Radiační léčba rakoviny

Radioterapie rakoviny je léčebná metoda využívající ionizující záření. V současné době tento typ léčby potřebují přibližně 2/3 pacientů s rakovinou.

Radioterapie rakoviny je předepsána pouze s morfologickým ověřením diagnózy, může být použita jako samostatná nebo kombinovaná metoda, stejně jako v kombinaci s chemoterapeutickými léky. V závislosti na stádiu nádorového procesu, radiosenzitivitě novotvaru a celkovém stavu pacienta může být léčba radikální nebo paliativní.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Co je radioterapie pro rakovinu?

Použití ionizujícího záření k léčbě maligních novotvarů je založeno na škodlivém účinku na buňky a tkáně, což vede k jejich smrti při ozáření odpovídajícími dávkami.

Radiační buněčná smrt je primárně spojena s poškozením jádra DNA, deoxynukleoproteinů a membránového komplexu DNA, což vede k hrubým poruchám vlastností proteinů, cytoplazmy a enzymů. V ozářených rakovinných buňkách tak dochází k poruchám ve všech článkech metabolických procesů. Morfologicky lze změny v maligních novotvarech znázornit třemi po sobě jdoucími fázemi:

1. poškození novotvaru;
2. jeho zničení (nekróza);
3. náhrada odumřelé tkáně.

K úmrtí nádorových buněk a jejich resorpci nedochází okamžitě. Proto je účinnost léčby přesněji posouzena až po určité době od jejího ukončení.

Radiosenzitivita je vnitřní vlastností maligních buněk. Všechny lidské orgány a tkáně jsou citlivé na ionizující záření, ale jejich citlivost není stejná, mění se v závislosti na stavu organismu a působení vnějších faktorů. Nejcitlivější na záření jsou krvetvorná tkáň, žlázový aparát střeva, epitel pohlavních žláz, kůže a čočka oční. Dále z hlediska radiosenzitivity jsou to endotel, fibrózní tkáň, parenchym vnitřních orgánů, chrupavčitá tkáň, svaly a nervová tkáň. Některé z novotvarů jsou uvedeny v pořadí klesající radiosenzitivity:

• seminom;
• lymfocytární lymfom;
• jiné lymfomy, leukémie, myelom;
• některé embryonální sarkomy, malobuněčný karcinom plic, choriokarcinom;
• Ewingův sarkom;
• dlaždicobuněčný karcinom: vysoce diferencovaný, středně diferencovaný;
• adenokarcinom mléčné žlázy a konečníku;
• karcinom přechodných buněk;
• hepatom;
• melanom;
• gliom, jiné sarkomy.

Citlivost jakéhokoli maligního novotvaru na záření závisí na specifických vlastnostech jeho základních buněk a také na radiosenzitivitě tkáně, ze které novotvar vznikl. Histologická struktura je indikativním znakem pro predikci radiosenzitivity. Radiosenzitivitu ovlivňuje povaha růstu, velikost a délka jeho existence. Radiosenzitivita buněk v různých fázích buněčného cyklu není stejná. Nejvyšší citlivost mají buňky ve fázi mitózy. Největší rezistence je ve fázi syntézy. Nejvíce radiosenzitivní novotvary pocházejí z tkáně charakterizované vysokou rychlostí buněčného dělení, s nízkým stupněm buněčné diferenciace, exofytickým růstem a dobře okysličenou tkání. Vysoce diferencované, velké, dlouhodobě existující nádory s velkým počtem anoxických buněk rezistentních vůči záření jsou odolnější vůči ionizujícím účinkům.

Pro stanovení množství absorbované energie byl zaveden pojem radiační dávky. Dávka se chápe jako množství energie absorbované na jednotku hmotnosti ozářené látky. V současné době se v souladu s Mezinárodní soustavou jednotek (SI) absorbovaná dávka měří v grayích (Gy). Jednorázová dávka je množství energie absorbované během jednoho ozáření. Tolerantní (tolerovatelná) úroveň dávky neboli tolerantní dávka je dávka, při které četnost pozdních komplikací nepřesahuje 5 %. Tolerantní (celková) dávka závisí na režimu ozáření a objemu ozářené tkáně. Pro pojivovou tkáň se tato hodnota bere jako 60 Gy s ozařovací plochou 100 cm2 ^a denní dávkou ozáření 2 Gy. Biologický účinek záření je určen nejen hodnotou celkové dávky, ale také dobou, po kterou je absorbována.

Jak se provádí radioterapie u rakoviny?

Radioterapie rakoviny se dělí do dvou hlavních skupin: metody zevního ozáření a metody kontaktního ozařování.

1. Externí radioterapie pro rakovinu:
   • statický - přes otevřená pole, přes olověnou mřížku, přes olověný klínový filtr, přes olověné stínicí bloky;
   • pohyblivé - rotační, kyvadlové, tangenciální, rotačně-konvergentní, rotační s řízenou rychlostí.
2. Kontaktní radioterapie pro rakovinu:
   • intrakavitární;
   • intersticiální;
   • radiochirurgický;
   • aplikace;
   • rentgenová terapie s blízkým zaostřením;
   • metoda selektivní akumulace izotopů v tkáních.
3. Kombinovaná radioterapie rakoviny je kombinací jedné z metod zevního a kontaktního ozařování.
4. Kombinované metody léčby maligních novotvarů:
   • radioterapie pro rakovinu a chirurgický zákrok;
   • radioterapie rakoviny a chemoterapie, hormonální terapie.

Účinnost radioterapie rakoviny lze zvýšit zvýšením radiosenzitivity nádoru a oslabením reakcí normálních tkání. Rozdíly v radiosenzitivitě nádorů a normálních tkání se nazývají radioterapeutický interval (čím vyšší je terapeutický interval, tím větší je dávka záření, která může být do nádoru dodána). Pro zvýšení radioterapie existuje několik způsobů selektivní regulace radiosenzitivity tkání.

• Variace v dávce, rytmu a načasování ozařování.
• Využití radiomodifikačního účinku kyslíku - selektivním zvýšením radiosenzitivity novotvaru jeho okysličením a snížením radiosenzitivity normálních tkání vytvořením krátkodobé hypoxie v nich.
• Radiosenzibilizace nádorů pomocí určitých chemoterapeutických léků.

Mnoho protinádorových léků působí na dělící se buňky v určité fázi buněčného cyklu. Kromě přímého toxického účinku na DNA zpomalují reparační procesy a oddalují průchod buňky určitou fází. Ve fázi mitózy, která je nejcitlivější na záření, je buňka zpožděna vinka alkaloidy a taxany. Hydroxyurea inhibuje cyklus ve fázi G1, která je na tento typ ošetření citlivější ve srovnání s fází syntézy, a 5-fluorouracil inhibuje fázi S. V důsledku toho vstupuje do fáze mitózy větší počet buněk současně, a tím se zvyšuje škodlivý účinek radioaktivního záření. Léky, jako je platina, v kombinaci s ionizujícím zářením inhibují procesy obnovy poškození maligních buněk.

• Selektivní lokální hypertermie nádoru způsobuje narušení procesů po radiační regeneraci. Kombinace radioaktivního ozáření s hypertermií zlepšuje výsledky léčby ve srovnání s nezávislým vlivem každé z těchto metod na nádor. Tato kombinace se používá při léčbě pacientů s melanomem, rakovinou konečníku, rakovinou prsu, nádory hlavy a krku, sarkomy kostí a měkkých tkání.
• Vytvoření krátkodobé umělé hyperglykémie. Snížení pH v nádorových buňkách vede ke zvýšení jejich radiosenzitivity v důsledku narušení procesů po záření v kyselém prostředí. Hyperglykémie proto způsobuje významné zvýšení protinádorového účinku ionizujícího záření.

Použití neionizujícího záření (laserové záření, ultrazvuk, magnetické a elektrické pole) hraje hlavní roli ve zvyšování účinnosti takové léčebné metody, jako je radioterapie rakoviny.

V onkologické praxi se radioterapie rakoviny používá nejen jako nezávislá metoda radikální, paliativní léčby, ale mnohem častěji jako součást kombinované a komplexní léčby (různé kombinace s chemoterapií, imunoterapií, chirurgickou a hormonální léčbou).

Radioterapie rakoviny, samostatně nebo v kombinaci s chemoterapií, se nejčastěji používá v následujících oblastech:

• čípek;
• kůže;
• hrtan;
• horní část jícnu;
• maligní novotvary ústní dutiny a hltanu;
• non-Hodgkinovy lymfomy a lymfogranulomatóza;
• neoperovatelná rakovina plic;
• Ewingův sarkom a retikulosarkom.

V závislosti na posloupnosti aplikace ionizujícího záření a chirurgických zákroků se rozlišují pre-, post- a intraoperační léčebné metody.

Předoperační radioterapie pro rakovinu

V závislosti na účelu, pro který je předepsán, existují tři hlavní formy:

• ozařování operabilních forem maligních novotvarů;
• ozařování neoperovatelných nebo pochybně operabilních nádorů;
• ozáření s opožděnou selektivní chirurgií.

Při ozařování zón klinického a subklinického rozšíření nádoru před operací je letálního poškození dosaženo primárně u nejvíce maligních proliferujících buněk, z nichž většina se nachází v dobře okysličených periferních oblastech nádoru, v jeho růstových zónách jak v primárním ložisku, tak v metastázách. Letálního a subletálního poškození dostávají i nereprodukující se komplexy rakovinných buněk, díky čemuž je snížena jejich schopnost uchytit se v případě průniku do rány, krevních a lymfatických cév. Smrt nádorových buněk v důsledku ionizující expozice vede ke zmenšení velikosti nádoru a jeho oddělení od okolních normálních tkání v důsledku proliferace elementů pojivové tkáně.

Uvedené změny v nádorech se projeví pouze při použití optimální fokální dávky záření v předoperačním období:

• dávka musí být dostatečná k tomu, aby způsobila smrt většiny nádorových buněk;
• neměl by způsobovat znatelné změny v normálních tkáních, které by vedly k narušení hojení pooperačních ran a ke zvýšení pooperační úmrtnosti.

V současné době se nejčastěji používají dvě metody předoperačního zevního ozařování:

• denní ozařování primárního nádoru a regionálních oblastí dávkou 2 Gy až do celkové fokální dávky 40–45 Gy po dobu 4–4,5 týdne léčby;
• ozáření podobných objemů dávkou 4-5 Gy po dobu 4-5 dnů až do celkové fokální dávky 20-25 Gy.

V případě první metody se operace obvykle provádí 2–3 týdny po ukončení ozařování, v případě druhé metody pak 1–3 dny poté. Druhou metodu lze doporučit pouze k léčbě pacientů s operabilními maligními nádory.

Pooperační radioterapie pro rakovinu

Je předepsán pro následující účely:

• „sterilizace“ operačního pole od maligních buněk a jejich komplexů rozptýlených během chirurgického zákroku;
• úplné odstranění zbývající maligní tkáně po neúplném odstranění nádoru a metastáz.

Pooperační radioterapie rakoviny se běžně používá u rakoviny prsu, jícnu, štítné žlázy, dělohy, vejcovodů, vulvy, vaječníků, ledvin, močového měchýře, kůže a rtu a u běžnějších rakovin hlavy a krku, nádorů slinných žláz, kolorektálního karcinomu a endokrinních nádorů. Ačkoli mnoho z těchto nádorů není radiosenzitivních, tento typ léčby může po operaci zničit jakýkoli zbývající nádor. Orgánově zachovávající chirurgie se stále častěji používá, zejména u rakoviny prsu, slinných žláz a konečníku, které vyžadují radikální pooperační ionizující terapii.

S léčbou je vhodné začít nejdříve 2–3 týdny po operaci, tj. po zhojení rány a odeznění zánětlivých změn v normálních tkáních.

Pro dosažení terapeutického účinku je nutné podávat vysoké dávky - alespoň 50 - 60 Gy, přičemž je vhodné zvýšit ohniskovou dávku do oblasti neodstraněného nádoru nebo metastáz na 65 - 70 Gy.

V pooperačním období je nutné ozařovat oblasti regionálních metastáz nádoru, kde nebyl proveden chirurgický zákrok (například supraklavikulární a parasternální lymfatické uzliny u rakoviny prsu, iliakální a paraaortální uzliny u rakoviny dělohy, paraaortální uzliny u testikulárního seminomu). Radiační dávky se mohou pohybovat v rozmezí 45-50 Gy. Pro zachování normálních tkání by se ozáření po operaci mělo provádět klasickou metodou frakcionace dávky - 2 Gy denně nebo ve středních frakcích (3,0-3,5 Gy) s přidáním denní dávky ve 2-3 frakcích s intervalem 4-5 hodin mezi nimi.

Intraoperační radioterapie pro rakovinu

V posledních letech opět vzrostl zájem o využití dálkového megavoltážního a intratkáňového ozařování nádoru nebo jeho lůžka. Mezi výhody této možnosti ozařování patří možnost vizualizace nádoru a ozařovacího pole, odstranění normálních tkání z ozařovací zóny a realizace vlastností fyzikálního rozložení rychlých elektronů v tkáních.

Tato radioterapie rakoviny se používá k následujícím účelům:

• ozáření nádoru před jeho odstraněním;
• ozáření lůžka nádoru po radikální operaci nebo ozáření zbytkové nádorové tkáně po neradikální operaci;
• ozáření neresekovatelného nádoru.

Jednorázová dávka záření do lůžka nádoru nebo operační rány je 15-20 Gy (dávka 13 + 1 Gy je ekvivalentní dávce 40 Gy podávané 5krát týdně po 2 Gy), která neovlivňuje průběh pooperačního období a způsobuje odumření většiny subklinických metastáz a radiosenzitivních nádorových buněk, které se mohou během operace šířit.

Při radikální léčbě je hlavním cílem úplné zničení nádoru a vyléčení onemocnění. Radikální radioterapie rakoviny spočívá v terapeutických ionizujících účincích na zónu klinického šíření nádoru a profylaktickém ozařování zón možného subklinického poškození. Radioterapie rakoviny, prováděná převážně z radikálního důvodu, se používá v následujících případech:

• rakovina prsu;
• rakovina ústní dutiny a rtů, hltanu, hrtanu;
• rakovina ženských pohlavních orgánů;
• rakovina kůže;
• lymfomy;
• primární mozkové nádory;
• rakovina prostaty;
• neresekovatelné sarkomy.

Úplné odstranění nádoru je nejčastěji možné v raných stádiích onemocnění, s malými velikostmi nádoru a vysokou radiosenzitivitou, bez metastáz nebo s jednotlivými metastázami v nejbližších regionálních lymfatických uzlinách.

Paliativní radioterapie rakoviny se používá k maximálnímu snížení biologické aktivity, inhibici růstu a zmenšení velikosti nádoru.

Radioterapie rakoviny, prováděná především z paliativních důvodů, se používá v následujících případech:

• metastázy do kostí a mozku;
• chronické krvácení;
• rakovina jícnu;
• rakovina plic;
• ke snížení zvýšeného intrakraniálního tlaku.

Zároveň se zmírňují závažné klinické příznaky.

1. Bolest (bolest kostí způsobená metastázami rakoviny prsu, průdušek nebo prostaty dobře reaguje na krátkodobé kúry).
2. Obstrukce (v případech stenózy jícnu, plicní atelektázy nebo komprese horní duté žíly, rakoviny plic, komprese močovodu u rakoviny děložního čípku nebo močového měchýře má paliativní radioterapie často pozitivní účinek).
3. Krvácení (způsobuje velké obavy a obvykle se pozoruje u pokročilého karcinomu děložního čípku a těla dělohy, močového měchýře, hltanu, průdušek a ústní dutiny).
4. Ulcerace (radioterapie může zmírnit ulceraci na hrudní stěně u rakoviny prsu, na hrázi u rakoviny konečníku, eliminovat nepříjemný zápach a tím zlepšit kvalitu života).
5. Patologická zlomenina (ozáření velkých ložisek v podpůrných kostech, metastatických i primárních u Ewingova sarkomu a myelomu, může zlomenině zabránit; pokud je zlomenina přítomna, měla by léčbě předcházet fixace postižené kosti).
6. Zmírnění neurologických poruch (metastázy rakoviny prsu do retrobulbární tkáně nebo sítnice pod vlivem tohoto typu léčby regredují, což obvykle zároveň zachovává zrak).
7. Úleva od systémových příznaků (myasthenia gravis způsobená nádorem brzlíku dobře reaguje na ozařování žlázy).

Kdy je radioterapie u rakoviny kontraindikována?

Radioterapie rakoviny se neprovádí při závažném celkovém stavu pacienta, anémii (hemoglobin pod 40 %), leukopenii (méně než 3-109/l), trombocytopenii (méně než 109/l), kachexii, interkurentních onemocněních doprovázených horečkou. Radioterapie rakoviny je kontraindikována při aktivní plicní tuberkulóze, akutním infarktu myokardu, akutním a chronickém selhání jater a ledvin, těhotenství, závažných reakcích. Vzhledem k riziku krvácení nebo perforace se tento typ léčby neprovádí u rozpadajících se nádorů; nepředepisuje se při mnohočetných metastázách, serózních výpotcích v dutině a závažných zánětlivých reakcích.

Radioterapie rakoviny může být doprovázena výskytem jak vynucených, nevyhnutelných nebo přijatelných, tak i nepřijatelných neočekávaných změn ve zdravých orgánech a tkáních. Tyto změny jsou založeny na poškození buněk, orgánů, tkání a tělesných systémů, jehož rozsah závisí především na dávce.

V závislosti na závažnosti průběhu a době potřebné k vyřešení se poranění dělí na reakce a komplikace.

Reakce jsou změny, které se vyskytují v orgánech a tkáních na konci kurzu a odezní samy o sobě nebo pod vlivem vhodné léčby. Mohou být lokální a celkové.

Komplikace jsou přetrvávající, obtížně odstraňovatelné nebo trvalé poruchy způsobené nekrózou tkání a jejich nahrazením pojivovou tkání, samy od sebe neodezní a vyžadují dlouhodobou léčbu.