Brachyterapie (radioterapie) rakoviny prostaty

Brachyterapie (interstatická radioterapie) je high-tech metoda, která se objevila na křižovatce radioterapie a minimálně invazivní urologie. Technika brachyterapie byla popsána v roce 1983, umožnila vývoj předoperačního trojrozměrného plánování umístění a pooperační dozimetrii. Brachyterapie je založena na zavedení mikrokapslí obsahujících izotop ¹²⁵ 1 do tkáně prostaty .

Mikrokapsle - uzavřený zdroj nízkoaktivního záření, který má specifické charakteristiky záření. Moderní uzavřené systémy pro intersticiální radiační terapii pro titanové mikrokapsle s karcinomem prostaty o průměru 4,5 x 0,8 mm s tloušťkou stěny 0,05 mm. Uvnitř kapsle je izotop ¹²⁵ 1, absorbovaný na stříbrné nebo grafitové matrici a jejich konce jsou hermeticky utěsněny laserovým paprskem. Mikrokapsle se používají ve formě takzvaných volných zrn nebo. Což je slibnější, jsou upevněny na vlákně absorbující polymer.

[1], [2]

Brachyterapie (radioterapie) karcinomu prostaty: indikace

• Histologicky potvrzený adenokarcinom prostaty.
• Klinický stupeň T1-2s. Absence klinických příznaků šíření nádoru a nízké riziko poškození semenných váčků nebo regionálních lymfatických uzlin podle MPT, KT.
• Očekávaná délka života po implantaci je delší než 10 let (pacienti do 75 let).

[3], [4], [5]

Brachyterapie (radioterapie) rakoviny prostaty: kontraindikace

• Kostní metastázy podle údajů o osteoscintigrafii z ⁹⁹ Tc.
• Objem prostaty je větší než 60 cm ³ (podle TRUS).
• Více než třetina objemu prostaty je uzavřena bederním obloukem.
• Koncentrace PSA je vyšší než 30 ng / ml.
• IVO (Qmax <12 ml / s s objemem vyprazdňování 100 ml) a přítomností reziduálního moči, a také pokud existují nebo mohou být indikací pro chirurgickou léčbu.
• Akutní prostatitida a další infekční a zánětlivé onemocnění urogenitálního systému.
• Hemoragická diatéza.

[6], [7], [8]

Vyšetření pacientů

• Vyšetření pacienta pro provedení anamnézy:
  • anamnéza nemoci, diagnostická opatření
  • předchozí léčba adenomu a / nebo rakoviny prostaty;
  • léčebná historie a stav;
  • drogová intolerance;
• Rektální vyšetření prstu;
• Laboratorní metody výzkumu
  • klinický krevní test:
  • PSA;
  • biochemický krevní test;
  • koagulogram:
  • obecná analýza moči:
  • bakteriologická analýza moči s definicí stupně bakteriurie a antibiotikogramu.
• EKG
• Radiografie hrudníku.
• MRI pánevních orgánů.
• Osteosynthia.
• Ultrazvuk ledvin, prostaty, abdominálních orgánů a retroperitoneálního prostoru.

Důležitým bodem, který velmi určuje výsledky brachyterapie, je správný výběr pacientů. Technologie výběru je založena na vyhodnocení klinických a laboratorních indikátorů, digitální rektální vyšetření, přesné stanovení objemu prostaty. Proveďte transreflexní multifokální metodu biopsie prostaty, která umožňuje správné stanovení diagnózy, určení stupně diferenciace nádoru, jeho prevalence v orgánu. Je nezbytné provést MRI pánevních orgánů pro stanovení stupně procesu rakoviny, a to je velmi důležité při provádění operací - určit relativní polohy prostaty a stydkou oblouku. Studie je velmi užitečná při použití rektální cívky. Plánování brachyterapie

Dávka na léčbu většiny pevných novotvarů překračuje prahovou hodnotu citlivosti pro okolní tkáně. V případě léčby rakoviny prostaty metodou dálkové radiační terapie dávka záření, která zajišťuje úmrtí nádoru, výrazně převyšuje úroveň tolerance zdravých tkání. Eskalace dávek do 75 Gy a více umožňuje dosažení lokální kontroly ve většině případů. Studie od Zelefsky et al. (1998) ukázala přímou korelaci mezi klinickými výsledky a dávkou dávky. Radikální radiační terapie obvykle znamená dávku nejméně 70-75 Gy a její zvýšení na 80 Gy a vyšší nevyhnutelně vede ke vzniku komplikací. Umístění prostaty ve středu malé pánve a blízkost důležitých orgánů (močový měchýř, konečník, močová trubice) způsobuje v průběhu dálkové terapie určité potíže. Použití intersticiální techniky řeší problém další eskalace dávky. Hlavním cílem brachyterapie je přesné dodávání vysoké dávky energie záření do cílového orgánu. V tomto případě je hlavní podmínkou poskytnutí maximální dávky v cílových orgánech, přičemž neporušené neporušené zdravé citlivé tkáně zůstávají nedotčené. Při brachyterapii prostaty se používá technika, která poskytuje dávkám cílovému orgánu více než 100 Gy.

Například, 145 Gy za použití ¹²⁵ I, což odpovídá dávce 100 Gy, která při 2 frakcionační zařízení Gy s ⁶⁰ Co. V současné době, Americká asociace fyziků v medicíně (AAPM TG-43) v monoterapii ¹²⁵ I doporučené dávce 144 Gy až 96% objemu prostaty, a je-li zesilovač 100 Gy ozáření po zevní radioterapie v dávce 40-45 Gy. Obvykle je v tomto případě se s výhodou provádí v externí radioterapie dávky 45 Gy v 25 frakcí (1,8 Gy / frakce), a následně provedením brachyterapie ¹²⁵ I v dávce 110 Gy. Někteří autoři tvrdí, proveditelnosti kombinace vnější ozařování svazkem a brachyterapii pro pacienty se středním nebo vysokým rizikem extrakapsulární prodloužení. Tato skupina pacientů, vyznačující se krokem přítomnosti> T2b, PSA> 10 ng / ml a morfologické stupeň Gleason skóre> 6.

[9], [10], [11], [12], [13]

Neoadjuvantní hormonální léčba

Když se objem prostaty více než 60 cm ³ větví stydké kosti tělesa a krytu znemožňuje provádět implantace radioaktivních kapslí do anterolaterální části žlázy. Tato situace může být identifikována v průběhu předoperačního plánování, které štěká pro určení relativní polohy stydkou koai a prostaty. Objem žlázy menší než 45 cm ³ slouží do jisté míry jako záruka proti takovým problémům. Použití samotných nebo v kombinaci s anti-androgeny uvolňujícího gonadotropin analogů hormonu je oprávněná u pacientů s velkým objemem prostaty a dává naději na výrazné snížení objemu prostaty, který, podle pořadí, takže je možné provádět implantace radioaktivních kapslí. Neoadjuvantní použití antiandrogenní mohou také doufat, že zlepšení vzdálené léčebné výsledky snížením objemu nádoru nodulu. To je důležité, protože stejná dávka je účinnější při menším objemu růstu. Zároveň to umožňuje zkrátit počet implantátů a snížit náklady na zásah.

Brachyterapie

Technika brachyterapie se skládá ze dvou fází. Aby bylo dosaženo co nejpřesnější a nejúčinnější distribuce dávky záření v prostatě pomocí počítačového plánovacího systému, je nezbytné získat přesné informace o formě a objemu žlázy. Toho je dosaženo za pomoci TRUS, během něhož se na sobě na sobě skládá řada příčných ultrazvukových úseků prostaty se souřadnou mřížkou. TRUSS se provádí v poloze pacienta pro litotomii. Během studie se získá řada obrazů příčných úseků prostaty s roztečí 5 mm. Ustavený uretrální katetr vám umožňuje jasně lokalizovat močovou trubici a zabránit vstupu zrna do jejího lumenu. Objem prostaty je studován urologem, lékařským fyzikem a zdravotní sestrou v operačním sále, v podmínkách co nejblíže implantačním podmínkám. Výsledné obrázky slouží jako základ pro vytváření 3D modelu v systému plánování instalovaném v počítači. To je nezbytné k určení umístění zdrojů záření. Předběžný výpočet dávek je nutný k určení přibližného počtu implantátů.

Implantace se provádí za epidurální anestézie. Po provedení anestezie je pacient umístěn v poloze na zádech, stejně jako při provádění studie objemu prostaty. Methol předpokládá implantaci radioaktivních kapslí (jehel, zrn) pod kontrolou TRUS. Jehly jsou umístěny tak, aby 75% implantátů bylo umístěno v periferní zóně a 25% v centrální oblasti. Nejprve nastavte centrální jehly a potom vypočtete kolik dalších jehel a jak je třeba nastavit tak, aby byl celý objem prostaty ozařován. Implantace začíná zrny umístěné v předních částech prostaty a pokračuje ve směru konečníku. Na konci operace se provádí rentgenové vyšetření pánevních orgánů pro pooperační kontrolu umístění zrn.

Při vypouštění pacientů jsou uvedeny následující pokyny: je nutný krátký průběh alfa-adrenoblockerů a antibiotik; je žádoucí zdržet se sexuální aktivity po dobu 2 týdnů: je nutné držet CT v intervalu 4 až 5 týdnů k vyhodnocení výsledků brachyterapie a dalšího plánování léčby. Pooperační dozimetrie umožňuje porovnat skutečné umístění zdrojů s předoperačním plánem. Pro rozpoznání implantátů je použití CT nejvhodnější. Obrazy jsou exportovány do plánovacího systému a vypočítají se objemy prostaty, které obdržely 90, 100 a 150% dávky (D90, D100, D150) - to jsou ukazatele kvality provedené implantace. Data vám umožňují analyzovat přítomnost systematických chyb a poskytnout jim příležitost opravit je v budoucnu.

[14], [15], [16]

Brachyterapie (radioterapie) karcinomu prostaty: výsledky léčby

Po brachyterapii koncentrace PSA kolísají po několik let. Kritéria pro hodnocení účinnosti operační a radioterapie se navzájem liší. Evropská databáze za rok 2005 zahrnovala 1 175 pacientů, kteří podstoupili brachyterapii v několika centrech. Získané výsledky se mohou lišit: žádné biochemické recidivy po dobu 5 let pozorování hlášeny u 70-100% pacientů s rakovinou prostaty s počáteční PSA nižší než 10 ng / ml, na 45-89%, - s hodnotou PSA vyšší než 10 ng / ml. Výsledky léčby pacientů s morfologickou stadiu Gleason skóre 7 nebo vyšší mají horší prognózu, období před vznik biochemické recidivy je asi 4 roky. Byly publikovány výsledky 10-15 let sledování pacientů s rakovinou prostaty, kteří podstoupili brachyterapii. Specifické přežití bylo 98% po 10 letech. Podle Ragde a kol., Přežití bez příznaků onemocnění po léčbě 229 pacientů s rakovinou prostaty (intersticiální T1a-3a, průměrná koncentrace PSA 10,9 ng / ml, G2-10) během období pozorování 18 až 144 měsíců. Bylo 70%. 66% u skupiny s monoterapií a 79% v případě brachyterapie v kombinaci s radioterapií se specifickou mírou přežití 98%. Kritéria pro odstranění rakoviny prostaty byly: PSA <0,5 ng / ml; metastázy (založené na výsledcích metod radiačního výzkumu) a údaje o biopsii. Metoda brachyterapie pro účinnost je srovnatelná s radikální operací.

Výsledky aplikace brachyterapie

Autor studie	Počet pacientů	Biochemické relapsy	Poznámky, roky
Grimm	125	14,9%	10
Beyer Brachman	695	29%	5
Radge	147	34%	10
Stupeň	490	21%	5
Sklad, kámen	258	25% (PSA <20	4
Zeletsky	248	29%	5
Crrtz	689	12%	5
Blasko	534	15 ° /	10

[17], [18], [19]

Brachyterapie (radioterapie) rakoviny prostaty: komplikace

Nejčastějšími komplikacemi brachyterapie jsou radiační reakce (radiační prostatitida, uretritida, proctitida). Prostatitida a uretritida se klinicky projevují ve formě dysurie s různou závažností a trvání do jednoho roku po brachyterapii v průměru v 80% případů. Močová inkontinence je pozorována většinou u pacientů, kteří podstoupili TURP s frekvencí až 4,7%. Z komplikací pozorovaných uretrální striktury v 0-8% pozorování, akutní retence močení na 22%, krvácení - až 2%. Proktitis po brachyterapii je mírná a vyskytuje se u 2-10% pacientů a erektilní dysfunkce je pozorována u 16-48% pacientů.

[20], [21]