Očkování ze spalniček, příušnic a zarděnky

Osýpky, příušnice a zarděnka - tyto 3 infekce mají v mnoha ohledech podobnou epidemiologii a charakteristiky vakcín, které jim umožňují kombinovat, což ospravedlňuje jejich společnou prezentaci.

[1], [2], [3], [4]

Program pro odstranění spalniček

Vylučováním spalniček se rozumí dosažení takového stavu, pokud nedojde k přenosu infekce a není sekundární distribuce z dovezeného případu. Strategie 1. Etapy spalničkám součástí snížení podílu osob náchylné k spalničky na nízké úrovni do roku 2005 a udržení této úrovně až do roku 2007. V Rusku pokrytí 1. Dávky v roce 2000 přesáhl 95% a 2. - pouze v roce 2003. V roce 2005 bylo zaznamenáno pouze 454 případů spalniček (0,3 na 100 000 obyvatel); z 327 ohnisek spalniček 282 nebylo rozšířeno a v 45 místech s rozšířením bylo 172 případů. V roce 2006 došlo k nárůstu výskytu (1018 případů - 0,71 na 100 000). V roce 2007 - pokles (163 případů - 0,11 na 100 000, z toho pouze 33 dětí). Ve druhé fázi WHO / Europe očekává, že "do roku 2010 nebo dříve by výskyt spalniček v regionu neměl překročit 1 případ na milion obyvatel".

Význam úplného očkování v udržování statusu eliminace je patrný ze zkušeností Spojených států, kde v roce 2008 bylo 131 případů spalniček (ke konci července), z nichž pouze 8 bylo od nerezidentů. Z 95 pacientů, kteří nebyli očkováni po 1 roce, 63 nebylo očkováno z "filozofických" nebo náboženských důvodů - častěji ve státech s liberálnějšími přístupy k odběru očkování. Zachování náchylné k infekční vrstvě mezi dospělou populací odůvodňuje zavedení "vyčištění" v ruském kalendáři - očkování všech osob mladších 35 let, kteří dostali méně než 2 očkování.

Nyní se role ověřování laboratorních podezřelých případů spalniček, organizaci sérologického vyšetření u pacientů se všemi exanthematous nemocí (očekávaný počet případů -. 2 na 100 tisíc obyvatel) a monitorování protiepidemických opatření v ohniscích.

Genotypizace kmenů viru „divokých“ spalničkám ukázala, že v Rusku do oběhu hlavně spalničky virus typu D: turecké (odhalenou v Kazachstánu, Uzbekistánu) a Ukrajiny (podtypy zjištěných v Bělorusku a Ázerbájdžánu). Na Dálném východě existují případy způsobené čínským typem viru H1. V Evropě se morbidita snižuje, avšak v mnoha zemích SNS (s výjimkou Běloruska) je stále mnoho případů.

Epidemické příušnice

Toto považuje za snadnou infekci, která může způsobit meningitidu, pankreatitidu, orchitidu; to je věřil, že to je kvůli 1/4 všech případů mužské neplodnosti.

V Rusku, v důsledku zintenzivnění úsilí o očkují výskyt příušnic v posledních letech klesl: z 98,9 na 100 000 dětí, v roce 1998 na 14 v roce 2001> 2,12 v roce 2005 a 1, 31 v roce 2007. Proti spalničkám, velká část všech případů příušnic připadá na osoby (v roce 2007 - 39%), ve věku nad 15 let, což znamená, že zachování významného fondu vnímavých jedinců, kteří dostali alespoň dvě očkování. K překonání posun ve výskytu dospívání (s těžším průběhem infekce), je důležité, aby očkování všech dětí a dospívajících do 15 let očkovaných nejméně 2 krát. Logicky, když „vymazání“ spalniček u osob mladších 35 let používat proti spalničkám, příušnicím divaktsinu protože nejsou očkována proti spalničkám osoba pravděpodobně nebude očkování proti příušnicím a. To by dosáhlo cíle WHO - snížit výskyt příušnic do roku 2010 nebo dříve na úroveň 1 nebo méně na 100 000 obyvatel. Eliminace příušnic dosažených ve Finsku v roce 1999, kdy byl dvojnásobný trivakcinou očkování prováděné v roce 1983 bude ročně zabránit až tisíce případů meningitidy a orchitidu, zatímco zastavil rostoucí výskyt děti 5-9 let diabetes mellitus 1. Typu, která může být také spojena s očkováním .

Intenzifikace boje proti zarděnkám

Rubella u dětí je obvykle snadná, ale je hlavní příčinou encefalitidy. Rubella infekčnost je nižší než u spalničky, zarděnky, ale pacient identifikuje virus po dobu 7 dnů před a 7-10 dnů po nástupu vyrážky, stejně jako asymptomatické zarděnkám (25-50% z celkového počtu pacientů), který určuje obtížnost boj s ním . Děti s vrozenou rubeolou mohou vylučovat virus až 1-2 roky. Ohniska rubeoly se vyskytuje s podílem vnímavých osob v populaci> 15%.

Kongenitální syndrom zarděnek - SVK - nastane, když se nemoc v prvním trimestru těhotenství: v tomto případě asi 3/4 dětí se narodí s vrozenou srdeční vadou, centrálního nervového systému, smyslových orgánů. Rozsah tohoto problému je doložen americkými údaji: v letech 1960-1964. Nemocný zarděnky více než 50 000 těhotných (polovina příznaků), a 10 000 z nich byly potraty a mrtvě narozených dětí, se narodil více než 20 000 dětí s vrozenou zarděnek; v roce 2000 došlo kvůli očkování pouze k 4 případům vrozené rubeoly, z nichž 3 u neočkovaných přistěhovalců. V Rusku, přesnost registrace vrozených zarděnek je nízká (v roce 2003 - pouze 3 případy vrozených zarděnek), ale podle údajů z několika oblastí výskytu vrozeného syndromu zarděnek je 3,5 na 1000 živě narozených dětí (s 16,5% vnímavých těhotných žen), způsobující 15% všech vrozených malformací, rubella představuje 27-35% nitroděložní patologie.

Regionální výbor WHO pro Evropu v roce 1998 přijal jeden z cílů: "do roku 2010 nebo dříve by výskyt zarděnky v regionu neměl překročit 1 případ na 1 milion obyvatel".

. V Rusku, začátkem masové vakcinaci pouze v letech 2002-2003, velmi vysoký výskyt zarděnek (450 000 - 575 000 případů ročně) začala klesat: v roce 2005, bylo jich tam 144,745 případů zarděnek (100,12 na 100 000 obyvatel) v roce 2006 - 133 204 (92,62), v roce 2007 - 30 934 (21,61). Studie provedené v posledních letech ukázaly, že pouze 50-65% dívek ve věku 12-15 let má protilátky proti rubeole, což vyvolává otázku potřebné aktivní profylaxe. Zvláštní je zejména riziko onemocnění pro zdravotnické pracovníky, studenty medicíny, zaměstnance předškolních zařízení, učitele.

Eliminace zarděnky pomocí dvojitého očkování MMR® II bylo dosaženo v roce 1999 ve Finsku, které zabránilo až 50 případům ICS ročně. Současně se výskyt dětí s encefalitidou snížil o jednu třetinu.

Kromě nového kalendáře Rusko 2-násobným očkování poskytuje „uklidit“ - očkování všech neočkovaného (a pouze s 1 vakcinací) bez historie zarděnkám dětí a mladistvých do 18 let a ženy ve věku 18-25 let, který bude výrazně snížit výskyt zarděnek a k odstranění vrozené rubeoly. Pouze ti, kteří mají sérologické potvrzení o diagnóze, by se měli obrátit na nemocné s rubeoly, neboť výraz "rubeola" často odkazuje na různé nemoci.

Vakcíny proti osýpce, příušnicím a zarděnkám registrované v Rusku

Vakcíny	Složení vakcín je 1 dávka
HCV - živá vakcína proti spalničkám, - Microgen, Rusko	> 1000 TCD50 virového kmene L16. Obsahuje gentamycin sulfát (do 10 U / dávku) a stopy hovězího séra.
Rueaks - spalničky, sanofi pasteur, Francie	1000 TCID50 oslabený virus spalniček.
HPV - parotičtí mikrogen Rusko	> 20 000 TCD50 viru kmene L-3, až 25 μg gentamycinu na sulfát a stopy hovězího séra
Krasnushnaya - Institut imunologie, INC, Chorvatsko	> 1 000 TCID50 virového kmene Wistar RA 27/3, nejvýše 0,25 μg neomycin sulfátu.
Rubella, Serum Institut, Indie	> 1 000 TCID50 virového kmene RA Wistar 27/3.
Rudivax - rubela sanofi pasteur, Francie	> 1 000 TCID50 kmene Wistar RA 27 / 3M (autorský kmen SA Plotkin), stopy neomycinu
Diverticum parotitno-spalničky žijí suchá, Microgen, Rusko	20 000 TCD50 viru L-3 a 1 000 TCD50 viru L-16, gentamycin sulfát do 25 μg, stopy hovězího séra
Kořen, parotid, rubeola - Serum Institut, Indie	1000 TSID50 virů kmene Edmonton-Záhřeb a rubíny Wistar RA 27/3 a 5000 TSSH 5 na příušnicích kmene Leningrad-Záhřeb.
M-M-R® P - spalničky, příušnice, rubeola - Merck, Sharpe, Dome, USA	> 10 TCID50 kmenů viru spalniček kmene Edmonston a rubíny Wistar RA 27/3, stejně jako 2-2 10 TCID50 kmenů viru mumps Jeryl Lynn
Priorita - spalničky, příušnice, rubeola GlaxoSmithKline, Belgie	> 10 TCID50 kmen viru spalniček Schwarz, zarděnky kmen Wistar RA 27/3, a 10 3 ' 7 TCID50 příušnic kmen RJT 43/85 (odvozeno od Jeryl Lynn), a 25 ug neomycinu sulfátu.

Charakteristika očkovacích látek

Lyofilizované živé oslabené vakcíny, včetně kombinovaných, se používají k aktivně prevenci spalniček, příušnic a zarděnky. Domácí kmeny vakcín proti spalničkám a příušnicím se kultivují na fibroblastech japonských embryí křepelčků, cizích kuřecích embryí a rubeoly na diploidních buňkách. Vakcíny se uvolňují s aplikovaným rozpouštědlem (1 dávka 0,5 ml), uchovávají se při teplotě 2-8 ° C nebo v mrazáku, rozpouštědlo se skladuje při teplotě 2-25 ° C, zmrazení rozpouštědla není povoleno.

Pro pasivní prevenci spalniček se používá lidský imunoglobulin. Neobsahuje HBsAg, stejně jako protilátky proti HIV a HCV.

[5], [6], [7], [8],

Časování a způsoby podávání vakcín proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám

Všechny vakcíny se injikují subkutánně v objemu 0,5 ml pod lopatku nebo ve vnějším okraji ramene, monovaciny se podávají současně v různých částech těla; použití di- a trivaxinu snižuje počet injekcí. Vzhledem k tomu, že vakcínové viry jsou inaktivovány etherem, alkoholem a detergenty, je nutné zabránit tomu, aby lék kontaktoval tyto látky a nechal je před injekcí suchý.

Očkování proti spalničkám v 116 zemích s vysokým výskytem se vyskytuje ve věku 9 let a dokonce i 6 měsíců. S cílem chránit kojence, u nichž je obzvláště obtížné. U mnoha dětí se imunita nemusí vyvíjet kvůli neutralizaci očkovacího viru s mateřskými protilátkami, takže děti jsou znovu vakcinovány ve druhém roce.

Od 2. Očkování proti těmto infekcím, přísně vzato, není booster, ale je určen na ochranu dětí, které se nedal sérokonverzi po 1. Očkování, v zásadě platí, že interval mezi 2 vakcín může být větší než 1 měsíc. Ačkoliv je samozřejmě v těchto dobách vysoká pravděpodobnost, že faktor, který snížil imunitní odpověď, v těchto termínech přestane existovat. Proto by měla být druhá očkovací látka před školou podána všem dětem, a to i v případě, že první očkování bylo provedeno ve věku 2-5 let, prakticky tak, jak je uvedeno v JV 3.1.2. 1176-02, mezi dvěma očkováním interval by měl být nejméně 6 měsíců. V různých zemích se druhá vakcína provádí ve věku 3-12 let.

Při očkování "mop-up" je naprosto smyslupravit očkování všech dětí, které dostaly první vakcínu ve věku 6 let (hlavně v letech 2002-2006), stejně jako dívky očkované v těchto letech ve věku 13 let. Když jsou mladiství očkováni proti zarděnkám s trivačinem, dvakrát očkované proti osýpkům budou mít děti třetí dávku očkovacích látek proti spalničkám a příušnicím; to by nemělo být nepříjemné, protože je okamžitě neutralizováno protilátkami očkovaného.

Kompatibilita

V případě, že by měl být plán očkování provádí simultánní očkování živými vakcínami s jiným podání vakcíny je znázorněno v daném čase t v. Hr. S DTP, DT nebo HBV. Očkované vakcíny lze znovu imunizovat jinou mono- nebo kombinovanou vakcínou a naopak. Pokud je to nutné, nastavení tuberkulinový test, je třeba provést před očkováním proti spalničkám (v krajním případě, současně s ním), nebo 6 týdnů po ní, spalničky (a možná i příušnic) procesu vakcíny může způsobit dočasné snížení citlivosti na tuberkulin, které dávají falešné - negativní výsledek.

[9], [10], [11], [12],

Účinnost očkování proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám

Ochranný titr protikorozních protilátek je stanoven ve 95-98% očkovacích látek již od začátku druhého týdne, což umožňuje podávání vakcíny kontaktům (až 72 hodin). Imunní vůči spalničkám jsou podle nejdéle dlouhodobých pozorování uchovávány více než 25 let, ale jen velmi malý počet očkovaných lidí může zemřít.

Imunita vůči příušnicím po úspěšném očkování trvá dlouhou dobu, více než 10 let u většiny, snad po celý život. Nedávné vypuknutí příušnic v Anglii umožnilo objasnit účinnost očkování: u dětí, které dostávaly jednu dávku, bylo ve věku 2 let 96% a ve věku 11-12 let kleslo na 66%; u těch, kteří dostali 2 inokulace, byla účinnost v období 5-6 let 99%, přičemž klesla na 85% o 11-12 let. Použití očkování proti příušnicím proti kontaktu je méně spolehlivé (70%) než v případě spalniček.

Zvláštní imunita vůči zarděnkám se vyvíjí později - po 15-20 dnech, což neumožňuje vstup do kontaktů; míra sérokonverze je téměř 100% a trvá více než 20 let (Rudivax - 21 let). Reintrodukce živých vakcín se provádí za účelem imunizace osob, které nedávno poskytly imunitní odpověď na první očkování.

Se zavedením kombinovaných vakcín (proti spalničkám, příušnicím divaktsiny, MM-RII a Priorix) protilátky proti viru spalniček byly detekovány v 95-98%, což je virus příušnic v 96% a virus zarděnek v 99% očkovaných. S MMR® II ve Spojených státech je výskyt spalniček se snížil o 99,94% ve srovnání s vrcholem a přenos spalniček byl přerušen po dobu 16 týdnů, a ve Finsku na konci období 12 let, dosáhl odstranění všech tří infekcí.

Reakce a komplikace očkování

Všechny živé vakcíny - kombinované i monovakcíny nejsou příliš reaktogenní. Očkování proti spalničkám je doprovázen 5-15% dětí s konkrétní reakcí 5-6 15. Den: horečka (vzácně až 39 °), Katar ( kašel, mírný zánět spojivek, rýma ), u 2-5% - tenký světle růžová vyrážka morbiliformní mezi 7 a 12 dny.

Reakce na vakcínu proti příušnicím jsou také vzácné, někdy v období od 4 do 12 dnů, teplota a katarina se zvyšují během 1-2 dnů. Velmi zřídka dochází ke zvýšení příušnic slinných žláz (až 42 dní).

Reakce na očkovací látku proti rubeole u dětí nejsou příliš závažné a jsou vzácné - krátkodobý podkožní stav, hyperemie v místě vpichu, méně často lymfadenitida. Na 2% dospívajících, 6% lidí pod 25 let a 25% žen starších než 25 let od 5 do 12 dnů po očkování výrazný nárůst v týlní, krční a BTE lymfatické uzliny, přechodná vyrážka, bolesti kloubů a artritida (hlavně kolen a zápěstí klouby ), které se konají během 2-4 týdnů. Po očkování v poporodním období a také 7 dní po začátku menstruačního cyklu jsou komplikace pozorovány méně často.

Údaje o očkování těhotných žen proti rubeole (více než 1 000 žen, které nevěděly o své přítomnosti) ukázaly, že infekce plodu probíhá docela často (až 10%), ale nedošlo k porušení vývoje plodu.

Alergické reakce

Děti s alergií, a to jak v prvních dnech po očkování, tak během výskytu reakce vakcíny, mohou nastat alergické vyrážky; jejich frekvence nepřesahuje 1:30 000, méně často se vyskytuje kopřivka, Quinckeho edém, lymfadenopatie, hemoragická vaskulitida. Jsou spojeny s alergií na neomycin nebo jiné složky vakcíny. Cizorodé vakcíny produkované na buněčné kultuře kuřecích embryí jsou prakticky bez ovalbuminu, takže nesou minimální riziko vzniku reakce a pouze u dětí, které na ni reagují okamžitě. Proto alergie na kuřecí bílkovinu není kontraindikací k očkování trikaccinem. Před očkováním se rovněž nevyžadují kožní testy. Reakce jsou ještě méně časté při použití LCV a HPV, které se připravují na kultivaci fibroblastů japonských embryí křepelčků, ačkoli jsou křížové reakce možné.

[13], [14], [15], [16], [17],

Křeče

Pokud je teplota vyšší než 39,5 ° (více než 4 dny - 1:14 000), předisponované děti mohou vyvolat febrilní křeče, obvykle 1-2 min (jednorázové nebo opakované). Jejich prognóza je příznivá, u dětí s příslušnou anamnézou je třeba jmenovat paracetamol od 5. Dne po očkování. Riziko vývoje záchvatů u dětí, které měly afebrilní křeče v osobním, a ještě více v rodinné historii, je extrémně nízké, takže jsou kontraindikací.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30],

CNS léze

Porušení chůze nebo nystagmus po několik dní je pozorováno po trivačině s frekvencí 1:17 000. Perzistentní těžké CNS léze po očkování proti spalničkám jsou velmi vzácné (1: 1 000 000); incidence encefalitidy u očkovaných je dokonce nižší než u celé populace. Očkování proti spalničkám snižuje výskyt subakutní sklerotizující panencefalitidy (PSPE), takže eliminace spalniček samozřejmě také eliminuje SPE.

Použitím vakcín proti příušnicím z kmene L-3, Jeryl Lynn a RIT 4385 se serózní meningitida zaznamenává zřídka (1: 150,000 -1: 1 000 000). Přestože kmen Urabe a Leningrad-Záhřeb pravděpodobně dávají meningitidu, experti a WHO považují za možné pokračovat v jejich užívání; v Rusku není kmen Urabe registrován.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39],

Bolest v břiše

Bolest břicha (pankreatitida) se po očkování proti příušnici vyvíjí extrémně zřídka. Orchitida se vyskytuje zřídka (1: 200 000) až po 42 dnech po očkování s příznivým výsledkem.

Trombocytopenie

Trombocytopenie po užívání trivacinu po dobu 17-20 dnů je vzácná (podle jedné studie 1:22 300), obvykle se sdružuje s vlivem rubeoly. Byly však popsány jednotlivé případy trombocytopenie s úplným zotavením a po použití monovinku ve spalničkách.

Kontraindikace k očkování proti spalničkám, zarděnkám a příušnici

Kontraindikace proti očkování proti spalničkám, zarděnkám a příušnicím jsou následující:

• stavů imunitní nedostatečnosti (primární a následná imunosuprese), leukemií, lymfomů, jiných maligních onemocnění doprovázených snížením buněčné imunity;
• závažné formy alergických reakcí na aminoglykosidy, vejce;
• pro vakcínu proti příušnicím - anafylaktická reakce na vakcínu proti spalničkám a naopak (obecný substrát kultivace);
• těhotenství (vzhledem k teoretickému riziku pro plod).

Očkování se provádí na konci akutního onemocnění nebo exacerbace chronického onemocnění. Očkované ženy by měly být upozorněny na nutnost vyhnout se těhotenství během 3 měsíců. (v případě aplikace Rudivax - 2 měsíce); výskyt těhotenství v tomto období však nevyžaduje jeho přerušení. Kojení není kontraindikací k očkování.

[40], [41], [42], [43], [44],

Očkování dětí proti spalničkám, zarděnkám a příušnicím s chronickou patologií

Imunodeficiencies

Živé vakcíny pro děti s primárních forem kontraindikován u HIV infikovaných dětí (s příznaky i bez příznaků), ale bez závažné snížení imunity (pokud jde o CD4 lymfocytů), jsou naroubovány přes věku 12 měsíců. Po léky nebo ozářením imunosuprese živé vakcíny nejsou starší než tři měsíce po aplikaci kortikosteroidů při vysokých dávkách (2 mg / kg / den nebo 20 mg / den po dobu 14 dnů nebo více) - ne dříve než 1 měsíc. Po ukončení léčby.

Tuberkulóza

Ačkoli osýpky často vyvolávají exacerbaci infekce tuberkulózy, tento účinek očkování nebyl zaznamenán; Zavedení SLE a dalších vakcín nevyžaduje předběžné stanovení tuberkulinu.

Pacienti, kteří dostávají krevní produkty

Pacienti, kteří dostávají krevní produkty, jsou očkováni proti spalničkám, zarděnkám a příušnicím ne dříve než 3 měsíce. Při podávání krevních přípravků kratších než 2 týdny po podání těchto vakcín by se očkování mělo opakovat.

Post-expoziční prevence spalniček, rubeoly a příušnic

Kontaktní osoby týkající se spalniček starších 12 měsíců, kteří nejsou nemocní proti spalničkám a kteří nejsou očkováni, jsou podáváni HCV během prvních 3 dnů od okamžiku kontaktu. Děti ve věku 6-12 měsíců. Postexpoziční prevence vakcíny je také možná. Alternativou k tomu, stejně jako pro osoby se kontraindikace pro očkování, je zavedení jedné nebo dvou dávkách (1,5 nebo 3,0 ml), z normálního lidského imunoglobulinu v závislosti na době, která uplynula od okamžiku kontaktu (nejvíce efektivní při podání před 6. Den ).

Postexpoziční profylaxe příušnice méně efektivní, ale regulovaný úvod DRI osoby měly kontakt v ložisek, příušnice dosud očkovaná a ne bolevshim infekcí v rámci 7. Den po zjištění prvního pacienta do ohniska. V tomto případě, samozřejmě, některé děti bude naroubován do 72 hodin po infekci, nejpříznivější zavedení normálního lidského imunoglobulinu k prevenci onemocnění v kontaktu nezaručuje prevenci onemocnění.

Očkování proti zarděnkám v centru infekce zarděnek je neimunní zarděnka s výjimkou těhotných žen, protože očkování v prvních třech dnech od nástupu kontaktu snižuje riziko vzniku klinicky exprimovaných forem onemocnění. Vzhledem k časné nákazlivosti pacientů (viz výše) je však toto doporučení nepravděpodobné.

V případě kontaktu těhotné ženy se špatnou rubeolou by měla být její citlivost stanovena sérologicky. V případě IgG protilátek je žena považována za imunní. Při absenci protilátek se analýza opakuje po 4-5 týdnech: pokud je výsledek pozitivní, předpokládá se potrat, pokud druhý vzorek neobsahuje protilátky, analýza se provede po 1 měsíci. - Interpretace je stejná.

Použití lidského imunoglobulinu pro účely prevence před rubeole po expozici v těhotenství se nedoporučuje, je podáváno pouze v případech, kdy žena nechce ukončit těhotenství. Omezené pozorování naznačují, že podání 16% roztoku imunoglobulinu v dávce 0,55 ml / kg může zabránit infekci nebo změnit průběh onemocnění. Nicméně některé těhotné ženy, které léčbu dostaly, mohou zůstat nechráněné a děti, které se jim narodily, mají vrozený syndrom rubeoly.