Subluxace krčního obratle

Subluxace krčních obratlů je definována, když jsou těla dvou sousedních obratlů vůči sobě posunuta, zatímco jsou stále v kontaktu, ale přirozené anatomické umístění jejich kloubních ploch je narušeno.

Epidemiologie

Podle některých zpráv tvoří traumatické subluxace krčních obratlů 45–60 % případů, přičemž více než polovina těchto zranění souvisí s dopravními nehodami a přibližně 40 % s pády.

Subluxace krční páteře u dospělých se obvykle vyskytuje v dolních krčních segmentech (C4-C7). Trauma z akcelerace/zpomalení a přímý náraz na krk způsobují subluxaci na úrovni obratlů C4-C5 ve 28-30 % případů; polovina subluxací předního krku postihuje obratle C5-C6.

U malých dětí – vzhledem k anatomickým charakteristikám vyvíjející se páteře – dochází k subluxaci krčních obratlů v jejich horní krční oblasti (C1-C2) přibližně v 55 % případů.

Velmi vzácným zraněním je subluxace v úrovni obratlů C2-C3. [ 1 ]

Příčiny subluxace krčních obratlů

Jako hlavní příčiny subluxace (latinsky - subluxace) krčních obratlů (C1-C7) odborníci uvádějí trauma krční páteře, zejména silné údery do této oblasti páteře, a také prudké naklánění nebo záklony hlavy - extenzorová poranění III-VII krčních obratlů.

Etiologie subluxací krčních obratlů je často spojována s nestabilitou krční páteře, která se vyznačuje hypermobilitou krčních obratlů - kdy amplituda jejich pohybů překračuje normální rozsah. To je způsobeno slabostí vazivových struktur fixujících obratle: předních a zadních podélných vazů, žlutého vazu mezi oblouky sousedních obratlů, mezižeberních vazů, jakož i fibrochrupavčitých meziobratlových plotének a jejich vláknitých prstenců.

Subluxace krčních obratlů u novorozenců obvykle postihuje obratel C1 (atlantus) a atlantoaxiální kloub – spojení atlantu a C2 (axis) – a vyskytuje se při rotačním porodním traumatu krční páteře.

Je třeba poznamenat, že k naklánění hlavy dopředu a dozadu (kývání), stejně jako k bočním naklánění a rotaci (rotaci) dochází v párových atlantookcipitálních kloubech kraniovertebrální zóny (kloubní spojení kondylů týlní kosti s horní kloubní jamkou obratle C1) a v mediálním atlantoaxiálním kloubu, který svým dentiklem (dens axis) spojuje obratle C1 a C2. Flexe a extenze krku a jeho boční sklony probíhají ve střední a dolní části krční páteře, tj. v subaxiální páteři, která zahrnuje obratle od C3 do C7.

Existují různé stupně dislokace těla jednoho obratle vzhledem k sousednímu obratli a kloubním plochám obratlů dané sekce. V závislosti na tom se určují stupně subluxace: dislokace do 25 % je subluxace I. stupně; 25 % až 50 % je subluxace II. stupně; a 50 % až dvě třetiny je subluxace III. stupně. [ 2 ]

Rizikové faktory

Kromě toho, že krční páteř je nejvíce náchylná k poranění (kvůli omezené síle krčních obratlů, šikmé poloze jejich kloubních ploch a relativní slabosti svalů, které zajišťují pohyb krku), vertebrologové zahrnují rizikové faktory pro subluxaci krčních obratlů:

• Různé vrozené anomálie krční páteře, včetně dysplazie obratlového oblouku; okcipitální asimilace atlasu (částečné nebo úplné srůstání obratle C1 s týlní kostí lebky); rozdělení předního a zadního oblouku atlasu (u skeletálních dysplazií, Downova, Goldenharova a Conradiho syndromu); Klippel-Feilův syndrom (se srůstem obratlů krku); kostěná přepážka na zadním oblouku atlantu (Kimmerlyho anomálie); oddělení části chrupu obratle C2 od jeho těla - os odontoideum, charakteristické pro mukopolysacharidózu typu IV (Morquiův syndrom);
• Zlomeniny osového zubu (chrup obratle C2);
• Cervikální osteochondróza;
• Cervikální spondylóza;
• Revmatoidní a reaktivní artritida; [ 3 ]
• Juvenilní ankylozující spondylitida;
• Výčnělek disku;
• Nediferencovaná dysplazie pojivové tkáně, která vede k narušení struktury meziobratlových plotének a nestabilitě páteře;
• Hypermobilita (zvýšená pohyblivost) krčních obratlů u Marfanova syndromu nebo Ehlers-Danlosova syndromu (se slabostí vazů mezi lebkou a krčními obratli C1 a C2).

Patogeneze

Při subluxacích krčních obratlů je patogeneze posunutí jejich kloubních ploch způsobena působením vnější smykové síly nebo kombinovaným účinkem flexe a nucené extenze (distrakce), které překračují možnosti vazivových struktur fixujících obratle.

To má za následek částečné narušení fúze obratlů ve formě lokalizované deformity páteře s ostrým zakřivením (úhlová kyfóza), přední rotace obratle, předního zúžení a zadního rozšíření meziobratlového prostoru mezi sousedními obratli, posunutí kloubních plotének obratlů vzhledem k sousedním podkladovým rovinám, rozšíření mezižeberního prostoru atd.

Existují tedy různé typy nebo kategorie subluxací krční páteře: statické intersegmentální, kinetické intersegmentální, sekční a paravertebrální.

Statická intersegmentální subluxace zahrnuje změny interosseální vzdálenosti, poruchy flexe a rotace, přední posunutí (anterolistézu) nebo zadní posunutí (retrolistézu) a foraminální impingement nebo stenózu míšního foramenu (foramen vertebrale), kudy procházejí míšní nervy.

Při kinetické intersegmentální subluxaci dochází buď k hypermobilitě obratlů a jejich aberantnímu (opačnému) pohybu, nebo k dislokaci a nehybnosti fazetových (arkuátních) meziobratlových kloubů.

Pokud je subluxace sekční, specialisté pozorují anomálie pohybu a zakřivení krční páteře a/nebo jednostranný sklon její části. V případech paravertebrálních subluxací jsou zaznamenány patologické změny vazů. [ 4 ]

Více informací o anatomických vlastnostech krčních obratlů viz. - anatomické a biomechanické vlastnosti páteře

Symptomy subluxace krčních obratlů

Vzhledem k tomu, že nejvyšší obratel krční páteře nemá tělo a je s přilehlým obratlem spojen svými oblouky (předním a zadním) a zubatým výběžkem C2, je subluxace krčního obratle C1 (atlanta) a subluxace krčního obratle C2 (axis) odborníky považována za atlantoaxiální subluxaci (subluxace C1-C2). Taková subluxace - s omezenou pohyblivostí krční páteře - může nastat při prudkém ohnutí krku. Kromě traumatického původu, kdy je subluxace krčního obratle u dítěte, zejména C1, způsobena dislokací nebo zlomeninou obratle C2, může být narušení artikulace atlantoaxiálního kloubu u dětí způsobeno uvolněním jeho příčného vazu - Griselovým syndromem, který se pozoruje po zánětu měkkých tkání krku (peritonzilární nebo faryngeální absces), stejně jako po otorinolaryngologických operacích.

Příznaky takové subluxace se projevují intenzivní bolestí krku (vyzařující do hrudníku a zad), bolestmi hlavy v týlní oblasti, závratěmi a ztuhlostí týlních svalů. Ve většině případů se vyskytuje přetrvávající torticollis a abnormální držení hlavy s bradou otočenou jedním směrem a krkem nakloněným směrem opačným.

Subluxace krčního obratle C3 omezuje flexi a extenzi krku a může ovlivnit pohyb čelisti a také způsobit ztrátu funkce bránice (v důsledku poranění bráničního nervu na úrovni C3-4-5), což vyžaduje použití ventilátorů k udržení dýchání. Pokud je stlačen plexus cervikálního nervu (plexus cervicalis), může dojít k paralýze paží, trupu a nohou a také k problémům s kontrolou močového měchýře a střev.

Subluxace krčních obratlů C4 je podobná. A při subluxaci krčních obratlů C5 se objevují potíže s dýcháním nebo slabost, problémy s hlasivkami (chrapot), bolesti krku, omezená pohyblivost zápěstí nebo rukou.

Pokud dojde k subluxaci krčního obratle C6, pacienti pociťují: bolest při otáčení a ohýbání krku (včetně bolesti ramen); ztuhlost krčních svalů; necitlivost a brnění (parestézie) horních končetin – v prstech, rukou, zápěstích nebo předloktí; mohou se objevit potíže s dýcháním a zhoršená funkce močového měchýře a střev.

První příznaky subluxace posledního krčního obratle (C7) se mohou projevit jako pocit pálení a necitlivosti v pažích a ramenou se zhoršenou pohyblivostí, zúžením zornic a částečnou ptózou; další projevy jsou stejné jako u subluxace C6.

Rotační subluxace krčního obratle s jeho rotací kolem frontální osy je podrobně popsána v publikaci - rotační subluxace atlantu

Pokud kloubní výběžky obratlů při flexi krku sklouznou, ale po flexi krku se vrátí do normální polohy, diagnostikuje se tzv. habituální subluxace krčních obratlů. Více se dočtete v článku - habituální atlantoaxiální subluxace

Nestabilita krční páteře a její deformace jsou často komplikovány chronickou revmatoidní artritidou, u níž někteří pacienti trpí dlouhodobou subluxací krčních obratlů, ve většině případů - přední atlantoaxiální, což způsobuje silnou bolest v krku a týlní oblasti hlavy. [ 5 ]

Komplikace a důsledky

Mezi komplikace a důsledky subluxací krčních obratlů patří:

• Sevření nervu v krční páteři, zejména týlního nervu, a rozvoj týlní neuralgie - s bolestivou, pálivou nebo pulzující bolestí na jedné nebo obou stranách hlavy, bolestí v očních důlcích a zvýšenou citlivostí na světlo, bolestí za ušima;
• Poranění bráničního nervu s nevysvětlitelnou dušností; ortopnoe (dušnost vyskytující se v horizontální poloze); nespavost a zvýšená denní ospalost; ranní bolesti hlavy, únava a opakující se pneumonie;
• Akutní, subakutní nebo chronická komprese míchy s parestézií, ztrátou citlivosti a spastickou parézou rukou, kvadruplegií, kvadruparézou a obrnou zkřížených kloubů (oboustranná paralýza horních končetin s minimálním nebo žádným postižením dolních končetin);
• Okluzivní poškození vertebrální tepny, které se projevuje jako syndrom vertebrální tepny;
• Vývoj skoliózy krční páteře.

Subluxace krčních obratlů u novorozenců může vést ke zúžení páteřního kanálu a kompresi míchy s neurologickými poruchami, zejména parézou nebo paralýzou končetin nebo známkami mozkové ischemie u novorozenců - v důsledku komprese velkých vertebrálních tepen. [ 6 ]

Diagnostika subluxace krčních obratlů

Anamnéza, vyšetření pacienta, zaznamenání jeho stížností a vizualizace obratlových kloubů umožňují diagnostiku subluxací krčních obratlů.

Instrumentální diagnostika se provádí pomocí rentgenového vyšetření krční páteře (se stanovením spondylometrických parametrů); počítačové nebo magnetické rezonance, angiografie vertebrálních tepen, elektromyografie. Více informací viz. - Metody vyšetření páteře

Nedílnou součástí diagnózy je neurologické vyšetření pacienta, které určí motorickou slabost, úroveň areflexie a přítomnost souběžného Gornerova syndromu.

Diferenciální diagnóza zahrnuje zlomeninu krčního obratle, dislokaci a pseudodislokaci spojenou s absencí pedikulu obratle (válcový výčnělek tvrdé kosti a její dorzální části), jakož i další stavy s podobným klinickým obrazem, například neuralgii s útlakem nervových kořenů (která může být doprovázena cervikální osteochondrózou a osteoartritidou), tuberkulózní spondylitidu, labyrintový angiovertebrogenní syndrom a další. [ 7 ]

Léčba subluxace krčních obratlů

Hlavní metodou léčby je korekce subluxace krčního obratle postupnou trakcí (trakcí) za pomoci ortopedických pomůcek (Glissonova smyčka a modernější přístroje Halo Skeletal Fixation pro spolehlivou zevní fixaci a stabilizaci krční páteře).

Používají trakci podle Richet-Güterovy metody, Gardner-Wellovu trakci (pomocí pružinového napínacího zařízení), Halo-Gravity trakci, po které by se měla po určitou dobu nosit imobilizující krční ortéza.

K dispozici je také trakční lůžko Singhal s napínací rukojetí a tenzometrem pro vytvoření dodatečné trakce při ohýbání krční páteře.

K repozici obratle C1 se používá nová technologie AtlasPROfilax využívající speciální vibrační zařízení.

V některých případech může být pro stabilizaci krční páteře nutná chirurgická fúze dvou obratlů – spondylóza. A pokud dojde k prolapsu ploténky, dalším krokem je přední přístup s discektomií a otevřenou repozicí pomocí Casparova distraktoru. [ 8 ]

Přečtěte si také - subluxace, dislokace a zlomeniny-dislokace krčních obratlů III-VII: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Prevence

V mnoha případech lze prevenci poranění krční páteře s následnou subluxací obratlů předejít dodržováním pravidel bezpečnosti práce, pravidel silničního provozu a přepravou dětí ve speciálních dětských autosedačkách.

A s nestabilitou krční páteře se doporučuje nosit fixační ortézy, podstupovat kurzy terapeutické masáže a fyzioterapie, fyzioterapie k posílení svalů a vazivového aparátu obratlových kloubů krku.

Předpověď

U subluxace krčních obratlů závisí prognóza na komplikacích s ní spojených a na úspěšnosti léčby. Významná část pacientů má neurologické komplikace, které negativně ovlivňují kvalitu jejich života.

Mohu narukovat do armády, pokud mám subluxaci krčních obratlů? Záleží na její etiologii a neurologickém stavu. Pokud je subluxace spojena s nestabilitou krční páteře a vedla k neurologickým komplikacím, nejsem způsobilý k vojenské službě.

Seznam autoritativních knih a studií týkajících se studia subluxace krčních obratlů

1. „Poranění krční páteře: epidemiologie, klasifikace a léčba“ - autori Jens R. Chapman, Edward C. Benzel (rok: 2015)
2. „Výzvy chirurgie krční páteře: Diagnostika a léčba“ - autori Ziya L. Gokaslan, Laurence D. Rhines (rok: 2008)
3. "Cervical Spine II: Marseille 1988" - Georges Gautheret-Dejean, Pierre Kehr, Philippe Mestdagh (rok: 1988)
4. „Atlas ortopedických chirurgických postupů u psů a koček“ - autorky Ann L. Johnson, Dianne Dunning (rok: 2009)
5. „Cervikální spondylóza a další poruchy krční páteře“ - autor Mario Boni (rok: 2015)
6. „Cervikální spinální stenóza: Staré a nové“ - autor Felix E. Diehn (rok: 2015)
7. „Chirurgie krční páteře: Výzvy a kontroverze“ - autori Edward C. Benzel, Michael P. Steinmetz (rok: 2004)
8. „Manuál chirurgie páteře“ - autorů Williama S. Hallowella, Scotta H. Kozina (rok: 2017)
9. „Operativní techniky: Chirurgie páteře“ - autor John Rhee (rok: 2017)
10. „Ortopedická chirurgie: Principy diagnostiky a léčby“ - autor Sam W. Wiesel (rok: 2014)

Literatura

Kotelnikov, GP Traumatologie / editovali Kotelnikov GP., Mironov SP - Moskva: GEOTAR-Media, 2018.