Radiační terapie pro rakovinu

Radiační terapie pro rakovinu je metoda léčby pomocí ionizujícího záření. V současné době potřebuje tento druh léčby přibližně 2/3 pacientů s rakovinou.

Radiační terapie s rakovinou je předepsána pouze morfologickým ověřením diagnózy, lze ji použít jako samostatnou nebo kombinovanou metodu, stejně jako v kombinaci s chemoterapeutickými léčivy. V závislosti na stadiu nádorového procesu, radiosenzitizaci novotvaru, obecného stavu pacienta, léčba může být radikální nebo palivativní.

[1], [2], [3], [4]

Co je radiační terapie pro rakovinu?

Základem pro použití ionizujícího záření pro léčbu maligních novotvarů je škodlivý účinek na buňky a tkáně, což vede k jejich smrti při výrobě vhodných dávek.

Buněčná smrt záření primárně spojené s lézemi DNA jádra, a membrána komplex DNA dezoksinukleoproteidov hrubá zhoršení ve vlastnostech proteinů, cytoplazmatické enzymy. Ve vyzařovaných rakovinových buňkách dochází k poruchám ve všech částech metabolických procesů. Morfologicky mohou být změny v maligních novotvarů zastoupeny ve třech po sobě následujících fázích:

1. poškození novotvaru;
2. jeho zničení (nekróza);
3. nahrazení mrtvé tkáně.

Smrt nádorových buněk a jejich resorpce nedojde okamžitě. Proto je účinnost léčby přesněji hodnocena až po určité době po jejím dokončení.

Radiosenzibilita je vlastní vlastností maligních buněk. Všechny orgány a tkáně osoby jsou citlivé na ionizující záření, ale jejich citlivost není stejná, liší se v závislosti na stavu organismu a vlivu vnějších faktorů. Nejvíce citlivá na záření je hematopoetická tkáň, žlázové aparatury střeva, epitelium gonád, kožní a oční vaky čoček. Dále o stupni radiosenzitibility jsou endothelium, fibrózní tkáň, parenchyma vnitřních orgánů, chrupavková tkáň, svaly, nervová tkáň. Některé novotvary jsou uvedeny v pořadí klesající radiosensitivity:

• seminoma;
• lymfocytární lymfom;
• jiné lymfomy, leukémie, myelom;
• některé embryonální sarkomy, malobuněčný karcinom plic, choriokarcinom;
• sarkom yingga;
• karcinom skvamózních buněk: vysoce diferencovaný, mírný stupeň diferenciace;
• adenokarcinom mléčné žlázy a konečníku;
• karcinom přechodných buněk;
• hepatom;
• melanom;
• gliom, jiné sarkomy.

Citlivost jakéhokoli maligního novotvaru na záření závisí na specifických vlastnostech jeho buňek, jakož i na radiosenzitabilitě tkáně, z níž se nádor objevil. Histologická struktura je orientačním znamením předpovědi radiosenzitance. Rádiosenzitivita je ovlivněna povahou růstu, velikostí a trvání jeho existence. Radioaktivita buněk v různých fázích buněčného cyklu není stejná. Buňky s nejvyšší citlivostí jsou fáze mitózy. Největší odpor je ve fázi syntézy. Nejvíce rentgenově citlivé novotvary, které pocházejí z tkáně charakterizované vysokou rychlostí buněčného dělení, s nízkým stupněm diferenciace buněk, jsou exophytálně rostoucí a dobře okysličené. Více vysoce rezistentní vůči ionizujícím účinkům jsou vysoce diferencované, velké, dlouhodobé nádory s velkým počtem anoxických buněk rezistentních na záření.

K určení množství absorbované energie se zavádí koncepce dávky záření. Dávka se rozumí množství energie absorbované na jednotku hmotnosti ozařované látky. V současné době je podle mezinárodního systému jednotek (SI) absorbovaná dávka měřena v gramech (Gy). Jedinou dávkou je množství energie absorbované na ožarování. Tolerována (tolerovatelná) dávková nebo tolerantní dávka je dávka, při níž frekvence pozdních komplikací nepřesáhne 5%. Tolerována (celková) dávka závisí na režimu ozáření a na objemu ozářené tkáně. U pojivové tkáně se tato hodnota počítá na 60 Gy s ozařovací plochou 100 cm ^2, když je ozářena denně na 2 Gy. Biologický účinek záření je určen nejen velikostí celkové dávky, ale také dobou, po kterou se absorbuje.

Jak je radioterapie prováděna s rakovinou?

Radiační léčba rakoviny je rozdělena do dvou hlavních skupin: vzdálené metody a metody ozáření kontaktů.

1. Vzdálená radioterapie pro rakovinu:
   • statické - otevřené pole, přes rošt olova, přes filtr vedení klínu, přes bloky stínění olova;
   • Pohyblivé - rotační, kyvadlové, tangenciální, rotačně konvergentní, rotační s řízenou rychlostí.
2. Kontakt Radiační terapie pro rakovinu:
   • intracavitary;
   • intersticiální;
   • radiochirurgie;
   • aplikace;
   • rentgenová terapie s blízkým zaměřením;
   • metoda selektivní akumulace izotopů v tkáních.
3. Kombinovaná radiační terapie u nádorových onemocnění je kombinací jedné z metod dálkového a kontaktního ozáření.
4. Kombinované metody léčby maligních novotvarů:
   • radioterapie pro rakovinu a chirurgickou léčbu;
   • radiační terapie pro rakovinu a chemoterapii, hormonální terapie.

Radiační léčba rakoviny a její účinnost může být zvýšena zvýšením radioaktivity nádoru a oslabením reakcí normálních tkání. Rozdíly v radiosenzitivitě nádorů a normálních tkání se nazývají interval radioterapie (čím vyšší je terapeutický interval, tím vyšší je dávka záření, kterou lze do nádoru přivést). Aby se zvýšila, existuje několik způsobů selektivní kontroly tkáňové radiosensitivity.

• Změna doby dávky, rytmu a ozařování.
• Použití radiomodifying účinek kyslíku - selektivním zvýšením radiosenzitivitou nádorů a její okysličování tím snížení radiosenzitivitou normálních tkáních ve vytvoření těchto krátkodobé hypoxii.
• Rádiosenzitizace nádoru pomocí některých chemoterapeutických látek.

Mnoho antineoplastických činidel působí na dělení buněk, které jsou v určité fázi buněčného cyklu. Navíc kromě přímých toxických účinků na DNA zpomalují proces opravy a zpomalují průchod buňky fází. Ve fázi mitózy, nejvíce citlivé na záření, je buňka zpožděna vinaalkaloidy a taxany. Hydroxymočovina inhibuje cyklus ve fázi G1, která je citlivější na tento typ léčby ve srovnání s fází syntézy, 5-fluorouracil ve fázi S. Výsledkem je, že větší počet buněk vstupuje do fáze mitózy současně a tím se zvyšuje škodlivý účinek radioaktivního záření. Takové léky, jako je platina, když jsou kombinovány s ionizujícím účinkem, inhibují obnovení poškození maligních buněk.

• Selektivní lokální hypertermie nádoru způsobuje narušení procesů zotavení po ozáření. Kombinace radioaktivního ozáření s hypertermií umožňuje zlepšit výsledky léčby ve srovnání s nezávislým účinkem každé z těchto metod na novotvary. Tato kombinace se používá k léčbě pacientů s melanomem, kolorektálním karcinomem, rakovinou prsu, nádory hlavy a krku, sarkomy kostí a měkkých tkání.
• Tvorba krátkodobé umělé hyperglykémie. Snížení pH v nádorových buňkách vede ke zvýšení jejich radiosenzitibility v důsledku narušení procesů obnovy po radiaci v kyselém prostředí. Proto hyperglykémie způsobuje významné zvýšení protinádorového účinku ionizujícího záření.

Použití neionizujícího záření (laserové záření, ultrazvuk, magnetické a elektrické pole) hraje významnou roli při zvyšování účinnosti takového způsobu léčby, jako je radiační terapie při rakovině.

V praxi radiační terapie onkologie rakoviny slouží nejen jako nezávislý způsob radikálního, paliativní péče, ale mnohem častěji jako kombinovaný a komplexní součást léčby (různé kombinace s chemoterapií, imunoterapií, chirurgickým a hormonální léčby).

Nezávisle a v kombinaci s chemoterapií je radioterapie pro rakovinu nejčastěji užívána pro rakovinu následujících lokalizací:

• cervikální děloha;
• kůže;
• larynx;
• horní části jícnu;
• zhoubné novotvary ústní dutiny a hltanu;
• non-Hodgkinovy lymfomy a lymfogranulomatóza;
• neoperabilní rakovina plic;
• Ewingův sarkom a retikulosarkom.

V závislosti na sekvenci aplikace ionizujícího záření a chirurgických zákrocích se rozlišují před-, po- a intraoperační léčebné metody.

Předoperační radioterapie pro rakovinu

V závislosti na účelu, s nímž jsou přiřazeny, se rozlišují tři základní formy:

• ozařování operabilních forem maligních novotvarů;
• ozařování neoperovatelných nebo pravděpodobně operabilních nádorů;
• ozařování se zpožděnou selektivní operací.

Když se ozáří oblasti klinické a subklinické šíření nádoru před operací primárně dosáhnout letální poškození nejvíce vysoký stupeň proliferujících buněk, z nichž většina jsou umístěny na dobře okysličených obvodové části novotvary v oblastech růstu jak v primárním nádoru a metastáz. Letální a subletální poškození nonmultiplying komplexy připraveny a rakovinné buňky, čímž se snižuje jejich schopnost přihojení v případě zasažení cév ran, krevních a lymfatických. Smrt nádorových buněk ionizujícímu vede ke snížení velikosti nádoru, jeho vymezení z okolní normální tkáně od přemnožení spojovací prvky.

Tyto změny v nádorech se realizují pouze tehdy, když se v předoperačním období používá optimální ohnisková dávka záření:

• dávka by měla být dostatečná k tomu, aby způsobila smrt většiny nádorových buněk;
• by neměly způsobit znatelné změny v normálních tkáních, což by vedlo k narušení hojení pooperačních ran a ke zvýšení pooperační úmrtnosti.

V současné době se nejčastěji používají dvě metody předoperačního dálkového ozařování:

• denní ozařování primárního nádoru a regionálních zón v dávce 2 Gy na celkovou ohniskovou dávku 40 až 45 Gy po dobu 4 až 4,5 týdnů léčby;
• ozařování podobných objemů v dávce 4 - 5 Gy po dobu 4 - 5 dnů na celkovou ohniskovou dávku 20 - 25 Gy.

V případě prvního postupu se operace obvykle provádí 2 až 3 týdny po ukončení ozáření a při druhém postupu se provádí po 1 až 3 dnech. Poslední metodu lze doporučit pouze při léčbě pacientů s operabilními maligními nádory.

Pooperační radioterapie pro rakovinu

Přiřaďte jej k následujícím účelům:

• "Sterilizace" operačního pole z maligních buněk a jejich komplexů rozptýlených během chirurgického zákroku;
• úplné odstranění zbylých maligních tkání po neúplném odstranění nádoru a metastáz.

Pooperační radioterapie rakoviny se obvykle provádí pro rakovinu prsu, jícnu, štítné žlázy, dělohy, vejcovodů, vulvy, vaječníků, ledvin, močového měchýře, kůže a rty, zatímco více běžných forem rakoviny hlavy a krku, nádory rakoviny slinných žláz přímé a tlusté střevo, nádory endokrinních orgánů. I když mnohé z nich nejsou radiosenzitivní nádory, tato léčba může zničit zbytky nádoru po operaci. V současné době je používání rozšířených operací orgánů, zejména u karcinomu prsu, slinné žlázy, konečníku, které vyžadují ionizující radikální pooperační léčba.

Léčba se doporučuje zahájit nejdříve po 2 až 3 týdnech po operaci, tj. Po hojení rány a při snižování zánětlivých změn v normálních tkáních.

K dosažení terapeutického účinku je nutné dávat vysoké dávky - nejméně 50-60 Gy a ohnisková dávka na plochu neúspěšného nádoru nebo metastáz by měla být zvýšena na 65 - 70 Gy.

Po operaci nezbytné ozářené zóny regionální metastáz, při kterém se operace neprovádí (například parasternální a supraklavikulární lymfatických uzlin u karcinomu prsu, para-aortální a kyčelní uzlů rakovinu dělohy, para-aortální uzly v testikulární seminomu). Dávky radiace mohou být v rozmezí 45 - 50 Gy. Pro udržení normální expozice tkáně po operaci by mělo být provedeno s použitím způsobu podle dávky frakcionace klasické - 2 Gy za den, nebo prostřední frakce (3,0 - 3,5 Gy) doplněném s denní dávkou 2 - 3 frakcí s intervalem mezi nimi 4-5 Chasa .

Intraoperační radioterapie pro rakovinu

V posledních letech byl obnoven zájem o použití vzdáleného megavoltage a intersticiálního ozařování nádoru nebo jeho lůžka. Výhody tohoto provedení spočívají v expozici vizualizaci oblasti nádoru a ozařování, odstranění z pásma ozařování normálních tkání a prováděcích prvků fyzické rozložení rychlých elektronů v tkáních.

Tato radioterapie pro rakovinu se používá pro následující účely:

• ozařování nádoru před jeho odstraněním;
• ozařování nádorového lože po radikálním chirurgickém zákroku nebo ozařování zbytkového nádorového tkáně po radikální operaci;
• ozařování neresekovatelného nádoru.

Jednotlivá dávka záření do lůžka nádoru, nebo chirurgické rány je 15-20 Gy (dávka 13 + 1 Gy je ekvivalentní dávce 40 Gy, součet v provozu 5 krát týdně po dobu 2 Gy), která nemá vliv na pooperační doby a způsobit smrt většiny subklinické metastáz a nádorových buněk, které mohou být rozptýleny během chirurgického zákroku.

Při radikální léčbě je hlavním úkolem zcela zničit nádor a léčit nemoc. Radikální radiační terapie pro rakovinu sestává z terapeutického ionizujícího účinku na oblast klinického šíření nádoru a preventivní expozici zón možného subklinického poškození. Radiační terapie pro rakovinu, prováděnou hlavně pro radikální účely, se používá v následujících případech:

• rakovina prsu;
• rakovina úst a rtů, hltan, hrtan;
• rakovina ženských pohlavních orgánů;
• rakovina kůže;
• lymfomy;
• primární mozkové nádory;
• rakovina prostaty;
• neresekovatelné sarkomy.

Úplné odstranění nádoru je nejčastěji možné v počátečních stádiích onemocnění, s malou velikostí nádoru s vysokou radiosenzitidou, bez metastáz nebo s jedinou metastázou s nejbližšími regionálními lymfatickými uzlinami.

Paliativní radioterapie v rakovině se používá k minimalizaci biologické aktivity, inhibování růstu, snížení velikosti nádoru.

Radiační léčba rakoviny, prováděná hlavně pro paliativní účely, se používá v následujících případech:

• metastázy v kostech a mozku;
• chronické krvácení;
• rakovina jícnu;
• rakovina plic;
• ke snížení zvýšeného nitrolebního tlaku.

Současně klesají závažné klinické příznaky.

1. Bolest (bolest v kostech s metastázami rakoviny prsu, průdušek nebo prostaty je vhodná pro krátké kúry).
2. Obstrukce (stenózy jícnu, plic atelektázy nebo stlačení horní duté žíly, rakoviny plic, močovodu komprese cervikálního karcinomu nebo karcinomu močového měchýře, paliativní radiační terapie má často pozitivní vliv).
3. Krvácení (způsobuje velkou úzkost a je obvykle pozorováno u běžné rakoviny děložního hrdla a těla dělohy, močového měchýře, hltanu, průdušek a úst).
4. Ulcerace (radioterapie může snížit ulceraci na hrudní stěně rakovinou prsu, perineální rakovinou v rakovině konečníku, eliminovat nepříjemný zápach a tím zlepšit kvalitu života).
5. Patologická fraktura (ozáření pro podporu velkého ložiska v kostech jako metastatické povahy a primární Ewingův sarkom a myelomu může zabránit lomu, v přítomnosti léčení zlomenin musí předcházet postiženou fixaci kostí).
6. Úleva od neurologických poruch (metastáza rakoviny prsu v retrobulbarových vláknech nebo retinální regrese pod vlivem tohoto typu léčby, která obvykle zachovává také vidění).
7. Úleva od systémových příznaků (myasthenia gravis způsobená nádorem v thymusu dobře reaguje na ozařování žlázy).

Je-li radioterapie pro rakovinu kontraindikována?

Radiační léčba rakoviny není prováděna v závažné celkovém zdravotním stavu pacienta, anémie (hemoglobin méně než 40%), leukopenie (3- alespoň 109 / l), trombocytopenie (méně než 109 / L), kachexie, Interkurentní onemocnění doprovázeno horečkou. Kontraindikován u radiační terapii rakoviny u aktivní plicní tuberkulózy, akutní infarkt myokardu, akutní a chronické jaterní a selhání ledvin, těhotenství, vyjádřený reakce. Vzhledem k riziku krvácení nebo perforace tohoto typu léčby není prováděna v rozpadajících nádory; není přiřazeno více metastáz, serózní výpotek a výraznými zánětlivých reakcí.

Radiační léčba rakoviny může být doprovázena vznikem nucených, nevyhnutelných nebo přípustných a nepřijatelných neočekávaných změn ve zdravých orgánech a tkáních. Jádrem těchto změn je poškození buněk, orgánů, tkání a tělesných systémů, jejichž rozsah závisí především na velikosti dávky.

Škody na závažnosti proudu a době jejich zatčení jsou rozděleny na reakce a komplikace.

Reakce jsou změny, které se vyskytují v orgánech a tkáních na konci kurzu, buď samotné, nebo pod vlivem vhodné léčby. Mohou být místní a společné.

Komplikace - přetrvávající, těžko odstranitelné nebo trvalé poruchy, způsobené nekrózou tkáně a výměnou pojivové tkáně, neprostupují samy o sobě, vyžadují dlouhodobou léčbu.