straně některé příznaky primární renální amyloidózy není při ATTR (polyneuropatie, syndrom karpálního tunelu) a Abeta ₂ M amyloidóza (syndrom karpálního tunelu).

[17], [18], [19]

Diagnostika amyloidóza a poškození ledvin

Diagnóza amyloidózy ledvin je velmi obtížná, protože data vyšetření se významně liší u pacientů s různými typy amyloidózy.

Při sekundární AA-amyloidóze se 80% pacientů poradí s lékařem během nástupu nefrotického syndromu s různou závažností. Hlavním stížností takových pacientů je otok různého stupně závažnosti a symptomy předispozice k onemocnění amyloidózy -  revmatoidní artritida,  osteomyelitida, periodické onemocnění apod.

Silnější a rozmanitější klinický obraz je charakteristický pro AL-amyloidózu. Hlavní potíže - dušnost různého stupně, fenomén ortostatického onemocnění, synkopální stavy způsobené kombinací amyloidózy srdce a ortostatické hypotenze; obvykle u pacientů pozoroval  otok způsobený nefrotickým syndromem a v menším rozsahu cirkulační nedostatečnost. Charakterizován významnou ztrátou tělesné hmotnosti (9-18 kg) v důsledku svalového trofismu u pacientů s periferní amyloidní polyneuropatií.

[20], [21], [22], [23], [24]

Léčba amyloidóza a poškození ledvin

Podle moderních myšlenek je léčbou renální amyloidózy snížení počtu progenitorových proteinů (nebo, je-li to možné, jejich odstranění) za účelem zpomalení nebo zastavení progrese onemocnění. Prognóza v přirozeném průběhu amyloidózy odůvodňuje použití některých agresivních léčebných režimů nebo jiných drastických opatření (vysoká dávka chemoterapie následované autologní transplantace kmenových buněk u pacientů s AL-amyloidózy).

Klinické zlepšení, které může být dosaženo za použití těchto typů renální amyloidózy léčby spočívá ve stabilizaci nebo obnově funkce životně důležitých orgánů, stejně jako v prevenci další zevšeobecnění procesu, což zvyšuje délku života pacientů. Morfologické kritéria účinnosti léčby renální amyloidózy jsou snížení amyloidních depozit v tkáních, které mohou být v současné době odhadnout pomocí radioaktivních izotopů, scintigrafie s sérum beta složkou. Kromě hlavních terapeutických režimů, léčba by měla zahrnovat renální amyloidózy symptomatické terapie, zaměřené na snížení závažnosti městnavého oběhového selhání, arytmie, edematózní korekce syndrom hypotenze nebo hypertenze.

Předpověď

Amyloidóza ledvin je charakterizována trvale postupujícím průběhem. Prognóza amyloidózy ledvin závisí na typu amyloidu, stupni postižení různých orgánů, zejména srdce a ledvinách, přítomnosti a povaze předisponující nemoci.

U AL-typu amyloidózy je prognóza nejzávažnější. Podle Mayo Clinic je průměrná délka života pacientů s tímto typem amyloidózy pouze 13,2 měsíců, 5letá míra přežití 7%, 10letá míra přežití pouze 1%. Nejnižší životnost byla pozorována u pacientů s městnavým oběhovým selháním (6 měsíců) a ortostatickou arteriální hypotenzí (8 měsíců). Průměrná délka života pacientů s nefrotickým syndromem je v průměru 16 měsíců.

V přítomnosti myelomu se prognóza AL-typu amyloidózy zhoršuje, délka života pacientů je zkrácena (5 měsíců). Nejčastějšími příčinami úmrtí pacientů s amyloidózou typu AL jsou srdeční selhání a poruchy srdečního rytmu (48%), uremie (15%), sepse a infekce (8%). Navzdory skutečnosti, že úmrtí z uremie je zaznamenáno mnohem méně často než u srdečních příčin, chronické selhání ledvin různého stupně závažnosti je zaznamenáno u více než 60% zemřelých.

[25], [26], [27], [28]