Brachyterapie (radioterapie) rakoviny prostaty

Brachyterapie (intersticiální radioterapie) je high-tech metoda, která vznikla na rozhraní radioterapie a minimálně invazivní urologie. Technika brachyterapie byla popsána v roce 1983 a umožnila rozvoj předoperačního trojrozměrného plánování umístění zdroje a pooperační dozimetrie. Brachyterapie je založena na zavedení mikrokapslí obsahujících izotop ¹²⁵¹ do tkáně prostaty.

Mikrokapsule jsou uzavřeným zdrojem nízkoaktivního záření se specifikovanými radiačními charakteristikami. Moderní uzavřené systémy pro intersticiální radioterapii rakoviny prostaty jsou titanové mikrokapsule o rozměrech 4,5 x 0,8 mm s tloušťkou stěny 0,05 mm. Uvnitř kapsle je izotop ¹²⁵¹, absorbovaný na stříbrné nebo grafitové matrici, a jejich konce jsou hermeticky uzavřeny laserovým paprskem. Mikrokapsule se používají ve formě tzv. volných zrn, nebo, slibněji, jsou fixovány na polymerní vstřebatelné nit.

[ 1 ], [ 2 ]

Brachyterapie (radiační terapie) pro rakovinu prostaty: indikace

• Histologicky potvrzený adenokarcinom prostaty.
• Klinické stadium T1-2c. Absence klinických příznaků šíření nádoru a nízké riziko poškození semenných váčků nebo regionálních lymfatických uzlin dle MRI, CT.
• Očekávaná délka života po implantaci je více než 10 let (pacienti do 75 let věku).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Brachyterapie (radiační terapie) pro rakovinu prostaty: kontraindikace

• Kostní metastázy dle kostní scintigrafie s ^99Tc.
• Objem prostaty je větší než 60 cm3 ⁽ dle údajů TRUS).
• Více než třetina objemu prostaty je pokryta stydkou klenbou.
• Koncentrace PSA je vyšší než 30 ng/ml.
• IVO (Qmax
• Akutní prostatitida a další infekční a zánětlivá onemocnění urogenitálního systému.
• Hemoragická diatéza.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Vyšetření pacientů

• Rozhovor s pacientem za účelem získání anamnézy:
  • anamnéza, diagnostická opatření
  • předchozí léčba adenomu a/nebo rakoviny prostaty;
  • terapeutická anamnéza a stav;
  • nesnášenlivost léků;
• Digitální rektální vyšetření;
• Laboratorní výzkumné metody
  • klinický krevní test:
  • PSA;
  • biochemický krevní test;
  • koagulogram:
  • Obecný rozbor moči:
  • bakteriologický rozbor moči k určení stupně bakteriurie a antibiogram.
• EKG
• Rentgen hrudníku.
• MRI pánevních orgánů.
• Osteoscintigrafie.
• Ultrazvuk ledvin, prostaty, břišních orgánů a retroperitoneálního prostoru.

Důležitým bodem, který do značné míry určuje výsledky brachyterapie, je správný výběr pacientů. Technologie výběru je založena na posouzení klinických a laboratorních parametrů, digitálním rektálním vyšetření a přesném stanovení objemu prostaty. Provedení transrektální a multifokální biopsie prostaty je metoda, která umožňuje správně stanovit diagnózu, určit stupeň diferenciace nádoru a jeho prevalenci v orgánu. Je nesmírně nutné provést magnetickou rezonanci pánevních orgánů k určení stádia maligního procesu a také, což je při chirurgickém zákroku nesmírně důležité, k identifikaci relativní polohy prostaty a stydké oblouku. Studie je nejinformativnější při použití rektální spirály. Plánování brachyterapie

Dávka pro léčbu většiny solidních nádorů překračuje práh citlivosti okolních tkání. V případě léčby rakoviny prostaty zevní radioterapií dávka záření, která zajišťuje smrt nádoru, výrazně překračuje hranici tolerance zdravých tkání. Zvýšení dávky na 75 Gy a výše umožňuje ve většině případů dosáhnout lokální kontroly. Studie Zelefského a kol. (1998) prokázaly přímou závislost klinických výsledků na podané dávce. Radikální radioterapie obvykle zahrnuje dávku alespoň 70-75 Gy a její zvýšení na 80 Gy a výše nevyhnutelně vede k rozvoji komplikací. Umístění prostaty uprostřed malé pánve a těsná blízkost důležitých orgánů (močový měchýř, konečník, močová trubice) způsobuje určité obtíže při provádění zevní radioterapie. Použití intersticiální techniky řeší problém dalšího zvyšování dávky. Hlavním cílem brachyterapie je přesné podání vysoké dávky radiační energie do cílového orgánu. Hlavní podmínkou je poskytnout maximální dávku v cílovém orgánu, aniž by byly dotčeny okolní citlivé zdravé tkáně. Brachyterapie prostaty využívá techniku, která poskytuje cílovému orgánu dávky více než 100 Gy.

Například 145 Gy podaných s ^125I odpovídá dávce 100 Gy podané ve frakcích 2 Gy za použití jednotky ^60Co. Současné doporučení Americké asociace fyziků v medicíně (AAPM TG-43) pro monoterapii ^125I je 144 Gy do 96 % objemu prostaty a pro posilovací ozáření až do 100 Gy po zevní radioterapii v dávce 40-45 Gy. V této situaci se obvykle doporučuje provést zevní radioterapii v dávce 45 Gy ve 25 frakcích (1,8 Gy/frakce) následovanou brachyterapií ^125I v dávce 110 Gy. Řada autorů trvá na vhodnosti kombinace zevní radioterapie a brachyterapie u pacientů s průměrným a vysokým rizikem extrakapsulárního šíření. Tato skupina pacientů je charakterizována přítomností stadia >T2b, PSA > 10 ng/ml a morfologického stadia podle Gleasona >6.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Neoadjuvantní hormonální terapie

Pokud je objem prostaty větší než 60 cm3, ^větve stydké kosti zakrývají část orgánu a znemožňují implantaci radioaktivních kapslí do anterolaterální části žlázy. Takovou situaci lze identifikovat během předoperačního plánování, které umožňuje určit relativní polohu stydké kosti a prostaty. Objem žlázy menší než 45 cm3 ^slouží do jisté míry jako záruka proti těmto problémům. Použití analogů gonadotropin uvolňujícího hormonu v monoterapii nebo v kombinaci s antiandrogeny je opodstatněné u pacientů s velkým objemem žlázy a umožňuje doufat ve znatelné snížení objemu prostaty, což následně umožňuje implantaci radioaktivních kapslí. Neoadjuvantní použití antiandrogenů nám také umožňuje doufat ve zlepšení dlouhodobých výsledků léčby díky snížení objemu nádorového uzlu. To je důležité, protože stejná dávka je účinnější při menším objemu nádoru. Zároveň nám to umožňuje mírně snížit počet implantací a snížit náklady na zákrok.

Technika brachyterapie

Technika brachyterapie se skládá ze dvou fází. Pro co nejpřesnější a nejúčinnější rozložení dávky záření v prostatě pomocí počítačového plánovacího systému je nutné získat přesné informace o tvaru a objemu žlázy. Toho se dosahuje pomocí TRUS, během kterého se získá série příčných ultrazvukových řezů prostaty s navrstvenou souřadnicovou mřížkou. TRUS se provádí s pacientem v litotomické poloze. Během vyšetření se získá série snímků příčných řezů prostaty s krokem 5 mm. Zavedený uretrální katétr umožňuje přesnou lokalizaci močové trubice a zabraňuje vniknutí zrn do jejího lumen. Studium objemu prostaty provádí urolog, lékařský fyzik a zdravotní sestra na rentgenovém urologickém operačním sále za podmínek co nejbližších podmínkám implantace. Získané snímky slouží jako podklad pro vytvoření trojrozměrného modelu v plánovacím systému instalovaném na počítači. To je nezbytné pro určení umístění zdrojů záření. Předběžný výpočet dávek je nutný pro stanovení přibližného počtu implantátů.

Implantace se provádí v epidurální anestezii. Po anestezii je pacient uložen do polohy vleže na zádech, stejně jako při vyšetření objemu prostaty. Metoda spočívá v implantaci radioaktivních kapslí (jehel, granulí) pod kontrolou TRUS. Jehly se umisťují tak, aby 75 % implantátů bylo umístěno v periferní zóně a 25 % v centrální zóně. Nejprve se instalují centrální jehly, poté se vypočítá, kolik dalších jehel a jak jich je třeba instalovat, aby byl ozářen celý objem prostaty. Implantace začíná granulemi umístěnými v předních částech prostaty a pokračuje směrem ke konečníku. Na konci operace se provádí rentgenové snímky pánevních orgánů pro pooperační kontrolu umístění granulí.

Při propuštění jsou pacienti poučeni o následujících faktorech: je nutná krátkodobá kúra alfa1-adrenoblokátorů a antibiotik; je vhodné se zdržet sexuální aktivity po dobu 2 týdnů; po 4-5 týdnech je povinné CT vyšetření k posouzení výsledků brachyterapie a dalšího plánování léčby. Pooperační dozimetrie umožňuje porovnat skutečnou lokalizaci zdrojů s předoperačním plánem. CT je nejvhodnější pro identifikaci implantátů. Snímky se exportují do plánovacího systému a vypočítávají se objemy prostaty, které obdržely 90, 100 a 150 % dávky (D90, D100, D150) – to jsou ukazatele kvality provedené implantace. Data umožňují analyzovat přítomnost systematických chyb a poskytují příležitost k jejich opravě v budoucnu.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Brachyterapie (radiační terapie) pro rakovinu prostaty: výsledky léčby

Kolísání koncentrací PSA je pozorováno i několik let po brachyterapii. Kritéria používaná k hodnocení účinnosti chirurgické a radiační léčby se liší. Evropská databáze za rok 2005 zahrnovala 1175 pacientů, kteří podstoupili brachyterapii v několika centrech. Získané výsledky se liší: absence biochemické recidivy během 5letého sledování byla zaznamenána u 70–100 % pacientů s rakovinou prostaty s počáteční koncentrací PSA nižší než 10 ng/ml, u 45–89 % – s hladinou PSA vyšší než 10 ng/ml. Výsledky léčby pacientů s morfologickým stadiem podle Gleasona 7 a vyšším se vyznačují horší prognózou, doba do výskytu biochemické recidivy je přibližně 4 roky. Byly publikovány výsledky 10–15letého sledování pacientů s rakovinou prostaty, kteří podstoupili brachyterapii. Specifické přežití po 10 letech bylo 98 %. Podle Ragde et al. bylo přežití bez relapsu po intersticiální terapii u 229 pacientů s karcinomem prostaty (T1a-3a, průměrná koncentrace PSA 10,9 ng/ml, G2-10) po dobu pozorování 18 až 144 měsíců 70 %. V monoterapeutické skupině to bylo 66 % a v případě brachyterapie v kombinaci s EBRT 79 %, zatímco specifické přežití bylo 98 %. Kritéria pro vymizení rakoviny prostaty byla: PSA

Výsledky brachyterapie

Autor studie	Počet pacientů	Biochemická relaps	Období pozorování, roky
Grimm	125	14,9 %	10
Beyer Brachman	695	29 %	5
Radge	147	34 %	10
Grado	490	21 %	5
Pažba, kámen	258	25 % (PSA	4
Zeletsky	248	29 %	5
Crrtz	689	12 %	5
Blaško	534	15°/	10

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Brachyterapie (radiační terapie) u rakoviny prostaty: komplikace

Nejčastějšími komplikacemi brachyterapie jsou radiační reakce (radiační prostatitida, uretritida, proktitida). Prostatitida a uretritida se klinicky projevují jako dysurie různé závažnosti a trvání do jednoho roku po brachyterapii v průměru u 80 % případů. Močová inkontinence je pozorována nejčastěji u pacientů, kteří podstoupili TUR prostaty, s frekvencí až 4,7 %. Mezi další komplikace patří striktury močové trubice v 0–8 % případů, akutní retence moči až u 22 % a krvácení až u 2 %. Proktitida po brachyterapii je mírná a vyskytuje se u 2–10 % pacientů a erektilní dysfunkce je pozorována u 16–48 % pacientů.

[ 20 ], [ 21 ]