Porodní trauma

Porod, zejména komplikovaný, může pro dítě skončit nepříznivě – může dojít k porodnímu traumatu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Porodní poranění hlavy

K deformaci hlavy často dochází během porodů per vias naturalis v důsledku vysokého tlaku vytvářeného děložními kontrakcemi na poddajnou lebku plodu při jeho průchodu porodními cestami.

Porodní otok (caput succedaneum) je otok předkládací části hlavičky. Vzniká, když je předkládací část vytlačena z děložního čípku. Krvácení pod aponeurózou se vyskytuje při větším poškození a je charakterizováno těstovitou konzistencí, fluktuací po celém povrchu hlavičky, včetně spánkových oblastí.

Cefalhematom neboli subperiostální krvácení se odlišuje od krvácení pod aponeurózou tím, že je jasně omezeno na oblast jedné kosti, v oblasti stehů periost těsně přiléhá ke kosti. Cefalhematomy jsou obvykle jednostranné a nacházejí se v oblasti temenní kosti. V malém procentu případů jsou zaznamenány lineární zlomeniny (praskliny) podkladové kosti. Léčba není nutná, ale důsledkem může být rozvoj anémie nebo hyperbilirubinemie.

Vpadlé zlomeniny lebky jsou vzácné. Ve většině případů jsou důsledkem aplikace kleští a vzácně - polohy hlavy na kostním výběžku v nitroděložní oblasti. Novorozenci s vpadlými zlomeninami lebky nebo jinými poraněními hlavy mohou mít také intrakraniální krvácení (subdurální krvácení, subarachnoidální krvácení nebo zhmoždění či rozdrcení mozku). U vpadlé zlomeniny lebky je hmatatelná (někdy vizuálně viditelná) vpadlá deformita, kterou je nutné odlišit od vyvýšeného periostálního hřebene hmatatelného u cefalohematomů. K potvrzení diagnózy a vyloučení komplikací se provádí CT. Může být nutná neurochirurgie.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Poranění hlavových nervů

Nejčastějším poraněním je lícní nerv. Ačkoli je často spojováno s klešťovým porodem, porodní trauma je pravděpodobně způsobeno tlakem na nerv v děloze, což může být způsobeno polohou plodu (např. hlava opřená o rameno, křížový promontorium nebo děložní myomy).

K poranění lícního nervu dochází v místě jeho výstupu ze stylomastoidního foramen nebo distálně od něj a projevuje se asymetrií obličeje, zejména když dítě pláče. Může být obtížné určit, která strana obličeje je postižena, ale na straně poranění nervu jsou obličejové svaly nehybné. Poškozeny mohou být i jednotlivé větve nervu, nejčastěji mandibulární. Další příčinou asymetrie obličeje je asymetrie dolní čelisti, která je důsledkem tlaku dělohy na ni; v tomto případě není narušena inervace svalů a obě poloviny obličeje se mohou pohybovat. Při asymetrii dolní čelisti nejsou okluzní plochy horní a dolní čelisti rovnoběžné, což je odlišuje od poranění lícního nervu. U periferních poranění lícního nervu nebo asymetrie dolní čelisti není nutné podrobnější vyšetření ani léčba. Obvykle odezní do věku 2–3 měsíců.

Poranění brachiálního plexu

Poranění brachiálního plexu jsou důsledkem natažení způsobeného obtížemi při proříznutí ramen, extrakce plodu v poloze pánevní nebo hyperabdukce krku v poloze hlavové. Porodní poranění může být důsledkem prostého natažení, krvácení do nervu, ruptury nervu nebo jeho kořene nebo avulze kořenů s poškozením krční míchy. Mohou se vyskytnout i související poranění (např. zlomeniny klíční kosti nebo ramene nebo subluxace ramene či krční páteře).

Poranění horního brachiálního plexu (C5-C6) postihuje primárně svaly ramene a lokte, zatímco poranění dolního brachiálního plexu (C7-C8 a T1) postihuje primárně svaly předloktí a ruky. Prognózu určuje umístění a typ poranění nervového kořene.

Erbova obrna je poranění horní části brachiálního plexu, které způsobuje addukci a vnitřní rotaci ramene s pronací předloktí. Často se vyskytuje ipsilaterální paréza bránice. Léčba zahrnuje ochranu ramene před nadměrným pohybem znehybněním paže přes horní část břicha a prevenci kontraktur pasivními, stupňovitými cviky na postižené klouby, prováděnými jemně denně od prvního týdne života.

Klumpkeho obrna je poranění dolní části brachiálního plexu, které má za následek paralýzu ruky a zápěstí a často může být doprovázeno rozvojem Hornerova syndromu na stejné straně (mióza, ptóza, anhidróza obličeje). Jedinou požadovanou léčbou jsou pasivní dávkovaná cvičení.

Ani Erbova, ani Klumpkeho obrna obvykle nezpůsobují významnou ztrátu citlivosti, která by naznačovala rupturu nebo natržení nervu. Tyto stavy se obvykle rychle zlepšují, ale některé pohybové deficity mohou přetrvávat. Pokud významné deficity přetrvávají déle než 3 měsíce, provádí se magnetická rezonance (MRI) k určení rozsahu poškození plexu, kořenů a krční míchy. Chirurgická explorace a korekce jsou někdy účinné.

Pokud dojde k porodnímu poranění celého brachiálního plexu, postižená horní končetina se nemůže pohybovat, běžná je ztráta citlivosti, pyramidální znaky na stejné straně naznačují poranění míchy; je třeba provést magnetickou rezonanci. Následný růst postižené končetiny může být narušen. Prognóza uzdravení je špatná. Léčba těchto pacientů může zahrnovat neurochirurgické vyšetření. Pasivní stupňovité cvičení může zabránit kontrakturám.

Jiná poranění periferních nervů při porodu

Poranění jiných nervů (např. radiálního, sedacího, obturátorového) jsou u novorozenců neobvyklá a obvykle nejsou spojena s porodem. Obvykle jsou sekundární k lokálnímu traumatu (např. injekce do sedacího nervu nebo v jeho blízkosti). Léčba zahrnuje klidové udržení antagonistů paralyzovaných svalů v klidu až do jejich zotavení. Neurochirurgická explorace nervu je indikována jen zřídka. Většina poranění periferních nervů se zcela zotaví.

Poranění míchy při porodu

Poranění míchy při porodu je vzácné a zahrnuje různé stupně ruptury míchy, často s krvácením. Úplná ruptura míchy je velmi vzácná. K poranění obvykle dochází při porodu koncem pánevním po nadměrném podélném natažení páteře. Může také následovat po hyperextenzi krku plodu in utero („létající plod“). Poranění obvykle postihuje dolní krční oblast (C5-C7). Pokud je poranění výše, je obvykle smrtelné, protože dýchání je zcela narušeno. Někdy je během porodu slyšet cvakavý zvuk.

Spinální šok nastává okamžitě s chabou paralýzou pod úrovní léze. Pod úrovní léze je obvykle zachována určitá citlivost nebo pohyb. Spastická paralýza se rozvíjí během dnů nebo týdnů. Dýchání je brániční, protože brániční nerv zůstává neporušený a vychází nad (C3-C5) typickým místem poranění míchy. Při úplném poranění míchy dochází k paralýze mezižeberních svalů a svalů přední břišní stěny a dochází k pánevní dysfunkci. Pod úrovní léze také chybí citlivost a pocení, což může způsobit kolísání tělesné teploty se změnami okolní teploty.

Magnetická rezonance krční míchy může ukázat poškození a vyloučit stavy vyžadující chirurgickou léčbu, jako jsou vrozené nádory, hematomy stlačující míchu, a vyšetření mozkomíšního moku obvykle odhalí krev.

Při správné péči se většina kojenců dožívá mnoha let. Častými příčinami úmrtí jsou časté zápaly plic a postupné zhoršování funkce ledvin. Léčba zahrnuje pečlivou ošetřovatelskou péči k prevenci proleženin, správnou léčbu infekcí močových cest a dýchacích cest a pravidelné screeningové vyšetření pro včasnou detekci obstrukční uropatie.

[ 7 ]

Zlomeniny

Zlomenina klíční kosti, nejčastější zlomenina během porodu, se vyskytuje při obtížích s porodem ramen a při normálních, netraumatických porodech. Novorozenec je zpočátku neklidný a nepohybuje rukou na postižené straně ani spontánně, ani při vyvolání Moroova reflexu. Většina zlomenin klíční kosti jsou tzv. greenstickové zlomeniny a hojí se rychle a bez komplikací. V místě zlomeniny se do týdne vytvoří velký kostní kalus a remodelace je dokončena do měsíce. Léčba zahrnuje aplikaci dlahy připevněním rukávu tílka postižené strany k opačné straně tílka dítěte.

Při obtížných porodech může dojít ke zlomeninám ramene a stehenní kosti. Většinou se jedná o tzv. greenstickové zlomeniny diafýzy a obvykle je pozorována úspěšná kostní remodelace, i když dochází k počátečnímu mírnému posunutí. Dlouhá kost může být zlomenina skrz epifýzu, ale prognóza je dobrá.

Porodní poranění měkkých tkání

Všechny měkké tkáně jsou náchylné k poranění během porodu, pokud byly přítomnou částí těla nebo místem působení děložních kontrakčních sil. Porodní poranění je doprovázeno otokem a ekchymózou, zejména periorbitálních a obličejových tkání při přítomné části těla a šourku nebo stydkých pysků při přítomné části těla pánevním. Jak se v tkáních vyvíjí hematom, vstřebává se a přeměňuje se na bilirubin. Tento dodatečný bilirubin může způsobit novorozeneckou hyperbilirubinemii natolik, že vyžaduje fototerapii a někdy i krevní transfuzi. Žádná další léčba není nutná.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]