Suchá (fibrinózní) pleuritida - diagnóza

Laboratorní diagnostika suché pleuritidy

1. Kompletní krevní obraz: možné zvýšení ESR, leukocytóza a posun leukocytárního vzorce doleva (není to konstantní znak).
2. Obecný rozbor moči - bez patologických změn.
3. Biochemický krevní test - možné zvýšení obsahu seromukoidu, fibrinu, sialových kyselin, alfa2-globulinu.

Instrumentální diagnostika suché pleuritidy

Rentgenové vyšetření plic

U fibrinózní pleuritidy lze určit vysokou polohu brániční kopule na odpovídající straně, její zpoždění při hlubokém dýchání, omezenou pohyblivost dolního plicního okraje a mírnou opacitu části plicního pole. Při významných usazeninách fibrinu je někdy možné určit nejasný, nevýrazný stín podél vnějšího okraje plic (vzácný příznak).

Ultrazvukové vyšetření

Ultrazvukové vyšetření může odhalit intenzivní fibrinové usazeniny na parietální nebo viscerální pleuře. Vypadají jako ztluštění pleury s nerovným, vlnitým obrysem, zvýšenou echogenicitou a homogenní strukturou.

Diferenciální diagnostika suché (fibrinózní) pleuritidy

[ 1 ], [ 2 ]

Interkostální neuralgie

Rozdíly mezi suchou pleuritidou a interkostální neuralgií (interkostální neuromyositidou) jsou uvedeny v tabulce.

Bornholmova choroba

Bornholmova choroba (epidemická myalgie) je způsobena enteroviry (nejčastěji Coxsackie B). Epidemická ohniska onemocnění jsou nejčastěji pozorována v letním a podzimním období, jednotlivé případy onemocnění se mohou vyvinout kdykoli během roku. Nejčastěji onemocní děti a mladí lidé. Onemocnění začíná horečkou, rýmou, bolestí v krku při polykání. Charakteristická je bolest na hrudi nebo v horní části břicha, zesiluje se při dýchání, pohybu a je doprovázena výrazným napětím v mezižeberních svalech. Spolu s tím pacienti slyší pleurální třecí zvuk, který naznačuje zapojení pleury do zánětlivého procesu. Obvykle onemocnění probíhá příznivě a končí zotavením do 7-10 dnů. V některých případech je možné poškození srdce a centrálního nervového systému.

Diferenciálně-diagnostické rozdíly mezi suchou pleuritidou, interkostální neuralgií a interkostální neuromyozitidou

Znamení	Suchá pleuritida	Interkostální neuralgie, interkostální neuromyozitida
Podmínky výskytu v hrudníku	Bolest spojená s dýcháním, kašel	Bolest je spojena s pohyby, ohýbáním těla, nadměrnou fyzickou námahou
Vztah mezi bolestí a náklonem trupu	Bolest se zesiluje při ohýbání těla směrem ke zdravé straně (v důsledku natažení zanícené pohrudnice)	Bolest se zesiluje při ohýbání těla směrem k bolestivé straně.
Palpace mezižeberních prostorů	Způsobuje mírnou bolest v oblasti, kde je slyšet pleurální tření	Způsobuje akutní intenzivní bolest, zejména v oblastech, kde je mezižeberní nerv a jeho větve nejblíže k povrchu hrudníku: na páteři, v úrovni střední axilární linie a na hrudní kosti.
Pleurální tření	Je slyšet v oblasti odpovídající ukládání fibrinu na pleurálních listech.	Nepřítomný
Zvýšená sedimentace erytrocytů (ESR)	Stává se to často	Netypické
Zvýšená tělesná teplota	Stává se to často	Netypické

Diagnóza Bornholmovy choroby je založena na typických klinických projevech, mnohočetných případech onemocnění v letní a podzimní sezóně, izolaci viru z hltanu a vysokých titrech antivirových protilátek v krevním séru. Tyto znaky umožňují odlišit Bornholmovu chorobu od suché pleuritidy.

Diferenciálně-diagnostické rozdíly mezi levostrannou paramediastinální pleuritidou a fibrinózní perikarditidou

Znamení	Levá paramediastinální suchá pleuritida	Fibrinózní perikarditida
Lokalizace bolesti	Převážně na levém okraji relativní srdeční tuposti	Hlavně v prekordiální oblasti
Zvýšená bolest při dýchání a kašlání	Typický	Možná, ale méně typické
Lokalizace hluku tření	Pleurální tření nebo pleuroperikardiální tření je jasněji definováno na levém okraji relativní srdeční tuposti.	Tření perikardiálního nervu je slyšet v oblasti absolutní srdeční tuposti a nikde se neprovádí.
Závislost třecího šumu na fázi dýchání	Pleuroperikardiální šelest se zesiluje ve vrcholu nádechu, slábne při výdechu a přetrvává i při zadržení dechu.	Tření perikardiálního nervu je slyšet neustále, bez ohledu na fáze dýchání.
Synchronizace třecího šumu se srdeční aktivitou	Pleurální tření je asynchronní se srdeční aktivitou, pleuroperikardiální tření je synchronní se srdeční aktivitou	Konstantní synchronní spojení perikardiálního třecího šumu se srdeční aktivitou

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Perikarditida

Přítomnost bolesti v levé polovině hrudníku, často vyzařující do prekordiální oblasti, vyžaduje diferenciální diagnostiku levé paramediastinální suché pleuritidy a fibrinózní perikarditidy.

Angina pectoris

Levostranná fibrinózní pleuritida musí být odlišena od anginy pectoris kvůli určité podobnosti syndromu bolesti, zejména při paramediastinální lokalizaci suché pleuritidy.

Diferenciálně-diagnostické rozdíly mezi levostrannou paramediastinální pleuritidou a anginou pectoris

Znamení	Levá paramediastinální suchá pleuritida	Angina pectoris
Lokalizace bolesti	Převážně na levém okraji relativní srdeční tuposti	Retrosternální
Podmínky pro vznik bolesti	Bolest se zesiluje hlubokým dýcháním a kašláním.	Bolest se objevuje a zesiluje při fyzické aktivitě, chůzi a chůzi do schodů.
Ozáření bolesti	Netypické	Charakteristika levé paže, levého ramene, lopatky
Pleurální tření	Charakteristický, často slyšitelný pleuroperikardiální šum	Netypické
Úleva od bolesti při nitroglycerinu	Nepřítomný	Velmi charakteristické
EKG	Žádné významné změny	Ischemické změny

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Infarkt myokardu

Diferenciálně-diagnostické rozdíly mezi paramediastinální pleuritidou a infarktem myokardu jsou uvedeny v tabulce.

Akutní zánět slepého střeva

Brániční pleuritida se projevuje bolestí převážně v horních částech pravé poloviny břicha, bolest však často vyzařuje do pravé kyčelní oblasti a „simuluje“ apendicitidu. Pro apendicitidu jsou charakteristické následující příznaky:

• Shchetkinův-Blumbergův příznak (objevení bolesti při náhlém odstranění ruky ponořené do břišní dutiny)
• Rovsingův příznak (objevení nebo zesílení bolesti v pravé kyčelní oblasti při tlaku nebo jemném zatlačení dlaní v levé kyčelní oblasti)
• Sitkovského příznak (zvýšená bolest v pravé iliakální oblasti, když pacient leží na levé straně, což je způsobeno napětím v mezenterii zaníceného slepého střeva)
• Bartamierův-Michelsonův příznak (zvýšená bolest při palpaci pravé kyčelní oblasti, když pacient leží na levém boku)
• Obrazcovův příznak (zvýšená bolest v pravé kyčelní oblasti, pokud lehce zatlačíte na břišní stěnu a donutíte pacienta zvednout narovnanou pravou nohu

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Žaludeční vřed a dvanáctníkový vřed

Při diferenciální diagnostice brániční pleuritidy a žaludečního a dvanáctníkového vředu je třeba vzít v úvahu, že žaludeční vřed se vyznačuje bolestí spojenou s příjmem potravy (0,5-1 hodinu po jídle u žaludečního vředu, 1,5-2 hodiny po jídle a nalačno u dvanáctníkového vředu); pálením žáhy; kyselým říháním; zvracením, které přináší úlevu; pozitivním Mendelovým příznakem - lokální perkusní bolest odpovídající lokalizaci vředu. Diagnózu lze snadno ověřit pomocí fibrogastroskopie. Brániční pleuritida se nevyznačuje bolestí spojenou s příjmem potravy; nejsou přítomny žádné "hladové" bolesti.

Spontánní pneumotorax

Potřeba diferenciální diagnostiky těchto onemocnění je vysvětlena skutečností, že charakteristickým příznakem obou onemocnění je intenzivní bolest na hrudi.

Diferenciálně-diagnostické rozdíly mezi fibrinózní pleuritidou a spontánním pneumotoraxem

Znamení	Fibrinózní pleuritida	Spontánní pneumotorax
Okolnosti předcházející rozvoji onemocnění	Často infekční a zánětlivá onemocnění horních cest dýchacích, pneumonie	Intenzivní fyzická aktivita, kašel, náhlé pohyby
Charakteristika bolesti	Náhlá intenzivní bolest na hrudi, zhoršující se s dýcháním, kašláním, kýcháním. Iradiace bolesti není pro parakostální pleuritidu typická.	Náhlá akutní bolest na hrudi vyzařující do krku, paže a někdy i do epigastrické oblasti. Zvýšená bolest při dýchání je méně typická než u fibrinózní pleuritidy.
Perkuse plic	Obvykle nedochází ke změnám v perkusním zvuku (s výjimkou parapneumonické tuberkulózy, tumorové pleuritidy)	Tympanitida
Pleurální tření	Poslouchal/a	Nepřítomný
Vezikulární dýchání	Oslabený	Nad zónou tympanitidy není slyšet žádný zvuk.
Charakteristické rentgenové znaky	Vysoká poloha membránové kopule s Odpovídající strana, její zpoždění v dýchání, omezení pohyblivosti dolního plicního okraje	Úplný nebo částečný kolaps plic, posun mediastina na opačnou stranu, přítomnost vzduchu v pleurální dutině

Diskopatie hrudní páteře

Diskopatie hrudní páteře (osteochondróza meziobratlových plotének) se také projevuje bolestí na hrudi, často podobnou bolesti při fibrinózní pleuritidě. Charakteristickými rysy bolesti při diskopatii hrudní páteře jsou náhlý nástup bolesti při prudké změně polohy těla, prudkém natažení, ohýbání, otáčení těla; její výrazné snížení v poloze vleže, v uvolněném stavu, stejně jako při natažení páteře; často opadavý charakter bolesti; absence pleurálního třecího šumu. Rentgen hrudní páteře odhaluje osteochondrózu meziobratlových plotének.

[ 16 ], [ 17 ]