Rakovina ledvin

Mezi maligními nádory ledvinového parenchymu tvoří drtivou většinu (85-90 %) karcinom ledvinových buněk, který se vyvíjí z tubulárního epitelu. Grawitzova hypotéza, která v roce 1883 popsala tzv. hypernefroidní rakovinu, o porušení viscerální embryogeneze (podle jeho názoru se zdrojem nádorového procesu stávají buňky nadledvin vržené do ledvinové tkáně), je v současné době odmítnuta a termíny „Grawitzův nádor“, „hypernefrom“ a „hypernefroidní rakovina“ mají pouze historický význam.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie

Sarkom a další maligní nádory pojivové tkáně ledvin jsou extrémně vzácné. Četnost benigních novotvarů ledvinového parenchymu je od 6 do 9 %, v ostatních případech se zpravidla vyskytuje karcinom ledvinových buněk.

Výskyt karcinomu ledvinových buněk závisí na věku a dosahuje svého maxima do 70. roku života, muži trpí dvakrát častěji než ženy. Při zjištění nádoru ledvin u dětí je třeba nejprve předpokládat Wilmsův nádor (nefroblastom), který je naopak u dospělých extrémně vzácný - v 0,5-1 % případů. Výskyt dalších nádorových lézí ledvin v dětství je extrémně nízký.

Karcinom ledvinových buněk je 10. nejčastějším maligním nádorem u lidí a představuje asi 3 % všech nádorů. V letech 1992 až 1998 se výskyt karcinomu ledvinových buněk v Rusku zvýšil z 6,6 na 9,0 na 100 000 obyvatel. Podle některých údajů se za posledních 10 let téměř zdvojnásobil. Ve struktuře úmrtnosti na onkologická onemocnění v Rusku tvoří výskyt karcinomu ledvinových buněk u mužů 2,7 % a u žen 2,1 %. V roce 1998 bylo v USA diagnostikováno 30 000 případů karcinomu ledvinových buněk, které způsobily úmrtí 12 000 lidí. Nárůst výskytu nemusí být jen skutečný, ale také způsoben významným zlepšením možností včasné detekce tohoto onemocnění, širokým zavedením ultrazvukových vyšetření ledvin, CT a MRI.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Příčiny rakovina ledvin

Navzdory rozsáhlému výzkumu věnovanému rakovině ledvin je příčina karcinomu ledvinových buněk stále nejasná.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Rizikové faktory

Bylo identifikováno několik skupin rizikových faktorů, které přispívají k rozvoji tohoto onemocnění. Dosud bylo prokázáno, že kouření tabáku je jedním z nejvýznamnějších rizikových faktorů pro rozvoj různých maligních nádorů. Riziko karcinomu ledvinových buněk u kuřáků - mužů i žen - se zvyšuje o 30 až 60 % ve srovnání s nekuřáky. Po ukončení kouření se pravděpodobnost vzniku onemocnění snižuje; do 25 let po ukončení kouření se riziko karcinomu ledvinových buněk snižuje o 15 %. Karcinom ledvinových buněk není nemocí z povolání, ačkoli existují důkazy o zvýšeném riziku u osob zaměstnaných v tkaní, gumárenském průmyslu, výrobě papíru, které mají neustálý kontakt s průmyslovými barvivy, nitrososloučeninami, ropou a jejími deriváty, cyklickými uhlovodíky, azbestem, průmyslovými pesticidy a solemi těžkých kovů.

Většina studií potvrdila nepříznivý vliv poruch metabolismu lipidů a nadváhy na pravděpodobnost vzniku rakoviny ledvin. Obezita zvyšuje její výskyt o 20 %. Pacienti s arteriální hypertenzí mají o 20 % zvýšené riziko karcinomu ledvinových buněk. Srovnávací studie ukázaly, že snížení krevního tlaku během terapie nesnižuje riziko vzniku nádoru. Je však třeba mít na paměti, že samotný nádor ledvin přispívá k rozvoji a progresi arteriální hypertenze jako jednoho z extrarenálních symptomů. Onemocnění, která vedou k nefroskleróze (arteriální hypertenze, diabetes mellitus, nefrolitiáza, chronická pyelonefritida atd.), mohou být rizikovými faktory pro vznik rakoviny ledvin. Úzký vztah mezi diabetes mellitus, vysokým krevním tlakem a obezitou ztěžuje posouzení dopadu každého z těchto faktorů. Zvýšené riziko karcinomu ledvinových buněk bylo zaznamenáno u terminálního chronického selhání ledvin, zejména v kontextu dlouhodobé hemodialýzy. Trauma ledvin je považováno za spolehlivý rizikový faktor pro vznik nádoru ledvin. Provádí se výzkum zaměřený na identifikaci rizika vzniku rakoviny u polycystických, podkovovitých ledvin a u dědičných glomerulopatií.

Byla zaznamenána korelace mezi výskytem rakoviny ledvin a nadměrnou konzumací masa. Hydrolytické složky, zejména heterocyklické aminy, vznikající při tepelném zpracování masa, mají prokázaný karcinogenní účinek. Genetické studie prokázaly možnost translokace chromozomů 3 a 11 u pacientů s rakovinou ledvin.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Patogeneze

Existuje karcinom ledvinových buněk ze světlých buněk (nejčastější), granulárních buněk, žlázových buněk (adenokarcinom) a sarkomových buněk (vřetenobuněčný a polymorfní karcinom). Pokud jsou kombinovány v jednom preparátu, nazývají se smíšenými buňkami.

Při invazivním růstu může nádor stlačovat břišní orgány (játra, žaludek, slezinu, střeva, slinivku břišní) a prorůstat do nich. Kromě růstu sousedních orgánů, hematogenního a lymfogenního metastázování je jedním z hlavních patomorfologických znaků rakoviny ledvin její schopnost šířit se ve formě jakéhosi nádorového trombu intrarenálními žilami do hlavního kmene ledvinové žíly a poté do dolní duté žíly až do pravé síně.

Hematogenní metastázy se vyskytují v plicích, játrech, kostech lebky, páteři, pánvi, diafýze tubulárních kostí, protilehlé ledvině, nadledvinách a mozku.

• U hematogenních metastáz jsou u 4 % pacientů nádorové projevy způsobeny primárními metastázami.
• Lymfogenní metastázy jsou pozorovány podél cév ledvinových pedikulů v paraaortálních, aortokaválních a parakaválních lymfatických uzlinách a v zadním mediastinu. V ledvinách se mohou vyskytovat novotvary, které jsou metastázami rakoviny jiné primární lokalizace: rakovina nadledvin, bronchogenní rakovina plic, rakovina žaludku, mléčné žlázy a štítné žlázy.

U 5 % pacientů je pozorován bilaterální karcinom ledvinových buněk. Bilaterální karcinom ledvin se nazývá synchronní, pokud jsou nádory diagnostikovány současně na obou stranách nebo nejpozději do 6 měsíců po objevení primárního nádoru. U asynchronního bilaterálního karcinomu je nádor opačné ledviny diagnostikován nejdříve 6 měsíců po objevení primárního nádoru.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Symptomy rakovina ledvin

Mezi klinickými příznaky karcinomu ledvinových buněk je obvyklé rozlišovat klasickou triádu (hematurie, bolest a hmatný nádor) a tzv. extrarenální příznaky karcinomu ledvinových buněk. Hematurie může být makro- i mikroskopická. Makrohematurie, obvykle totální, se objevuje náhle, zpočátku je bezbolestná, může být doprovázena průchodem červovitých nebo beztvarých krevních sraženin a náhle ustává. Při objevení sraženin lze na postižené straně pozorovat uzávěr močovodu s projevy bolesti připomínající ledvinovou koliku. Nádor se vyznačuje totální makrohematurií, poté výskytem sraženin v moči a teprve poté atakou bolesti, na rozdíl od nefrolitiázy, kdy se zpočátku objeví ataka bolesti, na jejímž vrcholu nebo na pozadí ústupu se v moči objevuje viditelná příměs krve; sraženiny jsou vzácné. Příčinou makrohematurie u karcinomu ledvinových buněk je růst nádoru v ledvinné pánvičce, destrukce cév nádoru, akutní poruchy krevního oběhu v nádoru a také žilní stáze nejen v nádoru, ale i v celé postižené ledvině.

Akutní bolest na postižené straně, připomínající ledvinovou koliku, se může objevit při ucpání močovodu krevní sraženinou, krvácení do nádorové tkáně a také při rozvoji infarktu nepostižené části nádoru. Konstantní tupá bolest může být důsledkem zhoršeného odtoku moči při stlačení ledvinové pánvičky rostoucím nádorem, prorůstání nádoru do ledvinové kapsle, paranefrické tkáně, perirenální fascie, sousedních orgánů a svalů, jakož i důsledkem napětí ledvinových cév při sekundární nefroptóze způsobené nádorem.

Při palpaci břicha a bederní oblasti nelze vždy určit příznaky charakteristické pro nádor ledviny (hustý, hrudkovitý, bezbolestný útvar). Hmatným útvarem může být samotný nádor, pokud je lokalizován v dolním segmentu ledviny, nebo nezměněný dolní segment, pokud je nádor umístěn v horních částech orgánu. V tomto případě se tvrzení o nefroptóze a odmítnutí další diagnostiky nádoru stává závažnou chybou. Pokud je nádor velmi velký, může sestoupit do pánve a zabírat odpovídající polovinu břicha. V případě prorůstání nádoru do svalů a sousedních orgánů, infiltrace ledvinového pedikulu, hmatný útvar ztrácí respirační pohyblivost a schopnost pohybu při bimanuální palpaci (symptom ballotingu).

Extrarenální příznaky karcinomu ledvinových buněk jsou extrémně rozmanité. N. A. Mukhin a kol. (1995) identifikují následující paraneoplastické reakce u nádorů ledvin:

• obecné příznaky karcinomu ledvinových buněk (anorexie, úbytek hmotnosti, kachexie), někdy dlouhodobě nesouvisející s intoxikací;
• horečnatý;
• hematologické;
• dysproteinemický;
• endokrinopatický;
• neurologické (neuromyopatie);
• kůže (dermatózy);
• kloubní (osteoartropatie);
• nefrotický.

V současné době můžeme hovořit o patomorfóze tohoto onemocnění (extrarenální příznaky karcinomu ledvinových buněk se staly typickými projevy karcinomu ledvinových buněk), k čemuž došlo převážně díky zlepšení diagnostiky. Literatura informuje o vývoji přesných výzkumných metod pro co nejčasnější detekci nádorů ledvin, založených na imunologickém stanovení aktivních peptidů zodpovědných za různé projevy paraneoplastického syndromu. V tomto ohledu má pro internistu-nefrologa zvláštní význam důkladné studium extrarenálních projevů karcinomu ledvinových buněk.

Mezi extrarenální příznaky karcinomu ledvinových buněk patří arteriální hypertenze, horečka, varikokéla, anorexie a úbytek hmotnosti až po kachexii. Předpokládá se, že na rozdíl od klasických symptomů (s výjimkou hematurie) umožňují extrarenální příznaky včasnou diagnostiku onemocnění s aktivní detekcí.

Základem arteriální hypertenze u nádorů může být trombóza a komprese renálních žil nádorem nebo zvětšenými retroperitoneálními lymfatickými uzlinami. Při absenci těchto změn je možné zvýšení arteriálního tlaku v důsledku komprese intrarenálních cév nádorem s poruchami intrarenálního průtoku krve. Nelze však popřít produkci presorických látek rostoucím nádorem. Arteriální hypertenze v tomto případě může mít určité rysy nefrogenní hypertenze: absenci krizí, skromné klinické projevy, náhodnou detekci, rezistenci na tradiční terapii atd.

Horečka u karcinomu ledvinových buněk se může lišit - od konstantních subfebrilií až po vysoké hodnoty. Charakteristickým rysem zvýšení tělesné teploty je celkově uspokojivý stav pacienta, absence klinických příznaků malátnosti a intoxikace. Někdy jsou epizody vysoké horečky naopak doprovázeny pocitem emocionálního a fyzického povznesení, euforie atd. Příčina horečky je obvykle spojena s uvolňováním endogenních pyrogenů (interleukin-1); infekční povaha zpravidla chybí.

Karcinom ledvinových buněk u mužů může být doprovázen výskytem křečových žil spermatické šňůry (varikokéla). Je symptomatický, na rozdíl od idiopatické, která se vyskytuje v prepubertálním období pouze vlevo a mizí v horizontální poloze pacienta. Symptomatická varikokéla s nádorem se u dospělého vyskytuje bez zjevné příčiny, je pozorována vpravo i vlevo, progreduje a v horizontální poloze nezmizí, protože je spojena s kompresí nebo trombózou nádoru varlete a/nebo dolní duté žíly. Výskyt varikokély v dospělosti, stejně jako rozvoj varikokély vpravo, nám umožňuje podezření na nádor ledviny.

Příznaky karcinomu ledvinových buněk

Příznak	Frekvence, %	Četnost výskytu jako prvního příznaku, %	Četnost izolovaných projevů, %
Hematurie	53–58	16–18 let	10–11
Bolest v bederní oblasti	44–52	9–14	6–7
Zrychlení ESR	42–48	7–13	4–7
Hmatatelná masa v hypochondriu	38–41	7–10	2–3
Anémie	26–34	2–3	1
Hypertermie	22–26	12–16	4
Anorexie	14–18 let	3	1
Arteriální hypertenze	15–16	10–12	6–8
Pyurie	10–12	2	-
Úbytek hmotnosti	9–14	1	-
Staufferův syndrom	7–14	1–3	-
Dyspepsie	8–12	4–5	1
Varikokéla	3–7	1–2	1
Erytrocytóza	1–2	-	-
Artralgie, myalgie	1–2	1	-
Hyperkalcemie	1	-	-

Některé extrarenální příznaky karcinomu ledvinových buněk dosud nebyly studovány do té míry, aby bylo možné hovořit o specifických látkách spojených s jejich výskytem. V současné době probíhá neustálé hledání, a to i na genetické úrovni, po příčinách, které určují extrarenální a paraneoplastické projevy, s cílem identifikovat markery nádorového procesu.

V posledních letech má 25–30 % pacientů extrémně skromné a nespecifické klinické příznaky karcinomu ledvinových buněk nebo je nemá vůbec žádné. Během preventivních ultrazvukových vyšetření nebo vyšetření s podezřením na onemocnění jater, žlučovodů, slinivky břišní, nadledvin, sleziny, poškození retroperitoneálních lymfatických uzlin, s nejasnou bolestí v břiše a bederní oblasti, začaly být nádory ledvin zjišťovány u 0,4–0,95 % vyšetřených. Představa častějšího výskytu renálních novotvarů v přítomnosti základních onemocnění vedoucích k nefroskleróze (hypertenze, diabetes mellitus, nefrolitiáza, chronická pyelonefritida atd.) odůvodňuje naléhavou potřebu povinného ultrazvukového vyšetření těchto pacientů za účelem aktivní včasné detekce karcinomu ledvinových buněk i při absenci jakýchkoli charakteristických obtíží.

Etapy

Pro určení léčebné taktiky, vyhodnocení výsledků léčby a prognózy byla přijata mezinárodní klasifikace TNM.

T (tumor) - primární nádor:

• T1 - nádor o velikosti do 7 cm, omezený na ledvinu a nepřesahující ledvinovou kapsli.
• T2 - nádor je větší než 7 cm, omezen na ledvinu a nepřesahuje ledvinovou kapsli.
• T3 - nádor jakékoli velikosti, který prorůstá do pararenální tkáně a/nebo se rozprostírá do ledvin a dolní duté žíly.
• T4 - nádor prorůstá do perirenální fascie a/nebo se šíří do sousedních orgánů.

N (nodulus) - regionální lymfatické uzliny:

• N0 - lymfatické uzliny nejsou postiženy metastázami.
• N1 - metastázy v jedné nebo více lymfatických uzlinách, bez ohledu na jejich velikost.

M (metastázy) - vzdálené metastázy:

• M0 - žádné vzdálené metastázy.
• M1 - detekovány vzdálené metastázy.

V klinickém průběhu je obvyklé rozlišovat čtyři stádia rakovinného procesu:

• Stádium I - T1 při absenci poškození lymfatických uzlin a vzdálených metastáz;
• Stádium II - T2 při absenci postižení lymfatických uzlin a vzdálených metastáz;
• Stádium III - TZ při absenci poškození lymfatických uzlin a vzdálených metastáz;
• Stádium IV - jakékoli hodnoty T s poškozením lymfatických uzlin a/nebo detekcí vzdálených metastáz.

V současné době se diskutuje otázka tzv. „malého“ (do 4 cm) nádoru ledvin, jehož diagnóza v I. stádiu onemocnění naznačuje větší úspěšnost orgánově zachovávající chirurgické léčby.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostika rakovina ledvin

Diagnóza karcinomu ledvinových buněk je založena na klinických příznacích, výsledcích laboratorních, ultrazvukových, rentgenových, magnetických rezonančních, radioizotopových studií a také na datech z histologického vyšetření tkáňových biopsií nádorového uzlu a metastáz.

Laboratorní diagnostika

Laboratorní příznaky zahrnují anémii, polycytémii, zvýšenou sedimentaci erytrocytů (ESR), hyperurikémii, hyperkalcémii a Staufferův syndrom.

Bylo prokázáno, že endogenní pyrogeny mohou uvolňovat laktoferin. Tento glykoprotein se nachází ve většině tělních tekutin a v polymorfonukleárních leukocytech. Váže dvojmocné železo, které je jednou z hlavních příčin časné anémie. Může být také způsobena toxickými účinky na červenou kostní dřeň s potlačením její funkce.

Pokud je zjištěna erytrocytóza, musí být před diagnózou erytrémie vyloučen karcinom ledvinových buněk. Porucha žilního odtoku z postižené ledviny, která může být důsledkem trombózy nádoru ledvinové žíly, podporuje zvýšenou produkci erytropoetinu, který stimuluje červený zárodek hematopoézy. Je třeba si uvědomit, že tito pacienti mohou mít arteriální hypertenzi na pozadí významného zahušťování krve se změnami hematokritu, zpomalením sedimentace erytrocytů (ESR) a sklonem k trombóze. Při absenci erytrocytózy je zrychlená sedimentace erytrocytů častěji pozorována jako nespecifický příznak mnoha rakovinných lézí. Hyperkalcemie bez známek poškození kostí je dalším projevem paraneoplastického procesu u karcinomu ledvinových buněk. Možnými příčinami jejího vzniku jsou tvorba ektopického parathormonu, vliv vitaminu D, jeho metabolitů, prostaglandinů, faktoru aktivujícího osteoblasty a růstových faktorů.

Staufferův syndrom (1961) se projevuje zvýšenými hladinami nepřímého bilirubinu a aktivity alkalické fosfatázy v krvi, prodloužením protrombinového času a dysproteinémií se zvýšenými hladinami alfa-2 a gama globulinů. V játrech je pozorována proliferace Kupfferových buněk, hepatocelulární proliferace a fokální nekróza. Je třeba mít na paměti, že tento syndrom je nespecifický, jeho patogeneze nebyla plně prozkoumána. Mezi možné příčiny patří jaterní toxický faktor, který je buď produkován samotným nádorem, nebo se tvoří v reakci na jeho výskyt.

[ 31 ], [ 32 ]

Ultrazvukové vyšetření

Ultrazvukové vyšetření je právem považováno za nejjednodušší a nejdostupnější screeningovou metodu pro diagnostiku karcinomu ledvinových buněk. Mělo by být první metodou vyšetření pacienta, pokud existuje podezření na nádor ledvin. Charakteristickými znaky nádorového procesu v parenchymu ledvin jsou zvětšení orgánu, nerovné kontury a rozdíl v echostruktuře detekovaného útvaru ve srovnání s okolním intaktním parenchymem. Jedním z ultrazvukových znaků nádoru je deformace ledvinového sinu a kalicho-pánvového systému. Pokud je nádor umístěn centrálně, posouvá a deformuje pánvičku a kalichy, zatímco okolní parenchym ledvin se stává hustším.

Při detekci volumetrického novotvaru se posuzuje nejen jeho povaha, ale také jeho velikost, lokalizace, hloubka, prevalence, hranice, spojení s okolními orgány a tkáněmi a možné šíření do velkých cév. Použití ultrazvukového Dopplerovského zobrazení významně pomáhá při řešení tohoto problému. Většina nádorových uzlin v ledvinách je hypervaskulární, ale absence velkého množství nově vytvořených cév nevylučuje karcinom ledvinových buněk. Ultrazvukové vyšetření umožňuje detekovat zvětšené regionální lymfatické uzliny větší než 2 cm.

Počítačová tomografie

Zlepšení diagnostických technologií, rozšíření počítačových rentgenových vyšetřovacích metod s digitálním zpracováním obrazu, možnosti konstrukce trojrozměrných obrazů na základě příčných a spirálních řezů (tomografie) v různých režimech pro detekci kontur orgánů a útvarů, jejich libovolných řezů v programu vizualizace cév (angiografie), močových cest (urografie), jejich kombinací významně změnily povahu a sled diagnostických opatření u pacientů s nádory ledvin. Široké možnosti multispirální rentgenové CT s trojrozměrnou rekonstrukcí obrazů minimalizovaly potřebu vylučovací urografie a renální angiografie u těchto pacientů. V současné době by měla být počítačová tomografie právem považována za hlavní metodu vizualizace karcinomu ledvinových buněk. Její citlivost v diagnostice nádorů ledvin se blíží 100 %, přesnost je 95 %.

Na CT vyšetřeních se rakovina ledvin zobrazuje jako uzel měkkých tkání, který deformuje kůru, a který se může šířit do paranefrické tkáně a ledvinového sinu s kompresí nebo postižením kalicho-pánvového systému v nádorovém procesu. Přítomnost kalcifikací ve stěně běžných solitárních cyst by měla být alarmující z hlediska možného rakovinného onemocnění. V pochybných případech pomáhá intravenózní kontrast: rozdíl v povaze a intenzitě kontrastu ve srovnání s zevnějšku intaktním parenchymem je jedním z příznaků rakoviny. Zvětšení průměru, defekty plnění ledvinové žíly naznačují její zapojení do nádorového procesu.

[ 33 ], [ 34 ]

Magnetická rezonance

Magnetická rezonance (MRI) hraje důležitou roli v diagnostickém algoritmu pro karcinom ledvinových buněk. To platí zejména pro pacienty s renálním selháním, osoby s intolerancí rentgenkontrastních jódových přípravků a pacienty s kontraindikacemi k použití ionizujícího záření. Schopnost získat vícerovinný obraz v různých rovinách má zvláštní význam při posuzování původu primárního nádoru (ledviny, nadledviny, retroperitoneální prostor), kdy jsou rentgenová CT data nejednoznačná. Navzdory vysokému rozlišení, možnosti multiaxiální vizualizace a posouzení krevního oběhu bez kontrastního zesílení je použití MRI při detekci malých nádorů omezené kvůli podobné intenzitě signálu normálního parenchymu a karcinomu ledvinových buněk v obou režimech T1 i T2. Při použití různých režimů je však informační obsah této studie 74–82 % a přesnost není horší než u CT.

Nespornou výhodou magnetické rezonance (MRI) je dobrá vizualizace hlavních cév, což má velký význam pro detekci žilní invaze nádoru. I při úplné okluzi dolní duté žíly je možná jasná vizualizace nádorového trombu a přesné stanovení jeho rozsahu bez kontrastu. Proto je MRI nyní považována za metodu volby v diagnostice nádorové trombózy a posouzení jejího rozsahu, což má neocenitelný význam při vývoji léčebné taktiky. Informativnost této studie v diagnostice metastatických lézí lymfatických uzlin bohužel nebyla dostatečně prozkoumána. Kontraindikacemi MRI jsou klaustrofobie, přítomnost umělého kardiostimulátoru, přítomnost kovových protéz a chirurgických svorek. Nesmíme zapomínat ani na velmi vysoké náklady na tuto metodu.

Renální angiografie

Až donedávna byla renální angiografie hlavní diagnostickou metodou karcinomu ledvinových buněk a prostředkem pro vývoj léčebné taktiky. Arteriogramy obvykle odhalily hypervaskulární nádorový uzel (symptom „jezer a louží“), dilataci renální tepny a žíly na postižené straně a defekty v lumen žil s invazí nádoru. V současné době se cévní studie s využitím transfemorálního přístupu podle Seldingera provádějí pomocí subtrakční (odebírací) techniky s digitálním zpracováním rentgenových dat.

Indikace pro renální angiografii:

• plánovaná resekce ledviny s odstraněním nádoru;
• velký nádor ledvin;
• trombóza nádoru dolní duté žíly;
• plánovaná embolizace renální tepny.

Exkreční urografie

Exkretorická urografie není diagnostickou metodou pro nádory ledvinového parenchymu. Urogramy mohou odhalit zvětšení velikosti, deformaci ledviny a ledvinné pánvičky – nepřímé známky objemového útvaru. Exkretorická urografie je indikována v případech patologických změn (kameny, hydronefróza, anomálie, následky zánětlivého procesu) protější, zbývající ledviny, a také v případě alarmujících výsledků farmakoultrazvukového vyšetření. Omezení indikací pro toto rutinní vyšetření je dáno možností získat všechny potřebné informace pomocí multispirální počítačové tomografie a magnetické rezonance ve speciálním urografickém režimu.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Radioizotopová diagnostika karcinomu ledvinových buněk

Radioizotopové metody vyšetření ledvin se také nepoužívají k diagnostice parenchymálních nádorů ledvin, ale pomáhají při posouzení funkce postižených i zdravých ledvin.

Ultrazvuk, CT a MRI umožňují detekovat objemové formace ledvin u více než 95 % pacientů, stanovit povahu onemocnění u 90 % případů a určit stadium rakoviny u 80–85 % pacientů. Je třeba si uvědomit, že žádná z diagnostických metod není ideální, různé studie se mohou navzájem významně doplňovat a objasňovat. Proto by měl být přístup k diagnostice individuální a komplexní.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika karcinomu ledvinových buněk se provádí se solitární cystou, polycystickou chorobou ledvin, hydronefrózou, nefroptózou, karbunklem a renálním abscesem, pyonefrózou, retroperitoneálními nádory a dalšími onemocněními projevujícími se zvětšením a deformací orgánu. Kromě charakteristických klinických projevů a komplikací těchto onemocnění hrají důležitou roli nepochybně ultrazvuková data. Umožňují diagnostikovat solitární cysty a polycystickou chorobu na základě charakteristických znaků a podezření na hydronefrotickou transformaci na základě dilatace ledvinové pánvičky a kalichů pro následné objasnění běžnými rentgenovými kontrastními vyšetřeními. Karbunkl a renální absces mají odpovídající klinický obraz. Pochybnosti o tekutém nebo hustém obsahu objemového útvaru jsou indikací k jeho punkci pod ultrazvukovou kontrolou, vyšetření jeho obsahu (obecně klinické, bakteriologické, cytologické), pokud je to nutné, s následným zavedením kontrastní látky pro cystografii.

Odpovídající anamnéza, přítomnost prstencovité kalcifikace, eosinofilie, pozitivní specifické reakce jsou základem pro diferenciální diagnostiku s renální echinokokózou. V naprosté většině případů ultrazvuková diagnostika karcinomu ledvinových buněk a další vyšetření neumožňují posoudit povahu nádoru. Výjimkou jsou renální angiomyolipomy, které jsou při ultrazvukovém vyšetření hyperechogenní a na CT mají hustotu tukové tkáně.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Léčba rakovina ledvin

Chirurgická léčba karcinomu ledvinových buněk je jedinou metodou, která umožňuje doufat ve vyléčení nebo prodloužení života pacienta s karcinomem ledvinových buněk. Věk pacienta by neměl být určujícím faktorem při volbě léčby. Samozřejmě je třeba zohlednit i závažnost doprovodných onemocnění, závažnost intoxikace a potenciální krevní ztrátu.

Za operaci volby je dnes právem považováno odstranění ledviny - radikální nefrektomie s odstraněním postižené ledviny jako jednoho bloku s paranefrickou tkání a fascií v kombinaci s regionální a juxtaregionální lymfadenektomií.

Vzhledem k možné přítomnosti nedetekovatelných makroskopických metastatických změn v lymfatických uzlinách je nutné odstranit tkáň obsahující lymfatický aparát. U pravé ledviny se jedná o pre-, retro-, latero- a aortokavální tkáň od crura bránice až po bifurkaci aorty; u levé ledviny se jedná o pre-, latero- a retroaortální tkáň.

V posledních letech se rozšířily orgánově zachovávající operace. Za absolutní indikace k nim se považují rakovina jedné nebo obou ledvin, rakovina jedné ledviny s výrazným funkčním selháním druhé ledviny a známkami chronického selhání ledvin. V posledních letech se ve větší míře zavádějí nejšetrnější laparoskopické operace.

Radioterapie nemá významný vliv na výsledek karcinomu ledvinových buněk. Chemoterapie neovlivňuje nádor ledvin a používá se u plicních metastáz. Účinnost a vlastnosti imunoterapie s použitím interferonových léků jako nové metody léčby karcinomu ledvinových buněk jsou v současné době studovány.

Ambulantní pozorování

Následná vyšetření pacientů operovaných pro karcinom ledvinových buněk by měla být prováděna každé 4 měsíce po dobu prvních 3 let, každých 6 měsíců po dobu 5 let a poté jednou ročně po celý život.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Předpověď

Pětileté přežití po úspěšných orgánově zachovávajících operacích nádorů ledvin dnes přesahuje 80 %. Jistě závisí na včasné detekci onemocnění. Podle urologické kliniky Moskevské lékařské akademie pojmenované po I. M. Sečenovovi je u nádorů o velikosti do 4 cm 5leté přežití 93,5 % (po nefrektomii - 84,6 %), u nádorů od 4 do 7 cm - 81,4 %.

[ 53 ], [ 54 ]