Pleurisy: příčiny a patogeneze

V závislosti na etiologii mohou být všechny pleurisy rozděleny do dvou velkých skupin: infekční a neinfekční (aseptické). Při infekční pleuritě je zánětlivý proces v pohrudnici způsoben působením infekčních agens, u neinfekční pleurisy dochází k pleurálnímu zánětu bez účasti patogenních mikroorganismů.

Infekční pleurismus způsobená následujícími patogeny:

• bakterie (pneumokoky, Streptococcus, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, tyfus bacil, Brucella a kol.);
• mykobakterie tuberkulózy;
• Riccatiho;
• nejjednodušší (améba);
• houby;
• parazity (echinokoky atd.);
• viry.

Je třeba poznamenat, že nejčastější infekční zánět pohrudnice pozorována u pneumonií různých etiologií (para- a metapnevmonicheskie pleuritidy) a tuberkulózy, alespoň - s plicní absces, bronchiektázie, hnisavé podtsiafragmalnom absces.

Neinfekční (aseptické) pleurisy jsou pozorovány u následujících onemocnění:

• Maligní nádory (pleurální karcinomatóza je příčinou pleurismu ve 40% případů). Může to být primární pleurální nádor ( mezoteliom ); metastázy maligního nádoru do pleury, zejména u rakoviny vaječníků (Meigsův syndrom - pleurisy a ascitu u karcinomu vaječníků); lymfogranulomatóza, lymfosarkom, hemoblastóza a další zhoubné nádory;
• systémové onemocnění pojivové tkáně (systémový lupus erythematodes, dermatomyositida, sklerodermie, revmatoidní artritida);
• systémová vaskulitida;
• trauma hrudníku, zlomeniny žeber a chirurgické zákroky (traumatické pleurisy);
• plicní infarkt způsobený plicní embolií;
• akutní pankreatitida (enzymy pankreatu proniknou do pleurální dutiny a vyvinou "enzymatickou" pleurisu);
• infarkt myokardu (Postressfarction syndrome Dressler);
• hemoragická diatéza;
• chronické selhání ledvin (ureemická pleuristika);
• periodické onemocnění.

Ze všech těchto důvodů jsou pleury, pneumonie, tuberkulóza, maligní nádory, systémová onemocnění pojivové tkáně nejčastější.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Patogeneze infekční pleurisy

Nejdůležitější podmínkou pro vznik infekční pleurisy je penetrace patogenu do pleurální dutiny jedním z následujících způsobů:

• přímá infekce z infekčních ložisek umístěných v plicní tkáni (pneumonie, absces, festering cysty, tuberkulózní léze plic a radikální lymfatické uzliny);
• lymfogenní infekce pleurální dutiny;
• hematogenní dráha infekce;
• přímá infekce pleury z vnějšího prostředí s poraněním hrudníku a operacemi; s porušením integrity pleurální dutiny.

Vnikli do dutiny pleury, infekční agens přímo způsobují vývoj zánětlivého procesu v pleury. Toto je usnadněno narušením funkce lokální bronchopulmonární ochrany a imunitního systému jako celku. V některých případech je velmi důležitá předchozí senzibilizace těla infekčním agens (například v případě tuberkulózy). V této situaci může příliv dokonce malého počtu patogenů do pleurální dutiny způsobit vznik pleurisy.

Na první den zánět pohrudnice je rozšířena lymfatické kapiláry, zvýšení vaskulární permeability, pleurální edém, buněčnou infiltrací subpleurally vrstvy pozorován mírný exsudátu v pleurální dutině. Při malé množství exsudátu a dobře fungující lymfatických „poklopy“ kapalný podíl výpotek absorbován a pleurální listy na povrchu sraženiny fibrinu zůstává exsudát - takto vytvořené fibrinové (suché) zánět pohrudnice. Nicméně s vysokou intenzitou zánětlivého procesu jsou vytvořeny všechny podmínky pro vývoj exudativního pleurismu:

• prudké zvýšení propustnosti krvních kapilár viscerálních a parietálních pleurálních plátků a tvorby velkého počtu zánětlivých exsudátů;
• zvýšený onkotický tlak v pleurální dutině kvůli přítomnosti bílkovin v zánětlivém exsudátu;
• komprese lymfatických kapilár obou pleurálních plátů a lymfatických "poklopů" parietální pleury a jejich uzavření filtrem precipitovaného fibrinu;
• Nadměrná rychlost exsudace nad rychlostí sání výpotku.

Pod vlivem výše uvedených faktorů dochází k akumulaci exsudátu v pleurální dutině, vyvíje se exsudační pleurisy.

V případě infekční exsudativní pleurisy jsou pozorovány různé typy exsudátů. Nejběžnější je serózně-fibrinózní exsudát. Když je exsudát infikován pyogenní mikroflórou, stává se serózně purulentní a pak purulentní (empyém pleury).

V budoucnu s opačným vývojem patologického procesu začne postupně převládat rychlost resorpce nad rychlostí exsudace a kapalná část exsudátu vyřeší. Fibrinózní depozice na pleury podstupují jizvení, vytvářejí se kotviště, což může způsobit více či méně významné zničení pleurální dutiny.

Mělo by být zdůrazněno, že hnisavý výpotek nikdy vstřebá, může být evakuována jen prorazit průduškového pohrudniční empyémem, nebo může být odstraněn punkcí nebo thoracostomy.

V řadě případů je možné konsolidovat pleurální plechy podle hranice výpotku, v důsledku čehož vznikne pleurisy.

Patogeneze neinfekční pleurisy

V patogenezi rakovinovým zánět pohrudnice a tvorby exsudátu hraje významnou úlohu při výměně dopadu pohrudnice produktů nádoru samotného a porušení lymfatického oběhu v důsledku blokády jejího odtoku (pleurální „šachty“, lymfatických uzlin) novotvaru nebo metastáz. Patogeneze pleurisií vznikající při hemoblastostech je podobná.

Při vývoji pleurisy se systémovými onemocněními pojivové tkáně a systémové vaskulitidy jsou důležité periodické onemocnění, autoimunitní mechanismy, generalizované vaskulární léze a imunokomplexní patologie.

Aseptické traumatické pleurisy jsou způsobeny pleurální reakcí na rozlitou krev, stejně jako přímým poškozením (například s zlomeninou žeber).

Vývoj pleury při chronickém selhání ledvin je způsoben podrážděním pleury sekretovanými uremickými toxiny - intersticiálními produkty metabolismu dusíku.

Enzymatická pleurisie je způsobena škodlivým účinkem pankreatických enzymů, které vstupují do pleurální dutiny přes lymfatické cévy přes membránu.

Ve vývoji pleurisy s infarktem myokardu (syndrom post-vráskového syndromu) hraje hlavní roli autoimunitní mechanismus.

Pleurisy s plicním infarktem (v důsledku plicní embolie) jsou způsobeny přímým přechodem aseptického zánětlivého procesu z infarktu plic na pohrudnice.

Klasifikace pleurisy

[9], [10], [11], [12]

Příčina pleurisy

1. Infekční pleurisy
2. aseptické zánět pohrudnice

Povaha patologického procesu

1. Suchá (fibrinózní) pleurisy
2. Exudační pleurisy

Charakter výpotku v exudativním pleurismu

1. Serous
2. Sérooff-fibrinózní
3. Hnůj
4. Hniloba
5. Hemorrhagické
6. Eozinofilny
7. Cholesterol
8. chylózní
9. Smíšené

Průběh pleurisy

1. Akutní pleurisy
2. Zamyslené pleurisy
3. Chronická pleurisy

Lokalizace pleurisy

1. Diffuse
2. Izolované (vymezené)
   1. Apikální (apikální)
   2. Parietální (parakostální)
   3. Bony-bránice
   4. Diafragmatické (bazální)
   5. Paramedicína
   6. Meziprodukt (interlobar)