Rakovina ledvin

Rakovina ledvin se řadí mezi desítky, pokud jde o výskyt maligních novotvarů, a pokud jde o míru růstu, je druhá pouze u rakoviny prostaty. Incidence karcinomu ledvinových buněk dosahuje maximálně 70 let. Muži trpí touto nosologií dvakrát častěji než ženy. 

[1],

Epidemiologie

Rakovina ledvin je nejčastějším onkologickým onemocněním ledvin. Občas existují nádory ledvinové pánve a sarkom (Wilmsův nádor, nádory Wilms). Ty se týkají pouze dětí a až u 90% Wilmsových nádorů je diagnostikována u pacientů mladších 5 let.

Každoročně je ve světě zaznamenáno 189 100 nových případů této nemoci (2,2% u maligních novotvarů u mužů a 1,5% u žen) a 91,1 tisíc úmrtí. Průměrný věk nemocných je 61,4 let, zemřelý - 66 let.

Dříve se předpokládalo, že rakovina ledvin pochází z nadledvin, takže se tato kategorie novotvarů nazývala hyper-nefroma. V současnosti je běžné vybrat několik typů rakoviny ledvin. Nejčastěji (u 70-80% případů rakoviny ledvin) je typ nádoru s jasnými buňkami (RCC s čirými buňkami). Předpokládá se, že rakovina ledvin s lehkými buňkami pochází z proximálních částí renálních tubulů.

Dalším typickým typem rakoviny ledvin (10-15% případů) jsou papilární karcinomy ledvin; Mnoho papilárních forem rakoviny ledvin se vyznačuje poměrně bezpečným prouděním. Chromofobní nádory představují 5% rakoviny ledvin a jsou také charakterizovány dobrou prognózou. Karcinomy sběrných oddělení renálních tubulů jsou poměrně vzácné (méně než 1% rakoviny ledvin) a představují nejagresivnější rozmanitost nádorů této lokalizace.

Karcinomy ledvinových buněk představují přibližně 3% všech nádorových onemocnění u dospělých. Výskyt rakoviny ledvin se zvyšuje o 2,5% ročně. Individuální riziko karcinomu ledvin je 0,8-1,4%, v závislosti na pohlaví a přítomnosti rizikových faktorů. Ledvin Zisk rakoviny alespoň částečně spojena s rozšířeným zaváděním sypkých technik (Ultrazvuková diagnostika počítačové tomografie, nukleární magnetická rezonance), což umožňuje detekovat malé asymptomatické nádory. Četnost pokročilých forem rakoviny ledvin se však stále zvyšuje, což naznačuje existenci "skutečného" zvýšení morbidity.

Největší četnost rakoviny ledvin se vyskytuje v Severní Americe a Skandinávii. Vzácný výskyt rakoviny ledvin je neodmyslitelný v zemích Jižní Ameriky, Asie a Afriky. Muži trpí rakovinou ledvin přibližně dvakrát častěji než ženy. Špičkový výskyt klesá ve věku 50-70 let; s dědičnou povahou patogeneze rakoviny ledviny může nastat mnohem dříve, často u lidí mladších 40 let.

Ve světě se výskyt rakoviny ledvin pohybuje od 2,0 do 12,0 na 100 000 lidí. Vysoké ukazatele jsou charakteristické pro vyspělé země Ameriky a Evropy a nízké pro Asii, včetně Japonska, Indie a Číny.

[2], [3], [4], [5], [6]

Příčiny rakovina ledvin

Velké množství studií bylo věnováno rakovině ledvin, ale etiologie tohoto typu nádoru je stále nejasná. Existuje několik skupin rizikových faktorů, které přispívají k rozvoji tohoto nového růstu.

Známé rizikové faktory mohou jen částečně vysvětlit změny ve výskytu rakoviny ledvin. Nejvíce reprodukovatelné údaje jsou získány s ohledem na kouření: předpokládá se, že tento zvyk zvyšuje pravděpodobnost výskytu onemocnění asi dvakrát a nejnebezpečnějšími jsou "obtěžující" kuřáci. Rakovina ledvin je také spojena s nadváhou. Zvýšená incidence rakoviny ledvin je pozorována při zneužívání potravin živočišného původu, zatímco lidé s náchylností na vegetariánskou stravu mají nižší pravděpodobnost rakoviny ledvin. Riziko onemocnění se poněkud zvyšuje při použití estrogenů. Kontakt s různými chemickými látkami, zejména na pracovišti, může také přispět k výskytu rakoviny ledvin.

Existují údaje o vztahu mezi přítomností  arteriální hypertenze  a zvýšené pravděpodobnosti vývoje nádoru. Riziko rakoviny ledvin se dramaticky zvyšuje v terminálních stádiích selhání ledvin; úspěch hemodialýzy učinil příslušné klinické situace kompatibilní se životem, což vedlo k vzniku nové etiologické kategorie rakoviny ledvin.

Sex a věk

Incidence rakoviny ledvin závisí na věku a dosahuje maximálně 70 let. Muži trpí touto patologií dvakrát častěji než ženy.

[7], [8],

Kouření

Nyní bylo prokázáno, že kouření tabáku je jedním z nejvýznamnějších rizikových faktorů pro vývoj různých maligních novotvarů, včetně rakoviny ledvin. Riziko rakoviny ledvin u kuřáků obou pohlavních skupin se zvyšuje z 30 na 60% ve srovnání s nekuřáky.

Současně je více cigaret denně kouřeno a čím delší je kouření, tím pravděpodobnější je výskyt rakoviny ledvin. Pokud přestanete kouřit, pravděpodobnost vzniku onemocnění se sníží.

Obezita a nadváha

Ve většině studií byl potvrzen nepříznivý účinek nadměrné tělesné hmotnosti na pravděpodobnost vzniku rakoviny ledvin. Obezita  vede k nárůstu výskytu rakoviny ledvin o 20%. Možná je to kvůli zvýšení koncentrace endogenních estrogenů a biologické aktivitě růstových faktorů podobných inzulínu.

Arteriální hypertenze

Zvýšení rizika vzniku rakoviny ledvin u pacientů s arteriální hypertenzí bylo zaznamenáno u 20% s anamnézou 5 let nebo déle. Zkoumá se otázka účinku antihypertenziv na vývoj maligního procesu.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Léky

Mnoho autorů spojuje vzhled rakoviny ledvin s použitím diuretických léků. Riziko rozvoje této patologie u pacientů, kteří užívali diuretika pro různé indikace, je více než 30%.

Vzhledem k úloze obezity jako rizikového faktoru bylo provedeno posouzení účinku léků užívaných ke snížení tělesné hmotnosti na pravděpodobnost vzniku rakoviny ledvin. Bylo zjištěno, že léky obsahující amfetamin významně zvyšují riziko vzniku rakoviny ledvin.

Analgetika obsahující fenacetin také přispívají k vývoji maligního procesu v ledvinovém parenchymu.

Diabetes mellitus. V literatuře existují údaje o zvýšení výskytu rakoviny ledvin u pacientů s diabetes mellitus. Úzký vztah mezi diabetem, obezitou a hypertenzí způsobuje, že je obtížné posoudit skutečný dopad každé z těchto onemocnění na výskyt rakoviny ledvin.

Reprodukční a hormonální faktory

Potenciální patogenní význam hormonálních faktorů ve vývoji rakoviny ledvin byl prokázán ve studiích na zvířatech. Ve zdravých a maligních tkáních ledvin zvířat byly identifikovány receptory pohlavních hormonů. Nicméně jednoznačné důkazy o nežádoucím účinku estrogenů na riziko vývoje rakoviny ledvin u lidí nebyly získány.

Strava jídla

V epidemiologických studiích byla zaznamenána korelace výskytu rakoviny ledvin s konzumací masa, rostlinných produktů, margarínu a oleje. Neexistuje však žádný spolehlivý účinek určitých potravinových produktů na výskyt rakoviny ledvin. Snad patogenetická hodnota není samotná surovina, ale látky tvořené během procesu vaření. Heterocyklické aminy vzniklé při tepelném ošetření masa mají prokázaný karcinogenní účinek. Používání ovoce a zeleniny podle většiny autorů pomáhá snížit riziko vzniku rakoviny ledvin.

Profese

Rakovina ledvin není onemocnění z povolání. Nicméně, zveřejněné údaje o zvýšené riziko tohoto onemocnění u osob pracujících v tkaní, pryže a kaučuku, papírenském průmyslu, které mají kontakt s průmyslovými barviv, pesticidů a solí těžkých kovů.

Dědičný rakovina ledvin

Několik forem hereditárních patologií je popsáno s ohledem na rakovinu ledvin.

Nejslavnější je  syndrom  von Hippel-Lindau (von Hippel-Lindau). Jádrem tohoto syndromu je mutace genu VHL, která byla zmíněna výše. Patologické ledvin Studie u pacientů s dědičnou poškození jednoho z VHL alel odhalí stovky a někdy i tisíce loci maligní transformace. Kromě rakoviny ledvin u nosičů mutovaného genu lze také pozorovat novotvar slinivky, nadledvinek, mozku, atd. A to navzdory skutečnosti, že syndrom von Hippel - .. Lindau představuje většina dědičných forem rakoviny ledvin, její výskyt v populaci je relativně malá a je 1 v 40 000 lidí.

Je zajímavé, že u mnoha pacientů s dědičnou formou rakoviny ledvin se vrozená translokace chromozomu 3p objevuje i v rutinních cytogenetických studiích. Podobné pacienty jsou izolovány v samostatné skupině, protože jejich gen VHL zachovává intaktní strukturu a neexistuje žádný "out-of-kid" projev syndromu von Hippel-Lindau.

Dědičný papilární karcinom ledvin patří do vzácné kategorie familiárních karcinomů způsobených embryonální aktivační mutací v onkogenu. Příčinou tohoto syndromu je mikromotační onkogenní MET, který kóduje receptorovou tyrosinkinázu. Nosiče aktivované alely MET v ledvinách jsou detekovány až na 3400 mikrokarcinomů.

Syndrom Birt-Hogg-Dubé se vyznačuje nejen vzhled chromofobní RCC a oncocytoma, ale přítomnost několika nádorů vlasových folikulů, jakož i bronchopulmonální cysty, je často doprovázen pneumotoraxu. Gén BHD spojený s tímto syndromem je umístěn na krátkém ramene chromozomu 17. Funkce genu BHD jsou již neznámé.

Dalším vzácným typem dědičných onemocnění je kombinovaná predispozice k leiomyomům a karcinomům ledvin. Tento syndrom je spojen s mutacemi genu fumarát-hydratázy, který kóduje enzym Krebsova cyklu.

Patogeneze

Charakteristickým rysem molekulárního portrétu rakoviny ledvin je schopnost identifikovat hlavní genetickou událost v patogenezi určité formy onemocnění.

U rakoviny ledvin lehkých buněk je nejběžnějším případem inaktivace genu VHL (von Hippel-Lindauův syndrom). Gen VHL je do jisté míry jedinečný: v lidském genomu nemá homology. Relativně nedávno bylo zjištěno, že gen VHL se účastní regulace biochemické adaptace buňky na podmínky hypoxie. Zejména protein VHL interaguje s alfa podjednotkami tzv. Faktory indukované hypoxií (HIFI, HIF2), které regulují transkripci řady genů zapojených do procesů poskytování buněk kyslíkem. Když je VHL inaktivována, buňka způsobuje adaptační reakce na hypoxii, i když je udržována na normální úrovni okysličení tkáně. Výsledkem je anomální produkce mnoha růstových faktorů, včetně molekul, které podporují zvýšenou angiogenezi.

U rakoviny papilární ledviny je často pozorována mutační aktivizace tyrosinkinázy MET. MET je membránový receptor; jeden ze známých ligandů MET je růstovým faktorem hepatocytů. MET se podílí na zahájení proliferačních signalizačních kaskád.

U rakoviny ledvin jsou popsány stabilní cytogenetické abnormality. Nejčastější je ztráta krátkého ramene chromozomu 3. Patogenetický význam tohoto jevu je alespoň částečně způsoben inaktivací genu VHL umístěného na chromozomu Sp25. Předpokládá se, že jiné geny umístěné ve stejném chromozomálním lokusu se mohou podílet na patogenezi rakoviny ledvin. Navíc k 3p deleci jsou pozorovány některé další chromozomální léze u rakoviny ledvin. Identifikace těchto cytogenetických znaků může být důležitá v diferenciální diagnostice histologických typů rakoviny ledvin. Například rakovina papilární ledviny je charakterizována trisomií chromozomů 7.16 a 17, stejně jako ztrátou chromozomu Y; s chromofobním karcinomem ledvin, jsou nejčastěji pozorovány monozomie chromozomů 1, 2, 6 a 10.

[17], [18]

Symptomy rakovina ledvin

Příznaky rakoviny ledvin, popsané výše, se nacházejí u 15% pacientů (bolest, hematurie, a hmatatelný nádor), je nyní vzácný. Vzhled varikokély bylo pozorováno u 3,3% pacientů s arteriální hypertenzí - 15%, syndromu stlačení dolní duté žíly (otoky nohou, varikokélu, rozšiřování safenózní žíly břicha, hluboká žilní trombóza dolních končetin, proteinurie), v důsledku nádoru trombózy a zvětšené lymfatické uzliny - za 50% pacientů. Rakovina ledvin je charakterizována širokou škálu paraneoplastické příznaky, mezi které patří hypertenze, polycytémie,  hyperkalcémii, hypertermie, amyloidózy, rozvoje selhání jater v nepřítomnosti jeho metastatických lézí (Shtaffera syndrom). Vzhled viscerálních metastáz způsobuje vývoj odpovídajících příznaků. Známky pozdějších fázích - anémie, vysoká rychlost sedimentace erytrocytů, ztráta chuti k jídlu, ztráta hmotnosti, slabost.

[19], [20]

Formuláře

Nádory ledvinných buněk:

• rakovina ledvin s lehkými buňkami;
• multilokulární rakovina ledvin v celém světle;
• papilární rakovina ledvin;
• chromofobní karcinom ledviny;
• rakovina sběrných kanálů Bellini;
• medulární rakovina ledvin;
• rakovina s translokací Xp 11;
• rakovina spojená s neuroblastomem;
• slizniční tubulární a vřetenový buněčný karcinom;
• rakovina ledvin (neklasifikovaná);
• papilární adenom;
• onkocytoma.

Metanefrenické nádory.

Neuroblastické nádory.

Mesenchymální nádory:

• směsné mesenchymální a epiteliální nádory;
• neuroendokrinní nádory;
• hematopoetické a lymfoidní nádory;
• germinogenno-buněčných nádorů.

Metastatická rakovina ledvin.

Klinická klasifikace karcinomu ledvin podle TNM (IUCN, 2003)

V současné době v mnoha zemích používají klasifikaci navrženou Mezinárodní protirakovskou unií (6. Vydání), v níž se podrobně vysvětluje prevalence nádorového procesu za účelem stanovení terapeutické taktiky. Při použití klasifikace TNM je nutné histologické potvrzení diagnózy.

T - primární nádor:

Tx - nedostatečná data pro odhad primárního nádoru;

T0 - primární tumor není detekován;

T1 - nádor do 7 cm v největším rozměru, ohraničený ledvinami;

• T1a - nádor 4 cm nebo méně;
• T1b - nádor větší než 4 cm, ale menší než 7 cm;

T2 - nádor větší než 7 cm v největším rozměru, ohraničený ledvinami;

TK - nádor se rozkládá na velké žíly nebo přes ledviny nebo perineální tkáně, ale nepřesahuje hranice Heroty;

• TZa - nádorová invaze nadledvin nebo paranefrického vlákna v rámci fasády Heroty;
• T3b - nádor se rozšiřuje do renální žíly nebo dolní duté žíly;
• T3c - nádor se rozkládá do dolní cévy nad membránou;

T4 - nádor se rozprostírá za fasetou Heroty.

N - regionální mízní uzliny:

• Nx - regionální lymfatické uzliny nelze vyhodnotit;
• NO - žádné metastázy v regionálních mízních uzlinách; N1 - metastázy v jedné lymfatické uzlině;
• N2 - metastázy ve více než jednom regionálním lymfatickém uzlu.

M - vzdálené metastázy:

• Mx - vzdálené metastázy nelze vyhodnotit;
• M0 - žádné vzdálené metastázy;
• M1 - vzdálené metastázy.

G - histologická klasifikace:

• Gx - stupeň odlišení nelze odhadnout;
• G1 je vysoce diferencovaný nádor;
• G2 - středně diferencovaný nádor;
• G3-4 je nízký / nediferencovaný nádor.

Seskupení podle stupňů: Stupeň I T1 N0 M0 oblasti 11 T2 N0 M0 Stage 111 TK N0 M0 Tl, T2, TK N1 M0 Stadium IV T4 N0, N1 M0 jakékoliv T N2 M0 jakékoliv T Jakékoliv N M1.

[21], [22], [23]

Diagnostika rakovina ledvin

Nejčastěji se nádor ledvin detekuje  ultrazvukem. Navzdory vysoké diagnostické hodnotě ultrazvuku by měl být ultrazvukem vždy doplněn CT vyšetřením hlavním způsobem diagnostiky objemových ledvinových útvarů. MRI se provádí u pacientů s alergií na kontrastní látky obsahující jod, při chronickém selhání ledvin, při trombóze nádorů dolní žíly a na potvrzení kostních metastáz. Při vyšetření pacientů s nádory renálního parenchymu CT břišní dutiny, retroperitonea a plic je nutný povinný diagnostický postup zaměřený na identifikaci regionálních a vzdálených metastáz. Skenování kostí se doporučuje pacientům s odpovídajícími stížnostmi a / nebo zvýšenou aktivitou sérové alkalické fosfatázy. CT vyšetření mozku je indikováno u pacientů s neurologickými příznaky.

[24]

Léčba rakovina ledvin

Radikální nefrektomie zůstává zlatým standardem pro léčbu lokalizovaného a lokálně pokročilého karcinomu ledviny (T1a-T4N0 / + M0). Tato intervence předpokládá odstranění ledvin jedním blokem adrenálního a paranefrinu v okraji Geroty ve spojení s regionální lymfadenektomií. Nádor žilní trombóza - indikace pro trombektomií, technika je určena délkou trombu a stupni upevnění na intima nádoby a, v případě šíření nádoru v pravém srdci do endokardu.

Laparoskopická radikální nefrektomie se stala standardem pro léčbu pacientů s kategoriemi T1a-T2, což umožňuje dodržování všech onkologických principů, ale spojuje se s menším traumatem než s otevřenou operací.

U malých nádorů se používají chirurgické orgány. Povinné indikace pro resekci ledvin významné snížení / absence funkce vylučování, hypoplazie / aplazie kontralaterální ledviny nebo bilaterální poškození nádoru; Relativní indikace zvážit kontralaterální funkce ledvin pokles, vysoké riziko pooperačního akutního selhání ledvin, kongenitální formy bilaterální karcinomu ledvin s vysokou pravděpodobností výskytu metachronních nádorů kontralaterální ledviny. Volitelná indikace pro záchranu orgánů je rakovina ledvin ve stadiu T1a s nezměněnými kontralaterálními ledviny.

Resekce ledvin u pacientů s nádorem menší než 4 cm je schopna poskytnout dlouhodobé přežití bez choroby srovnatelné s výsledky radikální nefrektomie. Diskutovali přiměřenost resekce ledvin s TIB kroku nádorové velikosti 4-7 cm. V případě, že nádor je zcela odstraněn, pak hodnota chirurgických okrajů (pokud došlo k odchýlení se z nádorů větších než 1 mm) není spojena s vyšší pravděpodobností výskytu lokální recidivy.

Laparoskopická resekce ledvin může být alternativou k otevřené resekci u omezeného počtu pacientů a měla by být prováděna chirurgem, který má zkušenosti s těmito operacemi. Optimální indikace pro intervence tohoto typu jsou malé nádory, které jsou primárně extraparenchymatózní.

Použití laparoskopického přístupu je spojeno s menším traumatem a dobrým kosmetickým účinkem, ale vede ke zvýšení času ischémie a ke zvýšení frekvence chirurgických komplikací. Onkologická radikálnost těchto zákroků odpovídá otevřené resekci a dlouhodobé výsledky sledování jsou studovány.

Minimálně invazivní léčbu rakoviny ledvin (radiofrekvenční ablace, kryo-ablace, mikrovlnná ablace, ablace vysoce intenzivním cíleným ultrazvukové vlny), může sloužit jako alternativní chirurgické metody v pečlivě vybraných pacientů. Ablace lze doporučit pacientům s malými nádory v rozmezí kůry ledvin parenchymu s kontraindikací pro chirurgii, a pacientům s vícenásobné a / nebo bilaterálních nádorů. Výsledky studií ablativních technik jsou studovány.

Indikace adjuvantní léčby po operační léčbě karcinomu ledviny mimo rozsah klinických protokolů. Účinnost vakcinačního adjuvantního nádoru je studována za použití cílených léčiv, které jsou potenciálně schopné zlepšit přežití bez onemocnění, zejména u pacientů s kategorií T3. Adjuvantní léčba cytokiny (interferon a, interleukin-2) neovlivňuje přežití po radikálně provedené operaci nefrektomie.

Léčba rakoviny ledvin: diseminovaný rakovina ledvin (M +)

Byly stanoveny údaje pro chirurgickou léčbu pacientů s roztroušenou rakovinou ledvin, kteří dostávali imunoterapii. U všech pacientů s kategorií M + s uspokojivým somatickým stavem se ukazuje, že provádějí nefrektomii. U pacientů s několika metastázami je nefrektomie palivativní. Při metaanalýze dvou randomizovaných studií srovnávajících nefrektomii v kombinaci s imunoterapií a pouze imunoterapií byl zaznamenán přínos pro přežití u operovaných pacientů. Možnost provedení paliativní nefrektomie u pacientů léčených cílovou léčbou nebyla prokázána a v současné době se zkoumá.

V případě solitárních nebo jednorázových metastáz umožňuje jejich rychlé odstranění vyléčení pacienta. Úplné odstranění všech metastatických ložisek zlepšuje klinickou prognózu šíření rakoviny ledvin. Odstranění metastáz se doporučuje u pacientů s omezeným počtem nádorových míst, možností jejich radikálního rychlého odstranění a dobrého somatického stavu. Odstranění metastáz by mělo být provedeno také pacienty s reziduálním nádorem a odnímatelnými ložisky, které reagovaly na předchozí imunoterapii.

Přes nedostatečnou odolnost proti rakovině ledvin   lze použít radiační terapii v případě metastáz v mozku a kostních lézích. Protože je schopen významně snížit symptomatické projevy výše zmíněných lokalizací.

Adenokarcinom ledvinových buněk je charakterizován nadměrnou expresí genu pro rezistenci k více lékům, jehož produktem je odpovědnost za odstraňování toxických látek z buňky, včetně cytostatik. V tomto ohledu je rakovina ledvin chemicky odolná.

Klinická pozorování spontánní regrese a detekce u pacientů s renálním karcinomem v periferní krvi cytotoxickými T-lymfocyty, stejně jako populace mononukleárních buněk infiltrujících nádor sloužil jako teoretický základ pro interpretaci rakovinu ledvinových buněk jako imunogenní léčbě nádorů, které mohou být na základě imunomodulace. Donedávna imunoterapie hrála vedoucí úlohu při léčbě běžných forem rakoviny ledvin. Standardní léčbou byla terapie s použitím interferonu-2a a interleukinu-2.

Celková odpověď na imunoterapii interferonem a se pohybuje od 10 do 20%. Což představuje v průměru 15%, v plné výši 2%. Délka remise u drtivé většiny pacientů je nízká a je 6-10 měsíců, ale u 5-7% pacientů s plnou odpovědí na léčbu je možné dosáhnout dlouhodobé remise. Navzdory dostatečné zkušenosti s používáním interferonu a u rozštěpeného karcinomu ledvin nebyla optimální dávka a režimy pro jeho podání stanoveny. Použití jednorázových dávek interferonu a méně než 3 miliony IU snižuje účinnost. A zvýšení jednorázové dávky tohoto cytokinu o více než 10 milionů ME neposkytuje žádné výhody. Nejčastějším modelem léčby interferonem je podkožní léčba 6 miliónů ME. 3 krát týdně, dlouho.

Celková účinnost interleukinu-2 je 15% s celkovou a částečnou remisí 7% a 8%. Optimální dávky interleukinu-2 nejsou známy; nejběžnější režim je 125-250 IU / kg subkutánně. 3 krát týdně, dlouho. Největší účinnost léčiva je pozorována při intravenózním podání, ale je spojena s vysokým výskytem závažných komplikací a dokonce s úmrtností spojenou s jeho toxicitou.

Jsou identifikovány faktory nepříznivé prognózy rozptýleného karcinomu ledvin, které zahrnují somatický stav (Karnovský index <80%). (1,5krát vyšší než normální), hyperkalcémie (korigovaná vápník více než 10 mg / l), anémie (Hb méně než 13 g / l) a čas od primární diagnózy po systémovou léčbu kratší než jeden rok. Na základě získaných výsledků byl vyvinut prognostický model MSKCC, který identifikuje skupinu chudých (více než tři rizikové faktory, medián přežití 6 měsíců). Mírné (1-2 rizikové faktory, medián přežití - 14 měsíců) a příznivá prognóza (bez rizikových faktorů, medián přežití - 30 měsíců). Standardní terapie cytokinem je vysoce efektivní ve skupině dobré prognózy. Je neúčinná u pacientů se středním a neúčinným u pacientů se špatnou prognózou.

Použití kombinace cytokinů (interferon-a a interleukin-2) a cytostatik (fluoruracil, vinblastin, cyklofosfamid, doxorubicin) a retinoidních nezvýší účinnost léčby.

Lepší pochopení imunologie nádorů vedlo k vytvoření zcela nové generace vakcín používajících dendritické buňky. Ty jsou buňky nejúčinnějšími prezentující antigen prezentující nádorový antigen v komplexu s proteiny hlavního histokompatibilního komplexu třídy I cytotoxických lymfocytů a aktivovaných poslední. Objevování antigenu asociovaného s nádorem G250. -specifické, přítomné v 85% případů v nádorů rakoviny ledvin, a výběr spojených peptidů rozpoznatelných cytotoxickými T-lymfocyty, dal nový impuls k vytvoření C250-peptidové vakcíny, které aktivně studovány.

Zásadně nový přístup je použití monoklonálních protilátek proti G250. Označené radioaktivními  ¹⁵¹ J, které se aktivně akumulují v nádorech ledvin a mohou být použity jak pro diagnostické, tak pro terapeutické účely. Genetická modifikace protinádorových vakcín umožňuje zvýšit jejich účinnost. Zavedení ex vivo do genomu nádorových buněk určitých polynukleotidových sekvencí jim umožňuje získat schopnost produkovat různé cytokiny, což způsobuje zvýšení jejich imunogenicity. Je třeba poznamenat, že vakcíny, které stimulují produkci faktoru stimulujícího kolonie granulocytů a makrofágů, indukují tvorbu imunitní odpovědi proti antikoagulačním nádorům.

Jednou z nejslibnějších oblastí imunoterapie solidních nádorů, které jsou rezistentní vůči jiným typům léčby, je transplantace alogenních kmenových buněk, která způsobuje reakci štěpu proti hostiteli. V tomto případě se používají nemyeloablativní techniky, které umožňují poskytnout imunosupresivní účinek dostatečný k provádění alogenní transplantace bez inhibice vlastní hematopoéze příjemce. Četnost klinicky výrazného účinku této léčby u pacientů s roztroušenou rakovinou ledvin dosahuje 53%. Hlavním limitujícím faktorem je vysoká toxicita, která vede k letalitě ve 12-30% pozorování.

Vznik účinných cílených léčiv způsobuje postupnou revizi přístupů k léčbě roztroušené rakoviny ledvin. U karcinomu ledvinových buněk jsou charakteristické mutace genu VHL (Van Gippel-Lindau), což vede k aktivaci nádorové patogeneze po cestě endoteliálního růstového faktoru. Z tohoto hlediska léčiva, které blokují angiogenezi, vedou ke zpoždění růstu nádoru u adenokarcinomu ledviny.

Předpověď

Rakovina ledvin se vyznačuje poměrně špatnou prognózou: 5-leté přežití je pozorován pouze u 40% pacientů s ledvinovými nádory, zatímco v jiných urologických nádorů (nádory prostaty, močového měchýře), tato hodnota se pohybuje kolem 20%. Taková statistika souvisí se skutečností, že jediný účinný způsob léčby rakoviny ledvin je chirurgický. Rakovina ledvin prakticky není citlivá ani na tradiční chemoterapii, ani na radioterapii. Někdy rakoviny ledvin zachovává určitý imunogenicitu, což vysvětluje existenci spontánní remisi a dokonce i regrese onemocnění, a v některých případech umožňuje pozorovat působivé účinnost léčby vysokými dávkami interleukinu-2 (IL-2).

Pětileté a desetileté přežití pacientů na rakovině ledvin ve všech stádiích je 61,5% a 46,6%. Nejdůležitějšími faktory prognózy přežití jsou kategorie T, N, M, histologická varianta a stupeň nádorové anaplazie, ploidie DNA a mitotický index, stejně jako počet molekulárních faktorů.

[25], [26], [27], [28]