Tuberkulózní pleurisy

Tuberkulózní pleurismus je akutní, subakutní, chronický nebo relapsující tuberkulární zánět pleury, který se může vyskytnout jako komplikace v jakékoli formě tuberkulózy.

Nejčastější pleurisy se vyskytují u plicní tuberkulózy. Občas může také probíhat jako nezávislá klinická forma, tj. Bez jasně definovaných tuberkulózních lézí jiných orgánů a být prvním klinickým projevem infekce tuberkulózy v těle.

Epidemiologie tuberkulózní pleurisy

Na Ukrajině a v Rusku je etiologie tuberkulózy pozorována u téměř poloviny všech pacientů s exudativním pleurisem. U nově diagnostikovaných pacientů s TB s respiračními orgány je tuberkulózní pleurismus diagnostikován v 3-6% případů, častěji u dětí, dospívajících a mladých lidí. Ve struktuře příčin úmrtí na tuberkulózu pleurisy je asi 1-2%, a hlavně je to chronická purulentní pleurisy.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Patogeneze a patologická anatomie tuberkulózní pleurisy

Pleurisie komplikuje průběh tuberkulózy intratorakálních lymfatických uzlin, primárního komplexu, diseminované tuberkulózy. V patogenezi pleurisy přikládají velký význam pro prozatímní zvláštní senzibilizaci pohrudnice, což je základní podmínkou pro rozvoj zánětu pod vlivem mykobakterií. Důležitou roli v patogenezi tuberkulózní pleurisy hraje úzká anatomická a funkční vzájemná souvislost lymfatického systému plic a pohrudnice.

Tuberkulózní pleurisy mohou být alergické (paraspecifické), perifokální a tekoucí ve formě pleurální tuberkulózy. V závislosti na povaze pleurálního obsahu může být tuberkulární pleurismus suchá (fibrinózní) a exsudativní. Hnisavá exsudativní pleurisace se nazývá tuberkulární empyém pleury.

Alergická pleuristika se vyskytuje jako důsledek hyperegické exsudační reakce pleurálních listů na tuberkulózní infekci. Tato reakce je pozorována hlavně u primární tuberkulózy, která se vyznačuje vysokou senzibilizací mnoha tkání, včetně serózních membrán. V pleurální dutině se tvoří pleurální serózní nebo serózní fibrinózní exsudát, objevují se překryvy fibriinu na pleury. Buněčné složení exsudátu je lymfocytární nebo eozinofilní. Zvláštní změny tuberkulózy nejsou zjištěny, nebo jsou na pleury nalezeny jediné tuberkulární tuberkulózy.

Perifokální pleurisy se vyvíjejí v případech kontaktních lézí pleurálních listů z subpleurálních zdrojů tuberkulózního zánětu v plicích. Je pozorován u pacientů s primární komplexní, diseminovanou, fokální, infiltrační, kavernózní tuberkulózou. Nejprve je pleurální léze lokální, s ukládáním fibrinu, ale pak se vyskytuje serózní nebo serózní fibrinózní exsudát.

Tuberkulóza pleury se objevuje různými způsoby: lymfogenní, hematogenní a kontakt. Může to být jediný projev tuberkulózy nebo může být kombinován s jinými formami onemocnění.

Při lymfogenní nebo hematogenní infekci se na pleurální vrstvě objevují pleurální močení a v pleurální dutině se objevuje serózně fibrinózní exsudát. V případech progrese procesu a rozpadu tuberkulárních granulomů se výpotek stává hemoragickou. S involucí procesu vylučuje výpot, pleurální listy se ztuhnou, pleurální dutina je částečně nebo zcela zničena.

Kontaktní cesta vývoje pleurální tuberkulózy je pozorována při subpleurální lokalizaci tuberkulárního zánětu v plicích, který se zpravidla rozšiřuje na pleurální listy. U většiny pacientů je pleurální poškození omezeno na lokální zánětlivou odpověď. Na viscerální pleura se objevují tuberkulární erupce, fibrinózní překrytí, granulační tkáň, v pleurální dutině může docházet k výpotku. Při organizaci fibrinu a granulace vzniká fúze mezi listy viscerálního a parietálního pleury. Méně často dochází ke kontaktu s tuberkulózními lézemi pleury a je spojena s tvorbou velkého množství serózních nebo serózních fibrinózních exsudátů s převážně lymfocytovým složením. Degradace exsudátu je dokončena tvorbou fibrózních depozit na pleury, zvláště vyslovených v pleurálních dutinách.

Další variantou kontaktní cesty pro vznik pleurální tuberkulózy je přímý vstup infekce do pleurální dutiny z postižených plic. Vyskytuje se v případech rozpadu subpleurálně umístěných kazních hmot nebo perforace dutiny plic do pleurální dutiny. Prostřednictvím otvoru v dutině pleury pronikají hmoty kazety, obsah dutiny a často vzduch. Pleurální dutina je infikována mykobakteriemi, plicní část částečně nebo úplně ustupuje a vzniká akutní tuberkulózní empyém. Stav, kdy je pleurální dutina současně detekována hnisem a vzduchem, se nazývá pyopneumotorax.

Při pokračující komunikaci dutiny s pleurální dutinou se vytváří chronický tuberkulózní empyém s bronchopleurální píštělou. Listy parietální a viscerální pleury u chronické tuberkulózní empyém jsou ostře zesílené, hyalinizované, kalcifikované. Jejich povrch je pokrytý kazem-nekrotickými a fibrinózně purulentními hmotami. Tuberkulózní infekce je obvykle spojena s nešpecifickou purulentní flórou. Pacienti s chronickým tuberkulózním empyémem často mají amyloidózu vnitřních orgánů.

Léčba tuberkulózního pleurálního empyému vede k tvorbě rozsáhlého pleurálního překryvu (shvart), obliterace pleurální dutiny a fibrotických změn v plicích a hrudní stěně.

Symptomy tuberkulózní pleurisy

Klinický obraz tuberkulózní pleurisy je rozmanitý a úzce souvisí se zvláštnostmi tuberkulárního zánětu v pleurální dutině a plicích. U některých pacientů jsou současně s pleurisy zaznamenány další projevy tuberkulózy, zejména primární (paraspecifické reakce, specifické bronchiální léze).

Alergická pleurisie začíná akutně. Pacienti si stěžují na bolest na hrudi, dušnost, horečku. Při krevních testech je typická eozinofilie a zvýšení ESR. Exsudát je serózní, s velkým počtem lymfocytů, mykobakterie nelze detekovat. Při videotorakoskopii může docházet k hyperemii pleurálních listů. Anti-tuberkulózní chemoterapie v kombinaci s protizánětlivými a desenzitizujícími činidly obvykle vede ke zlepšení stavu a obnovení bez hrubých zbytkových změn v pleurální dutině.

Perifokální pleuréza začíná postupně nebo subakutně s výskytem bolestí v hrudi, suchým kašlem, nestabilní tělesnou teplotou v podpaží, mírnou slabostí. Pacienti často odkazují na předchozí hypotermii a chřipku jako faktory, které vyvolávají vývoj onemocnění. Bolest na boku se zhoršuje při kašli, nakláněním v opačném směru. Charakteristické znaky jsou omezení pohyblivosti hrudníku při dechu na straně léze a hluku tření pleury. Hluk přetrvává několik dní a poté zmizí pod vlivem léčby nebo dokonce bez ní. Citlivost na tuberkulinu v suchém tuberkulózním pleurismu je vysoká, zejména u dětí. Při perkuse, jestliže nedojde k významnému poškození plic, nejsou zjištěny žádné změny. Na rentgenových snímcích jsou zjištěny lokální tuberkulózní léze plic, pleurální zhutnění a pleurální fúze ve formě tmavých oblastí s nízkou intenzitou. Pouze na CT je jasněji definovaná zánětlivá a fibrózní konsolidace pleurálních listů.

S akumulace výpotku v pleurální bolest dutiny postupně slábne, pleurální tření zmizí a objeví typické fyzikální, echografická a radiologické známky exsudativní zánět pohrudnice. Exudát je serózní s převahou lymfocytů a vysokým obsahem lysozymu. Mycobakterie v exsudátu chybí. Při videotorakoskopii jsou zaznamenány změny viscerálního pleury nad postiženým plicním pásmem: hyperemie, ztluštění, fibrinové filmy. Průběh perifokální pleurisy je obvykle prodloužený, často opakující se.

Tuberkulóza pleury s exsudační pleuridou se může projevit jako klinický obraz s různou závažností. Většina pacientů má během 2-3 týdnů symptomy intoxikace. Potom se teplota těla zvýší na horečnaté hodnoty, objeví se dyspnoe a postupně se buduje, v bočnici se stává bolest. V časném období zánětlivého procesu, před odloučením pleurálních plechů s exsudátem, dochází k hluku tření pleury. To může být doprovázeno malými bublajícími mokrou a suchou cestou. Vzhledem k tomu, že tekutina se hromadí během exudativního pleurismu a pleurálního empyému, rozvíjí se klasický klinický obraz, rudná stěna na straně pleurisy zaostává za dýcháním. V případech velkého pleurálního výpotku jsou mezikostní mezery vyhlazeny. Charakteristické fyzikální příznaky jsou zkrácené nebo tupé perkusní zvuky, oslabení nebo absence vokálního jitteru a dýchací hluk v oblasti léze. V období resorpce exsudátu, kdy se pleurální listy začnou dotýkat, znovu často poslouchají hluk tření pleury.

Stav pacientů je nejtěžší u empyému pleury. Je charakterizován vysokou tělesnou teplotou, dušností, nočním potem, silnou slabostí, ztrátou hmotnosti. Není-li exsudát odstraněn z pleurální dutiny, může naplnit celý hemithorax a způsobit posunutí a stlačení mediastinálních orgánů vývojem srdečního selhání plic. Tato situace slouží jako indikace pro okamžité odstranění tekutiny z pleurální dutiny.

Typické komplikace tuberkulárního empyému pohrudnice zahrnují průnik purulentního exsudátu v průdušku nebo přes inter-ridge interval. Při průniku pleurálního obsahu do průdušek pacient vylučuje hnis s kašlem, někdy ve velkém množství. Vždy existuje nebezpečí aspirační pneumonie. V budoucnu se může vytvářet pleurobronchiální píštěl.

Diagnóza tuberkulózní pleurisy

Změny v formule krvi s zánět pohrudnice odpovídají závažnosti zánětu pohrudnice. Před exsudáty resorpce u pacientů s tuberkulózní zánět pohrudnice neustále uvést zvýšení ESR (z průběhu resorpce 50-60 mm / h v akutní dobu 10 až 20 mm / h). V počáteční fázi serózní nebo serózní-fibrinózní pleuritida pozorováno mírné leukocytóza, zvýšený počet neutrofilů bodné eosinopenia a lymfopenie v hemoragické zánět pohrudnice, empyémem - označené leukocytózu.

V případech rychlého akumulace a opakovaného odstraňování exsudátu dochází u pacientů k rozvoji hypoproteinémie. Mohou být porušeny jiné typy výměny.

Velmi informativní pro exudační pleuristický rentgen a ultrazvuk. Jak zmizí akumulace exsudátu, nad membránou se zjistí průhlednost v oblasti břicha-bránicového sinusu a stín tekutiny. Zvýšením množství kapaliny ve svislé poloze exponátu pacient typický exsudátu rozdělení bez obrazových stmívání nižší plicní pole s parabolickým horní hranice, probíhající od vrcholu vnější směrem dolů a směrem dovnitř. Exudát stín je intenzivní a jednotný. S významným množstvím tekutin mediastinal orgány jsou posunuty v opačném směru. Volný pleurální výpotek lze detekovat pomocí ultrazvuku a CT: tekutina se nachází v zadní části hrudní dutiny a má typický vzhled polovičního ovál. Za přítomnosti vzduchu v pleurální dutině, který může proniknout do ní přes bronchopleurální píštěle nebo náhodně během pleurocentesis horní mezní kapaliny zůstává v horizontální poloze bez ohledu na polohu těla pacienta (pnevmoplevrit, pneumoempyema). Během fluoroskopie, kdy se pacient pohybuje, jsou fluktuace tekutin viditelné. Stupeň poklesu plic a fúze mezi viscerální a parietální pleurou je jasně definován CT.

Při vymezení jednoho nebo více seskupení pleurální tekutiny vytvořeny adnations encysted pleuritida (apikální, parakostalny, paramediastinalny, epiphrenic, interlobárních). V takových případech se tvar stínu při změně polohy těla nezmění. Pacienti s encysted zánět pohrudnice, zpravidla, léčených pro tuberkulózu a plic a pleurální dutiny mají zbytkové změny posttuberkuloznye.

Pro potvrzení přítomnosti peribronchiálním píštěle vysoce informativní testu s barvou: po zavedení do pleurální dutiny při defektu 3-5 ml roztoku methylenové modří sputa. Pokud píštěle značné průměru, poslech může poslouchat amforicheskoe dýchání, a během bronchoskopie vidět vstupem do jednoho z průdušek pleurální obsah (v pnevmoplevrite - vzduchové bubliny). Rentgenové vyšetření ve svislé poloze pacienta umožňuje detekovat pokles plic a horizontální hladinu tekutiny v dutině pleury. Otevřená píšťalka z pleurální dutiny může být detekována videotorakoskopií.

Přestávka přes hnis mezhreborny mezerou se může shromažďovat pod povrchovou vrstvou svalů hrudní stěny nebo do podkoží (Empyém necessitasis) nebo řez přes kůži směrem ven pro vytvoření plevrotorakalnogo (plevrokozhnogo) píštěle. Občas vznikají dvě fistuly: pleurobrochial a pleurotoral.

[9], [10], [11], [12]

Léčba tuberkulózní pleurisy

• Tuberkulóza - léčba
• Chemoterapie pro tuberkulózu
• Anti-TB léky
• Chirurgické metody léčby tuberkulózy
• Patogenetická léčba tuberkulózy
• Imunoterapie při léčbě tuberkulózy
• Fyzikální metody léčby tuberkulózy
• Metody extrakorporální hemokorce v tuberkulóze